RUBRIK PENILAIN ERGONOMI DI KLINIK KEDOKTERAN GIGI

Check list 1
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kanan rahang atas aspek bukal
dengan posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di samping pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
5 Kepala tegak Skor 2 = melakukan dengan
6 Bahu sejajar lantai baik/sempurna
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 2
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kanan rahang atas aspek bukal
dengan posisi pasien duduk

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di samping pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
4 Punggung lurus Skor 2 = melakukan dengan
5 Kepala tegak baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 3
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kanan rahang atas aspek palatal
dengan posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di depan pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
5 Kepala tegak Skor 2 = melakukan dengan
6 Bahu sejajar lantai baik/sempurna
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 4
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kanan rahang atas aspek palatal
dengan posisi pasien duduk

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di depan pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
4 Punggung lurus Skor 2 = melakukan dengan
5 Kepala tegak baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 5
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi anterior rahang atas aspek fasial dengan
posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang/depan pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
5 Kepala tegak Skor 2 = melakukan dengan
6 Bahu sejajar lantai baik/sempurna
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 6
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi anterior rahang atas aspek fasial dengan
posisi pasien duduk.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang/depan pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
4 Punggung lurus Skor 2 = melakukan dengan
5 Kepala tegak baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/12 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 7
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi anterior rahang atas aspek palatal dengan
posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
5 Kepala tegak Skor 2 = melakukan dengan
6 Bahu sejajar lantai baik/sempurna
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 8
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi anterior rahang atas aspek palatal dengan
posisi pasien duduk

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
4 Punggung lurus Skor 2 = melakukan dengan
5 Kepala tegak baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/12 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 9
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kiri rahang atas aspek bukal
dengan posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang/samping/depan
pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
5 Kepala tegak Skor 2 = melakukan dengan
baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 10
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kiri rahang atas aspek bukal
dengan posisi pasien duduk

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang/samping/depan
pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
Skor 2 = melakukan dengan
4 Punggung lurus
baik/sempurna
5 Kepala tegak
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/12 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,
Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................
Check list 11
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kiri rahang atas aspek palatal
dengan posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di depan pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
5 Kepala tegak Skor 2 = melakukan dengan
6 Bahu sejajar lantai baik/sempurna
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 12
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kiri rahang atas aspek palatal
dengan posisi pasien duduk

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di depan pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
4 Punggung lurus Skor 2 = melakukan dengan
5 Kepala tegak baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/12 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,
Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................
Check list 13
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kiri rahang atas aspek palatal
dengan posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di depan/samping pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
5 Kepala tegak Skor 2 = melakukan dengan
6 Bahu sejajar lantai baik/sempurna
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 14
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kiri rahang atas aspek palatal
dengan posisi pasien duduk

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di depan/samping pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
4 Punggung lurus Skor 2 = melakukan dengan
5 Kepala tegak baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/12 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,
Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................
Check list 15
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kiri rahang bawah aspek bukal
dengan posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang/samping/depan
pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
5 Kepala tegak Skor 2 = melakukan dengan
baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 16
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kiri rahang bawah aspek bukal
dengan posisi pasien duduk.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang/samping/depan
pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
Skor 2 = melakukan dengan
4 Punggung lurus
baik/sempurna
5 Kepala tegak
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/12 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,
Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................
Check list 17
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kiri rahang bawah aspek lingual
dengan posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di depan/samping pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
5 Kepala tegak Skor 2 = melakukan dengan
6 Bahu sejajar lantai baik/sempurna
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 18
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kiri rahang bawah aspek lingual
dengan posisi pasien duduk.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di depan/samping pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
4 Punggung lurus Skor 2 = melakukan dengan
5 Kepala tegak baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/12 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,
Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................
Check list 19
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi anterior rahang bawah aspek fasial dengan
posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang/depan pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
5 Kepala tegak Skor 2 = melakukan dengan
6 Bahu sejajar lantai baik/sempurna
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 20
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi anterior rahang bawah aspek fasial dengan
posisi pasien duduk.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang/depan pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
4 Punggung lurus Skor 2 = melakukan dengan
5 Kepala tegak baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/12 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,
Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................
Check list 21
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi anterior rahang bawah aspek lingual
dengan posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang/depan pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
5 Kepala tegak Skor 2 = melakukan dengan
6 Bahu sejajar lantai baik/sempurna
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 22
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi anterior rahang bawah aspek lingual
dengan posisi pasien duduk.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang/depan pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
4 Punggung lurus Skor 2 = melakukan dengan
5 Kepala tegak baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/12x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,
Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................
Check list 23
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kanan rahang bawah aspek bukal
dengan posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang/samping/depan
pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
Skor 2 = melakukan dengan
5 Kepala tegak
baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 24
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kanan rahang bawah aspek bukal
dengan posisi pasien duduk.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di belakang/samping/depan
pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
4 Punggung lurus Skor 2 = melakukan dengan
baik/sempurna
5 Kepala tegak
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/12 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,
Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................
Check list 25
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kanan rahang bawah aspek
lingual dengan posisi pasien berbaring.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di depan pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada
lantai Skor 0 = tidak melakukan
3 Lengan berada di samping Skor 1 = melakukan tetapi
4 Punggung lurus kurang baik/sempurna
5 Kepala tegak Skor 2 = melakukan dengan
6 Bahu sejajar lantai baik/sempurna
7 Paha paralel dengan lantai
8 Mulut pasien berada di dekat siku operator
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/16 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

Check list 26
Lakukan dan verbalkan pemeriksaan/perawatan pada gigi posterior kanan rahang bawah aspek
lingual dengan posisi pasien duduk.

NO VARIABEL SKOR KETERANGAN

0 1 2
1 Posisi operator di depan pasien
2 Kedua telapak kaki bertumpu sepenuhnya pada Skor 0 = tidak melakukan
lantai Skor 1 = melakukan tetapi
3 Lengan berada di samping kurang baik/sempurna
4 Punggung lurus Skor 2 = melakukan dengan
5 Kepala tegak baik/sempurna
6 Bahu sejajar lantai
Skor Total

% Rata-rata skills = Skor total/12 x 100%

Jember, ……………

Instruktur, Mahasiswa,
Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................