SURAT PERNYATAAN NIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Bangsa/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan ada menikahkan dan mewalikan Kandung saya :

Nama :
Umur :
Bangsa/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan seorang laki-laki

Nama :
Umur :
Bangsa/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Adapun pernikahan ini dilaksanakan secara hokum Islam (Syariat Agama Islam) dan atas
kemauan kedua belah pihak tanpa ada paksaan dan pengaruh dari siapapun dan disaksikan oleh
beberapa orang saksi yang namanya tercantum di bawah ini. Pernikahan ini dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal :
Jam :
Mahar :
Alamat :

Demikian surat pernyataan in saya perbuat semoga dapat dipergunakan seperlunya.