Tanggal Cetak : 17 Mar 2023 12:54:24

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1000653236

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : MIMIN KARMINAH BIN ENDANG

Tempat Lahir : BANDUNG

Tanggal Lahir : 03 Jan 1963

No. Paspor : 0

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Covid-19 ke 2 17 Apr 2021 Dr. Fariza Dono 24001021 17 Apr 2022

Prasetiyo

Covid-19 ke 1 30 Mar 2021 Dr. Fariza Dono 24001021 29 Sep 2021

Prasetiyo

Meningitis 06 Oct 2020 Dr. Fariza Dono 20191004-2

Meningokokus Prasetiyo

Dr. Fariza Dono Prasetiyo