RUBRIK PENILAIAN KIE

A. Persiapan Komunikasi
BAIK SEDANG KURANG
NO KETRAMPILAN
(80-100) (70-79) ≤69
1 Berpenampilan rapi dengan menggunakan
jas klinik
2 Menyiapkan proteksi diri
3 Menyiapkan peralatan dan bahan
4 Menyapa pasien dengan santun
5 Menggunakan bahasa sesuai dengan
karakteristik pasien (bahasa, pendidikan,
sosial ekonomi)
6 Menggunakan intonasi dan pemilihan kata
yang menunjukkan perhatian dan empati

Jember, ……………2017

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

B. Komunikasi Dokter - Pasien

BAIK SEDANG KURANG
NO KETRAMPILAN
(80-100) (70-79) ≤69
1 Memberi kesempatan pasien untuk
menceritakan keluhan
2 Mendengar dan memahami keluhan pasien
3 Menjelaskan rencana perawatan dengan
runtut dan jelas
4 Memberi penjelasan kepada pasien tentang
pentingnya menjaga kebersihan mulut
5 Memberi penjelasan tentang pentingnya
kontrol periodik

Jember, ……………2017

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

C. Komunikasi Dokter - Keluarga Pasien
BAIK SEDANG KURANG
NO KETRAMPILAN
(80-100) (70-79) ≤69
1 Memberi penjelasan kepada keluarga pasien
Orthodonsia yang membutuhkan perawatan
dalam waktu yang lama
2 Memberi penjelasan kepada keluarga pasien
Prosthodonsia yang membutuhkan
perawatan yang berulang
3 Memberi penjelasan kepada pasien
Konservasi yang membutuhkan perawatan
yang berulang
4 Memberi penjelasan kepada keluarga pasien
Pedodonsia yang membutuhkan perawatan
yang berulang

Jember, ……………2017

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................

D. Komunikasi Dokter - Masyarakat

BAIK SEDANG KURANG
NO KETRAMPILAN
(80-100) (70-79) ≤69
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Menyampaikan materi komunikasi sesuai
masalah kesehatan yang ada di masyarakat
3 Mengevaluasi materi yang sudah
disampaiakan ke masyarakat
(contoh: memberi pertanyaan, memberi
kesempatan bertanya kepada masyarakat)
4 Memberi salam penutup

Jember, ……………2017

Instruktur, Mahasiswa,

Nama: ……………………......................... Nama/NIM: …………………….........................