Form M7, M9, F8 Dan Pernytaan Khusus Non Formal Daarul Fikri

DAARUL FIKRI
Taman pendidikan Al-Qur’an (TPQ) Daarul Fikri

Kp. Baru rt 004/ rw 02 Des. Karangraharja Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi
Telp. 081315610177
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : 122/YY.ANN2/II/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUYUN HERYANI
NIK : 3216094801770006
Tempat, Tgl Lahir : Ciamis, 08 Januari 1977
Jabatan : Ketua TPQ Daarul Fikri
Lembaga : TPQ Daarul Fikri
Alamat : Jl. Pintu Air 7 RT.004 RW.02 Karangraharja Cikarang Utara
Kabupaten Bekasi
Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR
(Corporate Social Responsibility).
Kab. Bekasi, 09 Febuari 2021

Ketua TPQ Daarul Fikri Kab. Bekasi,
Materai 10.000
Yuyun Heryani S.Pd.I

DAARUL FIKRI
Telp. 081315610177
SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

NIK : 3216094801770006
Lembaga : Yayasan Daarul Fikri
Kabupaten Bekasi
Dengan ini menyatakan tunduk pada ketentuan syarat umum, syarat administrasi dan
syarat-syarat teknis yang telah ditentukan dari Qatar Foundation dalam pelaksanaan kegiatan
Peningkatan Mutu Pendidikan dan Pengadaan Sarana dan Prasarana Pendidikan yang dibiayai
oleh Direktur Qatar Foundation.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketua TPQ Daarul Fikri kab. Bekasi,
Materai 10.000

DAARUL FIKRI
Telp. 081315610177
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Lembaga : TPQ Daarul Fikri
Alamat : Jl. Pintu Air RT.004 RW.02 Karangraharja Cikarang Utara
Kabupaten Bekasi
No. HP : 081316534058
NIK : 3216094801770006
Email : alma.amalia04@gmail.com
No. Rekening : BANK MANDIRI Nomor : 1560019089897-IDR
An. Salma Amalia Rahmah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation. Apabila dikemudian hari, atas
penggunaan dana bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut di atas mengakibatkan
kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Kab. Bekasi 09 Febuari 2021

Materai 10.000

DAARUL FIKRI
Telp. 081315610177
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI SURVEY

DAN DIAUDIT KELEMBAGAANYA

NIK : 3216094801770006
Jabatan : Ketua Yayasan
Lembaga : Yayasan Daarul Fikri
Kabupaten Bekasi
Menyatakan saya sanggup di survey dan diaudit kelembagaan pihak pemberi bantuan CSR,
(Corporate Social Responsibility).

Materai 10.000

M. 7
No.
1. Nama Lembaga : Yayasan Daarul Fikri
2. Alamat Lembaga : Jl. Pintu Air RT.004 RW.02 Karangraharja
Cikarang Utara Kabupaten Bekasi
3. Pimpinan Lembaga : Yuyun Heryani
4. No. KTP : 3216094801770006
5. No. Perijinan : Kd.10.16/5/PP.007.01.1/3711/2013
6. No. Telepon : 081316534058
7. E mail : alma.amalia04@gmail.com
8. Tidak punya Perijinan : a. Tidak Mampu b. Hilang c. Teledor
Jika hilang karena :
9. Surat Keterangan
a. Domisili : No. : 503/50 -KI.KT TT/BB/TT : 12/02/21
TTD : Camat
b. Keterangan Dinsos : -
c. EMIS : -
10. Lampiran
1. KTP Pengurus
2. Struktur Organisasi disahkan Aparat Desa (struktur organisasi saja, jika tidak
ada)
3. Pernyataan bersedia disurvey dan diaudit kelembagaan
4. Surat Tunduk Patuh bermaterai
5. Surat Pernyataan Kebenaran Informasi
6. Surat Keterangan Domisili berupa copy dilegalisir, tanggal legalisir sama dengan
tanggal pengajuan
Bekasi, 09 Februari 2021

Ketua TPQ Daarul Fikri kab.
Bekasi,
YUYUN HERYANI S.Pd.I

DAARUL FIKRI
Telp. 081315610177
M9
Nama : Yuyun Heryani

NIK : 3216094801770006
Tempat, Tgl. Lahir : Ciamis, 08 Januari 1977
Jabatan : Kepala TPQ Daarul Fikri Kab. Bekasi
Lembaga : Kepala TPQ Daarul Fikri kab. Bekasi
Alamat : Jl. Pintu Air 7 RT.004 RW.02 Karangraharja
Kec. Cikarang Utara kab. Bekasi
No.NPSN :-
No.Rekening : Bank MANDIRI : 1560019089897-IDR
An. Salma Amalia Rahmah
Dengan ini saya menyatakan kebenaran dokumen yang saya lampirkan baik di proposal
maupun form M.9 ini dan siap menerima konsekuensi hukum apabila dikemudian hari
ditemukan ketidak benaran.

Ketua TPQ Daarul Fikri kab.Bekasi,
Materai 10.000
NUR KHOLIS
DAARUL FIKRI
Telp. 081315610177
F8
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Yuyun Heryani

NIK : 3216094801770006
Tempat, Tgl. Lahir : Ciamis, 08 Januari 1977
Lembaga : Ketua TPQ Daarul Fikri
Alamat : Jl. Pintu air 7 RT.004 RW.02 Karangraharja
kec. Cikarang Utara kab. Bekasi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation. Apabila dikemudian hari,atas penggunaan dana
Bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut diatas mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Materai 10.000

Lampiran-lampiran :
1. FC KTP dan KK Ketua dan Bendahara

2. FC SK Kemenag
3. SK Ketua Yayasan (Oleh Pimpinan TPQ)
4. SK Bendahara (Oleh Pimpinan TPQ)
5. SK Pengurus (Oleh Pimpinan TPQ)
6. Struktur Organisasi (Oleh Pimpinan TPQ)
7. Surat Domisili (Asli Diketahui Kecamatan)
8. RAB Pengajuan
9. RAB Persetujuan
10. Screenshoot titik koordinat google MAP
11. FC Buku rekening

Form M7, M9, F8 Dan Pernytaan Khusus Non Formal Daarul Fikri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form M7, M9, F8 Dan Pernytaan Khusus Non Formal Daarul Fikri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAARUL FIKRI

Taman pendidikan Al-Qur’an (TPQ) Daarul Fikri

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kab. Bekasi, 09 Febuari 2021

Yuyun Heryani S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kab. Bekasi, 09 Febuari 2021

Yuyun Heryani S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kab. Bekasi 09 Febuari 2021

Yuyun Heryani S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI SURVEY

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kab. Bekasi, 09 Febuari 2021

Yuyun Heryani S.Pd.I

Bekasi, 09 Februari 2021

YUYUN HERYANI S.Pd.I

Nama : Yuyun Heryani

Bekasi, 09 Februari 2021

Yuyun Heryani S.Pd.I

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Yuyun Heryani

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bekasi, 09 Februari 2021

Yuyun Heryani S.Pd.I

1. FC KTP dan KK Ketua dan Bendahara

Anda mungkin juga menyukai