PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS TORJUN
Jl. Raya Torjun 116 B, Telp (0323) 326860
Email: pkm-torjun@sampangkab.go.id Website: pkm-torjun.sampangkab.go.id
TORJUN ( 69271 )

Torjun, 22 Februari 2023

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Sampang
Di
SAMPANG

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 800 / / 434.203.200.03 / 2023

Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada bapak Kepala Dinkes dan KB Kabupaten Sampang
Pengajuan Pencantuman Gelar UPTD Puskesmas Torjun dengan rincian sebagai berikut :

No Dokumen Jumlah Keterangan

1. Fc Pangkat Terakhir
1. Di Sampaikan berkas An.
2. Fc Ijazah
- Ervin Rubiyanti, A.Md.Keb 3. Fc Transkip Nilai
1 Dokumen
NIP. 19831205 201704 2 005 4. Fc Akreditasi Kampus
5. Fc Surat Ijin Belajar
6. Fc PAK

Disampaikan dengan hormat

untuk ditindak lanjuti

Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Torjun

dr. Budi Setyo Wahyudi

Pembina Tk. I
NIP. 19841212 201001 1 011