RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Website : www.rscitrahusada.com, E-mail : rs_citrahusada@yahoo.co.id
FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Unit : Identitas Pasien Identifikasi BENAR / YA, jika:
Tanggal : 1. Nama Dilakukan menggunakan minimal 2 identitas
Observer : 2.Tanggal Lahir Identifikasi SALAH / TIDAK, jika:
Jam : 3. No Rekam Medik Dilakukan menggunakan kurang dari 2 identitas
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi

1 1 1 1
1 2 ya 1 2 ya 1 2 ya 1 2 ya
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi
1 1 1 1
2 2 ya 2 2 ya 2 2 ya 2 2 ya
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi
1 1 1 1
3 2 ya 3 2 ya 3 2 ya 3 2 ya
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi
1 1 1 1
4 2 ya 4 2 ya 4 2 ya 4 2 ya
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi
1 1 1 1
5 2 ya 5 2 ya 5 2 ya 5 2 ya
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi
1 1 1 1
6 2 ya 6 2 ya 6 2 ya 6 2 ya
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi
1 1 1 1
7 2 ya 7 2 ya 7 2 ya 7 2 ya
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi
1 1 1 1
8 2 ya 8 2 ya 8 2 ya 8 2 ya
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi
1 1 1 1
9 2 ya 9 2 ya 9 2 ya 9 2 ya
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi No identitas identifikasi
1 1 1 1
10 2 ya 10 2 ya 10 2 ya 10 2 ya
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak

Kepatuhan (%)
Tim Audit (..............................................................................................................................)
Jumlah Identifikasi yg dilakukan (x100)
Jumlah opportunity