...................KOP LEMBAGA INKUBASI...............

LEMBAR PERNYATAAN
HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN RENCANA USAHA KEMITRAAN
PROGRAM PILOT INKUBASI INOVASI DESA PENGEMBANGAN EKONOMI
LOKAL

Dengan ini, kami selaku inkubator Usaha Kemitraan.......................

(Contoh: Pengembangan Produksi VCO) yang dilakukan oleh Kelompok Usaha
Ekonomi Masyarakat Desa........................, BUMDesa.......... dan
PT/CV.........................(pilih salah satu) menyatakan dengan sesungguhnya
berdasar pertimbangan profesional kami bahwa :

1. “Rencana Usaha Kemitraan.............................(Contoh: Pengembangan

Produksi VCO) yang dilakukan oleh Kelompok Usaha Ekonomi Masyarakat
Desa........................, BUMDesa.......... dan PT/CV......................... telah
lengkap dan memenuhi persyaratan dokumen yang ditetapkan oleh
Program Pilot Inkubasi Inovasi Desa Pengembangan Ekonomi Lokal
2. “Rencana Usaha Kemitraan.............................(Contoh: Pengembangan
Produksi VCO) yang dilakukan oleh Kelompok Usaha Ekonomi Masyarakat
Desa........................, BUMDesa.......... dan PT/CV......................... telah
memenuhi kelayakan Teknis, Biaya dan Investasi
(Format pengkajian terlampir, Jika ada)

Demikian pernmyataan ini disusun untuk dapat digunakan sebagai

kelengkapan tindak lanjut proses persetujuan pengajuan Rencana Usaha
Kemitraan dalam rangka Program Pilot Inkubasi Inovasi Desa Pengembangan
Ekonomi Lokal.

Inkubator Usaha Kemitraan .........(Contoh:

Pengembangan Produksi VCO) Desa.........,
Kecamatan............ Kabupaten.............

(Nama orang……….)
Nama Perusahaan.............