PT. - MITRA - SELAT - MERANTI

DATA PEKERJAAN
NAMA POKJA Pokmil 027/PBJ/VI/2023/377

PROGRAM
KEGIATAN Pembangunan Gedung Kantor
SUB KEGIATAN
PEKERJAAN Pembangunan Gedung Depo Arsip
LOKASI Bangkinang, Kab. Kampar
TAHUN ANGGARAN 2023
TANGGAL PEMASUKAN PENAWARAN Bangkinang, 03 Juli 2023
TANGGAL DIBUAT RKK 03 Juli 2023
DATA PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN PT.PICOTEL NUSANTARA

NAMA DIREKTUR ANDI NUR EDI
JABATAN Direktur
NO. KTP DIREKTUR 1408010508790000
ALAMAT PERUSAHAAN Kampung Suak Lanjut RT 04 RW 02 Kec. Siak
EMAIL PERUSAHAAN pt.mitraselatmeranti@yahoo.com
NO. TELPON DIRAKTUR 081268207233
KLASIFIKASI PERUSAHAAN Kecil
JUMLAH PAKET YANG SEDANG DIKERJAKAN 0
SUB BIDANG PEKERJAAN
BG 006 Konstruksi Gedung Pendidikan
BG 009 Konstruksi Gedung Lainnya
1 BS 002 Konstruksi Gedung Perkantoran
BS 001 Konstruksi Bangunan Sipil Jalan
DATA PERJANJIAN SEWA ALAT
NAMA PEMILIK ALAT JHONNY

NAMA PERUSAHAAN PEMILIK ALAT JHONNY
ALAMAT PEMILIK ALAT Kampung Dalam RT 012 RW 004 - Siak
JABATAN PEMILIK ALAT Pemilik Alat
TANGGAL PERJANJIAN SEWA ALAT Jum'at Tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
NO. PERJANJIAN SEWA ALAT No. 02/SPSP/GD-JHONNY/V/2023
JUMLAH ALAT 1 Unit
TAHUN PEMBUATAN ALAT 2011
KAPASITAS ALAT 6 M3
MERK Mistsubishi
JENIS PERALATAN Dump Truck
PERALATAN YANG DIBUTUHKAN NAMA ALAT MERK ALAT
Peralatan Bore Pile Nybon
Dump Truck Mitsubishi
Concrete Vibrator 0
Concrete Mixer 0
Schafolding 0
Mesin Stamper 0
DATA PERSONIL
NO NAMA TENAGA AHLI TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN
PELAKSANA GEDUNG
ILYAS WAHYUDI,ST 19 Januari 1998 SI Teknik Sipil
ZAINUDDIN,ST 19 Oktober 1969 SI Teknik Sipil
NIA PHAIDIA, A.Md.T 04 Januari 1998 DIII Teknik Sipil
HARTONO 2 Desember 1954 STM Bangunan Gedung
LUKMANUL HAKIM 21 April 1984 SI Teknik Sipil
1 VENTI AFRISYAWANTI,ST 30 April 1996 S1 Arsitektur
SUDARMANTO 10 Maret 1976 SI Teknik Sipil
HERMA PEBRI ALMUTAKABBIR 01 Pebruari 2000 DIII Teknik Sipil
YURRY LEONARD HARDIANTO 29 Agustus 1976 SI Teknik Sipil
MARTAYURI 08 Maret 1976 SI Teknik Sipil
M. HASAN ASYA'ARI,ST 26 Januari 1978 SI Teknik Sipil
HERMAN PLANI,ST 27 Agustus 1985 S1 Teknik Sipil
AHLI TEKNIK DERMAGA

BOY NOVRYANSYAH 29 November 1988 S1 Teknik Sipil
AHLI TEKNIK JALAN

SEPTIO DODI CHANDRA, ST 09 September 1985 S1 Teknik Sipil
RAHMAT HIDAYAT, ST 01 Juni 1984 S1 Teknik Sipil
AFENDRA, A.Md 20 Mei 1973 DIII Teknik Sipil
BENI SUSANDI, ST 09 Januari 1974 S1 Teknik Sipil
FERY ISKANDAR, A.Md 07 Pebruari 1988 DIII Teknik Sipil
PETUGAS K3
ALDO KURNIAWAN, ST 18 Juni 1984 S1 Teknik Sipil
AZLIADI,ST 23 Juli 1982 S1 Teknik Sipil
FAHMI PRATAMA SAPUTRA,ST 31 Januari 1992 S1 Teknik Sipil
CHAIRUL UMAM,ST 09 Januari 1997 S1 Teknik Sipil
AHMAD AFIDH, S.ARS 08 September 1994 S1 Teknik Arsitektur
2 CHANDRA ARNEL,ST 09 Juli 1969 S1 Teknik Sipil
SUDIRMAN,ST 10 September 1971 DIII Teknik Sipil
ADITYA BURHANUDIN,ST 22 Mei 1984 S1 Teknik Sipil
RICKY ABDILLA,ST 30 April 1982 S1 Teknik Sipil
ROXAS MARCELINUS SITINJAK, ST 5 Maret 1969 S1 Teknik Sipil
SAYID AL-FAJRI SALEH,ST 21 Juli 1996 S1 Teknik Arsitektur
ROBI CANDRA, ST 16 Maret 1988 S1 Teknik Sipil
MULYA DARMAWAN,ST 22 Januari 1989 S1 Teknik Sipil
BENNI SISTIAWAN, A.Md 15 Maret 1991 DIII Teknik Sipil
MAHENDRA, ST 13 Maret 1977 S1 Teknik Arsitektur
CHAIRIL UMRI, ST 03 Maret 1966 S1 Teknik Sipil
LASTREE WULANDARI 23 April 1982 SMK
ZULFIKAR AGUS SALIM, ST 15 Juni 1970 S1 Teknik Sipil
SESMIYANTI, A.Md 03 September 1991 DIII Teknik Sipil
ADI FIRDAUS 26 Juni 1971 S1 Teknik Elektro
MAHLIZA NASUTION,ST 11 Pebruari 1987 S1 Teknik Sipil
un Dua Ribu Dua Puluh Tiga
TANGGAL INVOICE NO. INVOICE KAPASITAS ALAT
22 Agustus 2020 2459 35 M
22 Agustus 2020 2460 4 M3/6 Ton
14 Pebruari 2023 4672 20 DJ 5 Hp
14 Pebruari 2023 4672 350 Liter
14 Pebruari 2023 4672 -
14 Pebruari 2023 4672 4.0 - 6.5 Hp
JABATAN PENGALAMAN JUMLAH TENAGA
Pelaksana 2 Tahun 1 Orang

Pelaksana 2 Th 1 Orang
Ahli K3 Konstruksi 3 Tahun 1 Orang

PROFESI
SKT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Gedung - Kelas I

SKT Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung Kelas I
SKT Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung - Kelas I
SKK Manajer Lapangan Pelaksanaan Pekerjaan Gedung
SKK Manajer Lapangan Pelaksanaan Pekerjaan Gedung
Ahli Teknik Dermaga - Muda
Ahli Muda Teknik Jalan

Ahli Muda Teknik Jalan
SKT Lapangan Pekerjaan Jalan - Kelas I
Ahli Madya Teknik Jalan
SKT Lapangan Pekerjaan Jalan - Kelas I
Ahli Muda K3 Konstruksi

SKA Ahli K3 Konstruksi
Ahli Madya K3 Konstruksi
Ahli K3 Konstruksi Muda
SKA Ahli K3 Konstruksi-Muda
Ahli Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Petugas K3 Konstruksi
Ahli Muda Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Konstruksi
NO. SERTIFIKAT
2.1.052.1.001.03.4059773 Tanggal 05 November 2020

2.2.051.1.158.18.260110 Tanggal 07 Oktober 2020
74321 1323.02 6 00014529 2023 Tanggal 10 Pebruari 2023
74321 1323.02 6 00026127 2022 Tanggal 29 November 2022
2.1.022.1.142.31.4799829 Tanggal 20 Agustus 2021
2.1.051.1.142.31.4113490 Tanggal 24 September 2020
2.2.051.1.168.03.270431 Tanggal 26 Agustus 2020
1.2.208.3.142.31.1965523 Tanggal 26 Oktober 2021
74321 2142.03 7 00001402 2023 Tanggal 23 Pebruari 2023

74321 2142.03 7 00000110 2022 Tanggal 25 Juli 2022
74321 2142.03 8 00003394 2023 Tanggal 20 Maret 2023
2.2.045.1.148.04.4067810 Tanggal 22 Agustus 2019
3163/AMK3.K/11/16 Tanggal 6 November 2016

1.6.603.2.195.20.1930615 Tanggal 15 Desember 2020
1.6.603.3.142.02.1967874 Tanggal 2 Desember 2020
1.6.603.2.144.25.1959191 Tanggal 23 Oktober 2021
74321 2263.02 8 00000486 2023 Tanggal 16 Januari 2023
1.6.603.3.148.31.1959579 Tanggal 11 Agustus 2020
74321 2263.02 8 00001233 2023 Tanggal 31 Januari 2023
74321 2263.02 8 00000666 2023 Tanggal 17 Januari 2023
1.6.603.3.150.04.1972974 Tanggal 07 Juni 2021
74321 2263.02 7 00002447 2022 Tanggal 27 Juli 2022
18.6362/AK3/U/VI/2019 Tanggal 13 Juni 2019
5/673/AS.02.01/X/2019 Tanggal 08 Oktober 2019
5/671/AS.02.01/X/2019 Tanggal 08 Oktober 2019
059-S/LPJKD.SU/V/2011 Tanggal 24 Mei 2011
3162/AMK3.K/11/16 Tanggal 6 November 2016
0783/PY/BIMTEK-SMK3/SUMBAR/2019 Tanggal 10 Mei 2019
78429 3257 0002949 2021 Tanggal 3 Juni 2021
1.6.603.2.180.01.1138899 Tanggal 11 Agustus 2020
NOMOR IJAZAH TAHUN TAMAT TAHUN LAHIR
222012020000770 Tanggal 28 November 2020 2020 1998

0743/S1-SP.116/98 Tanggal 25 April 1998 1998 1969
224012020000157 Tanggal 26 Oktober 2020 2020 1998
XIII.Cm.02191 Tanggal 01 Desember 1976 1976 1954
20168/Unilak.03/FT/2016 Tanggal 15 Oktober 2016 2016 1984
232012021000028 Tanggal 25 Pebruari 2021 2021 1996
01780/38.7.80/2000 Tanggal 05 September 2000 2000 1976
224012020000620 Tanggal 11 Maret 2020 2020 2000
006626 Tanggal 01 Maret 2007 2007 1976
006626 Tanggal 01 Maret 2007 2007 1976
05666-03-2004 Tanggal 03 November 2004 2004 1978
036/27.O10.2.1/I/S1.2/II 2008 Tanggal 15 November 2008 2008 1985
51983/ITS-111/FTK.1/S1/2015 Tanggal 13 Pebruari 2015 2015 1988
00010/433/S1/2019 Tanggal 28 September 2019 2019 1985

2814/I.S1.521.1399/2013 Tanggal 01 Agustus 2013 2013 1983
22016/0122/P.E/D.III/1996 Tanggal 09 Maret 1996 1996 1973
0884/I.52.0501/2002 Tanggal 02 Oktober 2002 2002 1974
00149/07/DIII/2011 Tanggal 01 September 2011 2011 1988
2429/I.S1.521.1253/2010 Tanggal 24 April 2010 2010 1984

414/UNIDA/Ij/X/2010 Tanggal 26 Oktober 2010 2010 1982
167903-IIN4-D/19556-111 I 2016 Tanggal 14 Mei 2016 2016 1992
16412/UN5.2.1.4/LLS/S-I/2019 Tanggal 30 Juni 2019 2019 1997
ST-003435 Tanggal 02 Agustus 2019 2019 1994
1233/S1-SP.037/96 Tanggal 26 Oktober 1996 1996 1969
124/D.3.2/I/2002 Tanggal 30 September 1999 1999 1971
17.22201.0319.008 Tanggal 04 September 2017 2017 1984
2375/I.S1.521.1220/2009 Tanggal 31 Oktober 2009 2009 1982
019/UKS/1.09/S1/SIPIL/1996 Tanggal 04 September 2017 2017 1969
0237/07/S1/2018 Tanggal 01 Agustus 2018 2018 1996
3076/I.S1.521.5.0099 Tanggal 20 Pebruari 2016 2016 1988
030/TS-12106/I/2013 Tanggal 22 Januari 2013 2013 1989
201305642/UN35/05/23/2014 Tanggal 08 Juni 2013 2013 1991
0299/012/-S1/V/2002 Tanggal 31 Mei 2002 2002 1977
1232/S1-SP.036/96 Tangal 26 Oktober 2996 1966 1996
09.Mk 0287601 Tanggal 16 Juni 2001 1982 2001
0751/S1-SP.124/98 Tanggal 25 April 1998 1998 1970
201301224/UN35/05/23/2013 Tanggal 09 Maret 2013 2013 1991
IN-0344/EL/BAAK-ITI/98 Tanggal 14 Pebruari 1998 2998 1971
1264101/ITM/S1/2012 Tanggal 20 April 2012 2012 1987
ALAMAT NO. KTP
Jorong Masang - Kab. Agam 1306011901980000

Jl. Teratai Gg. Teratai Kota Pekanbaru 1471011910690001
Kampung Pinang Jorong Silungkang - Kab. Agam anasmen 1306064104980001
Kp. Sindangkarsa Kota Depok - Jawa Barat 3276020212650000
Desa Dayun Kab. Siak 1408006210484000
Jl. Hos Cokroaminoto Gg. Angrek Bengkalis - Kab. Bengkalis 1403017004961484
Jl. Imam Bonjol Gg. Bayur - Kota Bandar Lampung 1871131003760007
Jl. Gajah Mada - Padang 1371040102000007
Kupang Gunung Timur - Kota Surabaya 3578062908760003
Jl. Adinegoro No.12 Pasar Baru - Padang Panjang Barat 1371060803760001
Komplek Perum Politeknik - Ilir Barat I Palembang 1671042001780006
Simaruok Jrg II Geragahan - Lubuk Basung 1306022708850004
Jl. Sukahati IV No.45 RT 003 RW 014 Tanggerang -Banten 3671012911880000
Wisma Indah II Blck D Padang Panjang Barat 1374020909850000

Gobah Ateh Jorong Lasi Mudo - Kab. Agam 1306140106840001
Putri Tujuh Block R Sidomulyo - Pekanbaru 1471082005730026
Pulau Panjang Tanjung Pauh - Kab. 50 Kota 1307060901740001
Jl. Diponegoro Sei. Apit 1408020702880001
Jl. Anggrek No. 35 Kota Padang 1371111806840006

Gampong Jeumpa - Kab. Pidie 1107172307820001
Jl. Telkom 8 Block C3/277 Biringkanaya - Kota Makasar 7371113101920006
Jl. Bromo Gg.Taqwa No. 15 C - Medan Area 1270220901970003
Jl. Malino RT 007 RW 002 Somba Opu - Kab. Gowa 7306080809940002
Jl. Tualang No. 10 Komplek Pemda - Kab. Siak 1371110907690004
Tetebatu RT 001 RW 001 Pallangga - Kabupaten Gowa 7306070409840003
Ngumpak Dalem RT 010 RW 003 Dander - Kab. Bojonegoro 3522062205940004
Saguling I Lubuk Alung - Kab. Pariaman 1305013005820002
Panorama Mutiara Regency - Kab. Bekasi 3216050503690004
Jl. Ali Kelana No. 11 Pekanbaru 1471032107960002
Jorong Biduak Ganggo Mudiak Bonjol - Kab. Pasaman 1308041603880001
Jl. Janis KM. 13 BRI Block C Sorong Timur - Kota Sorong 9271052201890001
Komplek Unand Blok D-IV Indarung - Kota Padang 1371071503910002
Jl. Sultan Syarif Qasim Kp. Dalam - Kab. Siak 1408011303770001
Jl. Gurun Laweh Nan XX Lubuk Begalung - Kota Padang 1371060303660007
Jl. Mahmud Marzuki Bangkinang Kota - Kab. Kampar 1401016304820001
J. Bougenvile No.11 RT 001 RW 001 - Kota Padang 1371031506700007
Jl. Medan Bukittinggi KM 6 Tilatang Kamang - Kab. Agam 1306094309910001
Jl. Kesuma Simp. Tiga - Kota Pekanbaru Putra 1471072606720041
Jl. STM Sukaria No.11 - Medan 1271115102870004
LEMBAGA PENERBIT
LPJK Propinsi Sumatera Barat

LPJK Pusat
LPJK Propinsi Sulawesi Utara
Lembaga Sertifikasi Profesi Astekindo Konstruksi Mandiri
Lembaga Sertifikasi Profesi Astekindo Konstruksi Mandiri
LPJK Pusat
LPJK Propinsi Kepulauan Riau
LPJK Propinsi Riau
Lembaga Sertifikasi Profesi LSP HATSINDO INDONESIA TEKNIK

LSP Pertahkindo Konstruksi Nasional
LPJK Propinsi Riau
LSP Pertahkindo Konstruksi Nasional
LPJK Propinsi Riau
Kementrian Tenaga Kerja Republik Indonesia

LPJK Propinsi Aceh
LPJK Propinsi Sulawesi selatan
LPJK Propinsi Sumatera Utara
LPJK Propinsi Maluku
Lembaga Sertifikasi Profesi Gataki Konstruksi Mandiri
LPJK Pusat
LPJK Propinsi Sulawesi Barat
LPJKD Propinsi Sumatera Utara
Kementrian Pekerjaan Umum Republik Indonesia
Lembaga Sertifikasi Profesi Eidikos International
LPJK Propinsi Aceh
DAFTAR PERALATAN
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Depo Arsip

Lokasi : Bangkinang, Kab. Kampar
Tahun Anggaran : 2023
Kondisi
No Nama Alat Merk Dan Type Jumlah Alat Kapasitas Status Kepemilikan Bukti Kepemilikan Tahun
Alat
1 Peralatan Bore Pile Nybon 1 Set 35 M Baik Sewa Surat Sewa/Invoice 2019
2 Dump Truck Mitsubishi 1 Unit 4 M3/6 Ton Baik Sewa Surat Sewa/STNK/BPKN 2019
3 Concrete Vibrator 2 Unit 20 DJ 5 Hp Baik Milik Sendiri Faktur Pembelian/Invoice 2022
4 Concrete Mixer 2 Unit 350 Liter Baik Milik Sendiri Faktur Pembelian/Invoice 2021
5 Schafolding 30 Unit - Baik Milik Sendiri Faktur Pembelian/Invoice 2019
6 Mesin Stamper 1 Unit 4.0 - 6.5 Hp Baik Milik Sendiri Faktur Pembelian/Invoice 2019
7 Mesin Stamper 1 Unit 4.0 - 6.5 Hp Baik Milik Sendiri Faktur Pembelian/Invoice 2022
Bangkinang, 03 Juli 2023

Penawar,
PT.PICOTEL NUSANTARA
ANDI NUR EDI

Direktur
DAFTAR PERSONIL MANAJERIAL

Nomor Dan Tanggal/Bulan/Tahun Diterbitkan

Pengalaman
No. Nama Pendidikan Minimal Jabatan Dalam Pekerjaan Jumlah Profesi / Keahlian
Kerja (Th)
Sertifikat Ijazah
SKK Manajer Lapangan Pelaksanaan 74321 1323.02 6 00026127 2022 232012021000028 Tanggal 25
1 VENTI AFRISYAWANTI,ST S1 Arsitektur Pelaksana 2 Tahun 1 Orang
Pekerjaan Gedung Tanggal 29 November 2022 Pebruari 2021
74321 2263.02 8 00000486 2023 1233/S1-SP.037/96 Tanggal 26

2 CHANDRA ARNEL,ST S1 Teknik Sipil Ahli K3 Konstruksi 0 Tahun 1 Orang Ahli Madya K3 Konstruksi
Tanggal 16 Januari 2023 Oktober 1996

Penawar,
ANDI NUR EDI

Direktur
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)
Nama Pekerjaan : Pembangunan Gedung Depo Arsip

Sub Bidang Pekerjaan : BS 002 Konstruksi Gedung Perkantoran
CARA PERHITUNGAN
SKP = KP - Jumlah Paket Yang Sedang Dikerjakan
KETERANGAN
SKP = Sisa Kemampuan Paket
KP = Nilai Kemampuan Paket
Untuk Usaha Kecil : 5 (Lima) Paket Pekerjaan
Untuk Non Kecil : 6 (Enam) Paket Pekerjaan atau N = 1.2
P = Jumlah Paket Yang Sedang Dikerjakan = 0 Paket
PERHITUNGAN
SKP = KP - P
= 5 - 0
= 5 Paket
Demikian SKP ini kami buat, apabila pernyataan ini tidak benar maka Perusahaan kami bersedia dinyatakan
gugur dalam Proses Pengadaan Calon Penyedia Barang/Jasa untuk Pembangunan Gedung Depo Arsip

ttd
ANDI NUR EDI

Direktur
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN ALAT SENDIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANDI NUR EDI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT.PICOTEL NUSANTARA
Dan Atas Nama
Alamat : Kampung Suak Lanjut RT 04 RW 02 Kec. Siak
Alamat Email : pt.mitraselatmeranti@yahoo.com
Jenis Peralatan :
1. Concrete Vibrator merek 0 dengan Kapasitas 20 DJ 5 Hp dengan bukti pembelian berupa invoice dengan nomor.
4672 tanggal 14 Pebruari 2023
2. Concrete Mixer merek 0 dengan Kapasitas 350 Liter dengan bukti pembelian berupa invoice dengan nomor. 4672
tanggal 14 Pebruari 2023
3. Schafolding merek 0 dengan Kapasitas - dengan bukti pembelian berupa invoice dengan nomor. 4672 tanggal 14
Pebruari 2023
4. Mesin Stamper merek 0 dengan Kapasitas 4.0 - 6.5 Hp dengan bukti pembelian berupa invoice dengan nomor.
4672 tanggal 14 Pebruari 2023
Dengan ini menyatakan bahwa alat – alat tersebut diatas dan saya cantumkan dan saya lampirkan dalam dokumen
penawaran adalah benar - benar milik Sendiri dan juga merupakan hak milik PT.PICOTEL NUSANTARA, demikian
pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

ttd
ANDI NUR EDI

Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
Nama : ANDI NUR EDI

Jabatan : Direktur
Dan Atas Nama
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Data Isian Kualifikasi pada Formulir Isan Elektronik Kualifikasi pada aplikasi SPSE adalah sesuai dengan data
Dokumen Perusahaan yang kami miliki
2. Data Kualifikasi beserta lampiran-lampiran yang saya gunakan untuk mengikuti Tender ini adalah Benar adanya
3. Lampiran-Lampiran Dokumen Kualifikasi baik Data pada Perusahaan kami atau Data lain yang memerlukan
Pihak Ketiga untuk mengikuti Tender ini saya peroleh dengan cara yang Benar dan melalui Persetujuan dari
Pihak Ketiga tersebut
4. Apabila dikemudian hari ditemukan Data yang tidak sesuai atau ada complain dari Pihak Ketiga maka kami saya
tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai
pemenang
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab

ANDI NUR EDI

Direktur
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : VENTI AFRISYAWANTI,ST

Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto Gg. Angrek Bengkalis - Kab. Bengkalis
No. KTP : 1403017004961484
No. Sertifikat : 74321 1323.02 6 00026127 2022 Tanggal 29 November 2022
Profesi/Keahlian : SKK Manajer Lapangan Pelaksanaan Pekerjaan Gedung
Lembaga Penerbit : Lembaga Sertifikasi Profesi Astekindo Konstruksi Mandiri
Dengan ini menyatakan bahwa Sertifikat Kompetensi Kerja dengan Nomor Sertifikat dan Profesi/ Keahlian serta
Lembaga Penerbit diatas adalah benar atas nama saya sendiri dan merupakan sepenuhnya milik saya sendiri.
Saya menjamin sepenuhnya kebenaran dan keabsahan atas Kepemilikan Sertifikat Kompetensi Kerja ini apabila
ditemukan data lain/keterangan yang berbeda yang timbul dikemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Membuat Pernyataan
Materai
VENTI AFRISYAWANTI,ST
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN REFERENSI
PENGALAMAN KERJA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANDI NUR EDI

Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT.PICOTEL NUSANTARA
Dengan ini menyatakan bahwa Surat Referensi Pengalaman Kerja yang kami lampirkan
untuk persyaratan personil yang disyaratkan dokumen adalah benar. Saya menjamin
sepenuhnya kebenaran dan keabsahan atas Kepemilikan Surat Referensi Pengalaman
personil kami.
Selanjutnya apabila pada saat evaluasi Dokumen Penawaran atau di kemudian hari
ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dari data Personil dan Surat Referensi
Pengalaman Kerja yang kami lampirkan maka kami bertanggungjawab dan kami tidak akan
menuntut serta bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang lelang; dan
b. Sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Membuat Pernyataan
ANDI NUR EDI

Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANDI NUR EDI

Jabatan : Direktur
Dan Atas Nama
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Maka kami menyatakan kesanggupan/bersedia bilamana ditunjuk sebagai pemenang pada
paket dimaksud dengan memenuhi ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1 Yang bersangkutan dan manajemenya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
2 Yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi
daftar hitam.
3 Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang menjalani sanksi
4 Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan
dan pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan Negara.
5 Yang bersangkutan keikutsertaanya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan
pihak yang terkait; dan
6 Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan
jika dikemudian hari ditemukan bahwa data /dokumen yang disampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi
atau kepala cabang dari seluruh konsorsium /kerjasama koperasi/kemitraan/bentuk
kerjasama lain bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab

ANDI NUR EDI
Direktur
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT
KOMPETENSI KERJA
Nama : ANDI NUR EDI

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : PT.PICOTEL NUSANTARA
No. KTP : 1408010508790000
Dengan ini menyatakan bahwa Personil Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang undangan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila dikemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang lelang; dan
b. Sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung

ANDI NUR EDI

Direktur
DAFTAR SUB KON

Prosentase Dari Prosentase Dari

Nama Penyedia Jasa (Jika
No. Jenis Pekerjaan Harga Total Mata Harga Penawaran
Diperlukan)
Pembayaran (%) (%)
1 2 3 4 5
A Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan Utama (kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi Spesialis)
NIHIL
B Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama (kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi kualifikasi kecil)
NIHIL
Total (%)

Penawar,
ANDI NUR EDI

Direktur
DAFTAR BARANG YANG DI IMPOR

No. Nama Barang/Uraian Satuan Jumlah Harga Spesifikasi Negara Asal

1 2 3 4 5 6 7
NIHIL
Penawar,
ANDI NUR EDI

Direktur
FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TKDN
Nilai Kontrak
TKDN Gabungan
Uraian Pekerjaan 2,172,139,976.29 % TKDN
LN DN Rp. % KDN Rp. %
1 2 3 4 5 6 7 8
Barang Barang
I. Material Langsung ( Bahan Baku ) 1,194,676,986.96 1,194,676,986.96 55 1,194,676,986.96 55

II. Peralatan ( Barang Jadi ) 325,820,996.44 325,820,996.44 15 325,820,996.44 15
A. Sub Total Barang 1,520,497,983.40 1,520,497,983.40 70 1,520,497,983.40 70
Jasa Jasa
III. Managemen Proyek dan Perekayasaan 108,606,998.81 108,606,998.81 5 108,606,998.81 5

IV. Alat Kerja/Fasilitas Kerja 217,213,997.63 217,213,997.63 10 217,213,997.63 10
V. Kostruksi dan Pabrikasi 217,213,997.63 217,213,997.63 10 217,213,997.63 10
VI. Jasa Umum 108,606,998.81 108,606,998.81 5 108,606,998.81 5
B. Sub Total Jasa 651,641,992.89 651,641,992.89 30 651,641,992.89 30
C. Total Biaya 2,172,139,976.29 100

Penawar,
Direktur
SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN
No. 02/SPSP/GD-JHONNY/V/2023
ANTARA
JHONNY
DAN
Pada hari ini Jum'at Tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JHONNY
Jabatan : Pemilik Alat
Alamat : Kampung Dalam RT 012 RW 004 - Siak
Bertindak untuk dan atas nama JHONNY, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : ANDI NUR EDI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama PT.PICOTEL NUSANTARA, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa berupa:
No. Jenis Peralatan Jumlah Merk Kapasitas Tahun Pembuatan
1 Dump Truck 1 Unit Mistsubishi 6 M3 2011
Untuk selanjutnya disebut sebagai PERALATAN. Perjanjian Sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini
dilangsungkan dan diterima berdasarkan kesepakatan yang termuat secara tertulis dalam pasal- pasal berikut:
Pasal 1
PENERIMAAN PERALATAN
PIHAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK PERTAMA dalam kondisi baik.
Pasal 2
NEGOSIASI HARGA SEWA PERALATAN
Sewa Peralatan tersebut di atas akan diperoleh dari hasil negosiasi antara kedua belah pihak yang akan disepakati
bersama setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai Pemenang dalam Paket Pekerjaan Pembangunan Gedung Depo
Arsip
Pasal 3
JANGKA WAKTU SEWA PERALATAN
Jangka waktu sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah selama berjalannya Paket Pekerjaan
Pembangunan Gedung Depo Arsipterhitung setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai pemenang dan telah keluar Surat
Perintah Kerja dari Pemberi Tugas.
Pasal 4
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
1 Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan kepadanya kwitansi tanda terima dari
PIHAK PERTAMA.
2 Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 5
PEMBATALAN
1 Dengan tidak dilakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA berturut- turut sesuai dengan pasal dalam
surat perjanjian ini maka tanpa memerlukan teguran terlebih dahulu dari PIHAK PERTAMA, telah cukup bukti
bahwa PIHAK KEDUA dalam keadaan lalai atau wanprestasi.
2 Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini batal dengan sendirinya tanpa
diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang berarti kedua belah pihak telah menyetujui untuk melepaskan
segala ketentuan yang telah termuat dalam pasal 1266 Kitab Undang- Undang Hukum Perdata.
3 Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA yang atas kuasanya dengan hak
substitusi untuk mengambil PERALATAN milik PIHAK PERTAMA, baik yang berada di tempat PIHAK KEDUA atau
tempat pihak lain yang mendapati hak dari padanya.
4 Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila PIHAK KEDUA tidak memenangkan
tender Paket Pekerjaan Pembangunan Gedung Depo Arsip
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA
1 PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan siap operasi dan akan memobilisasi ke
Lokasi Pekerjaan sesuai petunjuk dari PIHAK KEDUA.
2 PIHAK PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau
mengoperasikan PERALATAN tersebut di tempat lain, selain dari yang tertulis dalam surat perjanjian ini kecuali
dalam keadaan kahar seperti: kebakaran, gempa bumi, dan lainnya.
Pasal 7
TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1 PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan alat yang disewanya.

2 PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan tanggung jawab terhadap PERALATAN kepada
pihak lain dalam bentuk dan cara apapun, baik sebagian maupun seluruhnya.
Pasal 8
LAIN-LAIN
Hal- hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh kedua
belah pihak.
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai secukupnya yang berkekuatan hukum yang sama
dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh kedua pihak.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

JHONNY ANDI NUR EDI

Pemilik Alat Direktur
FAKTA KOMITMENT KESELAMATAN KONSTRUKSI
Nama : ANDI NUR EDI

Jabatan : Direktur
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Depo Arsip pada Pokmil
027/PBJ/VI/2023/377 berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi
terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi :
1 Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;
2 Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3 Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4 Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5 Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6 Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7 Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

ANDI NUR EDI

Direktur
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
DAFTAR ISI
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana Tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan Peraturan Perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
E Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
PT.PICOTEL NUSANTARA yang bergerak di bidang Jasa Konstruksi berkomitmen dan Peduli terhadap Keselamatan
Konstruksi khusus dalam pencapaian penanganan Isu Eksternal Dan Internal dengan langkah – langkah sebagai
berikut :
1 Bertanggung jawab penuh terhadap pencegahan kecelakaan konstruksi, kecelakaan kerja, penyakit atau
kesehatan yang buruk akibat kerja serta menyediakan tempat kerja dan lingkungan yang aman, efisien dan
produktif.
2 Memastikan bahwa kebijakan dan program Keselamatan Konstruksi yang ditetapkan sesuai dengan visi dan
misi Penyedia Jasa
3 Memastikan ketersediaan sumber daya yang memadai untuk menerapkan SMKK
4 Mengkomunikasikan penerapan SMKK kepada seluruh pekerja
5 Memastikan bahwa SMKK akan mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan
6 Memastikan bahwa setiap pekerja berpartisipasi dan berkontribusi terhadap penerapan SMKK secara berdaya
guna dan berhasil guna
7 Mempromosikan peningkatan/perbaikan SMKK secara berkesinambungan
8 Mengembangkan, dan mempromosikan budaya kerja berkeselamatan dalam organisasi
9 Melindungi pekerja yang melaporkan terjadinya kecelakaan, bahaya dan risiko kecelakaan konstruksi dari
pemecatan dan/atau sanksi lain.
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
Pemenuhan terhadap peraturan dan standar Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan (K3L) menjadi
prioritas bagi PT.PICOTEL NUSANTARA untuk melindungi segenap karyawan, aset, data, properti perusahaan serta
Lingkungan.
Upaya-upaya keselamatan kerja yang dilaksanakan pada suatu lingkungan kerja merupakan tanggung jawab
manajemen perusahaan beserta seluruh karyawan. Karyawan pada konteks ini tidak hanya terbatas pada personil
dari perusahaan yang bersangkutan namun juga personil dari luar perusahaan seperti halnya tamu, karyawan
kontraktor, pekerja/tukang atau pun pemasok.
Dalam lingkungan PT.PICOTEL NUSANTARA, keselamatan karyawan menempati urutan teratas. Oleh karena itu,
PT.PICOTEL NUSANTARA mengupayakan yang terbaik bagi karyawan dan menciptakan lingkungan kerja yang
kondusif bagi keselamatannya.Perusahaan memastikan bahwa seluruh karyawan menjalankan tugasnya sesuai
dengan prosedur standar keselamatan yang sesuai dengan peraturan Perusahaan.PT.PICOTEL NUSANTARA
mengembangkan budaya keselamatan yang mendukung dan melibatkan peran aktif seluruh karyawan,
subkontraktor, serta pihak lain yang melaksanakan aktivitasnya di area proyek.
PT.PICOTEL NUSANTARA senantiasa mewajibkan seluruh subkontraktor yang bekerja di lingkungan proyek untuk
mematuhi aspek-aspek K3L/HSE. Seluruh persyaratan K3L selalu diinformasikan sejak awal tender agar
subkontraktor memperhitungkan komponen biayanya.Rencana kegiatan proyek yang telah dibuat subkontraktor
dipresentasikan serta didiskusikan guna menyamakan persepsi mengenai standar K3L/HSE. Para pekerja
subkontraktor diberikan panduan awal untuk membentuk pola pikir serta perilaku kerja yang diharapkan mampu
menjamin keselamatan karyawan di area lingkungan proyek.
B. Perencanaan Keselamatan Konstruksi
PT.PICOTEL NUSANTARA sebagai penyedia jasa Pembangunan Gedung Depo Arsip membuat Identifikasi Bahaya,
Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang, Penanggung Jawab untuk diserahkan, dibahas, dan disetujui PPK
pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak sesuai lingkup pekerjaan yang dilaksanakan.
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang, Penanggung Jawab terdapat pada
tabel berikut ini :
B. Perencanaan Keselamatan Konstruksi
B.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang.
Nama Perusahaan : PT.PICOTEL NUSANTARA

Tanggal dibuat : 03 Juli 2023
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO
TINGKAT RISIKO
TINGKAT RISIKO
KEMUNGKINAN
KEMUNGKINAN
NILAI RISIKO
NILAI RISIKO
KEPARAHAN
KEPARAHAN
IDENTIFIKASI BAHAYA PERSYARATAN PEMENUHAN PENGENDALIAN
NO JENIS BAHAYA (Tipe PENGENDALIAN AWAL KET.
URAIAN PEKERJAAN (Skenario PERATURAN LANJUTAN
Kecelakaan)
Bahaya)
Pekerjaan Penutup Atap 1 Terjepit 1 Luka Ringan 1 Menyusun SOP Sesuai Standar 4 3 12 Tinggi Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Permenaker
1 Pekerjaan Penutup Atap 2 Tertimpa 2 Luka Berat 2 Laksanakan Pekerjaan Sesuai SOP
01/1980 dan Aturan lainnya tentang
3 Terjatuh Dari Ketinggian 3 Patah Tulang 3 Pakai Alat Pelindung Diri (APD)
SMK3/K3 Proyek Konstruksi
4 Tersengat Arus Listrik 4 Luka Bakar 4 Pakai Alat Pelindung Kerja (APK)
5 Kematian 5 Sediakan Obat dan Peralatan P3K
Dibuat Oleh :
ANDI NUR EDI

Direktur
B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)
Nama Perusahaan : PT.PICOTEL NUSANTARA

Tanggal dibuat : 03 Juli 2023
PENGENDALIAN RISIKO SASARAN PROGRAM

NO (sesuai kolom tabel 6 INDIKATOR PENANGGUNG
IBPRP) URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA JANGKA PELAKSANAAN BENTUK MONITORING
PENCAPAIAN JAWAB
1 Menyusun SOP Sesuai Standar Menyusun SOP Sesuai Menyusun SOP - Kertas Sebelum Pekerjaan Dimulai Komunikasi Verbal Dan Cheklist SOP Diusulkan Pelaksana
Pekerjaan dengan standar Petugas K3
SOP
yang berlaku Menerbitkan SOP - Kertas Sebelum Pekerjaan Dimulai Komunikasi Verbal Dan Cheklist SOP Disetujui
2 Laksanakan Pekerjaan Sesuai SOP Mengurangi tingkat Pekerjaan Mempelajari dan - SOP Sesuai Item Pekerjaan Evaluasi Kerja SOP Digunakan Pelaksana
kecelakaan Dilaksanakan memahami SOP Petugas K3
Sesuai SOP yang
berlaku Melaksanakan Pekerjaan - SOP Sesuai Item Pekerjaan Evaluasi Kerja SOP Digunakan Pelaksana
Sesuai SOP yang berlaku Petugas K3
3 Pakai Alat Pelindung Diri (APD) Melindungi Diri dari Melindungi Dari Menentukan APD yang - APD Sesuai Item Pekerjaan Daftar List APD Tersedia Pelaksana
Kecelakaan Cidera Sesuai dengan Jenis Petugas K3
Pekerjaan
Memakai APD Yang sesuai - APD Sesuai Item Pekerjaan Daftar List APD Digunakan Pelaksana
dengan Jenis Pekerjaan Petugas K3
4 Pakai Alat Pelindung Kerja (APK) Melindungi Pekerjaan dan Melindungi dari Menentukan APK yang - APK Sesuai Item Pekerjaan Daftar List APK Tersedia Pelaksana
Lingkungan Kecelakaan Kerja Sesuai dengan Jenis Petugas K3
Pekerjaan
5 Sediakan Obat dan Peralatan P3K Melaksanakan Obat-obatan dan Menyediakan Peralatan K3 - P3K Sesuai Item Pekerjaan Daftar List P3K Tersedia Pelaksana
Pertolongan Pertama Peralatan P3K Sesuai Kebutuhan dan
pada Kecelakaan Tersedia Ketentuan yang berlaku
Petugas K3

Dibuat Oleh,
ANDI NUR EDI

Direktur
B.3. Standar dan Peraturan Perundangan
Pasal Sesuai
Peraturan Perundangan Dan Persyaratan Dengan
No. Pengendalian Resiko
Lainnya Pengendalian
Resiko
1 Penggunaan tenaga kerja yang UU Nomor 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Pasal 1 Ayat (6)
berkompeten Kerja
2 Penggunaan Perlengkapan Permenakertrans RI No 1 Tahun 1980 tentang Pasal 99
Penyelamatan dan Perlindungan Diri Keselamatan Kerja pada Konstruksi Bangunan
3 Kontraktor Wajib Penuhi Syarat - Keputusan Bersama Menaker/MenPU Pasal 2

Syarat K3 No.174/MEN/1986 dan 104/KPTS/1986 Tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Kegiatan
Konstruksi
4 Kewajiban perusahaan melindungi UU Nomor 13 Tahun 2003 Tentang Pasal 86
pekerja Ketenagakerjaan
5 Setiap perusahaan wajib Peraturan Menteri PU No. 50 Tahun 2012 Pasal 5
menerapkan SMK3 tentang Penerapan SMK3
6 Pelaksanaan Konstruksi Permen PU No.05/2014 Tentang Pedoman Pasal 9
Sistem Manajemen K3 Konstruksi Bidang
Pekerjaan Umum
7 Standar Keamanan, Keselamatan, UU Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Jasa Pasal 59
Kesehatan, Keberlanjutan (K4) Konstruksi
8 Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi Peraturan Menteri PUPR Nomor 21/PRT/M/2019 Pasal 15
Tentang Pedoman Sistem Manajemen
Keselamatan Konstruksi
9 Biaya Penerapan Sistem Manajemen Peraturan Menteri PUPR Nomor 21/PRT/M/2019 Pasal 27
Keselamatan Konstruksi Tentang Pedoman Sistem Manajemen
Keselamatan Konstruksi
10 Pengendalian Resiko K3 Lainnya Peraturan lainnya yang berlaku tentang K3
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
Waktu
No Jenis Komunikasi PIC
Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction) Pelaksana Sebelum Pekerjaan
Dimulai, Sesuai
Kebutuhan
2 Pertemuan Pagi Hari (Safety Morning) Pelaksana Saat Apel Pagi
3 Pertemuan Kelompok Kerja (Toolbox Meeting) Pelaksana Sebelum Pekerjaan
Dimulai, Sesuai
Kebutuhan
4 Rapat Keselamatan Konstruksi (Construction Safety Setiap Awal Bulan,
Meeting) sesuai kebutuhan
C.1. Sumber Daya

1 Peralatan
a. Kelaikan Operasi Alat
Setiap peralatan yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas dipastikan dalam kondisi
- baik dan layak untuk dioperasikan
Setiap alat yang digunakan dipastikan memiliki Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO) yang masih berlaku
- yang dikeluarkan oleh instansi yang terkait
b. Daftar Peralatan Utama
Adapun peralatan utama yang akan digunakan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut diatas terdiri
dari :
No. Nama Alat Kapasitas Jumlah Keterangan Alat
1 Peralatan Bore Pile 35 M 1 Set Baik
2 Dump Truck 4 M3/6 Ton 1 Unit Baik
3 Concrete Vibrator 20 DJ 5 Hp 2 Unit Baik
4 Concrete Mixer 350 Liter 2 Unit Baik
5 Schafolding - 30 Unit Baik
6 Mesin Stamper 4.0 - 6.5 Hp 1 Unit Baik
2 Material
a. Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB)
Setiap Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut
diatas akan dikendalikan dengan baik sesuai dengan sayarat dan ketentuan yang berlaku dan
melampirkan Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari pemasok
b. Daftar Material Impor
Berikut daftar material Impor yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas
No. Nama Barang/Uraian Spesifikasi Satuan Jumlah Harga Negara Asal
3 Biaya
Perhitungan Biaya SMKK terlampir pada Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Analisa Harga Satuan
Pekerjaan (AHSP)
C.2. Kompetensi
Berikut adalah daftar personil yang dalam Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas :
No. Personil Jumlah Pendidikan Pengalaman Sertifikat/Keahlian
1 Pelaksana 1 Orang S1 Arsitektur 2 Tahun

SKK Manajer Lapangan
Pelaksanaan Pekerjaan Gedung
2 Ahli K3 Konstruksi 1 Orang S1 Teknik Sipil 0 Tahun Ahli Madya K3 Konstruksi
1 Sertifikat Personil
a. Setiap Tenaga Terampil yang ditugaskan dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas dipastikan
memilik Sertifikat Keterampilan (SKT) sesuai dengan Bidang dan Jabatannya masing-masing dan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Sertifikat tersebut masih berlaku sampai pelaksanaan pekerjaan
berkhir
C.3. Kepedulian
Kepedulian merupakan suatu rangkaian kegiatan yang dilakukan dengan membuat rencana dan program
kerja sebagai tindakan pencegahan terhadap risiko kecelakaan kerja, sakit akibat pekerjaan dan pemulihan
lingkungan yang tercemar akibat pekerjaan konstruksi.
Program kepedulian keselamatan konstruksi adalah sebagai berikut :
1 Seluruh pekerjaan terukur dan terpantau dalam pelaksanaan pemenuhan standar K3 konstruksi
2 Program pemeriksaan dan pengawasan secara periodik dalam mengindetifikasi bahaya kecelakaan dan
sakit akibat kerja
3 Melaksanakan sosialisasi terhadap lingkungan masyarakat sekitar area pekerjaan yang berpeluang
terhadap potensi bahaya di lokasi kerja
4 Melakukan rapat rutin manajemen proyek sebagai bahan evaluasi dalam setiap risiko bahaya yang
muncul di tempat kerja
5 Memfasilitasi terhadap kebutuhan bahan utilitas dan tenaga kerja serta peralatan pendukung sesuai
rencana keselamatan konstruksi
C.4. Komunikasi
a. Informasi-informasi yang berkaitan dengan kondisi darurat / emergency yang terjadi di perusahaan
diatur dan mengikuti prosedur komunikasi tanggap gawat darurat
b. Untuk menjamin kerahasiaan semua informasi yang berkaitan dengan K3, diatur dan mengikuti
peraturan perusahaan mengenai "Non Disclosure Agreement" (Perjanjian / Kesepakatan Tidak
Membocorkan Rahasia Perusahaan) .
C.5. Informasi Terdokumentasi

1 Komunikasi Internal
a. Karyawan dan Pekerja diberikan atau mendapat informasi mengenai pedoman dan prosedur Sistem
Manajemen Lingkungan, Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) serta pelaksanaannya melalui
kegiatan pelatihan
b. Karyawan dan Pekerja mendapatkan informasi mengenai kebijakan terpadu (kualitas, lingkungan,
keselamatan dan kesehatan kerja), manual SMK3, hasil rapat-rapat P2K3, artikel-artikel K3, perubahan-
perubahan pada prosedur / instruksi kerja, penyelesaian masalah / keluhan K3, program-program dan
kinerja perusahaan. Informasi ini diberikan melalui pelatihan, penjelasan / briefing K3 harian /
mingguan atau melalui papan pengumuman dan bulletin K3 (melalui media cetak atau elektronik
internal perusahaan)
c. Laporan hasil kegiatan inspeksi K3, pemantauan lingkungan dan lingkungan kerja dan penyelidikan
kecelakaan disiapkan sebagai salah satu bahan yang akan dibahas dalam rapat bulanan / rapat khusus
P2K3, dan dibuatkan risalah rapat P2K3 dan disebar luaskan kepada seluruh anggota P2K3
d. Untuk memudahkan penyebaran informasi yang berkaitan dengan K3 dalam lingkup, maka dibuat
daftar penyebarluasan informasi K3
2 Komunikasi External
a. Personil yang terkait menghubungi instansi terkait untuk mendapatkan informasi terkini mengenai
peraturan perundangan berkaitan dengan K3 di Indonesia
b. Laporan kecelakaan kerja dan hasil penyelidikannya disiapkan dan disampaikan kepada Kepala Operasi,
Ketua P2K3 tembusannya kepada pihak Kanwil Depnaker setempat
c. Pihak pemasok dan kontraktor / sub kontraktor yang terikat untuk menyediakan barang atau jasa
diinformasikan tentang kebijakan dan ketentuan K3.
d. Pihak Satuan Pengaman / Security berkewajiban memberikan informasi- informasi K3 dan prosedur
tanggap darurat yang berlaku di area tersebut kepada setiap tamu yang akan masuk.
3 Alat dan Media Komunikasi
Alat dan Media komunikasi yang digunakan dapat berupa dan tidak terbatas hanya pada alat dan media
sebagai berikut :
a. Electronic mail ( e-mail )
b. Meeting (townhall, P2K3,dsb.)
c. Briefing
d. One to one personal contact
e. Papan pengumuman
f. Pelatihan atau kursus
g. Banner, poster(Promosi)
h. Distribusi dokumen (Manual, standard procedure, supporting doc, record )
i. Telepon, facsimile, internet dan TV Media
D. Operasi Keselamatan Konstruksi

D.1 Perencanaan dan Pengendalian Operasi
A. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Direktur
Petugas K3
Konstruksi
Pelaksana Logistik
Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi
1 Pelaksana
a. Bertanggungjawab atas Seluruh Pelaksanaan Pekerjaan
b. Menetapkan sasaran dan program keselamatan konstruksi
c. Memimpin pelaksanaan penerapan manajemen keselamatan konstruksi
d. Mempromosikan keselamatan konstruksi
e. Memantau dan mengevaluasi penerapan manajemen keselamatan konstruksi
2 Petugas K3 Konstruksi
a. Melaksanakan dan mengevaluasi SMKK dalam penerapan Keamanan, Keselamatan, Kesehatan dan
Keberlanjutan (Permen No. 07/2019)
b. Mengkaji dokumen kontrak dan metode kerja pelaksanaan konstruksi
c. Merencanakan dan menyusun program K3
d. Membuat prosedur kerja dan instruksi kerja penerapan ketentuan K3
e. Menyiapkan rencana sosialisasi, pelatihan, dan simuliasi sebagai tindak lanjut pelaksanaan program
keselamatan konstruksi
f. Mengkoordinasikan penerapan Keselamatan Konstruksi
3 Seluruh Staf, Karyawan dan Pekerja
a. Mengikuti prosedur yang berlaku serta berperan aktif dalam menjaga diri sendiri maupun kelompok
kerjanya
b. Menghadiri orientasi keselamatan konstruksi, safety talk, tool box meeting dan training-training yang
diselenggarakan
c. Mengikuti instruksi dan pengarahan keselamatan kerja yang diberikan oleh atasan atau petugas
keselamatan konstruksi
d. Memakai Alat pelindung Diri (APD), Alat Pelindung Kerja (APK) dan peralatan keselamatan lainnya kerja
yang sesuai
e. Segera melaporkan apabila ditemukan kerusakan pada peralatan konstruksi yang digunakan
f. Segera melaporkan apabila terdapat perilaku yang tidak aman di area pekerjan
B. Struktur Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi
Pimpinan UKK
Koordinator Tanggap Security Koordinator Keselamatan

Darurat Konstruksi
Petugas Petugas
Petugas K3 Flagman Anggota UKK
Kebakaran Kebakaran
Tugas dan Tanggung Jawab Unit Keselamatan Konstruksi (UKK)

a. Pimpinan UKK
a. Mengkoordinasikan terlaksananya program keselamatan konstruksi
b. Melaksanakan inspeksi metode, peralatan, dan lingkungan kerja
c. Melakukan sosialisasi, penerapan dan pengawasan pelaksanaan program, prosedur kerja dan instruksi kerja
K3
d. Melakukan evaluasi dan membuat laporan penerapan SMKK dan pedoman teknis K3 konstruksi
e. Melakukan penanganan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja serta keadaan darurat
b. Tim P3K
a. Memberikan pertolongan pertama bagi korban kecelakaan kerja atau sakit yang diakibatkan oleh hubungan
kerja
b. Memberikan bantuan medis dan non terhadap korban kecelakaan kerja dengan membawa/dirujuk ke
rumah sakit yang telah ditunjuk
c. Menyediakan obat-obatan ringan untuk P3K, di clinic on site, dan tempat- tempat yang telah ditentukan
d. Melakukan pendataan atas korban, kondisi korban, kronologis kejadian dan sebab-sebab kecelakaan
e. Merawat fasilitas P3K di tempat kerja, meliputi :
f. Mencatat setiap kegiatan P3K dalam buku kegiatan
g. Membuat laporan kegiatan P3K secara periodik
c. Tim Keamanan
a. Menjaga dan memelihara keamanan dan ketertiban proyek secara keseluruhan
b. Menjaga terjadinya tindakan-tindakan kriminal di lokasi proyek
c. Mengatur keluar masuk kendaraan dan mengontrol keluar masuk barang dari dan keluar proyek
d. Menjaga dan memproteksi terhadap kemungkinan masuknya pihak-pihak luar yang tidak berkepentingan
e. Membuat laporan kegiatan Pengamanan secara periodik
1 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
Melakukan kegiatan untuk mendukung keandalan bangunan serta mendukung terciptanya tempat, suasana,
a. Pengelolaan Pendukung Keandalan Bangunan
a. Mutu bahan
Material/bahan yang akan digunakan dalam Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dilaksanakan melalui
tahapan inspeksi yang dilakukan oleh Petugas yang berwenang dan mendapat persetujuan oleh
Pengawas Pekerjaan
b. Metode pekerjaan konstruksi
- Prosedur dan/atau petunjuk kerja sesuai dengan tahapan pekerjaan konstruksi yang ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Teknik.
- Analisis Keselamatan Pekerjaan (AKP/JSA) yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
c. Izin kerja (Permit to Work/PTW)
- Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin kerja/PTW berdasarkan persyaratan
Keselamatan Konstruksi sesuai dengan tahapan Pekerjaan Konstruksi.
- Formulir izin kerja sekurang-kurangnya terdiri dari 3 lembar rangkap untuk didokumentasikan oleh
masing-masing unit terkait. Lembar asli (pertama) disimpan sebagai bagian dari informasi
terdokumentasi oleh Pengguna Jasa, lembar kedua disimpan oleh Penyedia Jasa, lembar ketiga
disimpan oleh Pengawas Pekerjaan. Formulir izin kerja dibagi sesuai dengan lingkup pekerjaan dalam
tahapan Pekerjaan Konstruksi.
b. Pengelolaan Pengamanan Lingkungan Kerja
a. Pengamanan Lingkungan Kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengamanan lingkungan yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi/Wakil Manajemen yang sekurang-kurangnya mencakup :
- Petugas keamanan dengan jumlah sesuai dengan kebutuhan pengendalian risiko keamanan.
- CCTV digunakan untuk pekerjaan dengan tingkat risiko besar. CCTV ditempatkan pada lokasi yang
telah teridentifikasi memilki risiko bahaya besar dan berpotensi terhadap tindakan kriminal.
- Pagar pengaman digunakan pada lokasi yang berbatasan langsung dengan masyarakat sekitar dan
berpotensi terjadinya kecelakaan.
- Tanda pengenal (ID Card) digunakan untuk seluruh pekerja, tamu, pemasok, dan pihak-pihak terkait
pada pelaksanaan pekerjaan yang masuk ke dalam area pekerjaan konstruksi.
b. Manajemen keselamatan lalu lintas (Traffic Management)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja dalam melakukan manajemen keselamatan lalu lintas (traffic
management) pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada kelancaran lalu lintas pengguna jalan
c. Izin Keluar/Masuk Barang
- Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin keluar/masuk barang ditandatangani oleh
Ahli Teknik terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen.
- Formulir izin keluar/masuk barang yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
2 Pengelolaan Keselamatan Kerja
Melakukan kegiatan untuk mengurangi bahaya atas risiko pekerjaan melalui cara sebagai berikut :
a. Mutu Peralatan
- Prosedur/petunjuk kerja penggunaan peralatan Memuat prosedur/petunjuk kerja penggunaan pesawat
angkat & angkut (alat berat) dan peralatan konstruksi lainnya.
- Seluruh alat berat dan perkakas yang digunakan di area Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi telah lolos
tahapan inspeksi yang dilakukan oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan memiliki sticker "Laik
Operasi"
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja berdasarkan program kerja yang
a) ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) ditandatangani oleh Penanggung
b) Jawab Keselamatan Konstruksi.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja penggunaan Alat Pelindung Kerja (APK) ditandatangani oleh Penanggung
c) Jawab Keselamatan Konstruksi.
c. Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok
Uraian pengendalian sub penyedia jasa dan pemasok dalam mendukung pelaksanaan kontrak sesuai
dengan kontrak yang telah disetujui dan menjelaskan hubungan koordinasi antara subpenyedia
a) jasa/pemasok dengan penyedia jasa dalam rangka pengelolaan keselamatan kerja.
Memastikan bahwa dalam kontrak antara Penyedia Jasa dan Sub kontraktor serta Pemasok telah
b) menganggarkan Biaya Penerapan SMKK
3 Pengelolaan Kesehatan Kerja
a. Melakukan kegiatan untuk memperoleh derajat kesehatan setinggi tingginya bagi tenaga kerja konstruksi dan
masyarakat di sekitar lokasi penyelenggaraan jasa konstruksi dengan melakukan pencegahan gangguan
kesehatan dan penyakit melalui Pemeriksaan Kesehatan
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan kerja mencakup pemeriksaan kesehatan berkala,
pemeriksaan kesehatan khusus, pencegahan penyakit menular dan penyakit akibat kerja
c. Pemeriksaan kesehatan bagi seluruh pekerja dilakukan sebelum atau beberapa saat setelah memasuki masa
kerja pertama kali dan secara berkala sekurang-kurangnya sekali dalam setahun
d. Terdapat klinik yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana kesehatan yang dibutuhkan untuk pekerjaan
konstruksi yang memiliki risiko besar dan akses terbatas menuju fasilitas kesehatan
e. Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K)
Terdapat peralatan P3K dengan jumlah 1 kotak P3K untuk setiap 25 pekerja dan ditempatkan di area yang
- mudah dilihat dan dijangkau.
- Isi kotak P3K sesuai dengan peraturan yang berlaku.
- Isi kotak P3K diperiksa secara teratur dan dijaga supaya tetap berisi
4 Pengelolaan Lingkungan Kerja
a. Pengukuran Kondisi Lingkungan
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan lingkungan kerja Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengelolaan lingkungan kerja terkait pencegahan pencemaran (terhadap air, tanah, dan udara)
b. Tata Graha (Housekeeping)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan tata graha (housekeeping) Memuat prosedur dan/atau
petunjuk kerja pengelolaan Tata Graha (Housekeeping) terkait Program 5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat,
Rajin). Program tata graha (housekeeping) dilakukan sekurang-kurangnya satu kali sehari di akhir pelaksanaan
pekerjaan
c. Pengolahan Sampah dan Limbah
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan sampah/limbah Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengelolaan sampah/limbah mencakup :
Tempat sampah yang dipisahkan berdasarkan jenis sampah yaitu sampah organik, sampah anorganik,
- sampah B3. Sekurang-kurangnya 1 tempat sampah di setiap area pekerjaan.
Tempat penampungan sampah sementara berdasarkan jenis sampah yaitu sampah organik, sampah
- anorganik dan sampah B3
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
a. Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
Seluruh pekerjaan konstruksi dan penerapan SMKK pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi memiliki prosedur
dan/atau petunjuk kerja
b. Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat
a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat sesuai dengan sifat dan klasifikasi Pelaksanaan
Pekerjaan.
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian berbahaya, dan
penyakit akibat kerja)
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

E.1. Pemantauan dan evaluasi
Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala untuk meningkatkan kenerja K3 (tabel dibawah ini) :
Jadwal Inspeksi Dan Audit

Pembangunan Gedung Depo Arsip
Bulan Ke
No. Kegiatan PIC
1 2 3 4
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi Petugas K3 Konstruksi √ √ √ √
2 Patroli Keselamatan Konstruksi Petugas K3 Konstruksi √ √ √ √
3 Audit internal Petugas Audit Yang Ditunjuk √ √ √ √
a. Inspeksi
a) Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen
b) Format lembar periksa lingkup pekerjaan, pesawat angkat & angkut (alat berat), perkakas, bahan/material,
lingkungan, kesehatan, keamanan, dan lain-lain ditandatangani pada satu periode waktu tertentu (harian,
mingguan, bulanan)
c) Apabila pada saat pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi ditemukan hal yang membahayakan setiap personil
dapat menyerukan untuk menghentikan pekerjaan.
d) Pimpinan Tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi
dan/atau Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas
Keselamatan Konstruksi untuk melakukan verifikasi penghentian pekerjaan. Dalam melakukan verifikasi
pihak berwenang mengisi lembar penghentian pekerjaan ditandatangani oleh pihak-pihak yang ditunjuk
oleh Pimpinan Tertinggi Penyedia Jasa.
b. Patroli Keselamatan Konstruksi
a) Prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli Keselamatan Konstruksi yang disusun oleh Penyedia Jasa dan
ditandatangani oleh ahli terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.
b) Patroli Keselamatan Konstruksi dilakukan oleh seluruh Pimpinan Perusahaan (Penyedia Jasa, Pengawas
Pekerjaan, Sub Kontraktor) dan Pengguna Jasa
c. Audit
a) Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal ditandatangani oleh ahli terkait atau Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.
b) Audit internal dilakukan dan itetapkan secara berkala oleh Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan
melibatkan auditor independen.
c) Audit internal dilakukan sekurang-kurangnya 1 kali dalam 1 Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan/atau
untuk pekerjaan konstruksi tahun jamak mengikuti peraturan perundangan yang berlaku
E.2. Tinjauan manajemen
a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen ditandatangani oleh ahli teknik
terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen memuat program yang
bertujuan untuk meningkatkan kinerja keselamatan konstruksi.
c. Tinjauan manajemen dilakukan sekurang-kurangnya berdasarkan hasil audit atau kecelakaan kerja pada
pekerjaan konstruksi yang menyebabkan fatality.
d. Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 diklasifikasikan dengan kategori sesuai dan tidak sesuai tolok
ukur sebagaimana dalam Perencananaan Keselamatan Konstruksi
e. Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja dilakukan peninjauan ulang untuk
diambil tindakan perbaikan
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
a. Format tindakan perbaikan untuk pelaksanaan pekerjaan konstruksi pada kontrak tahun jamak. Penyedia
Jasa memastikan program peningkatan kinerja keselamatan konstruksi berdasarkan hasil Tinjauan
Manajemen ditindaklanjuti pada pekerjaan konstruksi yang akan datang
b. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi dilakukan dengan melakukan pemantauan, pengawasan,
pelatihan dan pembahasan rapat SMK3 secara periodik serta dengan melaksanakan audit secara
menyeluruh dimulai pada tahap pelaksanaan serta penyelesaian proyek
Demikian Penyusunan Rencana Keselamatan Konstruksi ini disusun sebagai petunjuk dalam pelaksanaan pekerjaan
tersebut diatas
ANDI NUR EDI

Direktur
Analisis Keselamatan Kerja (Job Safety Analysis)
Nama Kegiatan : Pembangunan Gedung Kantor
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gedung Depo Arsip
Tanggal Pekerjaan : Sesuai jadwal pelaksanaan
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :
√ Helm/Safety Helmet √ Rompi Keselamatan/Safety Vest √ Pelindung Wajah/Face shield √ Alat Pemadam Api Ringan
√ Sepatu/Safety Shoes √ Masker Pernapasan/Respiratory √ Penutup Telinga/Ear Mufs √ Dst….
√ Sarung Tangan/Safety Gloves √ Tali Pelindung /Body Full Harness √ Peyumbat Telingga/Ear Plug
Baju Kerja Las/Apron Kaca Mata Pengaman/Safety Glass Peralatan K3
Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab
1 Pekerjaan Penutup Atap 1 Terjepit 1 Menyusun SOP Sesuai Standar Ahli K3 Konstruksi
2 Tertimpa 2 Laksanakan Pekerjaan Sesuai SOP
3 Terjatuh Dari Ketinggian 3 Pakai Alat Pelindung Diri (APD)
a. Bekerja dengan menggunakan alat 4 Tersengat Arus Listrik 4 Pakai Alat Pelindung Kerja (APK)
sesuai dengan standar operasional 5 Kematian 5 Sediakan Obat dan Peralatan P3K
peralatan (SOP)
b. Selalu menggunakan APD Dan APK
c. Bekerja dengan hati-hati

STRUKTUR ORGANISASI
Pembangunan Gedung Depo Arsip
ANDI NUR EDI
Direktur
CHANDRA ARNEL,ST
Ahli K3 Konstruksi
VENTI AFRISYAWANTI,ST Tono

Pelaksana Logistik
Pekerja
Tukang
Kepala Tukang
Mandor
Penawar,
ANDI NUR EDI

Direktur

PT. - MITRA - SELAT - MERANTI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT. - MITRA - SELAT - MERANTI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PEKERJAAN

NAMA POKJA Pokmil 027/PBJ/VI/2023/377

NAMA PERUSAHAAN PT.PICOTEL NUSANTARA

DATA PERJANJIAN SEWA ALAT

NAMA PEMILIK ALAT JHONNY

NO NAMA TENAGA AHLI TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN

AHLI TEKNIK DERMAGA

AHLI TEKNIK JALAN

JABATAN PENGALAMAN JUMLAH TENAGA

Pelaksana 2 Tahun 1 Orang

Ahli K3 Konstruksi 3 Tahun 1 Orang

SKT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Gedung - Kelas I

Ahli Teknik Dermaga - Muda

Ahli Muda Teknik Jalan

Ahli Muda K3 Konstruksi

2.1.052.1.001.03.4059773 Tanggal 05 November 2020

1.2.208.3.142.31.1965523 Tanggal 26 Oktober 2021

74321 2142.03 7 00001402 2023 Tanggal 23 Pebruari 2023

3163/AMK3.K/11/16 Tanggal 6 November 2016

222012020000770 Tanggal 28 November 2020 2020 1998

51983/ITS-111/FTK.1/S1/2015 Tanggal 13 Pebruari 2015 2015 1988

00010/433/S1/2019 Tanggal 28 September 2019 2019 1985

2429/I.S1.521.1253/2010 Tanggal 24 April 2010 2010 1984

Jorong Masang - Kab. Agam 1306011901980000

Jl. Sukahati IV No.45 RT 003 RW 014 Tanggerang -Banten 3671012911880000

Wisma Indah II Blck D Padang Panjang Barat 1374020909850000

Jl. Anggrek No. 35 Kota Padang 1371111806840006

LPJK Propinsi Sumatera Barat

LPJK Propinsi Kepulauan Riau

Lembaga Sertifikasi Profesi LSP HATSINDO INDONESIA TEKNIK

Kementrian Tenaga Kerja Republik Indonesia

Pekerjaan : Pembangunan Gedung Depo Arsip

Bangkinang, 03 Juli 2023

ANDI NUR EDI

Pekerjaan : Pembangunan Gedung Depo Arsip

Nomor Dan Tanggal/Bulan/Tahun Diterbitkan

74321 2263.02 8 00000486 2023 1233/S1-SP.037/96 Tanggal 26

Bangkinang, 03 Juli 2023

ANDI NUR EDI

Nama Pekerjaan : Pembangunan Gedung Depo Arsip

Bangkinang, 03 Juli 2023

ANDI NUR EDI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI NUR EDI

Bangkinang, 03 Juli 2023

ANDI NUR EDI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI NUR EDI

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bangkinang, 03 Juli 2023

ANDI NUR EDI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VENTI AFRISYAWANTI,ST

Bangkinang, 03 Juli 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI NUR EDI

Bangkinang, 03 Juli 2023

ANDI NUR EDI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI NUR EDI

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bangkinang, 03 Juli 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :