PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA GIZI

PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JANUARI TAHUN 2022
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

MONITORING PELAKSANAAN

RENCANA KETEPATAN
NO KEGIATAN SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN EVALUASI
PELAKSANAAN PETUGAS
WAKTU SASARAN INFORMASI TEMPAT HASIL KEGIATAN
PELAKSANA

1 Konseling Gizi Mengadakan Ada Sesuai jadwal Ibu hamil,ibu sesuai Sesuai, di Sesuai Sudah di lakukan sudah
Konseling Gizi di balita,pasien Ruang Gizi konseling gizi di terlaksana
ruang Gizi dengan ruang gizi
penyakit
degeneratif

2 Pengelolaan Merekap laporan dari Ada sesuai dengan Seksi Gizi sesuai Sesuai, di Sesuai tiap Bidan desa sudah
pemantauan Bidan desa kemudian jadwal Puskesmas sudah melaporkan terlaksana
pertumbuhan di di laporkan ke Dinkes hasil kegiatan
posyandu Program gizi rutin
tiap bulan

3 Pengelolaan pemberian Meningkatkan Ada sesuai dengan 18 Desa sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Tablet Tambah Darah pemberian TTD pada jadwal Tablet Tambah terlaksana
bumil.remaja putri Darah pada ibu hamil
dan remaja putri

Karanggeneng, 25 Januari 2022

Mengetahui PJ Gizi
Kepala Puskesmas Karanggeneng Puskesmas Karanggeneng

dr. Suadi Rachman , M.Mkes Udik Antoro, AMD.Gz

 NIP. 196511041999031004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN PEBRUARI TAHUN2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

MONITORING PELAKSANAAN
RENCANA KETEPATAN
NO KEGIATAN SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN EVALUASI
PELAKSANAAN PETUGAS
WAKTU SASARAN INFORMASI TEMPAT HASIL KEGIATAN
PELAKSANA
1 Konseling Gizi Mengadakan Ada Sesuai jadwal Ibu hamil,ibu sesuai Sesuai, di Sesuai Sudah di lakukan sudah
Konseling Gizi di balita,pasien Ruang Gizi konseling gizi di terlaksana
ruang Gizi dengan ruang gizi
penyakit
degeneratif

2 Pengelolaan Merekap laporan dari Ada sesuai dengan Seksi Gizi sesuai Sesuai, di Sesuai tiap Bidan desa sudah
pemantauan Bidan desa kemudian jadwal Puskesmas sudah melaporkan terlaksana
pertumbuhan di di laporkan ke Dinkes hasil kegiatan
posyandu Program gizi rutin
tiap bulan

3 Pengelolaan pemberian Meningkatkan Ada sesuai dengan 18 Desa sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Tablet Tambah Darah pemberian TTD pada jadwal Tablet Tambah terlaksana
bumil.remaja putri Darah pada ibu hamil
dan remaja putri
4 Pengelolaan Pemberian Memberikan Vitamin Ada Sesuai 18 Desa sesuai Sesuai Jadwal Sesuai Sudah di berikan Ada sebagian
Vitamin A A pada Bayi,Balita di Posyandu Vitamin A pada bayi, balita yang
dan Ibu nifas Balita, Ibu nifas belum
mendapat
Vitamin A

Karanggeneng, 25 Pebruari 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Suadi Rachman , M.Mkes Udik Antoro, AMD.Gz

NIP. 196511041999031004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MARET TAHUN2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO
MONITORING PELAKSANAAN
RENCANA KETEPATAN
NO KEGIATAN SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN HASIL EVALUASI
PELAKSANAAN PETUGAS
WAKTU SASARAN INFORMASI TEMPAT KEGIATAN
PELAKSANA
1 Konseling Gizi Mengadakan Ada Sesuai jadwal Ibu hamil,ibu sesuai Sesuai, di Sesuai Sudah di lakukan sudah
Konseling Gizi di balita,pasien Ruang Gizi konseling gizi di terlaksana
ruang Gizi dengan ruang gizi
penyakit
degeneratif
2 Pengelolaan Merekap laporan dari Ada sesuai dengan Seksi Gizi sesuai Sesuai, di Sesuai tiap Bidan desa sudah
pemantauan Bidan desa kemudian jadwal Puskesmas sudah melaporkan terlaksana
pertumbuhan di di laporkan ke Dinkes hasil kegiatan
posyandu Program gizi rutin
tiap bulan
3 Pengelolaan pemberian Meningkatkan Ada sesuai dengan 18 Desa sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Tablet Tambah Darah pemberian TTD pada jadwal Tablet Tambah terlaksana
bumil.remaja putri Darah pada ibu hamil
dan remaja putri
4 Pemberian PMT Memberikan PMT Ada Sesuai 5 balita sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Pemulihan Pemulihan pada Balita PMT Pemulihan pada terlaksana
dengan Gizi kurang balita dengan Gizi
kurang

Karanggeneng, 27 Maret 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Suadi Rachman , M.Mkes Udik Antoro, AMD.Gz

NIP. 196511041999031004 NIP. 19700324 199303 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN APRIL TAHUN2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

MONITORING PELAKSANAAN
RENCANA KETEPATAN
NO KEGIATAN SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN EVALUASI
PELAKSANAAN PETUGAS
WAKTU SASARAN INFORMASI TEMPAT HASIL KEGIATAN
PELAKSANA
1 Konseling Gizi Mengadakan Ada Sesuai jadwal Ibu hamil,ibu sesuai Sesuai, di Sesuai Sudah di lakukan sudah
Konseling Gizi di balita,pasien Ruang Gizi konseling gizi di terlaksana
ruang Gizi dengan ruang gizi
penyakit
degeneratif
2 Pengelolaan Merekap laporan dari Ada Tidak sesuai _ _ _ _ Tidak ada Nunggu
pemantauan Bidan desa kemudian dengan jadwal pemantauan Pandemi
pertumbuhan di di laporkan ke Dinkes pertumbuhan di berakhir
posyandu Posyandu

3 Pengelolaan pemberian Meningkatkan Ada sesuai dengan 18 Desa sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Tablet Tambah Darah pemberian TTD pada jadwal Tablet Tambah terlaksana
bumil.remaja putri Darah pada ibu hamil
dan remaja putri

Karanggeneng, 26 April 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Suadi Rachman , M.Mkes Udik Antoro, AMD.Gz

NIP. 196511041999031004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MEI TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

MONITORING PELAKSANAAN
RENCANA KETEPATAN
NO KEGIATAN SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN EVALUASI
PELAKSANAAN PETUGAS
WAKTU SASARAN INFORMASI TEMPAT HASIL KEGIATAN
PELAKSANA
1 Konseling Gizi Mengadakan Ada Sesuai jadwal Ibu hamil,ibu sesuai Sesuai, di Sesuai Sudah di lakukan sudah
Konseling Gizi di balita,pasien Ruang Gizi konseling gizi di terlaksana
ruang Gizi dengan ruang gizi
penyakit
degeneratif

2 Pengelolaan Merekap laporan dari Ada _ _ _ _ _ Tidak ada menunggu

pemantauan Bidan desa kemudian pementauan pandemi
pertumbuhan di di laporkan ke Dinkes pertumbuhan di berakhir
posyandu Posyandu

3 Pengelolaan pemberian Meningkatkan Ada sesuai dengan 18 Desa sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Tablet Tambah Darah pemberian TTD pada jadwal Tablet Tambah terlaksana
bumil.remaja putri Darah pada ibu hamil
dan remaja putri

5 Penyuluhan Gizi Melakukan Ada Tidak sesuai Remaja putri tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak penyuluhan tidak
Penyuluhan Gizi karena sekolah libur terlaksana
pandemi covid 19

Karanggeneng, 27 Mei 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Suadi Rachman , M.Mkes Udik Antoro, Amd.Gz

NIP. 196511041999031004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM GIZI

PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JUNI TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO
MONITORING PELAKSANAAN
RENCANA KETEPATAN
NO KEGIATAN SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN EVALUASI
PELAKSANAAN PETUGAS
WAKTU SASARAN INFORMASI TEMPAT HASIL KEGIATAN
PELAKSANA
1 Konseling Gizi Mengadakan Ada Sesuai jadwal Ibu hamil,ibu sesuai Sesuai, di Sesuai Sudah di lakukan sudah
Konseling Gizi di balita,pasien Ruang Gizi konseling gizi di terlaksana
ruang Gizi dengan ruang gizi
penyakit
degeneratif
2 Pengelolaan Merekap laporan dari Ada Tidak sesuai Seksi Gizi Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak ada laporan Tidak
pemantauan Bidan desa kemudian dengan jadwal kegiatan pemantauan terlaksana
pertumbuhan di di laporkan ke Dinkes pertumbuhan di karena
posyandu Posyandu pandemi

3 Pengelolaan pemberian Meningkatkan Ada sesuai dengan 18 Desa sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Tablet Tambah Darah pemberian TTD pada jadwal Tablet Tambah terlaksana
bumil.remaja putri Darah pada ibu hamil
dan remaja putri

4
Karanggeneng, 21 Juni 2021
Mengetahui PJ Gizi
Kepala Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Suadi Rachman , M.Mkes Udik Antoro, Amd.Gz

NIP. 196511041999031004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JULI TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO
MONITORING PELAKSANAAN
RENCANA
NO KEGIATAN SURAT TUGAS EVALUASI
PELAKSANAAN
 RENCANA KETEPATAN
NO KEGIATAN SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN EVALUASI
PELAKSANAAN PETUGAS
WAKTU SASARAN INFORMASI TEMPAT HASIL KEGIATAN
PELAKSANA
1 Konseling Gizi Mengadakan Ada Sesuai jadwal Ibu hamil,ibu sesuai Sesuai, di Sesuai Sudah di lakukan sudah
Konseling Gizi di balita,pasien Ruang Gizi konseling gizi di terlaksana
ruang Gizi dengan ruang gizi
penyakit
degeneratif
2 Pengelolaan Merekap laporan dari Ada Tidak sesuai Seksi Gizi idak sesuai idak Sesuai, di idak Sesuai Tidak ada
pemantauan Bidan desa kemudian dengan jadwal Puskesmas pemantauan
pertumbuhan di di laporkan ke Dinkes pertumbuhan balita di Tidak
posyandu posyandu karena terlaksana
pandemi covid 19
3 Pengelolaan pemberian Meningkatkan Ada sesuai dengan 18 Desa sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Tablet Tambah Darah pemberian TTD pada jadwal Tablet Tambah terlaksana
bumil.remaja putri Darah pada ibu hamil
dan remaja putri

4
Karanggeneng, 26 Juli 2021
Mengetahui PJ Gizi
Kepala Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Suadi Rachman , M.Mkes Udik Antoro

NIP. 196511041999031004 NIP. 19700324 199303 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN AGUSTUS TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO
 MONITORING PELAKSANAAN
RENCANA KETEPATAN
NO KEGIATAN SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN EVALUASI
PELAKSANAAN PETUGAS
WAKTU SASARAN INFORMASI TEMPAT HASIL KEGIATAN
PELAKSANA
1 Konseling Gizi Mengadakan Ada Sesuai jadwal Ibu hamil,ibu sesuai Sesuai, di Sesuai Sudah di lakukan sudah
Konseling Gizi di balita,pasien Ruang Gizi konseling gizi di terlaksana
ruang Gizi dengan ruang gizi
penyakit
degeneratif

2 Pengelolaan Merekap laporan dari Ada sesuai dengan Seksi Gizi sesuai Sesuai, di Sesuai Ada satu desa tidak sudah
pemantauan Bidan desa kemudian jadwal Puskesmas melakukan terlaksana
pertumbuhan di di laporkan ke Dinkes pemantauan
posyandu pertumbuhan karena
zona merah

3 Pengelolaan pemberian Meningkatkan Ada sesuai dengan 18 Desa sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Tablet Tambah Darah pemberian TTD pada jadwal Tablet Tambah terlaksana
bumil.remaja putri Darah pada ibu hamil
dan remaja putri

4 Pengelolaan Pemberian Memberikan Vitamin Ada Sesuai 18 Desa sesuai Sesuai Jadwal Sesuai Sudah di berikan Ada sebagian
Vitamin A A pada Bayi,Balita di Posyandu Vitamin A pada bayi, balita yang
dan Ibu nifas Balita, Ibu nifas belum
mendapat
Vitamin A

Karanggeneng, 28 Agustus 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Suadi Rachman , M.Mkes Udik Antoro

NIP. 196511041999031004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO
MONITORING PELAKSANAAN
RENCANA
NO KEGIATAN SURAT TUGAS EVALUASI
PELAKSANAAN
 RENCANA KETEPATAN
NO KEGIATAN SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN EVALUASI
PELAKSANAAN PETUGAS
WAKTU SASARAN INFORMASI TEMPAT HASIL KEGIATAN
PELAKSANA
1 Konseling Gizi Mengadakan Ada Sesuai jadwal Ibu hamil,ibu sesuai Sesuai, di Sesuai Sudah di lakukan sudah
Konseling Gizi di balita,pasien Ruang Gizi konseling gizi di terlaksana
ruang Gizi dengan ruang gizi
penyakit
degeneratif
2 Pengelolaan Merekap laporan dari Ada sesuai dengan Seksi Gizi sesuai Sesuai, di Sesuai tiap Bidan desa
pemantauan Bidan desa kemudian jadwal Puskesmas sudah melaporkan
pertumbuhan di di laporkan ke Dinkes hasil kegiatan sudah
posyandu Program gizi rutin terlaksana
tiap bulan
3 Pengelolaan pemberian Meningkatkan Ada sesuai dengan 18 Desa sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Tablet Tambah Darah pemberian TTD pada jadwal Tablet Tambah terlaksana
bumil.remaja putri Darah pada ibu hamil
dan remaja putri
4
Karanggeneng, 27 September 2021
Mengetahui PJ Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Suadi Rachman , M.Mkes Udik Antoro

NIP. 196511041999031004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
 Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN OKTOBER TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

MONITORING PELAKSANAAN
RENCANA KETEPATAN
NO KEGIATAN SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN EVALUASI
PELAKSANAAN PETUGAS
WAKTU SASARAN INFORMASI TEMPAT HASIL KEGIATAN
PELAKSANA
1 Konseling Gizi Mengadakan Ada Sesuai jadwal Ibu hamil,ibu sesuai Sesuai, di Sesuai Sudah di lakukan sudah
Konseling Gizi di balita,pasien Ruang Gizi konseling gizi di terlaksana
ruang Gizi dengan ruang gizi
penyakit
degeneratif

2 Pengelolaan Merekap laporan dari Ada sesuai dengan Seksi Gizi sesuai Sesuai, di Sesuai tiap Bidan desa
pemantauan Bidan desa kemudian jadwal Puskesmas sudah melaporkan
pertumbuhan di di laporkan ke Dinkes hasil kegiatan sudah
posyandu Program gizi rutin terlaksana
tiap bulan

3 Pengelolaan pemberian Meningkatkan Ada sesuai dengan 18 Desa sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Tablet Tambah Darah pemberian TTD pada jadwal Tablet Tambah terlaksana
bumil.remaja putri Darah pada ibu hamil
dan remaja putri
4 Pemberian PMT Memberikan PMT Ada Sesuai 17 ibu hamil sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Pemulihan Pemulihan pada Balita PMT Pemulihan pada terlaksana
dengan Gizi kurang ibu hamil KEK

5 Monitoring garam melakukan survey Ada sesuai dengan 18 desa sesuai ibu rumah Sesuai Sudah dilakukan sudah
beryodium jadwal tangga survey garam terlaksana
beryodium
6 Pemberian Tablet meningkatkan Ada Sesuai Sekolah sesuai Remaja Putri Sesuai sudah di berikan sudah
Tambah Darah Pada pemberian TTD pada Tablet Tambah terlaksana
Remajah Putri remaja putri Darah Kepada
remaja putri
Karanggeneng, 25 Oktober 2021
Mengetahui PJ Gizi
Kepala Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng
 dr. Suadi Rachman , M.Mkes Udik Antoro
NIP. 196511041999031004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN NOPEMBER TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

MONITORING PELAKSANAAN
RENCANA KETEPATAN
NO KEGIATAN SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN EVALUASI
PELAKSANAAN PETUGAS
WAKTU SASARAN INFORMASI TEMPAT HASIL KEGIATAN
PELAKSANA
1 Konseling Gizi Mengadakan Ada Sesuai jadwal Ibu hamil,ibu sesuai Sesuai, di Sesuai Sudah di lakukan sudah
Konseling Gizi di balita,pasien Ruang Gizi konseling gizi di terlaksana
ruang Gizi dengan ruang gizi
penyakit
degeneratif

2 Pengelolaan Merekap laporan dari Ada sesuai dengan Seksi Gizi sesuai Sesuai, di Sesuai tiap Bidan desa
pemantauan Bidan desa kemudian jadwal Puskesmas sudah melaporkan
pertumbuhan di di laporkan ke Dinkes hasil kegiatan sudah
posyandu Program gizi rutin terlaksana
tiap bulan

3 Pengelolaan pemberian Meningkatkan Ada sesuai dengan 18 Desa sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Tablet Tambah Darah pemberian TTD pada jadwal Tablet Tambah terlaksana
bumil.remaja putri Darah pada ibu hamil
dan remaja putri
4 Pemberian PMT Memberikan PMT Ada Sesuai 17 ibu hamil sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Pemulihan Pemulihan pada ibu PMT Pemulihan pada terlaksana
hamil KEK ibu hamil KEK

Karanggeneng, 27 Nopember 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Suadi Rachman , M.Mkes Udik Antoro

NIP. 196511041999031004 NIP. 19700324 199303 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN DESEMBER TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

MONITORING PELAKSANAAN
RENCANA KETEPATAN
NO KEGIATAN SURAT TUGAS KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN EVALUASI
PELAKSANAAN PETUGAS
WAKTU SASARAN INFORMASI TEMPAT HASIL KEGIATAN
PELAKSANA
1 Konseling Gizi Mengadakan Ada Sesuai jadwal Ibu hamil,ibu sesuai Sesuai, di Sesuai Sudah di lakukan sudah
Konseling Gizi di balita,pasien Ruang Gizi konseling gizi di terlaksana
ruang Gizi dengan ruang gizi
penyakit
degeneratif
2 Pengelolaan Merekap laporan dari Ada sesuai dengan Seksi Gizi sesuai Sesuai, di Sesuai tiap Bidan desa
pemantauan Bidan desa kemudian jadwal Puskesmas sudah melaporkan
pertumbuhan di di laporkan ke Dinkes hasil kegiatan sudah
posyandu Program gizi rutin terlaksana
tiap bulan
3 Pengelolaan pemberian Meningkatkan Ada sesuai dengan 18 Desa sesuai Sesuai Sesuai Sudah di berikan sudah
Tablet Tambah Darah pemberian TTD pada jadwal Tablet Tambah terlaksana
bumil.remaja putri Darah pada ibu hamil
dan remaja putri

Karanggeneng, 27 Desember 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Suadi Rachman , M.Mkes Udik Antoro

NIP. 196511041999031004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JANUARI TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI: UDIK ANTORO

KESESUAIAN
HAMBATAN
RENCANA EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN PELAKSANAAN/METODE / EVALUASI
JADWAL SASARAN PROSES TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
AKSES / TEKNOLOGI/ALUR

1 Konseling Gizi Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Konseling gizi terlaksana Melanjutkan
dan KAK perencanaan kegiatan sesuai -
rencana
2 Pengelolaan pemantauan Sesuai dg Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Pengelolaan pemantauan Melanjutkan
pertumbuhan di posyandu jadwal dan KAK perencanaan pertumbuhan posyandu kegiatan sesuai
terlaksana rencana -

3 Pengelolaan pemberian Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Pengelolaan pemberian Melanjutkan
Tablet Tambah Darah dan KAK perencanaan Tablet Tambah Darah kegiatan sesuai -
terlaksana rencana
4 Pemberian PMT Pemulihan Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah pemberian PMT Pemulihan Melanjutkan -
dan KAK perencanaan terlaksana kegiatan sesuai
rencana
Karanggeneng, 25 Januari 2021
Mengetahui PJ Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN FEBRUARI TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

KESESUAIAN
HAMBATAN
RENCANA EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN PELAKSANAAN/METODE / EVALUASI
JADWAL SASARAN PROSES TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
AKSES / TEKNOLOGI/ALUR

1 Konseling Gizi Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Konseling gizi terlaksana Melanjutkan -
dan KAK perencanaan kegiatan sesuai
rencana
2 Pengelolaan pemantauan Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Pengelolaan pemantauan Melanjutkan -
pertumbuhan di posyandu dan KAK perencanaan pertumbuhan posyandu kegiatan sesuai
terlaksana rencana
3 Pengelolaan pemberian Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Pengelolaan pemberian Melanjutkan -
Tablet Tambah Darah dan KAK perencanaan Tablet Tambah Darah kegiatan sesuai
terlaksana rencana
4 Pengelolaan Pemberian Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Balita tidak datang ke Pengelolaan pemberian Vit. Sweeping -
Vitamin A dan KAK perencanaan posyandu pada waktu A terlaksana
pemberian vitamin A
5 Pemberian PMT Pemulihan Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah pemberian PMT Pemulihan Melanjutkan -
dan KAK perencanaan terlaksana kegiatan sesuai
rencana

Karanggeneng, 25 Februari 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

 NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MARET TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

KESESUAIAN
HAMBATAN
RENCANA EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN PELAKSANAAN/METODE / EVALUASI
JADWAL SASARAN PROSES TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
AKSES / TEKNOLOGI/ALUR

1 Konseling Gizi Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Konseling gizi terlaksana Melanjutkan -
dan KAK perencanaan kegiatan sesuai
rencana
2 Pengelolaan pemantauan Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Pengelolaan pemantauan Melanjutkan -
pertumbuhan di posyandu dan KAK perencanaan pertumbuhan posyandu kegiatan sesuai
terlaksana rencana
3 Pengelolaan pemberian Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Pengelolaan pemberian Melanjutkan -
Tablet Tambah Darah dan KAK perencanaan Tablet Tambah Darah kegiatan sesuai
terlaksana rencana
4

Karanggeneng, 27 Maret 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN APRIL TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

KESESUAIAN
HAMBATAN
RENCANA EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN PELAKSANAAN/METODE / EVALUASI
JADWAL SASARAN PROSES TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
AKSES / TEKNOLOGI/ALUR

1 Konseling Gizi Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Konseling gizi terlaksana Melanjutkan -
dan KAK perencanaan kegiatan sesuai
rencana
2 Pengelolaan pemantauan Tidak Sesuai dg Tidak Sesuai dg Sesuai dg SOP Ada masalah Tidak adanya pemantauan Melanjutkan Menunggu
pertumbuhan di posyandu jadwal dan KAK perencanaan pertumbuhan di posyandu kegiatan apabilah pandemi berlalu
karena pandemi pandemi civid 19
berlalu

3 Pengelolaan pemberian Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Pengelolaan pemberian Melanjutkan -
Tablet Tambah Darah dan KAK perencanaan Tablet Tambah Darah kegiatan sesuai
terlaksana rencana
4
5

Karanggeneng, 26 April 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng
 drg. Poeji Hariyani Udik Antoro
NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MEI TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

KESESUAIAN HAMBATAN
RENCANA EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN PELAKSANAAN/METODE / EVALUASI
JADWAL SASARAN PROSES TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
AKSES / TEKNOLOGI/ALUR

1 Konseling Gizi Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Konseling gizi terlaksana Melanjutkan -
dan KAK perencanaan kegiatan sesuai
rencana
2 Pengelolaan pemantauan Tidak Sesuai dg Tidak Sesuai dg Sesuai dg SOP Ada masalah Tidak adanya pemantauan Melanjutkan Menunggu
pertumbuhan di posyandu jadwal dan KAK perencanaan pertumbuhan di posyandu kegiatan apabilah pandemi berlalu
karena pandemi pandemi civid 19
berlalu
3 Pengelolaan pemberian Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Pengelolaan pemberian Melanjutkan -
Tablet Tambah Darah dan KAK perencanaan Tablet Tambah Darah kegiatan sesuai
terlaksana rencana
4
5

Karanggeneng, 27 Mei 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

 NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JUNI TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

KESESUAIAN HAMBATAN
RENCANA EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN PELAKSANAAN/METODE / EVALUASI
JADWAL SASARAN PROSES TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
AKSES / TEKNOLOGI/ALUR

1 Konseling Gizi Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Konseling gizi terlaksana Melanjutkan -
dan KAK perencanaan kegiatan sesuai
rencana
2 Pengelolaan pemantauan Tidak Sesuai dg Tidak Sesuai dg Sesuai dg SOP Ada masalah Tidak adanya pemantauan Melanjutkan Menunggu
pertumbuhan di posyandu jadwal dan KAK perencanaan pertumbuhan di posyandu kegiatan apabilah pandemi berlalu
karena pandemi pandemi civid 19
berlalu
3 Pengelolaan pemberian Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Pengelolaan pemberian Melanjutkan -
Tablet Tambah Darah dan KAK perencanaan Tablet Tambah Darah kegiatan sesuai
terlaksana rencana
4

Karanggeneng, 21 Juni 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng
 drg. Poeji Hariyani Udik Antoro
NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JULI TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

KESESUAIAN
HAMBATAN
RENCANA EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN PELAKSANAAN/METODE / EVALUASI
JADWAL SASARAN PROSES TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
AKSES / TEKNOLOGI/ALUR

1 Konseling Gizi Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Konseling gizi terlaksana Melanjutkan -
dan KAK perencanaan kegiatan sesuai
rencana
2 Pengelolaan pemantauan Tidak Sesuai dg Tidak Sesuai dg Sesuai dg SOP Ada masalah Tidak adanya pemantauan Melanjutkan Menunggu
pertumbuhan di posyandu jadwal dan KAK perencanaan pertumbuhan di posyandu kegiatan apabilah pandemi berlalu
karena pandemi pandemi civid 19
berlalu
3 Pengelolaan pemberian Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Pengelolaan pemberian Melanjutkan -
Tablet Tambah Darah dan KAK perencanaan Tablet Tambah Darah kegiatan sesuai
terlaksana rencana
4

Karanggeneng, 26 Juli 2021

Mengetahui PJ Gizi
 Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN AGUSTUS TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO
KESESUAIAN
HAMBATAN
RENCANA EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN PELAKSANAAN/METODE / EVALUASI
TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
JADWAL SASARAN PROSES AKSES / TEKNOLOGI/ALUR

1 Konseling Gizi Konseling gizi terlaksana Melanjutkan -

Sesuai dg jadwal Sesuai dg
Sesuai dg SOP Tidak ada masalah kegiatan sesuai
dan KAK perencanaan
rencana
2 Pengelolaan pemantauan Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Ada masalah bagi desa zona Pengelolaan pemantauan menunggu zonah
pertumbuhan di posyandu dan KAK perencanaan merah tidak boleh buka pertumbuhan posyandu hijau untuk buka
posyandu terlaksana 1 desa tidak Melanjutkan posyandu
posyandu kegiatan sesuai
rencana

3 Pengelolaan pemberian Pengelolaan pemberian Melanjutkan -

Sesuai dg jadwal Sesuai dg
Tablet Tambah Darah Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Tablet Tambah Darah kegiatan sesuai
dan KAK perencanaan
terlaksana rencana
4 Pengelolaan Pemberian Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Balita tidak datang ke pemberian Vitamin A Sweeping -
Vitamin A dan KAK perencanaan posyandu pada waktu terlaksana
pemberian vitamin A
5
Karanggeneng, 28 Agustus 2021
Mengetahui PJ Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

KESESUAIAN HAMBATAN
RENCANA EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN PELAKSANAAN/METODE / EVALUASI
TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
JADWAL SASARAN PROSES AKSES / TEKNOLOGI/ALUR

1 Konseling Gizi Konseling gizi terlaksana Melanjutkan -

Sesuai dg jadwal Sesuai dg
Sesuai dg SOP Tidak ada masalah kegiatan sesuai
dan KAK perencanaan
rencana
2 Pengelolaan pemantauan Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Ada masalah bagi desa zona Pengelolaan pemantauan menunggu zonah
pertumbuhan di posyandu dan KAK perencanaan merah tidak boleh buka pertumbuhan posyandu Melanjutkan hijau untuk buka
posyandu terlaksana 1 desa tidak kegiatan sesuai posyandu
posyandu rencana

3 Pengelolaan pemberian Pengelolaan pemberian Melanjutkan -

Sesuai dg jadwal Sesuai dg
Tablet Tambah Darah Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Tablet Tambah Darah kegiatan sesuai
dan KAK perencanaan
terlaksana rencana
4 Pemberian PMT Pemulihan pemberian PMT Pemulihan Melanjutkan -
Sesuai dg jadwal Sesuai dg
Sesuai dg SOP Tidak ada masalah terlaksana kegiatan sesuai
dan KAK perencanaan
rencana
 Karanggeneng, 27 September 2021
Mengetahui PJ Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN OKTOBER TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

KESESUAIAN
HAMBATAN
RENCANA EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN PELAKSANAAN/METODE / EVALUASI
JADWAL SASARAN PROSES TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
AKSES / TEKNOLOGI/ALUR

1 Konseling Gizi Konseling gizi terlaksana Melanjutkan -

Sesuai dg jadwal Sesuai dg
Sesuai dg SOP Tidak ada masalah kegiatan sesuai
dan KAK perencanaan
rencana
2 Pengelolaan pemantauan Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Ada masalah bagi desa zona Pengelolaan pemantauan menunggu zonah
pertumbuhan di posyandu dan KAK perencanaan merah tidak boleh buka pertumbuhan posyandu Melanjutkan hijau untuk buka
posyandu terlaksana 1 desa tidak kegiatan sesuai posyandu
posyandu rencana

3 Pengelolaan pemberian Pengelolaan pemberian Melanjutkan -

Sesuai dg jadwal Sesuai dg
Tablet Tambah Darah Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Tablet Tambah Darah kegiatan sesuai
dan KAK perencanaan
terlaksana rencana
4 Pemberian PMT Pemulihan pemberian PMT Pemulihan Melanjutkan -
Sesuai dg jadwal Sesuai dg
Bumil KEK Sesuai dg SOP Tidak ada masalah terlaksana kegiatan sesuai
dan KAK perencanaan
rencana
5 Survey garam beryodium Survey Garam terlaksana Melanjutkan -
Sesuai dg jadwal Sesuai dg
Sesuai dg SOP Tidak ada masalah kegiatan sesuai
dan KAK perencanaan
rencana
Karanggeneng, 25 Oktober 2021
Mengetahui PJ Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN NOPEMBER TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

KESESUAIAN
HAMBATAN
RENCANA EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN PELAKSANAAN/METODE / EVALUASI
JADWAL SASARAN PROSES TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
AKSES / TEKNOLOGI/ALUR

1 Konseling Gizi Konseling gizi terlaksana Melanjutkan -

Sesuai dg jadwal Sesuai dg
Sesuai dg SOP Tidak ada masalah kegiatan sesuai
dan KAK perencanaan
rencana
2 Pengelolaan pemantauan Sesuai dg jadwal Sesuai dg Sesuai dg SOP Ada masalah bagi desa zona Pengelolaan pemantauan menunggu zonah
pertumbuhan di posyandu dan KAK perencanaan merah tidak boleh buka pertumbuhan posyandu Melanjutkan hijau untuk buka
posyandu terlaksana 1 desa tidak kegiatan sesuai posyandu
posyandu rencana

3 Pengelolaan pemberian Pengelolaan pemberian Melanjutkan -

Sesuai dg jadwal Sesuai dg
Tablet Tambah Darah Sesuai dg SOP Tidak ada masalah Tablet Tambah Darah kegiatan sesuai
dan KAK perencanaan
terlaksana rencana
4 Pemberian PMT Pemulihan pemberian PMT Pemulihan Melanjutkan -
Sesuai dg jadwal Sesuai dg
Bumil KEK Sesuai dg SOP Tidak ada masalah terlaksana kegiatan sesuai
dan KAK perencanaan
rencana

Karanggeneng, 27 Nopember 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN DESEMBER TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB GIZI

KESESUAIAN HAMBATAN
RENCANA EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN PELAKSANAAN/METODE / EVALUASI
TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
JADWAL SASARAN PROSES AKSES / TEKNOLOGI/ALUR

1
2
3
4

Karanggeneng, 27 Desember 2021

Mengetahui PJ Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng
 drg. Poeji Hariyani Udik Antoro
NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JANUARI2019
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

HAMBATAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO PELAKSANAAN PENYEBAB SUMBER EVALUASI
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
KEGIATAN
1. NIHIL

Karanggeneng, 25 Januari2019
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN PEBRUARI2019
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

HAMBATAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO PELAKSANAAN PENYEBAB SUMBER EVALUASI
KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 Pengelolaan Pemberian Sebagian balita Data Posyandu Sweeping PJ Gizi Masing- Dua hari setelah Sudah terlaksana
Vitamin A tidak hadir karena masing posyandu
Ibu Balita kerja Posyandu

Karanggeneng, 25 Februari2019
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MARET2019
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

HAMBATAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO PELAKSANAAN PENYEBAB SUMBER EVALUASI
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
KEGIATAN

NIHIL

Karanggeneng, 27 Maret2019
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254

Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN APRIL2019
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

HAMBATAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO PELAKSANAAN PENYEBAB SUMBER EVALUASI
KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 Pemamtauan Adanya pendemi Data Posyandu menunggu pandemi PJ Gizi Masing- sesuai jadwal menunggu
pertumbuhan covid 19 berlalu masing posyandu
diposyandu tidak Posyandu
terlaksana

Karanggeneng, 26 April2019
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MEI2019
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

HAMBATAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO PELAKSANAAN PENYEBAB SUMBER EVALUASI
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
KEGIATAN
1 Pemamtauan Adanya pendemi Data Posyandu menunggu pandemi PJ Gizi Masing- sesuai jadwal menunggu
pertumbuhan covid 19 berlalu masing posyandu
diposyandu tidak Posyandu
terlaksana

Karanggeneng, 27 Mei2019
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JUNI2019
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

HAMBATAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO PELAKSANAAN PENYEBAB SUMBER EVALUASI
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
KEGIATAN
1 Pemamtauan Adanya pendemi Data Posyandu menunggu pandemi PJ Gizi Masing- sesuai jadwal menunggu
pertumbuhan covid 19 berlalu masing posyandu
diposyandu tidak Posyandu
terlaksana

Karanggeneng, 21 Juni2019
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JULI2019
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

HAMBATAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO PELAKSANAAN PENYEBAB SUMBER EVALUASI
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
KEGIATAN
1 Pemamtauan Adanya pendemi Data Posyandu menunggu pandemi PJ Gizi Masing- sesuai jadwal menunggu
pertumbuhan covid 19 berlalu masing posyandu
diposyandu tidak Posyandu
terlaksana

Karanggeneng, 26 Juli2019
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng
 drg. Poeji Hariyani Udik Antoro
NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254

Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN AGUSTUS 2019
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

HAMBATAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO PELAKSANAAN PENYEBAB SUMBER EVALUASI
KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 Pengelolaan Pemberian Sebagian balita Data Posyandu Sweeping PJ Gizi Masing- Dua hari setelah Sudah terlaksana
Vitamin A tidak hadir karena masing posyandu
Ibu Balita kerja Posyandu

1 Pemamtauan Adanya pendemi Data Posyandu menunggu pandemi PJ Gizi Masing- sesuai jadwal menunggu
pertumbuhan covid 19 berlalu masing posyandu
diposyandu masih ada Posyandu
desa yang tidak bisa
buka di karenakan zona
merah

Karanggeneng, 28 Agustus2019
 Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN SEPTEMBER 2019
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO
HAMBATAN RENCANA TINDAK LANJUT
NO PELAKSANAAN PENYEBAB SUMBER EVALUASI
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
KEGIATAN
1 Pemamtauan Adanya pendemi Data Posyandu menunggu pandemi PJ Gizi Masing- sesuai jadwal menunggu
pertumbuhan covid 19 berlalu masing posyandu
diposyandu masih ada Posyandu
desa yang tidak bisa
buka di karenakan zona
merah

Karanggeneng, 27 September 2019

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN OKTOBER2019
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO
HAMBATAN RENCANA TINDAK LANJUT
NO PELAKSANAAN PENYEBAB SUMBER EVALUASI
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
KEGIATAN
1 Pemamtauan Adanya pendemi Data Posyandu menunggu pandemi PJ Gizi Masing- sesuai jadwal menunggu
pertumbuhan covid 19 berlalu masing posyandu
diposyandu masih ada Posyandu
desa yang tidak bisa
buka di karenakan zona
merah

Karanggeneng, 25 Oktober 2019

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN NOPEMBER2019
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO
HAMBATAN RENCANA TINDAK LANJUT
NO PELAKSANAAN PENYEBAB SUMBER EVALUASI
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
KEGIATAN
1 Pengelolaan Adanya pendemi Data Posyandu menunggu pandemi PJ Gizi Masing- sesuai jadwal menunggu
Pemamtauan covid 19 berlalu masing posyandu
pertumbuhan Posyandu
diposyandu tidak
terlaksana

Karanggeneng, 27 Nopember 2019

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN DESEMBER2019
PENANGGUNG JAWAB GIZI : UDIK ANTORO

HAMBATAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO PELAKSANAAN PENYEBAB SUMBER EVALUASI
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
KEGIATAN
NIHIL

Karanggeneng, 27 Desember 2019

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng
 dr. Poeji Hariyani Udik Antoro
NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG

BULAN JANUARI TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 Konseling gizi PKP 2019 Melaksanakan konseling gizi Pj gizi Ruang gizi Januari

Karanggeneng, 29 Januari 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN PEBRUARI TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 Perlu adanya penyuluhan tentang Melaksanakan konselling gizi PJ Gizi Ruang Gizi Pebruari
gizi di masyarakat

2 Penyuluhan ASI Eksklusif Survey PHBS desa Penyuluhan ASI Eksklusif PJ Gizi Desa Karanggeneng Pebruari
Karanggeneng bulan
pebruari

Karanggeneng, Februari 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MARET TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU

1 Konseling gizi PKP 2019

Karanggeneng, 29 Maret 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN APRIL TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 Penyuluhan ASI Eksklusif Survey PHBS desa Penyuluhan ASI Eksklusif PJ Gizi Desa Karanggeneng April
Latukan bulan Maret

Karanggeneng, 29 Aprili 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
 Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MEI TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1. NIHIL

Karanggeneng, 28 Mei 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JUNI TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1. NIHIL

Karanggeneng, 26 MEI 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JULI TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1. NIHIL

Karanggeneng, 29 Juli 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN AGUSTUS TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1. NIHIL

Karanggeneng, 29 Agustus 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1. NIHIL

Karanggeneng, 29 September 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG

BULAN OKTOBER TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
NIHIL

Karanggeneng, 29 oktober 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN NOPEMBER TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
NIHIL

Karanggeneng, 29 Nopember 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN DESEMBER TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
NIHIL

Karanggeneng, 29 Desemberr 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JANUARI 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO UMPAN BALIK SUMBER PENANGGUNG
KEGIATAN TEMPAT WAKTU
JAWAB
1. Nihil

Karanggeneng, Januari 2020

Mengetahui Penanggung Jawab Gizi
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN PEBRUARI 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO UMPAN BALIK SUMBER PENANGGUNG
KEGIATAN TEMPAT WAKTU
JAWAB
1.

Karanggeneng, Pebruari 2020

Karanggeneng,
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MARET 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO UMPAN BALIK SUMBER PENANGGUNG
KEGIATAN TEMPAT WAKTU
JAWAB
1.

Karanggeneng, Maret 2020

Karanggeneng,
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN APRIL 2019

RENCANA TINDAK LANJUT

NO UMPAN BALIK SUMBER PENANGGUNG
KEGIATAN TEMPAT WAKTU
JAWAB
1.

Karanggeneng, April 2020

Karanggeneng,
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MEI 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO UMPAN BALIK SUMBER PENANGGUNG
KEGIATAN TEMPAT WAKTU
JAWAB
1.

Karanggeneng, Mei 2020

Karanggeneng,
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JUNI 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO UMPAN BALIK SUMBER PENANGGUNG
KEGIATAN TEMPAT WAKTU
JAWAB
1.

Karanggeneng, Juni 2020

Karanggeneng,
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JULI 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO UMPAN BALIK SUMBER PENANGGUNG
KEGIATAN TEMPAT WAKTU
JAWAB
1.

Karanggeneng, Juli 2020

Karanggeneng,
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

 NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN AGUSTUS 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO UMPAN BALIK SUMBER PENANGGUNG
KEGIATAN TEMPAT WAKTU
JAWAB
1.

Karanggeneng, Agustus 2020

Karanggeneng,
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng
 dr. Poeji Hariyani Udik Antoro
NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN SEPTEMBER 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO UMPAN BALIK SUMBER PENANGGUNG
KEGIATAN TEMPAT WAKTU
JAWAB
1.

Karanggeneng, September 2020

Karanggeneng,
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
 Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN OKTOBER 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO UMPAN BALIK SUMBER PENANGGUNG
KEGIATAN TEMPAT WAKTU
JAWAB
1.

Karanggeneng, Oktober 2020

 Karanggeneng,
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN NOPEMBER 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO UMPAN BALIK SUMBER PENANGGUNG
KEGIATAN TEMPAT WAKTU
JAWAB
1.

Karanggeneng, Nopember 2020

Karanggeneng,
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

UPAYA GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN DESEMBER 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO UMPAN BALIK SUMBER
NO UMPAN BALIK SUMBER PENANGGUNG
KEGIATAN TEMPAT WAKTU
JAWAB
1.

Karanggeneng, Desember 2020

Karanggeneng,
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JANUARI TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
Penjelasan/
Pemberian vitamin A dimuntahkan oleh Konseling pada PJ Gizi - PL Bidan Sesuai Pebruari dan
1 Pengamatan
balita Ibu balita Desa Posyandu Agustus 2019

Karanggeneng, Januari 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN AGUSTUS TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
Penjelasan/
Pemberian vitamin A dimuntahkan oleh PJ Gizi - PL Bidan Sesuai Pebruari dan
1 Pengamatan Konseling pada
balita Desa Posyandu Agustus 2019
Ibu balita

Karanggeneng, Agustus 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN FEBRUARI TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 NIHIL
2
3

Karanggeneng, Februari 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MARET TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 NIHIL
2
3

Karanggeneng, Maret 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN APRIL TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 NIHIL
2
3

Karanggeneng, April 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

 NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MEI TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 NIHIL
2
3

Karanggeneng, Mei 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JUNI TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 NIHIL
2
3

Karanggeneng, Juni 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng
 dr. Poeji Hariyani Udik Antoro
NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JULI TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 NIHIL
2
3

Karanggeneng, Juli 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng
 dr. Poeji Hariyani Udik Antoro
NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN AGUSTUS TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 NIHIL
2
3

Karanggeneng, Agustus 2020

 Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 NIHIL
2
3
 Karanggeneng, September 2020
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN OKTOBER TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
Terjadi KIPI yaitu pembengkakan pada
1 Bidan desa Observasi Bidan desa Rumah balita Satu minggu
lengan post GIZI pentabio lanjutan
2
3

Karanggeneng, Oktober 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN NOPEMBER TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 NIHIL
2
3

Karanggeneng, Nopember 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN DESEMBER TAHUN 2020

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
NO RESIKO/ HARAPAN SUMBER
KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT WAKTU
1 NIHIL
2
3

Karanggeneng, Desember 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

dr. Poeji Hariyani Udik Antoro

NIP. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

EVALUASI RTL FAKTOR RESIKO KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JANUARI2020

NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT WAKTU EVALUASI

Observasi muntah setelah pemberian

1 Pj Gizi - PL Bidan Desa Sesuai Posyandu Sesuai Posyandu Diberi lagi jika dimuntahkan
vitamin A

Karanggeneng, Januari2020
Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

Nip. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

EVALUASI RTL FAKTOR RESIKO KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN FEBRUARI 2020

NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT WAKTU EVALUASI

Karanggeneng, Februari 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

Nip. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

EVALUASI RTL FAKTOR RESIKO KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MARET 2020

NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT WAKTU EVALUASI

Karanggeneng, Maret 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

Nip. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

EVALUASI RTL FAKTOR RESIKO KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN APRIL 2020

NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT WAKTU EVALUASI

Karanggeneng, April 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

Nip. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

EVALUASI RTL FAKTOR RESIKO KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN MEI 2020

NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT WAKTU EVALUASI

Karanggeneng, Mei 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

Nip. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

EVALUASI RTL FAKTOR RESIKO KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JUNI 2020

NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT WAKTU EVALUASI

Karanggeneng, Juni 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

Nip. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

EVALUASI RTL FAKTOR RESIKO KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN JULI 2020

NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT WAKTU EVALUASI

Karanggeneng, Juli 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

Nip. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

EVALUASI RTL FAKTOR RESIKO KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN AGUSTUS 2020

NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT WAKTU EVALUASI

Karanggeneng, Agustus 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

Nip. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

EVALUASI RTL FAKTOR RESIKO KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN SEPTEMBER 2020

NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT WAKTU EVALUASI

Karanggeneng, September 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

Nip. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

EVALUASI RTL FAKTOR RESIKO KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN OKTOBER 2020

NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT WAKTU EVALUASI

observasi bengkak pada lengan post bengkak pada lengan sudah

1 PJ GIZI rumah Bidan satu minggu
GIZI penta lanjutan hilang

Karanggeneng, Oktober 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Udik Antoro

Nip. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

EVALUASI RTL FAKTOR RESIKO KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN NOPEMBER 2020

NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT WAKTU EVALUASI

Karanggeneng, Nopember 2020

Mengetahui Penanggung Jawab GIZI
Kepala Puskesmas Karanggeneng
 drg. Poeji Hariyani Udik Antoro
Nip. 19701206 199903 2 004 NIP. 19700324 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254
Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

EVALUASI RTL FAKTOR RESIKO KEGIATAN

PROGRAM GIZI UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
BULAN DESEMBER 2020

NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT WAKTU EVALUASI

Mengetahui Karanggeneng, Desember 2020

Kepala Puskesmas Karanggeneng Penanggung Jawab GIZI
 drg. Poeji Hariyani
Nip. 19701206 199903 2 004 Udik Antoro
NIP. 19700324 199303 1 007
 JADWAL MONITORING PUSKESMAS PROGRAM GIZI
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG TAHUN 2019

No Kegiatan PELAKSANA Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nop Des

1 PJ GIZI

2 PJ GIZI

3 PJ GIZI

4 PJ GIZI

5 PJ GIZI

6 PJ GIZI

7 PJ GIZI

8 PJ GIZI
9 PJ GIZI
10 PJ GIZI
11 PJ GIZI
12 PJ GIZI
13 PJ GIZI

Karanggeneng, Januari 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Program GIZI
Kepala UPT Puskesmas Karanggeneng UPT Puskesmas Karanggeneng

drg. Poeji Hariyani Mukiyah, Amd. Keb

Nip. 19701206 199903 2 004 Nip 19800312 201101 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
Jln. Raya Karanggeneng No. 110 Karanggeneng Kode Pos 62254

Telp. (0322) 390677 email: puskesmaskaranggeneng@gmail.com

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM GIZI
BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2020
NO JENIS KEGIATAN SASARAN Waktu TEMPAT PELAKSANA KET
1 Konseling Gizi Ibu Hamil, Balita, Jan-20 Puskesmas Udik Antoro
Pasien

2 Pengelolaan Bidan Desa Jan-20 Puskesmas Udik Antoro

pemantauan
pertumbuhan
diposyandu

3 Pengelolaan Ibu Hamil dan Jan-20 Puskesmas Udik Antoro

pemberian tablet Remaja putri
tambah darah
untuk ibu hamil
dan remaja putri

4 Konseling Gizi Ibu Hamil, Balita, Peb-2020 Puskesmas Udik Antoro

Pasien

5 Pengelolaan Bidan Desa Peb-2020 Puskesmas Udik Antoro

pemantauan
pertumbuhan
diposyandu

6 Pengelolaan Ibu Hamil Peb-2020 Puskesmas Udik Antoro

pemberian tablet
tambah darah
untuk ibu hamil

7 Pengelolaan Bayi, Balita dan Peb-2020 Posyandu Udik Antoro

pemberian Vitamin Ibu nifas
A

8 Pemberian PMT Balita Gizi kurang Peb-2020 Rumah Udik Antoro

Pemulihan Balita

9 Konseling Gizi Ibu Hamil, Balita, Mar-20 Puskesmas Udik Antoro

Pasien
10 Penyuluhan Gizi Remaja Putri Mar-20 Sekolah Udik Antoro
11 Pengelolaan Bidan Desa Mar-20 Puskesmas Udik Antoro
pemantauan
pertumbuhan
diposyandu

12 Pengelolaan Ibu Hamil dan Mar-20 Puskesmas Udik Antoro

pemberian tablet Remaja putri
tambah darah
untuk ibu hamil
dan remaja putri

13 Pemberian PMT Balita Gizi kurang Mar-20 Rumah Udik Antoro

Pemulihan Balita

14 Konseling Gizi Ibu Hamil, Balita, Apr-20 Puskesmas Udik Antoro

Pasien

15 Penyuluhan Gizi Remaja Putri Apr-20 Sekolah Udik Antoro

16 Pengelolaan Bidan Desa Apr-20 Puskesmas Udik Antoro

pemantauan
pertumbuhan
diposyandu

19 Pengelolaan Ibu Hamil dan Apr-20 Puskesmas Udik Antoro

pemberian tablet Remaja putri
tambah darah
untuk ibu hamil
dan remaja putri

18 Pemberian PMT Balita Gizi kurang Apr-20 Rumah Udik Antoro

Pemulihan Balita

19 Konseling Gizi Ibu Hamil, Balita, May-20 Puskesmas Udik Antoro

Pasien
20 Penyuluhan Gizi Remaja Putri May-20 Sekolah Udik Antoro

21 Pengelolaan Bidan Desa May-20 Puskesmas Udik Antoro

pemantauan
pertumbuhan
diposyandu
22 Pengelolaan Ibu Hamil dan May-20 Puskesmas Udik Antoro
pemberian tablet Remaja putri
tambah darah
untuk ibu hamil
dan remaja putri

23 Pemberian PMT Balita Gizi kurang May-20 Rumah Udik Antoro

Pemulihan Balita

24 Konseling Gizi Ibu Hamil, Balita, Jun-20 Puskesmas Udik Antoro

Pasien
25 Penyuluhan Gizi Remaja Putri Jun-20 Sekolah Udik Antoro

26 Pengelolaan Bidan Desa Jun-20 Puskesmas Udik Antoro

pemantauan
pertumbuhan
diposyandu

27 Pengelolaan Ibu Hamil dan Jun-20 Puskesmas Udik Antoro

pemberian tablet Remaja putri
tambah darah
untuk ibu hamil
dan remaja putri

28 Pemberian PMT Balita Gizi kurang Jun-20 Rumah Udik Antoro

Pemulihan Balita

29 Konseling Gizi Ibu Hamil, Balita, juli 2020 Puskesmas Udik Antoro
Pasien
30 Pengelolaan Bidan Desa juli 2020 Puskesmas Udik Antoro
pemantauan
pertumbuhan
diposyandu

31 Pengelolaan Ibu Hamil dan juli 2020 Puskesmas Udik Antoro

pemberian tablet Remaja putri
tambah darah
untuk ibu hamil
dan remaja putri

32 Pemberian PMT Balita Gizi kurang juli 2020 Rumah Udik Antoro
Pemulihan Balita
33 Konseling Gizi Ibu Hamil, Balita, Aug-20 Puskesmas Udik Antoro
Pasien
34 Pengelolaan Bidan Desa Aug-20 Puskesmas Udik Antoro
pemantauan
pertumbuhan
diposyandu
35 Pengelolaan Ibu Hamil dan Aug-20 Puskesmas Udik Antoro
pemberian tablet Remaja putri
tambah darah
untuk ibu hamil
dan remaja putri

36 Pengelolaan Bayi, Balita dan Aug-20 Posyandu Udik Antoro

pemberian Vitamin Ibu nifas
A
37 Pemberian PMT Balita Gizi kurang Aug-20 Rumah Udik Antoro
Pemulihan Balita
38 Konseling Gizi Ibu Hamil, Balita, Sep-20 Puskesmas Udik Antoro
Pasien
39 Pengelolaan Bidan Desa Sep-20 Puskesmas Udik Antoro
pemantauan
pertumbuhan
diposyandu
40 Pengelolaan Ibu Hamil dan Sep-20 Puskesmas Udik Antoro
pemberian tablet Remaja putri
tambah darah
untuk ibu hamil
dan remaja putri

41 Pemberian PMT Balita Gizi kurang Sep-20 Rumah Udik Antoro

Pemulihan Balita
42 Konseling Gizi Ibu Hamil, Balita, Oct-20 Puskesmas Udik Antoro
Pasien
43 Pengelolaan Bidan Desa Oct-20 Puskesmas Udik Antoro
pemantauan
pertumbuhan
diposyandu
44 Pengelolaan Ibu Hamil dan Oct-20 Puskesmas Udik Antoro
pemberian tablet Remaja putri
tambah darah
untuk ibu hamil
dan remaja putri

45 Pemberian PMT Balita Gizi kurang Oct-20 Rumah Udik Antoro

Pemulihan Balita
46 Konseling Gizi Ibu Hamil, Balita, Nov-20 Puskesmas Udik Antoro
Pasien
47 Pengelolaan Bidan Desa Nov-20 Puskesmas Udik Antoro
pemantauan
pertumbuhan
diposyandu

48 Pengelolaan Bidan Desa Nov-20 Puskesmas Udik Antoro

pemberian tablet
tambah darah
untuk ibu hamil
dan remaja putri

50 Pemantauan Balita Nov-20

Status Gizi

51 Konseling Gizi Ibu Hamil, Balita, Dec-20 Puskesmas Udik Antoro

Pasien
52 Pengelolaan Bidan Desa Dec-20 Puskesmas Udik Antoro
pemantauan
pertumbuhan
diposyandu

53 Pengelolaan Ibu Hamil dan Dec-20 Puskesmas Udik Antoro

pemberian tablet Remaja putri
tambah darah
untuk ibu hamil
dan remaja putri

54 Monitoring garam SD dan RT Dec-20 Puskesmas Udik Antoro

beryodium
 RENCANA TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI PKP PROGRAM
UPT PUSKESMAS KARANGGENENG
TRIMESTER 1

RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG SASARA
ANALISIS PENYEBAB KEGIATAN TEMPAT
JAWAB N
Puskesm
Pelaksana
Melaksanakan pelayanan as dan
1 Program Bayi
imunisasi pada bayi Posyand
Imunisasi
u
Puskesm
Pelaksana
Melaksanakan pelayanan as dan
2 Program Balita
imunisasi pada balita Posyand
Imunisasi
u

Pelaksana
Pelayanan Kegiatan Melaksanakan program Anak
3 Program Sekolah
Imunisasi dilaksanakan BIAS Campak sekolah
Imunisasi
sudah sesuai
tercapai perencanaan Pelaksana
Bidan Puskesm
4 Penyediaan stok vaksin Program
Desa as
Imunisasi
Pelaksana
Pemantauann Suhu lemari Puskesm
5 Program Vaksin
es as
Imunisasi
Puskesm
Pelaksana
Bayi & as dan
6 Pemantauan KIPI Program
Balita Posyand
Imunisasi
u
UASI PKP PROGRAM IMUNISASI
ANGGENENG
R1

INDIKATOR HASIL
WAKTU

Juli s/d
Ø  Target tercapai
Septemb
pada bulan September
er

Juli s/d
Ø  Target tercapai
Septemb
pada bulan September
er

Septemb Ø  Target tercapai

er pada bulan September

Juli s/d
Ø  Target tercapai
Septemb
pada bulan September
er
Juli s/d
Ø  Target tercapai
Septemb
pada bulan September
er
Juli s/d Ø  Indikator tercapai
Septemb target pada bulan
er September