FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

KARYA TULIS ILMIAH

SHINTA APRILLIA DITA PUTRI

NIM: 20087

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FATMAWATI
JAKARTA
MARET, 2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.R (L/P)
Umur : 20 Tahun
Status Perkawinan : Belum Nikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Jalan H. Dulwanih RT 003/ RW 004
Sumber Informasi : Klien dan keluarga klien

2. PERSEPSI DAN HARAPAN

a. Pasien :
Klien mengatakan stres dan cemas saat ingin mendekati sidang proposal,
saat penyusunan KTI klien mengalami hambatan terkait jurnal dan revisi
dari dosen pembimbing. Klien mengatakan saat pengambilan kasus
mengalami tertekan dan terkendala komunikasi dengan respondennya,
klien mengalami stres karena perpindahan waktu yang cepat antara
pengambilan data KTI dan praktik klinik yang sebentar lagi akan
dilakukan. Saat mengalami cemas atau stres klien merasa gemetar,
keringat dingin, dan suka terdistrak hal lain seperti mudah terganggu oleh
suara-suara bising dari luar rumah. Selain itu, klien mengatakan takut saat
nanti praktik keluarga karena tidak bisa bersosialisasi.
b. Keluarga :
Keluarga klien mengatakan anaknya mengurung diri dikamar terus dan
suka marah jika diganggu.

3. FAKTOR PREDISPOSIS
1. Faktor perkembangan
Klien mengatakan stres semenjak memasuki tingkat akhir sampai tidak
bisa tidur karena menumpuknya tugas-tugas akademik.
2. Faktor komunikasi dalam keluarga
 Klien mengatakan komunikasi antar keluarga baik, tetapi klien tertutup
saat mempunyai masalah dan lebih sering memendam perasaannya.
3. Faktor psikologis
Klien mengatakan tipe orang yang tertutup dan merasa dirinya tidak
pandai bersosialisasi dengan banyak orang.

4. FAKTOR PRESIPITASI
1. Faktor sosial budaya
Klien tidak mempunyai hambatan dengan sosial budaya
2. Faktor biokimia
Klien mengatakan adanya rasa khawatir jika stres menyebabkan
gangguan pada jiwanya yang parah
3. Faktor psikologis
Klien mengatakan adanya masalah yang tidak hilang-hilang dimana klien
merasa semakin cemas

5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
TD : 167/85 mmHg
N : 93 x/m
R : 20 x/m
S : 36,7ºC
2. Ukur
TB : 48 kg
BB : 155 cm
3. Keluhan Fisik
Klien mengatakan saat ini tidak ada keluhan fisik yang dirasakan
6. PSIKOSOSIAL
a. Konsep diri
1) Citra Tubuh :
Klien mengatakan tidak ada kelainan tubuh
2) Identitas :
 Klien mengatakan bangga pada dirinya sendiri karena bisa
menyelesaikan tugas walaupun harus melewati ke khawatirannya,
tetapi klien mengatakan suka takut ketika memiliki banyak tekanan
sehingga klien merasa tidak percaya diri dan merasa ragu pada dirinya
3) Peran :
Klien mengatakan perannya sebagai anak dirumah dan dikampus
sebagai mahasiswa yang taat mengerjakan tugas
4) Ideal :
Klien mengatakan kurangnya motivasi belajar dan kurang dukungan
dari teman membuat diri merasa berkecil hati
5) Harga diri :
Klien mengatakan bahwa dirinya selalu memikirkan apa yang orang
lain katakan sehingga tidak memiliki pendirian diri sendiri
b. Hubungan Sosial
Klien memiliki orang yang berarti dalam kehidupannya yaitu ibunya.
Klien berkata jika ada masalah ingin sekali menceritakan masalahnya
kepada ibunya tetapi klien takut membuat ibunya khawatir
c. Spiritual
Klien beragama islam dan yakin dengan adanya Tuhan Yang Maha Esa.
Klien mengatakan sholat lima waktu dan selalu berharap diberi
kemudahan dalam menghadapi masalahnya
d. Genogram

Ket:
: Laki-laki
: Perempuan
 : Klien
: Meninggal
: Garis sedarah
------ : Tinggal serumah

a. Masalah keluarga dan krisis :

Klien mengatakan tidak ada masalah dan krisis dalam keluarganya
b. Interaksi dalam keluarga :
klie mengatakan komunikasi dalam keluarganya baik

7. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien berpenampilan rapi, pakaian yang digunakan sesuai dengan
tempatnya
2. Pembicaraan
Klien berbicara jelas tetapi terkadang klien sulit memproses obrolan
karena mudah terdistrak situasi
3. Aktivitas motorik
Saat wawancara klien tampak tenang dalam berbicara, terkadang tangan
klien gemetar saat meenceritakan masalahnya
4. Alam perasaan
Klien mengatakan terkadang khawatir dengan kondisinya, takut terbesit
dalam pikirannya untuk mengakhiri hidupnya. Klien beberapa kali
menunjukkan ekspresi wajahnya saat sedih maupun gembira. Klien
terlihat senang saat bercerita dengan teman sebayanya
5. Afek
Dari hasil observasi afek yang ditunjukan klien sesuai dengan gejala stres
6. Interaksi selama wawancara
Selama proses wawancara, klien mau menjawab pertanyaan. Beberapa
kali tidak berani kontak mata dan selalu menunduk ke bawah. Klien
terlihat menggebu-gebu saat bercerita karena sudah memendam ceritanya
dari lama
7. Persepsi
Keluarga mengatakan klien sedikit tertutup dan mempunyai sikap yang
pendiam
8. Proses pikir
Selama wawancara, pembicaraan klien singkat dan tidak berbelit-belit dan
ada hubungannya antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dalam satu
topik
9. Isi pikir
Selama wawancara klien berpikir realistis tentang masalah klien yang
sedang terjadi saat ini
10. Tingkat kesadaran
Klien menyadari bahwa dia sedang berada dirumahnya, klien juga sadar
dan mengenal dengan siapa dia berbicara. Tetapi terkadang klien lupa
akan waktu seperti hari dan tanggal
11. Memori
Klien dapat mengingat peristiwa yang terjadi pada dirinya baik dimasa
lalu maupun saat ini. Klien juga tidak mengalami gangguan daya ingat
baik jangka panjang maupun jangka pendek
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Selama wawancara, konsentrasi klien baik dan fokus terhadap apa yang
ditanyakan dan mampu menghitung dari 1-100
13. Kemampuan penilaian
Saat diberikan pilihan seperti apakah klien bisa membagi tingkat masalah
prioritas yang harus diselesaikan terlebih dahulu, klien bingung harus
memprioritaskan yang mana terlebih dahulu
14. Daya tilik diri
Klien paham tentang kondisinya
8. POLA MAKAN DAN ELIMINASI
1. Makan dan minum
Klien makan 2 kali sehari dengan porsi lebih sedikit dari biasanya tetapi
habis
2. BAB/BAK
Klien dapat BAK dan BAB sendiri, dan tidak menunda-nunda BAK
3. Mandi
Klien mandi secara mandiri 2x sehari
4. Berpakaian/berhias
Klien dapat mengganti pakaiaan secara mandiri dan sesuai dengan
tempatnya
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidur tidak nyenyak karena memikirkan kondisinya
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan tidak mengonsumsi obat
7. Kegiatan di dalam rumah
Klien mengatakan hanya bermain Handphone dan Laptop di kamar
8. Kegiatan diluar rumah
Klien mengatakan tidak pernah keluar rumah selain keluar untuk pergi
kuliah ke kampus

9. MEKANISME KOPING
Klien mengatakan setiap mempunyai masalah selalu menceritakannya kepada
teman dibandingkan keluarga karena takut membuat keluarga khawatir
10. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Klien mengatakan tidak pergi ke pelayanan kesehatan terkait masalahnya
karena menurut klien kondisinya bisa diatasi sendiri
11. ANALISA DATA
NO DATA DX. KEP
1 DO: Koping tidak efektif
1. Klien tampak berkeringat dingin
2. Klien tampak cenderung diam
3. Klien terlihat lemas seperti tidak
ada semangat
4. Klien tampak tegang dan pucat

DS:
1. Klien mengatakan stres dan cemas
saat siding proposal
2. Klien mengatakan mengalami
hambatan saat pengambilan data
KTI
3. Klien mengatakan cemas akibat
perpindahan waktu yang cepat
antara pengambila data KTI dan
praktik klinik
4. Klien mengatakan takut saat nanti
praktik keluarga karena tidak bisa
bersosialisasi

12. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Pola koping individu tidak efektif b.d Krisis situasional
13. TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Hari/Tgl Tindakan Keperawatan Evaluasi
Senin, 1. Identifikasi tingkat stres 1. Klien mengatakan
20 Maret 2. Kaji kemampuan individu untuk sangat stres karena
2023 mengenal stressor dan banyak tugas
menghadapinya akademik
3. Bantu klien mengenal masalah 2. Klien mengatakan
menggunakan sumber koping memang stres dan
yang ada menghadapinya
4. Anjurkan memenuhi kebutuhan dengan cara tidur
yang prioritas dan dapat 3. Klien mengatakan
diselesaikan sumber masalah
5. Anjurkan menggunakan teknik saat semester akhir
menurunkan stres yang sesuai dan menjelang
seperti relaksasi menggunakan penyusunan KTI
metode senam otak 4. Klien mengatakan
sulit
memprioritaskan
apa yang harus
diselesaikan
terlebih dahulu
5. Klien melakukan
senam otak untuk
menurunkan stres