SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN SAMPAI SELESAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Septiawan Faris Saputra

Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda, 22 September 2006
Alamat : Jl.soekarno hatta perumahan haji saleh Rt02 blok UU no3
NIK : 6472022209060001
NPSN : 30401008
NISN : 0069516632
No. Telepon : 0895360138392

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:

Mengikuti Pendidikan di sampai dengan selesai dan apabila tidak menyelesaikan

pendidikan tersebut, saya bersedia mengganti rugi seluruh biaya yang telah diterima
dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., .... ......... 2021

Yang membuat
pernyataan,
BEASISWAKALTIM.2021

materai 10rb

Septiawan Faris Saputra

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)