Tanggal Cetak : 17 Mar 2023 11:07:42

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1000623431

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : EDI NURHAEDI BIN NURMAN

Tempat Lahir : BANDUNG

Tanggal Lahir : 19 Apr 1951

No. Paspor : 0

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Covid-19 ke 2 04 May 2021 04 May 2022

Covid-19 ke 1 01 Apr 2021 Dr. Fariza Dono 24001021 01 Oct 2021

Prasetiyo

Meningitis 06 Oct 2020 Dr. Fariza Dono 20191004-2

Meningokokus Prasetiyo