ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. DATA BIOGRAPI

Nama : Ny.” R ”

TTL : 6 – agustus -1942

Jenis Kelamin : perempuan

GOL.darah :O

Pendidikan : SD

Agama : islam

TB/BB : 153 Cm/ 42 kg

Penampilan : rapi,bersih

Ciri-ciri tubuh : rambut beruban

Alamat : kel: basirih hulu RT/RW: 5 / 3 kec: mentaya hilir

selatan kabupaten: kotawaringin timur

Orang Terdekat : anak Hubungan : keluarga

Alamat/telp : JL. Mujahidin / 085752xxxx

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

2. Riwayat Keluarga Aklien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara.klien berasal

dari keluarga yang tidak berada.orang tua klien sudah meninggal,dan suami

klien sudah meninggal 5 tahun yang lalu.klien tinggal bersama ke-2 anaknya.
 orang tua laki-laki klien meninggal karena hipertensi dan ibu klien meniggal

karena sakit.

C. RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan saat ini : -

Alamat pekerjaan : -

Jarak dari rumah : -

Alat transportasi : -

Jarak dari rumah : 4000 km

Alat transportasi : jalan kaki

Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh anak klien dan klien tinggal

bersama anaknya.

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Type tempat tinggal : kayu

Jenis lantai rumah : kayu

Kondisi lantai : kering

Tangga rumah : tidak

ada Penerangan : cukup

Tempat tidur : tidak aman

Alat dapur : tertata rapi

WC : ada (tidak aman, lantai licin tidak

ada pegangan)
 Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang

yang membahayakan)

Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : 7 orang

Derajat privasi : klien merasa cukup dihargai

dirumah

Tetangga terdekat : ny “ S ”

hubungan

E.RIWAYAT REKREASI

Hobby/minat : klien suka memasak dan membuat kue

Keanggotaan Organisasi : Tidak Ada

Liburan/perjalanan : klien lebih sering berdiam diri dirumah dan

jarang melakukan refresing

F. SISTEM PENDUKUNG

Perawat : disekitar rumah klien tnggal

salah seorang tenaga

kesehatan puskesmas

Jarak dari rumah : 1000 km

Klinik : 5000 km

Pelayanan kesehatan dirumah : tidak ada

Makanan yang dihantarkan : tidak ada

Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : tidak ada

 Lainnya : klien masih mampu

melakukan aktivitas sehari –

hari secara mandiri

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN

Kebiasaan ritual : klien

shalat 5 waktu dan menjalankan puasa ramadhan: keluarga

Alamat/tlfn : jl. Mujahidin / 085349xxxx

H. STATUS KESEHATAN

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : klien mengatakan

sering mengeluh pusing dan kurang nafsu makan Status kesehatan umum

selama 5 tahun yang lalu : klien mengatakan pernah mengalami diare.

Keluhan utama : diare

1. Provocative :

2. Quality/quantity :

3. Region :

4. Severity scale :

5. Timing :

Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :

Obat – obatan :

No Nama obat Dosis Keterangan

1. NEO 2X1 Obat anti diare

ENTROSTOP
 Alergi (catatan agent dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : tidak ada

Makanan : tidak ada

Factor lingkungan : tidak ada

Penyakit yang diderita

Hipetensi, lainnya : batuk,pilek,demam ,panas sakit kepala

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks KATZ :A/B/C/D/E/F/G

Oksigenasi : klien tidak menggunakan O2

Cairan & elektrolit : air putih 1800 ml

Nutrisi : klien makan 3x sehari

Eliminasi : klien BAB 5x/ hari, BAK 3X

Aktivitas : klien dapat beraktivitas dengan baik

Istirahat & tidur : klien tidur ± 6 – 7 jam

Seksual : klien tidak berkeinginan lagi untuk melakukan

hubungan suamiIstri

Rekreasi : klien jarang rekreasi dan sering dirumah

J. PSIKOLOGI, KOGNITIF, DAN PERSEPTUAL

Konsep diri : baik

 Emosi : stabil

Adaptasi : klien dapat beradaptasi dengan keluarga dan

tetangga

Mekanisme pertahanan diri: klien dapat mempertahankan diri dengan baik

Status mental

Tingkat kesadaran : compos mentis

Afasia : tidak

Dimensia : tidak

Orientasi : normal

Bicara : normal

Bahasa yang digunakan:bahasa banjar

Kemampuan membaca : bisa

Kemampuan interaksi : sesuai

Vertigo : tidak

Short portable mental status quetionaire (SPMSQ) : 0 – 2 fungsi menta

utuh

Mini – mental state exam (MMSQ) : 0 – 2 kesalahan : baik

Geriatrik depresion scale : skor 5 – 9

=kemungkinan depresi

Apgar : rendah

K. TINJAUAN SISTEM

Keadaan umum : baik

Tingkat kesadaran : compos mentis

Tanda- tanda vital :

TD : 110/80 mmHg NADI : 88 x/m

RR : 20 x/m SUHU : 36,5 0C

TB : 153 cm BB : 42 kg

PENGKAJIAN PERSISTEM PERNAFASAN (B1 : BREATHING)

1. bentuk dada

√ Simetris funne chestl asimetris pigeons

chest barrel chest

2. sekresi dan batuk

batuk: ya tidak

sputum: ya tidak

warna : nyeri waktu bernafas : tidak

3. pola nafas

a. frekwensi nafas : 20 x/ menit : regular

4. bunyi nafas

a. normal

vasikuer disemua lapangan dada

bronchial di manubrium sternum

broncho vesikuler di intracosta 2 dipercabanga bronchus

5. pergerakan dada : intercostals

6. tractil fremitis / fremitus vocal : tidak meningkat dan tidak menurun

7. alat bantu pernafasan : tidak ada

CARDIOVASCULAR (B2 : BLEEDING)

1. Nadi

√ frekuensi : 88 x/menit

regular kuat irregular lemah

2. Bunyi jantung

Normal

Tambahan Ada Tidak,jelaskan

3. Letak jantung ictus cordis teraba pada

4. Pembesaran jantung √ Ya Tidak

5. Nyeri Dada √ Ya Tidak

6. Edema Palpebra anasarka ekstremitasatas √

asites tidak ada ekstremitas bawah

7. Clubbing Finger

Ya Tidak

PERSARAFAN (B3: Brain)

Tingkat Kesadaran:

compos mentis apatis samnolen sopor koma

1. GCS:

Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total

GCS: 15 2.

2. Refleks
 Normal parese hemi parese

Babinsky paraplegi tetraplegia

3. koodinasi gerak : ya tidak

4. kejang : ya tidak

5. lain-lain :

PENGINDERAAN (persepsi sensori)

1. Mata (penglihatan)

a. Bentuk Normal enoftalmus eksoptalmus lain

b. visus

c. pupil iskor unisokor refleks cahaya miosis midriasis positiF

negative

d. Gerak bola mata : √ normal menyempit

e. Medan penglihatan:

f. Buta warna : √ Ya,jenis tidak

g. Tekanan Intra Okuler : √ meningkat tidak

2. Hidung (Penciuman)

a. bentuk : normal denasi

 b. gangguanpenciuman : ya tidak

3. Telinga (Pendengaran)

a. aurikel : normal anomaly keterangan

b. membrane tympani terang keruh kemerahan

intake perforasi

c. otorrhoea ya,jenis √

d. gang guan pendengaran : ya tidak √

e. tinnitus : ya tidak

4. perasa √ normal tremor parese lain-

lain,sebutkan

5. peraba √ normal kelainan,sebutkan

PERKEMIHAN – ELIMINASI URI (B4 : BLADDER)

 masalah kandung kemih

tidak ada masalah menetes incosntinensia

oliguria nyeri retensi

polyuria panas hematuria

dysuria sering nokturia

pasang kateter sistostomi nokturia

produksi urine: 1800 ml/hari frekuensi : 5x/hari

warna : kuning bau : amoniak

PENCERNAAN ELIMINASI ALVI( B5: BOWEL)

1. Mulut dan tengorokan

a.mulut selaput lendir mulut √ lembab merah

stomatitis

b. lidah hiperemik kotor lain lain

c. kebersihan rongga mulut tidak berbau berbau gigi bersih

gigi kotor
 d. tenggorokan sakit menelan/ nyeri menelan sulit menelan

lain-lain

e. abdomen kenyal tegang kembung nyeri tekan, lokasi √

benjolan, lokasi

f. pembasaran hepar : ya tidak g. pembesaran lien

: ya tidak

h. asites : ya tidak i. lain-lain

2.masalah usus besar dan rectum / anus BAB :5X/hari

tidak ada masalah diare menelan

konstipasi faeses berdarah colostomy

inkontinensia feses berlendir wasir lain-lain

obat pencahar : ya tidak

lavamen : ya tidak

OTOT, TULANG DAN INTEGUMEN (B6: BONE)

1. otot dan tulang kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai

(ROM)

bebas terbatas

kemampuan kekuatan otot

 tidak ya lokasi

dislokasi tidak ya lokasi

haematom √ tidak ya lokasi

2. integument

warna kulit : akral: √

ikterik hangat

seasonik panas

pucat dingin kering

kemerahan dingin basah

hyperpigmentasi

turgor : elastic tidak elastic

tulang belakang : kiposis: scoliosis: lain-

lain ,sebutkan

REPRODUKSI

laki-laki :

kelamin bentuk : normal tidak normal,keterangan

kebersihan alat kelamin : bersih kotor keterangan

perempuan

payudara bentuk : simetris asimetris benjolan :

ya tidak kelamin bentuk : normal

tidak
keputihan : ada tidak keterangan

siklus haid 28 hari

ENDOKRIN

1. factor alergi ya tidak

manifestasi :…………

cara mengatasi :…………

2.kelainan endokrin tidak ada kelainan pada endokrin

PENGETAHUAN

pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : klien saat merasa sakit

langsung kepuskesmas diantar keluarganya

ANALISA DATA

No Keluhan / Data Etiologi Problem

DO : Klien mengatakan, Diare Ketidakseimbangan

“Saya berak cair terus – volume cairan

menerus kurang lebih kurang dari

5x hari ini.” kebutuhan tubuh

 DS :

1. k/u lemah

2. Klien nampak haus

3. Membrane mukosa

kering

4. TTV : TD = 110/80

mmHg RR = 20 x/m

S = 36,5 oC N

= 88 x/m

5. BB sebelum sakit =

45 kg

6. BB sesudah sakit =

42 kg

7. TB = 153 cm

8. Minum = 1800

ml/hari

9. BAB = 5x/hari

I. PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakseimbangan volume cairan kurang dari kebutuhan

tubuh

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. Ketidakseimbangan volume cairan kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan diare.

RENCANA KEPERAWATAN

No Dx. Tujuan Intervensi Rasional

Kep

Setelah dilakukan Mandiri : Dengan

tindakan 1. Pantau pemantauan

keperawatan masukan tersebut dapat

selama 1 x 24 jam dan dievaluasi

diharapkan cairan haluaran keaktifan terapi.

dalam tubuh klien

terpenuhi dengan Perubahan

criteria hasil : 2. Pantau tekanan darah

1. tanda vital dan nadi dapat

Mempertahankan digunakan

urine output perkiraan kasar

sesuai dengan usia darah atau

dan berat badan, menunjukkan

berat jenis urine perubahan pada

normal, klien.

hematokrit

normal. Untuk
3. Monitor
2. Tanda – tanda mengetahui
adanya
vital dalam batas sedinimungkin
tanda –
normal seandainya
tanda
3. Tidak ada terjadi dehidrasi.
dehidrasi.
tanda – tanda Menyeimbangkan
4. Anjurkan
dehidrasi, output yang
untuk
elastisitas turgor berlebihan.
minum ±
mukosa lembab,
1500 –
tidak ada rasa Agar klien
2500 ml /
haus yang menjadi lebih
hari.
berlebihan. nyaman dengan
5. Dorong
adanya keluarga
keluarga
yang
untuk
memperhatikan
membantu
nutrisinya.
klien
Agar klien
makan.
merasa tertarik
 dan memakannya

6. Tawarkan maupun

snack (jus / meminumnya

buah – dengan harapan

buahan dapat membantu

segar) atau kebutuhan

makanan nutrisinya.

kesukaann Mengetahui

ya. apakah cairan

Kolaborasi tersebut masuk ke

: dalam tubuh

secara periodic

agar tidak terjadi

7.
diare misalnya.
Pertahanka

n cairan

parenteral

dan

elektrolit.
 IMPLEMENTASI

No Dx. Implementasi Evaluasi

Kep

1. Memantau masukan S = Klien mengatakan,

dan haluaran “Saya berak cair terus

Hasil : – menerus kurang

Intake : lebih 5x hari ini.”

Minum = ± 1800 O =

ml/hari 1. k/u lemah

Output : 2. Klien nampak

BAB = ± 800 haus

ml/hari 3. Membrane

IWL = ± 630 mukosa kering 4.

 ml/hari + = ± TTV : TD = 110/80

1430 ml/hr mmHg RR = 20 x/m

BC : I – O = 1800 – S = 36,5 oC N = 88

1430 = + x/m

270 ml/hari 5. BB sebelum sakit

2. Memantau tanda = 45 kg

vital Hasil : TTV : 6. BB sesudah sakit =

TD = 110/80 mmHg 42 kg

RR = 20 x/m S = 36,5 7. TB = 153 cm

Oc 8. Minum = ± 1800

N = 88 x/m ml/hari

3. Monitor adanya 9. BAB = 5x/hari

tanda – tanda 10. IWL = 630 ml/hari

dehidrasi. Hasil :

klien nampak haus, A = Masalah

membrane mukosa keperawatan

kering. ketidakseimbangan

4. Menganjurkan untuk volume cairan kurang

minum ± 1500 – 2500 dari kebutuhan tubuh

ml / hari. Hasil : belum teratasi.

minum = ± 1800

ml/hari P = Lanjutkan

5. Mendorong keluarga intervensi : Mandiri :

 untuk membantu 1. Monitor masukan

klien makan. Hasil : dan haluaran

keluarga klien tidak 2. Monitor tanda

ada yang membantu vital

klien makan. 3. Observasi adanya

6. Tawarkan snack tanda – tanda

(jus / buah – buahan dehidrasi.

segar) atau makanan 4. Evaluasi jumlah

kesukaannya. Hasil : minum klien antara ±

klien makan – 1500 – 2500 ml / hari.

makanan yang telah Kolaborasi :

disediakan anaknya. 5. Evaluasi cairan

7. Mempertahankan parenteral dan

cairan parenteral dan elektrolit.

elektrolit. Hasil :

klien sering minum

air putih atau air teh.