YAYASAN NURUL ‘IZZATI

SMP IP INSAN ROBBANI

Jl. Lingkar Selatan Blok Lio No. 10 Margasari Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang
Telp. 0811-1211-7730 www.insanrobbani.sch.id

Panitia Penerimaan Siswa Baru

I. Informasi Umum

1. Nama : …………………………………………….

2. Jenis Kelamin : …………………………………………….

II. Petunjuk Pengisian Umum
Tuliskan pendapat kamu terhadap setiap pernyataan ( pertanyaan ) dengan cara memberikan
tanda conteng (  ) huruf-huruf pada lembar jawaban sebagai berikut :
 Selalu (A) : hal ini sangat sesuai dengan diri sendiri.
 Sering (B) : hal ini sesuai dengan diri sendiri.
 Kdang-kadang (C) : hal ini kurang sesuai dengan diri sendiri.
 Tidak Pernah (D) : hal ini tidak sesuai dengan diri sendiri.
III. Pernyataan
No Pernyataan A B C D Alasan
Saya melaksanakan sholat
lima waktu dalam sehari
1 semalam tanpa disuruh atau
diperintah oleh orang tua

Saya biasa melaksanakan

2 salat berjamaah

Saya selalu meminta

3 izin/berpamitan sebelum
berangkat sekolah

Saya suka mengobrol

4 bersama teman ketika
belajar
Ketika saya melakukan
sesuatu saya tidak pernah
melihat apakah itu perbuatan
5 baik atau buruk sesuai dengan
pedoman AL -Qur'an dan As
-Sunnah
Saya sering mengabaikan
6 amanah yang diberikan orang
tua dan guru saya

Saya meyakini jika Allah

7 memberi ujian bertanda Allah
sayang kepada saya

Saya membuat dan

8 melaksanakan jadwal waktu
belajar
Sebelum belajar, saya
menyiapkan buku-buku,
9 alat tulis menulis atau
peralatan belajar yang lain
yang saya butuhkan

Saya suka membaca dan

10 menghafal alQur’an dengan
merenungi arti dan maknanya

11 Setiap ada pekerjaan rumah

 (PR) atau tugas dari
bapak/ibu guru langsung
saya kerjakan pada hari itu
juga

Saya memakai seragam

12 dan atribut sesuai aturan
sekolah

Saya datang ke sekolah

13
tepat waktu sekolah

Saya tidak membuang

14
sampah sembarangan

Saya meminta izin ketika

15
akan meninggalkan kelas

Saya selalu semangat ketika

16 memulai pelajaran di Pagi
hari

Saya melakukan muroja’ah

tahfid Qur’an secara mandiri
17 setiap waktu untuk menjaga
hafalan

Saya meyimpan al-Qur’an di

18 tempat yang tinggi

Saya tidak setuju dengan

19 pacaran

Saya selalu menjaga

pandangan mata dari hal-
20 hal yang diharamkan
untuk menjaga hafalan