PENGURUS KOMISARIAT

PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA

( Indonesian Moslem Student Movement )
STAINU PACITAN
Sekretariat : Jl.. Mahakam desa. Arjowinangun Pacitan Jawa Timur Telp. 081267994271/085340625178
E-mail : pkpmiistainupacitan@gmail.com / https://kiagengpetung.wordpress.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

No Hp :

NIM :

Fakultas/Prodi :

Menyatakan bahwa saya siap dan sanggup untuk menjalankan roda organisasi
pengkaderan serta turut aktif didalam menjalankan seluruh kegiatan yang berlaku di Pergerakan
Mahasiswa Islam Indonesia Komisariat STAINU

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila saya melanggar pernyataan saya, maka saya
bersedia untuk menerima sanksi yang diberikan oleh Pengurus Komisariat Pergerakan
Mahasiswa Islam Indonesia Komisariat STAINU Pacitan

Pacitan, Februari 2020

Pemberi Pernyataan

…………………