LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Balasan Ijin Survei

Lampiran 2. Surat Permohonan Ijin Penelitian di RSI Sultan Agung
Semarang
Lampiran 3. Surat Balasan Permohonan Ijin Penelitian di RSI Sultan Agung
Semarang
Lampiran 4. Surat Lolos Uji Etik
Lampiran 5. Surat Permohonan Menjadi Responden

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Sehubungan dengan penelitian skripsi saya tentang “Faktor Yang

Mempengaruhi Penurunan IMT Pada Pasien Kanker Di RSI Sultan Agung

Semarang” sebagai syarat meraih gelar Sarjana Keperawatan, saya:

Nama : Laelatul Maghfiroh

NIM : 30901602072

Jurusan/angkatan : Program Studi S1 Keperawatan/2016

Berniat meminta bantuan saudara untuk menjadi responden dalam

penelitian ini. Responden nantinya diminta untuk mengisi kuesioner penelitian.

Saudara bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan

apapun dan berhak mengundurkan diri dalam penelitian ini sewaktu-waktu.

Saya berharap saudara bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian

ini Semua informasi yang saudara berikan terjamin kerahasiaannya.

Penulis,

Laelatul Maghfiroh
NIM. 30901602072
Lampiran 6. Surat Persetujuan Menjadi Responden

SURAT PERSETUJUAN

MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Informed Conscent)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama/ Inisial :

Umur :

Pendidikan :

Alamat :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini akan memahami penjelasan yang

diberikan peneliti/ mahasiswa tersebut dan menyatakan (bersedia/ tidak bersedia)

menjadi responden penelitian dengan judul “Faktor Yang Mempengaruhi

Penurunan IMT Pada Pasien Kanker Di RSI Sultan Agung Semarang”

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak beresiko negatif terhadap saya

sehingga tanpa adanya paksaan saya bersedia berpartisipasi menjadi responden

dalam penelitian ini dan peneliti memberikan hak kepada saya untuk

mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa ada resiko yang terjadi. Demikian

pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan dengan semestinya.

Semarang, ………………………

Saksi Responden

( ) ( )
Lampiran 7. Instrumen Penelitian

LEMBAR KUESIONER
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENURUNAN IMT PADA PASIEN
KANKER DI RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

A. Data Demografi
Usia :
Jenis kelamin :
Tingkat pendidikan :
Pekerjaan :
Terapi :
Stadium kanker :

B. Data Antropometri

Tinggi Badan :

Berat Badan :

IMT = Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan (m²)

Body Mass Index Kategori

<17 Kekurangan berat badan tingkat berat
17,0 - 18,4 Kekurangan berat badan tingkat rendah
18,5 - 25,0 Normal
25,1 - 27,00 Kelebihan berat badan tingkat rendah
<27 Kelebihan berat badan tingkat berat
Kuesioner Aktivitas Fisik (Baecke Questionnaire)

Petunjuk :
Untuk mengisi kuesioner nomor 1 sampai dengan nomor 4 berilah tanda
silang (X) pada pilihan sesuai dengan jawaban anda.
1. Bagaimana aktivitas fisik anda?
(a) Aktivitas ringan : berjalan, membaca koran, menonton televisi, dll.
(b) Aktivitas sedang : lari di tempat, jalan cepat, bersepeda, dll.
(c) Aktivitas berat : senam, berlari, bermain sepak bola, outbond, dll.
2. Apakah anda berolahraga? Jika tidak, tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 3, 4, 16, 17, 18 dan 19.
(a) Ya
(b) Tidak
3. Jika anda berolahraga: olahraga pertama yang paling sering, termasuk
olahraga apakah yang sering anda lakukan?
(a) Tingkat rendah : berjalan, membaca koran, menonton televisi, dll.
(b) Tingkat sedang : lari di tempat, jalan cepat, bersepeda, dll.
(c) Tingkat berat : senam, berlari, bermain sepak bola, outbond, dll.
4. Jika anda berolahraga: olahraga kedua yang paling sering, termasuk olahraga
apakah yang sering anda lakukan?
(a) Tingkat rendah : berjalan, membaca koran, menonton televisi, dll.
(b) Tingkat sedang : lari di tempat, jalan cepat, bersepeda, dll.
(c) Tingkat berat : senam, berlari, bermain sepak bola, outbond, dll.
Petunjuk :

Untuk mengisi kuesioner nomor 5 sampai dengan nomor 22 berilah tanda

centang (√) di dalam kolom yang sesuai dengan jawaban anda.

Tidak Kadang-
No Pertanyaan Jarang Sering Selalu
pernah kadang
5 Seberapa sering
anda duduk?
6 Seberapa sering
anda berdiri?
7 Seberapa sering
anda berjalan?
8 Selama di
tempat kerja
seberapa sering
anda
mengangkat
beban berat?
9 Apakah anda
sering merasa
lelah setelah
bekerja?
10 Seberapa sering
anda berkeringat
di tempat kerja?
11 Selama waktu
senggang
apakah anda
berolahraga?
12 Seberapa sering
anda menonton
televisi selama
waktu
senggang?
13 Selama waktu
senggang
apakah anda
berjalan-jalan?
14 Selama waktu
senggang
apakah anda
bermain sepeda?
15 Seberapa sering
anda berkeringat
selama waktu
senggang saat
melakukan
aktivitas?

No Pertanyaan < 1 jam 1-2 jam 2-3 jam 3-4 jam >4 jam
16 Jika anda
berolahraga:
olahraga pertama
yang paling
sering. Berapa
banyak anda
berolahraga
dalam seminggu?
17 Jika anda
berolahraga:
olahraga kedua
yang paling
sering. Berapa
banyak anda
berolahraga
dalam seminggu?
 1-3 4-6 7-9
No Pertanyaan < 1 bulan >9 bulan
bulan bulan bulan
18 Jika anda
berolahraga:
olahraga
pertama yang
paling sering.
Berapa bulan
anda berolahraga
dalam setahun?
19 Jika anda
berolahraga:
olahraga
pertama yang
paling sering.
Berapa bulan
anda berolahraga
dalam setahun?

5-15 15-30 30-45 >45

No Pertanyaan 5 menit
menit menit menit menit
20 Selama waktu
senggang berapa
menit anda
berjalan,
bersepeda per
hari dalam
keadaan bekerja,
sekolah,
berbelanja?

Lebih Lebih
Lebih Sama Lebih
No Pertanyaan sangat sangat
berat berat ringan
berat ringan
21 Bila
dibandingkan
dengan orang
yang sebaya
dengan anda,
aktivitas anda
tergolong?
 22 Bila
dibandingkan
dengan orang
yang sebaya
dengan anda,
aktivitas anda
selama waktu
senggang
tergolong?

Kuesioner Depression Anxiety Stres Scales (DASS 42)

No. Aspek Penilaian 0 1 2 3

1. Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu
kejadian
2. Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu
kejadian
3. Pesimis
4. Merasa sedih dan depresi
5. Kehilangan minat pada banyak hal (missal :
makan, ambulasi, sosialisasi)
6. Merasa diri tidak layak
7. Merasa hidup tidak berharga
8. Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan
9. Merasa hilang harapan dan putus asa
10. Sulit untuk antusias pada banyak hal
11. Merasa tidak berharga
12. Tidak ada harapan untuk masa depan
13. Merasa hidup tidak berarti
14. Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam
melakukan sesuatu
Lampiran 8. Hasil Analisa Data dengan SPSS
DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

Frequency Table
Usia
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Dewasa Awal (26 th - 35 th) 5 16.7 16.7 16.7
Dewasa Akhir ( 36 th- 45 th) 7 23.3 23.3 40.0
Valid Lansia Awal ( 46 th - 55 th) 14 46.7 46.7 86.7
Lansia Akhir ( 56 th - 65 th) 4 13.3 13.3 100.0
Total 30 100.0 100.0

Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Wanita 30 100.0 100.0 100.0

Tingkat Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Tidak Sekolah 6 20.0 20.0 20.0
SD 2 6.7 6.7 26.7
SMP 6 20.0 20.0 46.7
Valid SMA 10 33.3 33.3 80.0
Diploma/Sarjana 6 20.0 20.0 100.0
Total 30 100.0 100.0

Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Ibu Rumah Tangga 15 50.0 50.0 50.0
Pedagang 11 36.7 36.7 86.7
Valid Petani 4 13.3 13.3 100.0
Total 30 100.0 100.0

Terapi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Terapi Tunggal 9 30.0 30.0 30.0
Valid Terapi Kombinasi 21 70.0 70.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
 Stadium Cancer
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Stadium awal 9 30.0 30.0 30.0
Valid Stadium Lanjut 21 70.0 70.0 100.0
Total 30 100.0 100.0

Aktifitas Fisik
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Kategori Rendah 2 6.7 6.7 6.7
kategori Sedang 16 53.3 53.3 60.0
Valid kategori Tinggi 12 40.0 40.0 100.0
Total 30 100.0 100.0

Tingkat Depresi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Ringan 2 6.7 6.7 6.7
Sedang 23 76.7 76.7 83.3
Valid Berat 5 16.7 16.7 100.0
Total 30 100.0 100.0

IMT
Frequency Percent Valid Cumulative
Percent Percent
kategori kurang tingkat 3 10.0 10.0 10.0
rendah
Valid kategori normal 26 86.7 86.7 96.7
Kategori lebih tingkat rendah 1 3.3 3.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
 HASIL NORMALITAS DATA

Explore
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Aktifitasfisik 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
Depresi 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Aktifitasfisik .238 30 .000 .883 30 .003
Depresi .275 30 .000 .894 30 .006
a. Lilliefors Significance Correction

UJI KORELASI SPEARMAN

Nonparametric Correlations
Correlations
Aktifitasfisik IMT
Correlation Coefficient 1.000 -.261
Aktifitasfisik Sig. (2-tailed) . .163
N 30 30
Spearman's rho
Correlation Coefficient -.261 1.000
IMT Sig. (2-tailed) .163 .
N 30 30

Nonparametric Correlations
Correlations
Depresi IMT
Correlation Coefficient 1.000 -.022
Depresi Sig. (2-tailed) . .908
N 30 30
Spearman's rho
Correlation Coefficient -.022 1.000
IMT Sig. (2-tailed) .908 .
N 30 30
 UJI CHI SQUARE

Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Aktifitas fisik * IMT 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

Aktifitas fisik * IMT Crosstabulation

Count
IMT
Total
IMT Rendah IMT normal IMT lebih
Rendah ( skor < 10) 0 2 0 2
Aktifitas fisik Sedang ( skor 10 - 15 ) 1 14 1 16
Tinggi ( skor 16 - 22 ) 2 10 0 12
Total 3 26 1 30

Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 1.891a 4 .756
Likelihood Ratio 2.416 4 .660
Linear-by-Linear Association 1.250 1 .264
N of Valid Cases 30
a. 7 cells (77.8%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is .07.

Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Depresi * IMT 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

Depresi * IMT Crosstabulation

Count
IMT Total
IMT Rendah IMT normal IMT lebih
Kategori ringan 0 2 0 2
Depresi Kategori Sedang 2 21 0 23
kategori berat 1 3 1 5
Total 3 26 1 30
 Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 6.247a 4 .181
Likelihood Ratio 4.966 4 .291
Linear-by-Linear Association .045 1 .832
N of Valid Cases 30
a. 8 cells (88.9%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is .07.

UJI KENDAL TAU

Nonparametric Correlations
Correlations
Aktifitas fisik IMT
Correlation Coefficient 1.000 -.209
Aktifitas fisik Sig. (2-tailed) . .243
N 30 30
Kendall's tau_b
Correlation Coefficient -.209 1.000
IMT Sig. (2-tailed) .243 .
N 30 30

Correlations
Depresi IMT
Correlation Coefficient 1.000 .030
Depresi Sig. (2-tailed) . .869
N 30 30
Kendall's tau_b
Correlation Coefficient .030 1.000
IMT Sig. (2-tailed) .869 .
N 30 30
Lampiran 9. Jadwal Kegiatan penelitian

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

September 2019 – desember 2019
September Oktober November Desember Januari Februari
No Kegiatan 2019 2019 2019 2019 2020 2020
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Usulan tema dan judul
2. Peyusunan proposal
3. Pengumpulan proposal ke Fakultas
4. Ujian proposal
5. Revisi proposal
6. Pengambilan data
7. Penyusunan laporan hasil
8. Pengumpulan skripsi ke Fakultas
9. Ujian hasil
10. Revisi dan pengumpulan hasil akhir skripsi
Lampiran 10. Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BIODATA

Nama : Laelatul Maghfiroh

Tempat Tanggal Lahir : Pekalongan, 5 Januari 1999

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : ds Mulyorejo RT 08 RW 03, Kec. Tirto

Kab. Pekalongan

Alamat Institusi : Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. MSI 17 Pabean Pekalongan (2004-2010)

2. SMPN 08 Pekalongan (2020-2013)

3. SMK Medika Pekalongan (2013-2016)

4. Mahasiswi S1 Ilmu Keperawatan FIK Unissula (2016-sekarang)