KLINIK PRATAMA BUNDA HATI KUDUS MERAUKE

Jl. Raya Mandala No. 26 Kelurahan Karang Indah CATATAN PERKEMBANGAN

MERAUKE – PAPUA 99602
Telepon : 0971322859 PASIEN RAWAT JALAN
E-Mail : meraukekpbhk@gmail.com (Ditulis Dengan Prinsip SOAP)
Nama Pasien**: Tanggal :
No. RM : Jam :
Tgl. Lahir : Ruang Poli :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Hasil Skrining : Merah Kuning Hijau
Alamat : Asuransi* : Umum BPJS Lainnya
No. HP : ( ……………………………………….………….. )
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN NAMA DAN
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
KODE ICD 10 LAYANAN PARAF
/ JAM (Subyektif – Obyektif)
(Assesment) (Planning) PETUGAS

Petunjuk pengisisan: RM/Rev.01/2023

1/1
* beri tanda () pada pilihan yang dipilih
** tulis dengan huruf KAPITAL