KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG

Jalan Soekarno Hatta No. 10 Rajabasa – Bandar Lampung 35144
Telpon (0721) 703995, Faksimile (0721) 787309
Laman : //www.polinela.ac.id e-mail : setdir@polinela.ac.id

Hal : Permohonan Keringanan UKT Bandar Lampung, 17 Juli 2023

Yth.
Direktur
Politeknik Negeri Lampung

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : Suhendra
Alamat : Perum blora indah blok C No.6
Pekerjaan : Buruh
Nomor Telp :081271553995

Adalah orangtua dari mahasiswa,

Nama : Fahmi Cholik Darmais
NIM/NPM :
Prodi : S1 Produksi dan Manajemen Industri Perkebunan
Jurusan : Budidaya Tanaman Perkebunan
Nomor Telp :088276536099
Besaran UKT : Rp. 5.000.000

Dengan ini mengajukan keringanan pembayaran Uang Kuliah Tunggal dengan alasan :
1. Uang Kuliah Tunggal dari Mahasiswa Fahmi Cholik Darmais dibebankan
kepada Ayah kandung Mahasiswa yang berlatar belakang Buruh dan memiliki
tanggungan sebesar 3 orang.

Sebagai pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut ;

1. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Foto Rumah
4. Foto Kendaraan berSTNK
5. Pembayaran Rekening Listrik

Demikian permohonan ini kami buat dengan kondisi yang sebenar-benarnya.

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

Mater
ai Rp

(Suhendra)