FORMULIR TAKSIRAN SISA MAKANAN FORMULIR TAKSIRAN SISA MAKANAN FORMULIR TAKSIRAN SISA MAKANAN

No. RM : Ruangan : Observer : No. RM : Ruangan : Observer : No. RM : Ruangan : Observer :

Tanggal : Kelas Perawat Tanggal : Kelas Perawat Tanggal : Kelas Perawat

SKALA PENGUKURAN SKALA PENGUKURAN SKALA PENGUKURAN

0 1 2 3 5 0 1 2 3 5 0 1 2 3 5
WAKTU JENIS 4 WAKTU JENIS WAKTU JENIS 4
(0%) (25%) (50%) (75%) (100%) 4 (0%) (25%) (50%) (75%) (100%)
MAKAN MAKANAN (95%) (0%) (25%) (50%) (75%) (100%) MAKAN MAKANAN (95%)
MAKAN MAKANAN (95%)

NASI NASI NASI

LAUK HEWANI LAUK HEWANI LAUK HEWANI

PAGI PAGI PAGI
LAUK NABATI LAUK NABATI LAUK NABATI

SAYUR SAYUR SAYUR

BUAH BUAH BUAH

NASI NASI NASI

LAUK HEWANI LAUK HEWANI LAUK HEWANI

SIANG SIANG SIANG
LAUK NABATI LAUK NABATI LAUK NABATI

SAYUR SAYUR SAYUR

BUAH BUAH BUAH

NASI NASI NASI

LAUK HEWANI LAUK HEWANI LAUK HEWANI

SORE SORE SORE
LAUK NABATI LAUK NABATI LAUK NABATI

SAYUR SAYUR SAYUR

BUAH BUAH BUAH