PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU (PKKT)

STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

JUDUL :
ASUHAN KEPERAWATAN An W DENGAN DIAGNOSA MEDIS
TYPOID DI RUANG AYYUB 3

(Laporan asuhan keperawatan minggu ke- 1 dalam PKKT Keperawatan Anak)

DISUSUN OLEH :
ROHMATUL FITRI ( G0A021104)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2023
Nama Mahasiswa : Rohmatul Fitri
Nim : G0A021104
Tempat Praktek : Ayyub 3
Tanggal : 12 Juni 2023

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : An W
Tempat & tgl lahir. :Semarang, 9 April 2012
Jenis Kelamin : Laki - laki
Nama Orangtua/ Wali : Gunarto
Alamat. : Candi Losmen Rt 02/ Rw 09 Jawa Tengah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Tanggal Pengkajian : 13 - 6 - 2023
Tanggal Masuk RS : 11 - 06 - 2023
Pemberi informasi : Tn. G
Hubungan dengan anak : Ibu kandung
B. KELUHAN UTAMA
Pasien dari IGD dengan keluhan demam 4 hari naik turun

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu pasien mengatakan dari IGD dengan keluhan demam 4 hari naik turun, batuk pilek,
pusing, mual muntah, nafsu makan menurun, riwayat kejang terakhir saat usia 5 tahun.
Riwayat terlambat bicara dan belum bisa jalan.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai penyakit menular,
penyakit kronis dan penyakit genetik
F. PENGUKIRAN ANTROPOMETRI

a. Berat Badan : 26 kg
b. Tinggi/ Panjang Badan : 112 cm
c. Lingkar Kepala : 46 cm
d. Lingkar Dada : 48 cm
e. Lingkar Lengan Atas : 24 cm

G. VITAL SIGN

Diukur pada tanggal : 12 juli 2023 jam 10.00

a. Suhu : 38,3 °C
b. Frekuensi Jantung : 110 kali/menit
c. Frekuensi Pernapasan : 22 kali/menit
d. Tekanan Darah : 110/75 mmHg
H. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN
Pasien terlambat bicara dan belum bisa jalan

I. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DASAR DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala
1) Bentuk kepala : simetris
2) Fontanel anterior : tertutup
3) Fontanel posterior : tertutup
4) Kontrol kepala : ya
5) Warna rambut : hitam kecoklatan
6) Tekstur rambut : halus
7) Bentuk wajah : simetris
2. Kebutuhan Oksigenasi

Hidung

1) Patensi nasal : - kanan: paten - kiri: paten

2) Rabas nasal : - kanan: tidak - kiri: tidak
3) Bentuk : simetris
4) Tes penciuman : - kanan: baik - kiri: baik
Dada

1) Bentuk : simetris
2) Retraksi interkostal : tidak
3) Suara perkusi dinding dada : sonor
4) Fremitus fokal : vibrasi simetris
5) Perkembangan payudara : simetris

Paru-paru

1) Pola pernapasan : reguler

2) Suara napas tambahan : tidak
3. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Mulut

1) Membran mukosa : tidak lembab

2) Gusi : pink
3) Jumlah gigi : 20 buah
4) Warna gigi : putih-kekuningan
5) Warna lidah : pink
6) Gerakan lidah : terkontrol
7) Tonsil : tidak ada pembesaran
8) Tes pengecapan : manis, asam, asin, dan pahit

Abdomen

1) Bentuk : simetris
2) Umbilikus : bersih
3) Bising usus : tidak ada
4) Pembesaran hepar : tidak
5) Pembesaran limpa : tidak
6) Perkusi dinding perut : timpani

Pola Nutrisi dan Cairan Sehat Sakit

Makan pagi 08.00 07.00

 Jam Makan

Makan siang 13.00 12.00

Makan malam 20.00 19.00

Porsi makan Banyak Sedikit

Jenis makanan pokok Nasi Nasi

Jenis makanan selingan Cemilan Sereal

Makanan kesukaan Ayam Ayam

Makanan yang tidak disukai - -

Jumlah air yang diminum 500 ≤ 500 ml

Istilah yang digunakan anak untuk makan Makan dan Makan dan
atau minum minum minum

4. kebutuhan eliminasi

POLA BUANG AIR Sehat Sakit

BESAR(BAB)

Frekuensi 1 x /hari Tidak BAB

Konsistensi Lembek berbentuk -
Warna Coklat -
Keluhan saat BAB - -
Istilah yang digunakan - -
Anak untuk bab - -

POLA BUANG AIR KECIL SEHAT SAKIT

(BAK)

Frekuensi 2-3 X Sehari 2-3 X sehari

Warna Kuning Kuning
Keluhan saat BAK - -
Istilah yang digunakan - -
Anak untuk bak - -
Volume 500 ml <500 ml
5. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

Pola Aktivitas Sehat Sakit

Bermain Setiap hari Tidak

 Tempramen anak - -

Pola Tidur Sehat Sakit

Jam tidur-bangun Malam 20.00 21.00

Siang - 11.00

Ritual sebelum tidur - -

Enuresis - -

Gangguan tidur - Badan tidak

nyaman

6. Kebutuhan Interaksi Sosial

Komunikasi

1) Anak- Orang tua : baik

2) Anak- Teman : baik

3) Anak- Keluarga : baik

4) Anak- Orang lain : baik

Bicara

1) Ketidakfasihan (gagap) : tidak

2) Defisiensi artikulasi : tidak

3) Gangguan suara : tidak

Bahasa

1) Memberikan arti pada kata-kata : tidak

2) Mengatur kata-kata ke dalam kalimat: tidak

7. Kebutuhan Higiene Personal

1) Frekuensi mandi : 2kali/hari

2) Tempat mandi : kamar mandi

3) Kebiasaan mandi : mandiri

4) Berpakaian : mandiri

5) Berhias : mandiri

6) Keramas : mandiri

7) Kuku

a. Warna kuku : pink

b. Higiene : bersih

c. Kondisi kuku : pendek

8) Genetalia : bersih

8. Organ Sensori

Mata

1) Penempatan dan kesejajaran : simetris

2) Warna sklera : putih

3) Warna iris : coklat kehitaman

4) Konjungtiva : merah muda

5) Ukuran pupil : simetri

6) Refleks pupil : mengecil ketika terkena cahaya

7) Refleks kornea : kedipan mata pada kedua sisi saat salah satu sisi
kornea disentuh

8) Refleks berkedip : berkedip spontan saat diberi tiupan

9) Gerakan kelopak mata : normal

10) Lapang pandang : normal

11) Penglihatan warna : normal

12) Jarak pandang : 6/6

Telinga
 1) Penempatan dan kesejajaran pinna : sejajar

2) Higiene telinga : -kanan: bersih - kiri: bersih

3) Rabas telinga : tidak ada

4) Tes pendengaran

Tes rinne : - kanan: positif - kiri: positif

Tes weber : - kanan: positif - kiri: positif

Kulit

1) Warna kulit : sawo matang

2) Tekstur : halus

3) Kelembaban : kurang lembab

4) Turgor : kembali segera

5) Integritas kulit : utuh

6) Edema : tidak

7) Capillary refill: kurang dari 3 detik

P: paliative/ provocative

- penyebab nyeri - nyeri pada seluruh tubuh saat terjadi kejang

, nyeri pada bagian perut saat mual muntah ,
- hal yang meningkatkan nyeri kesulitan bernafas saat batuk pilek

- saat ditekan pada bagian nyeri

Q:uality

- bagaimana sifat nyeri? - seperti ditusuk-tusuk

- seberapa berat dirasakan - tidak terlalu berat

- seberapa sering dirasakan - jarang

R:egion/ radiation

- area nyeri - area epigastric

- penyebaran / penjalaran nyeri - tidak menjalar

S:everity
- skala nyeri -4

T:iming

- kapan nyeri dirasakan - saat tiduran

- mulai kapan dirasakan - sejak tanggal 5juni 2023

- mendadak atau bertahap - mendadak

- menetap atau hilang timbul - hilang timbul

PENGKAJIAN NYERI FLACC

OBSERVASI KRITERIA SKORING SKOR HASIL

OBSERVASI

0 1 2

Face (ekspresi/ Tidak ada Kadang kala Sering 1

muka) ekspresi yang meringis atau mengerutkan
khusus atau mengerutkan dahi secara terus
tersenyum dahi, menarik menerus,
diri mengatupkan
rahang dagu
bergetar

Legs (kaki) Posisi normal Tidak tenang, Menendang atau 1

atau rileks gelisah, tegang menarik diri

Activity (aktivitas) Berbaring Menggeliat- Melengkung, 0

tenang, posisi geliat, bolak- kaku, atau terus
normal, bergerak balik berpindah, menyentak
dengan mudah tegang

Cry (menangis) Tidak menangis Merintih atau Menangis terus 1

(terjaga atau merengek, menerus,
tidur) kadangkala berteriak atau
mengeluh terisak-isak,
sering mengeluh

Consolabity Senang, rileks Ditenangkan Sulit untuk 1

(kemampuan rileks dengan sentuhan dihibur atau sulit
dihibur) sesekali, pelukan untuk nyaman
atau berbicara
dapat dialihkan
Total skor 4

Interprestasi total skor: nyeri sedang

PENGKAJIAN RISIKO MALNUTRISI

NUTRITIONAL RISK SCORE (NRS)

NO VARIABEL SKOR PENGERTIAN

1. Nafsu makan 1 Intake berkurang, sisa makanan

lebih dari ½ porsi

2. Kemampuan untuk makan 1 Ada masalah makan

3. Faktor stress 0 Tidak ada

4. Persentil berat badan 0 BB/TB sesuai standar

TOTAL SKOR 2

Interpretasi total skor : tidak ada risiko malnutrisi

LEMBAR OBSERVASI STATUS NAUSEA

Keller Index of Nausea (KIN)

Perubahan sikap dan perilaku Distress Perubahan fisiologis

(Tekanan)

Penurunan aktivitas (0) Gelisah (0) Peningkatan frekuensi

pernapasan (0)

Meletakkantangan di mulut (0) Menangis (0) Hilang nafsu atau selera

makan (1)

Meletakkan tangan diatas perut Ekspresi wajah mual (0) Muntah (0)
(0)

Posisi mual (0) Sensitif (0) Keringat dingin (0)

Menolak cairan lewat mulut Muntah berat (0)

(0)

Kulit teras dingin saat

disentuh (0)
 Perubahan warna kulit
atau kemerahan (0)

Air liur meningkat (0)

Sering menelan (0)

Ada gerakan lidah atau

menekan atau membasahi
bibir (0)

Total skor 1

Instrume Observasi Kesehatan Oral Anak Selama Hospitalisasi

No Aspek Observasi Hasil Observasi Skor

1. Lidah Lapisan lidah kering 2

2. Gigi/gigi palsu Gigi yang ada sisa-sisa makanan/plak yang 2

sedikit

3. Air liur Mulut kering 3

4. Membran mukosa Membran mukosa areanya berwarna putih 4

5. Bibir Kering dan pecah-pecah 2

6. Status kesadaran Komposmentis 1

7. Nyeri nyeri berselang/hilang timbul 4

8. Status nutrisi Intake nutrisi baik 0

9. Faktor lain Infeksi mukositis perdarahan 2

Total Skor 20

Interprestasi status kesehatan : kurang

1. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Lengkap:

Hemoglobin 10.2 g/d L 10.8-12.8

Leukosit 13490 /mm³ 5500-15500

Hematokrit 30.6 % 35-43

Trombosit 289000 /mm³ 150000-

400000

Eritrosit 4.54 Juta/ 3.6-5.2

mm³

MCV 67.4 Fl 73-101

MCH 22.6 Pg 23-31

MCHC 33.4 g/ d L 26-34

RDW 14.2 % 11.5-14.5

MPV 7.5 FL 7.0-11.0

Hitung Jenis (DIFF)

Eosinofil 1,7 % 1-5

Basofil 0.0 % 0-1

Neutrofil 75.5 % 25-75

Limfosit 12.4 % 20-50

Monosit 12.4 % 1-6

LED - mm/ jam 0-10

Immunologi/ Serologi
Widal:

S. Typhi O 1/80 Negatif

S. Typhi H 1/80 Negatif

S. Paratyphi AH 1/80 Negatif

S. Paratyphi BH Negatif Negatif

S. Paratyphi CH Negatif Negatif

2. TERAPI
a. Infus RL 10 tpm

b. Injeksi dextra ½ amp /jam

c. Injeksi ondansentron 2mg/8jam

d. Paracetamol po tablet 5ml/4-6jam dijika demam

e. Injeksi ceffriaxon 500mg/2jam

3. DIIT
Tidak ada
A. PENGELOMPOKAN DATA

NO TANGGAL DATA (DS DAN DO) TANDA

TANGAN DAN
NAMA

1. 12 juni 2023 DS: Fitri

Ibu pasien mengatakan pasien demam dari pagi sampai

sore tidak turun

DO:

Suhu pasien 38,3°C, kulit terasa hangat, denyut nadi

100x/menit, tekanan darah 110/75mmHg

3. 13 juni 2023 DS: khusnull

Pasien mengatakan sedikit kesulitan bernafas karena

batuk dan pilek

DO:

Terdapat secret di area hidung pasien dan sedikit

berwarna merah dibagian hidung

B. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS: Hipertermi(D.0130)
Ibu pasien mengatakan pasien demam dari pagi
sampai sore tidak turun disertai kejang ringan
DO:
Suhu pasien 38,3°C, kulit terasa hangat, denyut
 nadi 100x/menit, tekanan darah 110/75mmHg
2 DS:
Pasien mengatakan sedikit kesulitan bernafas
karena batuk dan pilek
DO:
Terdapat secret di area hidung pasien dan sedikit
berwarna merah dibagian hidung
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi b/d proses penyakit d/d suhu tubuh 38,8°C, kulit terasa hangat, denyut
jantung 123x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekkresi yang tertahan d/d batuk tidak
efektif ,sputum berlebih.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATAN HASIL
1. Hipertermi (D.0130) Tujuan:
Setelah dilakuakan tindakan
keperawatan selama 2x7 jam
suhu tubuh membaik
Kriteria hasil:
-Suhu tubuh membaik (5)
-Suhu kulit membaik (5)
-Takikardi menurun (5)
-Tekanan darah membaik (5
2. Bersihan jalan napas Tujuan
tidak efektif ( D.0001) setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x7 jam status
kenyamanan pasien meningkat
Kriteria hasil:
a. batuk tdk efektif
membaik(5)
b. sputum berkurang(5)
c. sekret yang tertahan
berkurang(4)
Bersihan jalan napas tidak
efektif (D.0001)
RENCANA KEPERAWATAN
(INTERVENSI)
Managemen hipertermia (I.15506)
Observasi:
a. Identifikasi penyebab
hipertermi
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor komplikasi akibat
hipertermi
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan yang
dingin
b. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
c. Berikan cairan oral
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
a. kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena
Latihan batuk efektif (I. 01006)
Observasi
a. identifikasi kemampuan
batuk
b. monitor adanya retensi
sputum
c. monitor tanda dan gejala
infeksi saluran napas
terapeutik
a. atur posisi semi flower
b. pasang perlak pd pangkuann
 pasien
c. buang secret pd tempat
sputum
edukasi
a. jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
kolaborasi
a. pemberian mmukolitik atau
ekspetoran

E. IMPLEMENTASI
HARI KE-1

NO WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN TANDA

DX. (TANGGA KEPERAWATAN TANGA
L/JAM) N

1. 12 juni2023/ a. Memonitor tanda- S: Fitri

09.00 tanda vital
pasien mengatakn masih pusing dan ibu pasien
b. Memberikan mengatakan badan pasien masih panas dari
paracetamol 5ml /4-5 malam
jam
O:

Kulit terasa hangat, tekanan darah 110/75

mmHg, nadi 100x/menit, pernapasan
24x/menit, suhu 38,3°C

2. 12 juni Melatih pasien batuk efektif S: Fitri

2023/ 13.00
Pasienn mengeluh pernapasannya sedikit
tersumbat

O:

Pasien sesekali tampak meringis,sering batuk

pasien dapat melakukan teknik batuk efektif
dengan benar

HARI KE-2

HARI KE-2

NO WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN TANDA

DX. (TANGGA KEPERAWATAN TANGAN
L/JAM)

1. 13 Juni a. Memonitor tanda-tanda S: Fitri

2023/ 10.00 vital
pasien mengatakan pusing terutama saat
b. Memberikan kompres berdiri
hangat pada pasien
O:

Kulit terasa hangat, tekanan darah 110/76

mmHg, nadi 98x/menit, pernapasan
22x/menit, suhu 37,6°C

2. 13 juni2023/ Memonitor keberhasilan teknik S: Fitri

10.00 latihan batuk efektif
Pasien mengatakan masih batuk namun
frekuensiinya berkurang

O:

Pasien tampak rileks dan tenang

F. EVALUASI

NO WAKTU EVALUASI TANDA

DX. (TANGGAL/JAM TANGA
) N DAN
NAMA

1,2, 12 juni2023/ 12.00 S: pasien mengatakan Fitri

3 pusing,demam,kesulitan tidur karna
panas, terasa terganggu pernapasan
O: tekanan darah 110/75 mmHg, nadi
100x/menit, pernapasan 24x/menit, suhu
38,3°C, kulit terasa hangat, pasien
tampak gelisah, porsi makanan yang
dimakan hanya ½ porsi,gelisah dan sulit
tidur, penumpukan secret di saluran
pernapasan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Manajemen hipertermi
Observasi:
 a. Monitor suhu tubuh
b. Monitor keluaran urin
c. Monitor komplikasi akibat hipertermi
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan yang dingin
b. Longgarkan atau lepaskan pakaian
c. Berikan cairan oral
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
Terapi relaksasi

latihan batuk efetif

observasi
a. identifikasi kemampuan batuk
b. monitor adanya retensi sputum
c. monitor tanda dan gejala infeksi saluran
napas
terapeutik
a. atur posisi semi flower
b. pasang perlak pd pangkuann pasien
c. buang secret pd tempat sputum
edukasi
a. jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
kolaborasi
pemberian mmukolitik atau ekspetoran

Lanjutan…

1,2,3 13 juni 2023/13.00 S: pasien mengatakan sudah tidak pusing mual Fitri
dan badannya sudah tidak panas,sudah bisa tidur
di malam hari, pasien juga mengatakan napasnya
sudah terealisasikan sedikit dan sesekali masih
batuk
O: tekanan darah 119/74 mmHg, nadi
109x/menit, pernapasan 24x/menit, suhu 36,9°C,
kulit masih terasa sedikit hangat, terlihat bisa
tertidur nyenyak dimalam hari, porsi makan yang
dimakan ½ porsi lebih, pasien tampak rileks dan
jarang batuk
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Manajemen hipertermi
Observasi:
a.Monitor suhu tubuh
b.Monitor keluaran urin
Terapeutik
a.Longgarkan atau lepaskan pakaian
e.Berikan cairan oral
Kolaborasi
a.Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena