LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR NYAMAN (NYERI)
DI RUANG RS KAB

Disusun Oleh :
Nama
NIM

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR NYAMAN (NYERI)
DI RUANG RS KAB

Tanggal Pengkajian : Rabu, 9 Agustus pukul 16.15

Ruang/RS :
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Tanggal masuk :
g. Diagnosa medis :
h. Nomor register :

2. Biodata Penanggungg jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan klien :

B. KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke IGD pada hari Rabu tanggal 9 Agustus 2023 dengan keluhan nyeri
perut bagian kanan bawah sejak 2 hari

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien sejak tanggal 7 Agustus 2023 yang lalu mengeluh nyeri di perut bagian
bawah. 1 hari sebelum pasien dibawa ke IGD, pasien sudah dipijat pada bagian
perut. Lalu klien dibawa ke IGD pada tanggal 9 Agustus 2023. Pukul 12.30 klien
diberi penanganan yaitu infus RL 10 tpm. Pasien dikaji tanda – tanda vitalnya
yaitu nadi : 104x/menit. RR : 22 x/menit, suhu : 38,6 C, SPO2 : 98%. Pada pukul
12.30 saat dilakukan pengkajian, pasien tampak memegangi area nyeri dan
mengatakan nyeri perut, skala nyeri 5 (menggunakan skala nyeri numerik), nyeri
seperti ditekan sesuatu.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan baru pertama kali mengalami sakit seperti ini.
Kemudian keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi dan tidak memiliki riwayat penyakit kronis yang lain. Keluarga pasien
juga mengatakan sebelumnya pasien pernah berobat di institusi lain dan diberi
obat puyer oleh dokter
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
mengalami sakit seperti ini dan tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti
DM, TBC, jantung dalam keluarganya

4. Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi I II III IV

BCG   

DPT   

Hepatitis B   

Campak 

Polio    

HIB   

D. PENGKAJIAN MODEL FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan apabila sakit segera memeriksakannya ke pelayanan kesehatan
dan klien mengerti mengenai sakit yang dideritanya.
2. Pola nutrisi & metabolisme
Klien mengatakan sebelum dan saat sakit tidak mengalami gangguan pada pola
makan dan nafsu makannya, klien makan 3 kali sehari namun dan dapat
menghabiskan makanannya. Sebelum dan saat sakit klien tidak mengalami
perubahan dalam mengkonsumsi minuman, klien minum 3 sampai 4 gelas air
putih, klien juga suka mengkonsumsi teh 1 sampai 2 gelas per hari.
3. Pola eleminasi
Sebelum sakit klien BAB 2 kali dengan konsistensi feses lunak dan berwarna
kekuningan. Selama sakit klien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
terkadang keras dan terkadang encer dan tanpa disertai rasa sakit.
4. Pola istirahat & tidur
Sebelum sakit, klien mengatakan tidur selama 8 jam mulai dari jam 21.00 WIB
dan bangun pada jam 05.00 WIB. Selama sakit klien mengalami gangguan tidur,
karena merasa nyeri pada daerah perutnya sehingga merasa tidak nyaman.
5. Pola aktifitas dan latihan
Ibu pasien An. F mengatakan bahwa An. F adalah anak yang aktif, ia senang
bermain dan tidak suka jika disuruh untuk berdiam diri. Ketika harus menjalani
rawat inap di RSUD dan terpasang Infus, An. F merasa terganggu
6. Pola peran & hubungan
Saat sakit hubungan An. F dengan keluarganya tetap terjalin baik. Perannya
sebagai seorang anak tidak terganggu
7. Pola persepsi Kognitif dan sensori
An. F tidak takut dengan petugas medis dibuktikan dengan selalu merespon baik
dan tidak tampak gelisah saat didatangi petugas medis untuk dilakukan tindakan.
8. Pola persespsi diri /Konsep diri
An. F adalah seorang anak yang aktif dan tidak pemalu terbukti dengan selalu
merespon pertanyaan maupun tindakan dari perawat.
9. Pola Seksual & reproduksi
Pasien An. F merupakan anak tunggal, Ibu pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat operasi saat proses persalinan pasien, dan kedua orang tua pasien tidak
memiliki penyakit menular seksual.
10. Pola mekanisme koping
Ibu pasien mengatakan jika An. F sedang dalam keadaan bosan karena proses
hospitalisasi maka Ibu pasien akan mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal
yang di senangi pasien seperti mengajak An. F untuk mengajak bicara dan
membelikan makanan yang ia sukai
11. Pola nilai & Kepercayaan
Ibu pasien mengatakan bahwa ia selalu berdo’a kepada Tuhan untuk kesembuhan
anaknya, dan baginya kesehatan adalah hal yang penting. Maka dengan diberikan
cobaan sakitnya Sang Anak kini ia lebih selektif dalam pengawasi pertumbuhan
dan perkembangan sang Anak.
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentris
GCS : E4 M5 V6

b. Tanda vital
TD :-
RR : 22 x/menit
N : 104 x/enit
S : 38,6 C
SpO2 : 98%

c. Pengkajian fisik
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut terpotong rapi, pertumbuhan rambut
merata, rambut berwarna hitam, bersih tidak terdapat ketombe.
2) Mata
Kedua mata tampak simetris, conjuntiva tidak anemis (-/-), sklera tidak ikterik
(-/-), refleks pupil baik, tidak ada oedem palpebrea (-/-), mata tampak cekung
(-/-)
3) Mulut
Mukosa bibir kering, lidah bersih, tidak ada sianosis, tidak ada stomatitis
4) Telinga
Simetris, tampak bersih, tidak ada serumen.
5) Leher
Refleks menelan baik, tidak ada kaku kuduk, tidak terjadi pembengkakan
kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening.
6) Dada
 Jantung :
I  = Ictus cordis tidak tampak
P = Ictus cordis teraba sejajar midclavicula IC-5 sinistra
P = Pekak, tidak  terjadi cardiomegali
A= S ,S , Reguler mumur
1 2

 Paru :
I  = Kedua paru mengembang simetris
P = Vocal fremitus teraba dengan kekuatan yang sama antara paru kanan
dan paru kiri
P = Sonor
A= Suara nafas vesikuler (+/+), tidak ada ronchi dan wheezing.
7) Abdomen
I : simetris
A : bising usus 15x/menit
P : suara tymphany
P : terdapat nyeri tekan di daerah perut kanan bawah menjalar hingga ke
bagian kiri.
8) Genetalia dan Anus
Tidak terdapat luka lecet pada anus, tidak ada luka tekan pada punggung, dan
tidak terpasang kateter.
 9) Ekstremitas
Teraba hangat, CRT <2 detik, dapat menggerakkan ekstremitas atas dan bawah
dengan baik, terpasang infus pada tangan kiri, tidak ada oedem, tidak terdapat
plebitis,  dan tidak terdapat lesi pada bagian ekstremitas.

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.8 10 – 17 g/Dl

Hematokrit L 35.3* 42.0 – 50.0 %

Eritrosit 4.61 4.0 – 6.0 10^5/uL

Leukosit H 16.77* 3.8 – 10.6 10^3/ul

Trombosit 301 150 – 400 10^3/ul

MID 4.3 0–8 %

Neutrofil H 87.6* 50 – 75 %

Limfosit L 8.1* 20 – 40 %

MCH L 25.6* 27 – 31 Pg

MCHC 33.4 32 – 36 %

MCV L 76.5* 82 – 92 fL

RDW L 10.9* 11.5 – 14.5 %

MPV 10.0 6.8 – 10.0 fL

PDW 13.8 10.0 – 18.0 fL

 2. Radiologi
Pemeriksan rontgent pada tanggal 9 Agustus 2023 :
 Preperitonial fat line kanan kiri tampak
 Tampak distribusi udara usus balik
 Tak tampak distensi dan dilatasi usus
 Tak tampak free air
 Tak tampak gambaran appendicolith
 Tak tampak opasitas patologis
 Tak tampak gambaran appendisitis & kelainan pada x foto polos abdomen
saat ini

4. PROGRAM TERAPI
9 Agustus 2023
- Infus RL 10 tpm
- Injeksi Ceftriaxon 1 gram
- Injeksi Paracetamol 300 mg
10 Agustus 2023
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ceftriaxon 1 gram
- Injeksi Paracetamol 300 mg

5. PENGKAJIAN NYERI
P : pasien mengeluh nyeri
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan dan nyeri saat bergerak
R : pasien mengatakan nyeri pada daerah perut bagian kanan bawah
S : pasien mengatakan skala nyeri 5 menggunakan skala numerik
T : pasien mengatakan nyeri terasa saat melakukan aktivitas
 DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd

Keperawatan teratasi perawat
1. Rabu, 9 DS : Nyeri akut
Agustus 2023 P : pasien mengeluh berhubungan
Jam 12.30 nyeri dengan agen
Q : Pasien cedera
mengatakan nyeri fisiologis
seperti tertekan dan (inflamasi)
nyeri saat bergerak dibuktikan
R : pasien mengatakan dengan
nyeri pada daerah mengeluh nyeri
perut bagian kanan dan wajah
tampak
bawah
meringis
S : pasien mengatakan
skala nyeri 5
menggunakan skala
numerik
T : pasien mengatakan
nyeri terasa saat
melakukan aktivitas

DO :
Pasien terlihat gelisah
dan mengernyitkan
alisnya
Diagnosa : Susp.
Appendiksitis
KU : baik
S : 38.6C
N : 104 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 98 %
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

/ jam Keperawatan

1. Rabu, 9 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Manajemen nyeri

Agustus berhubungan tindakan asuhan Observasi
2023 dengan agen keperawatan selama a. Identifikasi lokasi,
Jam cedera fisiologis 2x24 jam diharapkan karakteristik,
12.35 (inflamasi) masalah kebutuhan durasi, frekuensi,
dibuktikan rasa nyaman dapat kualitas, intensitas
dengan mengeluh teratasi dengan nyeri
nyeri dan wajah kriteria hasil : b. Identifikasi skala
tampak meringis 1. tingkat nyeri nyeri
berkurang c. Identifikasi respon
2. mampu nyeri non verbal
mengenali faktor
Terapeutik
yang
Berikan tehnik non
menyebabkan
farmakologis untuk
nyeri
3. mampu mengurangi rasa nyeri
meningkatkan Edukasi
status Ajarkan tehnik non
kenyamanan baik farmakologi untuk
secara fisik, mengurangi rasa nyeri
psikososial Kolaborasi
maupun Kolaborasi pemberian
lingkungan. analgetik, jika perlu
4. suhu tubuh turun 2. Pemberian analgetik
5. Mampu Observasi
merelaksasikan a. Identifikasi
otot karakteristik nyeri
6. Membantu klien b. Monitor tanda –
meningkatkan tanda vital sebelum
perawatan diri dan sesudah
pemberian
analgesik
Terapeutik
Dokumentasikan
respon terhadap efek
analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
Jelaskan efek terapi
dan efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik sesuai
indikasi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal Tindakan Keperawatan Respon Ttd

keperawatan / jam perawat

Nyeri akut Rabu, 9 1. Manajemen nyeri 1. DS:

berhubungan Observasi - Pasien
dengan agen Agustus a. Mengidentifikasi lokasi, mengeluh
cedera karakteristik, durasi, nyeri, pasien
fisiologis 2023 frekuensi, kualitas,
mengatakan
(inflamasi) intensitas nyeri
Pukul nyeri seperti
dibuktikan b. Mengidentifikasi skala
dengan nyeri tertekan dan
mengeluh 12.40 c. Mengidentifikasi respon nyeri saat
nyeri dan nyeri non verbal bergerak,
wajah tampak Terapeutik pasien
meringis Memberikan tekhnik non mengatakan
farmakologis untuk nyeri pada
mengurangi rasa nyeri daerah perut
Edukasi bagian kanan
Mengajarkan tehnik non bawah,
farmakologi untuk
pasien
mengurangi rasa nyeri
mengatakan
Kolaborasi
Berkolaborasi dengan dokter skala nyeri 5
pemberian analgetik, jika menggunaka
perlu n skala
numerik,
2. Pemberian analgetik pasien
Observasi mengatakan
a. Mengidentifikasi nyeri terasa
karakteristik nyeri saat
b. Memonitor tanda – tanda
melakukan
vital sebelum dan
aktivitas
sesudah pemberian
- Setelah di
analgesik
Terapeutik edukasi cara
Mendokumentasikan respon mengurangi
terhadap efek analgesik dan nyeri pasien
efek yang tidak diinginkan mengatakan
Edukasi nyerinya
Menjelaskan efek terapi dan sedikit
efek samping obat berkurang
Kolaborasi DO : Pasien
Berkolaborasi dengan dokter
tampak masih
dalam pemberian dosis dan
menahan nyeri
jenis analgesik sesuai
indikasi
tapi sudah
 terlihat lebih
baik

2.DS : pasien
mengatakan
nyeri terasa
saat melakukan
aktivitas
DO :
- KU : baik
- S : 36.8C
- N : 109
x/menit
- RR : 22
x/menit
- SpO2 : 98 %
- Setelah diberi
obat, pasien
tampang
lebik baik,
sudah tidak
terlalu sering
memegangi
perut bagian
kanan
bawahnya
lagi

Nyeri akut Kamis, 3. Manajemen nyeri 1. DS:

berhubungan Observasi - Pasien
dengan agen 10 d. Mengidentifikasi lokasi, mengeluh
cedera karakteristik, durasi, nyeri, pasien
fisiologis Agustus frekuensi, kualitas,
mengatakan
(inflamasi) intensitas nyeri
2023 nyeri seperti
dibuktikan e. Mengidentifikasi skala
dengan nyeri tertekan dan
mengeluh Pukul f. Mengidentifikasi respon nyeri saat
nyeri dan nyeri non verbal bergerak,
12.40 pasien
wajah tampak Terapeutik
meringis Memberikan tekhnik non mengatakan
farmakologis untuk nyeri pada
mengurangi rasa nyeri daerah perut
 Edukasi bagian kanan
Mengajarkan tehnik non bawah,
farmakologi untuk pasien
mengurangi rasa nyeri mengatakan
Kolaborasi
skala nyeri 4
Berkolaborasi dengan dokter
menggunaka
pemberian analgetik, jika
perlu n skala
numerik,
4. Pemberian analgetik pasien
Observasi mengatakan
c. Mengidentifikasi nyeri terasa
karakteristik nyeri saat
d. Memonitor tanda – tanda melakukan
vital sebelum dan aktivitas
sesudah pemberian - Setelah di
analgesik
edukasi cara
Terapeutik
mengurangi
Mendokumentasikan respon
terhadap efek analgesik dan nyeri pasien
efek yang tidak diinginkan mengatakan
Edukasi nyerinya
Menjelaskan efek terapi dan sedikit
efek samping obat berkurang
Kolaborasi DO : Pasien
Berkolaborasi dengan dokter tampak masih
dalam pemberian dosis dan menahan nyeri
jenis analgesik sesuai
tapi sudah
indikasi
terlihat lebih
baik dan lebih
segar

3.DS : pasien
mengatakan
nyeri terasa
saat melakukan
aktivitas
DO :
- KU : baik
- S : 36 C
- N : 110
x/menit
- RR : 22
x/menit
- SpO2 : 98 %
- Setelah diberi
 obat, pasien
tampang
lebik baik,
sudah tidak
terlalu sering
memegangi
perut bagian
kanan
bawahnya
lagi

CATATAN PERKEMBANGAN
 Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd perawat
jam Keperawatan (SOAPIER)

Rabu, 9 Nyeri akut S : Pasien mengeluh nyeri dengan skala 5

berhubungan
Agustus 2023 dengan agen O : KU baik, compos mentis
cedera
pukul S : 36,8C
fisiologis
16.00 (inflamasi) N : 109 x/menit
dibuktikan
dengan SpO2 : 98%
mengeluh
nyeri dan RR : 22x/menit
wajah tampak
A : Masalah teratasi sebagian
meringis
P : Intervensi dilanjutkan

Kamis, 10 Nyeri akut S : Pasien mengeluh nyeri dengan skala 4

berhubungan
Agustus 2023 dengan agen
pukul cedera O : KU baik, compos mentis
fisiologis
16.00 (inflamasi) S : 36 C
dibuktikan
N : 110 x/menit
dengan
mengeluh SpO2 : 98%
nyeri dan
wajah tampak RR : 22x/menit
meringis
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan