LAMPIRAN III : PENGUMUMAN WALIKOTA PADANGSIDIMPUAN

NOMOR : 800/6391/2021
TANGGAL : 31 Desember 2021
TENTANG : HASIL SELEKSI KOMPETENSI PPPK
GURU TAHAP I PASCA SANGGAH
PADA SELEKSI CALON APARATUR
SIPIL NEGARA (CASN) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA
PADANGSIDIMPUAN 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : EVA NASUTION

Tempat dan Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 18 Februari 1984

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sudirman No. 192 Kel. Wek I Kec. Padangsidimpuan Utara,

Kota Padangsidimpuan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisisan Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus parta politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Padangsidimpuan, 4 Januari 2022

Yang Memebuat Pernyataan,

EVA NASUTION
 LAMPIRAN IV : PENGUMUMAN WALIKOTA PADANGSIDIMPUAN
NOMOR : 800/6391/2021
TANGGAL : 31 Desember 2021
TENTANG : HASIL SELEKSI KOMPETENSI PPPK
GURU TAHAP I PASCA SANGGAH
PADA SELEKSI CALON APARATUR
SIPIL NEGARA (CASN) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA
PADANGSIDIMPUAN 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : EVA NASUTION

Tempat / Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 18 Februari 1984

Agama : Islam

Pendidikan : S-1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar (PGSD)

Jenis Kelamin : Perempuan

Unit Kerja : SDN 200207 Padangsidimpuan

Dengan ini menyatakan bahwa saya

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas selama masa hubungan perjanjian kerja terhitung
mulai diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan
Fungsional Guru di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal.
2. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan/pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai PPPK dan mengembalikan seluruh uang/milik Negara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padangsidimpuan, 4 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

EVA NASUTION
 LAMPIRAN V : PENGUMUMAN WALIKOTA PADANGSIDIMPUAN
NOMOR : 800/6391/2021
TANGGAL : 31 Desember 2021
TENTANG : HASIL SELEKSI KOMPETENSI PPPK GURU
TAHAP I PASCA SANGGAH PADA SELEKSI
CALON APARATUR SIPIL NEGARA (CASN) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA
PADANGSIDIMPUAN 2021

PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

DINAS PENDIDIKAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
SD NEGERI NO. 200207 SITAMIANG
KEC. PADANGSIDIMPUAN SELATAN
Jln. Makmur Bakaran Batu Padangsidimpuan

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurazizah, S.Pd

NIP. : 19800915 200502 2 001
Pangkat / Golongan : Penata TK. I / III-D
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 200207 Padangsidimpuan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : EVA NASUTION

Tempat / Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 18 Februari 1984
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar (PGSD)
Jenis Kelamin : Perempuan
NUPTK : 7550762664300022
Unit Kerja : SDN 200207 Padangsidimpuan
Benar aktif melaksanakan tugas sebagai Honor Sekolah Guru mata Pelajaran sejak terdaftar dalam
data Pokok Pendidikan (DAPODIK) secara terus menerus sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padangsidimpuan, 04 Januari 2021

Yang membuat pernyataan

NURAZIZAH, S.Pd
NIP. 19800915 200502 2 001