Buku Panduan Pelayanan Kefarmasian - Kelompok Panduan

i
PRAKATA
PT Sinergi Kawan Abadi merupakan perusahaan yang berdiri yang saat ini telah
membawahi beberapa apotek, salah satunya adalah Apotek Contong yang berada
di Cimahi. Saat ini PT Sinergi Kawan Abadi sedang berupaya untuk
meningkatkan kegiatan Supply Chain Management. Dalam hal ini, PT Sinergi
Kawan Abadi menginginkan agar pendistribusian produk obat yang dijualnya
dapat berjalan dengan baik dan tertib. Terlebih lagi PT Sinergi Kawan Abadi saat
ini bertujuan untuk memperluas usaha kefarmasiannya dengan melakukan
franchise. Dalam melaksanakan pelayanan kefarmasian apotek, tentu harus sesuai
dengan standar pelayanan kefarmasian apotek. Standar pelayanan kefarmasian di
apotek telah memuat berbagai macam aktifitas baik pengelolaan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai, dan pelayanan farmasi klinik yang
harus dilaksanakan.
Petunjuk teknis ini membahas rincian pelayanan kefarmasian yang mencakup
struktur apotek, perizinan, peralatan yang dibutuhkan, dokumen yang dibutuhkan,
dan berbagai standar operasional prosedur yang diperlukan dalam apotek.
Harapannya petunjuk teknis ini dapat menjadi acuan dalam pelaksanaan
pelayanan kefarmasian di apotek yang menjadi bagian dari PT Sinergi Kawan
Abadi.
Semoga petunjuk teknis ini dapat bermanfaat dalam peningkatan pelayanan
kefarmasian dan menjadi acuan standar dalam pendirian franchise apotek di
bawah PT Sinergi Kawan Abadi. Dengan petunjuk teknis ini juga diharapkan
dapat membawa manfaat dan dapat menjaga kualitas pelayana kefarmasian
apotek.
ii
DAFTAR ISI
PRAKATA ......................................................................................................... ii
DAFTAR ISI ..................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ........................................................................................ 1
B. Tujuan ...................................................................................................... 1
C. Ruang Lingkup ......................................................................................... 1
D. Dasar Hukum ........................................................................................... 2
E. Struktur Organisasi Apotek ..................................................................... 3
F. Perizinan .................................................................................................. 3
G. Persyaratan Sarana Prasarana .................................................................. 9
BAB II OPERASIONAL
A. Perencanaan ........................................................................................... 15
B. Pengadaan ............................................................................................. 20
C. Penerimaan ............................................................................................ 21
D. Penyimpanan ......................................................................................... 23
E. Pemusnahan dan Penarikan .................................................................... 24
F. Pengendalian .......................................................................................... 26
G. Pencatatan dan pelaporan ...................................................................... 28
H. Pelayanan .............................................................................................. 30
BAB III DOKUMEN UMUM
A. Laporan Kegiatan Harian ...................................................................... 48
B. Laporan Bulanan ................................................................................... 52
C. Kontrak Kerja Karyawan ...................................................................... 60
D. Kontrak Kerja dengan Perusahaan Lain ................................................ 68
E. Kontrak Franchise ................................................................................. 70
F. Perjanjian Kerja dengan Dokter ............................................................. 77
G. Formulir Interview ................................................................................ 83
BAB IV DOKUMEN KHUSUS
A. Surat Pesanan Sediaan Farmasi ............................................................. 86
B. Surat Pesanan Obat Keras Tertentu ....................................................... 87
C. Surat Pesanan Psikotropika ................................................................... 88
D. Surat Pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi........................................... 90
E. Surat Pendelegasian Kewenangan ......................................................... 91
F. Berita Acara Pemusnahan Obat Kadaluarsa/Rusak .............................. 92
G. Daftar Obat yang Dimusnahkan ............................................................ 94
H. Berita Acara Pemusnahan Resep .......................................................... 95
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan kefarmasian harus dilakukan berdasarkan aturan standar yang ada
agar mampu menjamin ketersediaan obat yang aman, bermutu, dan berkhasiat dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Terkait hal tersebut, Kementrian
Kesehatan telah mengeluarkan Permenkes No. 73 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek.
Permenkes Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
merupakan peraturan yang memuat kebiajakn pelayanan kefarmasian yang
meliputi pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan Bahan Medis Habis
Pakai (BMHP) dan pelayanan farmasi klinik yang harus dilaksanakan dan menjadi
tanggung jawab seorang apoteker. Namun masih terdapat beberapa aspek yang
perlu dijelaskan lebih lanjut. Untuk itu, petunjuk teknis ini dibuat agar menjadi
pedoman dan standar dalam melaksanakan pelayanan kefarmasian di Apotek
khususnya yang berada di bawah PT Sinergi Kawan Abadi.
B. Tujuan
Tersedianya pedoman teknis sebagai acuan dalam mendirikan dan
menjalanakan pelayanan kefarmasian Apotek oleh PT Sinergi Kawan Abadi.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedomana teknis ini meliputi rangkaian pada pengelolaan
sediaan farmasi mulai dari perencanaan kebutuhan, pengadaan , penerimaan,
penyimpanan, pendistribusian, pemusnahan dan penarikan, pengendalian dan
administrasi. Panduan teknis ini juga memuat tentang pelayanan kefarmasian
klinik, sumber daya tenaga kefarmasian, sarana dan prasarana serta Standar
Operasional Prosedur dan beberapa dokumen yang diperlukan baik secara umum
dan khusus.
1
D. Dasar Hukum
Beberapa dasar hukum yang digunakan dalam pelayanan kefarmasian antara
lain sebagai berikut :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembarag
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 Tentang Pengamana Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3781);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 Tentang pekerjaan
Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1508) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2018 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi
dan Tata Kerja kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 945);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015 tentang Peredaran,
Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan
Prekusor Farmasi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
74);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 322) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
2
Kerja Tenaga Kefarmasian (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1137);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek.
E. Struktur Organisasi Apotek
Berikut merupakan struktur organisasi apotek :
Pemilik Sarana Apotek
Apotek Pengelolaan Apotek Apoteker pendamping
Asisten apoteker
Tata Usaha Pelayanan dan Petugas Gudang Bendahara
Peracikan Resep
Karyawan Pembantu Juru Resep Kasir
Gambar 1. Struktur Apotek

Dari gambar 1, diketahui struktur apotek dimana pemilik sarana apotek akan
bekerjasama dengan pengelolaan apotek yang dibantu oleh apoteker pendamping.
Pengelolaan apotek terdiri dari tata usaha yang membawahi karyawan pembantu,
asisten apoteker pelayanan dan peracikan resep yang membawahi juru resep,
petugas gudang, dna bendahara yang membawahi kasir.
F. Perizinan
Berikut merupakan Standar Opersional Prosedur perizinan dalam mendirikan
sebuah apotek :
3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PERIZINAN
OPERASIONAL KLINIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Jl. Warung Contong No 58/60, Cimahi

A AI 01 Ditetapkan oleh : nama dan tanda tangan
Apoteker Penanggung Jawab
Tanggal Terbit (Tanggal
PROSEDUR TETAP
Dibuat SOP)
1. DASAR HUKUM
- Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 Tentang Penanaman Modal
- Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
- Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi
Secara Elektronik
- Permendagri Nomor 138 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Daerah
- Permenkes Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik Sektor Kesehatan
2. PENCATATAN DAN PENDATAAN

- Persyaratan Teknis
Meliputi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium
- Persyaratan Administrasi
Meliputi izin mendirikan dan rekomendasi dari dinas kesehatan
3. PROSEDUR
3.1. Mengajukan Permohonan Izin Klinik Obat.Ind melalui dinas kesehatan setempat
3.2. Memproses Permohonan izin Klinik
3.3. Pemenuhan Komitmen Izin Klinik
3.4. Memverifikasi dan memvalidasi Persyaratan Pemenuhan Komitmen Izin Klinik
3.5. Memverifikasi persyaratan Pemenuhan Komitmen Izin Klinik Pratama dan Permohonan
Rekomendasi Teknis
3.6. Rekomendasi Teknis
3.7 Memverifikasi Persyaratan Pemenuhan Komitmen Izin Klinik Pratama dan
Rekomendasi Teknis
3.8. Memverifikasi Persyaratan Pemenuhan Komitmen Izin Klinik Pratama dan Rekomendasi
Teknis Oleh Kepala Bidang Perizinan
3.9. Memverifikasi Persyaratan Pemenuhan KomitmenIzinKlinikPratamadanRekomendasi Teknis
Oleh Sekretaris Bidang Perizinan
3.10. Memverifikasi Persyaratan Pemenuhan KomitmenIzinKlinikPratamadanRekomendasi Teknis
Oleh Kepala Dinas
3.11. Menotifikasi Pemenuhan Komitmen Izin Klinik
3.12. Menginformasikan ke pelaku usaha Izin Klinik berlaku efektif
4. PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN KLINIK

a. Surat permohonan rekomendasi izin mendirikan klinik yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan
b. Foto copy identitas lengkap pemohon / pemilik
c. Foto copy akte pendirian badan usaha dan perubahannya kecuali untuk kepemilikan perorangan
d. Foto copy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau surat
perjanjian kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan
e. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4
OPERASIONAL KLINIK

PROSEDUR TETAP
Dibuat SOP)
f. Profil klinik yang meliputi struktur organisasi, denah lokasi, denah bangunan, prasarana,
ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan
g. Foto copy SIP dokter yang menjalankan praktik
h. Foto copy IMB ( izin mendirikan bangunan)
i. Foto copy izin gangguan/HO
j. Foto copy NPWP pemohon / pemilik dan atau badan usaha
k. Rekomendasi dari puskesmas setempat
l. Surat pernyataan kesanggupan membina 1 (satu) Posyandu dan 1 (satu) UKS yang diketahui
pimpinan Posyandu dan Kepala Sekolah bersangkutan
m. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang- undangan
yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
n. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan penyakit
potensial KLB daN PTM sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
5. PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN OPERASIONAL KLINIK

a. Surat permohonan rekomendasi izin operasional yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
b. Memiliki Izin Mendirikan
c. Sarana Prasarana (untuk ruangan di sertai denah lokasi)
- Ruang pendaftaran/ruang tunggu
- Ruang konsulatsi dokter
- Ruang administrasi
- Ruang tindakan
- Ruang obat dan bahan habis pakai untuk klinik yang menyelenggarakan pelayanan farmasi
- Ruang/pojok ASI
- Kamar mandi / WC
- Ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
- Instalasi sanitasi
- Instalasi listrik
- Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
- Sistem gas medis
- System tata udara
- System pencahayaan
- Prasarana lainya sesuai kebutuhan
Untuk Klinik Rawat Inap di tambah
- Ruang rawat inap yang memenuhi persyaratan min 5 tt s/d maks 10 tt
- Ruang farmasi
- Ruang laboratorium
- Ruang dapur.
- Ambulan
5
OPERASIONAL KLINIK

PROSEDUR TETAP
Dibuat SOP)
d. Peralatan
- Peralatan Umum
- Peralatan Poliklinik
- Peralatan Poliklinik Gigi (bila ada dokter gigi)
- Peralatan Laboratorium Sederhana
Untuk Klinik Rawat Inap ditambah
- Peralatan Perawatan
- Peralatan bedah minor dan gawat daruraT
- Peralatan Laboratorium tambahan
e. Sumber Daya Manusia
Untuk Klinik Rawat Jalan
- Tenaga medis
- Tenaga keperawatan
- Tenaga kesehatan lain
- Tenaga non kesehatan sesuai kebutuhan
Untuk Klinik Rawat Inap
- Tenaga medis
- Tenaga kefarmasian;
- Tenaga keperawatan;
- Tenaga gizi;
- Tenaga analis kesehatan;
- Tenaga kesehatan lain
6
APOTEK
A AI 01 Ditetapkan oleh : nama dan tanda

tangan Apoteker Penanggung Jawab
PROSEDUR TETAP
Dibuat SOP)
1. DASAR HUKUM
- Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
- Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik;
- Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 138 Tahun 2017 Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah;
- Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2018 tentang Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 887);
- Peraturan Badan Koordinasi Penanaman Modal Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2020
Tentang Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Perizinan Beusaha Terintegrasi Secara
Elektronik;
- Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Republik Indonesia Nomor 98
Tahun 2020 tentang Standar Penerbitan Perizinan Berusaha;
- Peraturan Bupati Pelalawan Nomor 26 Tahun 2020 tentang Perubahan Peraturan Bupati
Pelalawan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pendelegasian Wewenang Menandatangani
Perizinan dan Nonperizinan serta Penyelenggaraan Pelayanan kepada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kabupaten Pelalawan;
2. PENCATATAN DAN PENDATAAN

a. Penyimpanan file perizinan dalam satu repository untuk keperluan Data Sharing (Single
Filing) OSS
b. Terhubung dengan stakeholder secara aman, cepat, dan realtime (Integrated) OSS
c. Buku Register
3. PROSEDUR
a. Registrasi / Pendaftaran dengan mengakses oss.go.id
b. Penerbitan NIB(Nomor Induk Berusaha) dan Izin Apotek Berdasarkan Komitmen
c. Pemenuhan Komitmen (Pelaku usaha menyerahkan berkas pemenuhan komitmen,
diterima dan diverifikasi oleh petugas front office untuk selanjutnya di proses oleh petugas
Back Office )
d. Evaluasi Teknis dan Peninjauan/pemeriksaan Lapangan (Verifikasi dan visitasi)
e. Verifikasi dan Validasi Pemenuhan Komitmen Izin Apotek
f. Notifikasi Persetujuan/Penolakan Pemenuhan Komitmen Izin Apotek
g. Penerbitan Izin Apotek Berlaku Efektif (telah memenuhi komitmen)
7
APOTEK

PROSEDUR TETAP
Dibuat SOP)
4. PERMOHONAN IZIN APOTEK PADA APLIKASI OSS (Online Single
Submission) RBA
a. Administrasi
- Surat permohonan dari pelaku usaha Apoteker (untuk perseorangan) atau pimpinan PT/
Yayasan/ Koperasi (untuk non perseorangan).
- Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh Notaris (untuk pelaku
usaha Apotek non perseorangan).
- Dokumen SPPL.
- Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (untuk permohonan perubahan izin).
- Dokumen izin yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin).
- Self-assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id) untuk perpanjangan dan perubahan izin
- Pelaporan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin).
- Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi Apotek di aplikasi SIPNAP
(sipnap.kemkes.go.id).
- Bukti pembayaran PAD (sesuai kebijakan Pemda).
b. Lokasi
- Informasi geotag Apotek.
- Informasi terkait lokasi Apotek (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan).
- Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit.
c. Bangunan
- Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang Apotek
d. Sarana, Prasarana, dan Peralatan
- Data sarana, prasarana dan peralatan.
- Foto papan nama Apotek dan posisi pemasangannya.
- Foto papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya
e. SDM
Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Apotek, memuat paling
sedikit terdiri dari:
1. Informasi tentang SDM Apotek, yang meliputi :
- Apoteker penanggung jawab.
- Direktur (untuk pelaku usaha non perseorangan).
- Apoteker lain dan/atau TTK, asisten tenaga kefarmasian dan/atau tenaga administrasi
jika ada.
2. Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Apotek, yaitu :
- Data Apoteker penanggung jawab WNI (KTP, STRA, dan SIPA).
- Informasi paling sedikit 2 (dua) orang Apoteker untuk Apotek yang membuka layanan
24 Jam.
- Surat Izin Praktik untuk seluruh Apoteker dan/atau TTK yang bekerja di Apotek.
8
G. Persyaratan Sarana Prasarana
Dalam mendirikan sebuah apotek diperlukan bangunan dan sarana/prasarana
yang menunjang agar apotek dapat didirikan. Berikut merupakan beberapa
peralatan atau sarana/prasarana yang harus dipenuhi untuk mendirikan suatu
apotek :
A. Bangunan
1. Dalam hal ini bangunan harus permanen
2. Bangunan dapat memperhatikan fungsi sebagai berikut :
a. Keamanan, kesehatan, kenyamanan, kemudahan dalam memberikan
pelayanan.
b. Perlindungan dan keselamatan bagi semua orang termasuk penyandang
disabilitis, anak-anak, dan lanjut usia.
c. Keamanan dan mutu sediaan farmasi, alat kesehatan, dll.
B. Sarana/Prasarana
a. Prasarana yang harus dipenuhi adalah sebagai berikut :
1. Sumber air bersih dan sanitasi : sumber air bersih tersedia dan penyediaan
tempat sampah yang sesuai persyaratan.
2. Instalasi listrik : Sistem kelistrikan dan penempatannya mudah
dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak membahayakan, dan tidak
mengganggu lingkungan.
3. Instalasi sirkulasi udara : setiap ruang diusahakan terapat ventilasi.
Ventilasi dapat berupa ventilasi alami dan ventilasi mekanik.
4. Penerangan yang cukup untuk pelayanan
5. Ketersediaan APAR (Alat Pemadam Api Ringan) untuk mencegah
kebakaran.
6. Adanya alat komunikasi berupa telepon kabel atau seluler.
7. Adanya papan nama apotek : nama apotek, nomor izin apotek, dan alamat
aporek.
8. Papan nama praktik apoteker : nama apoteker, nomor Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) dan jadwal praktek apoteker.
9
b. Ruang Apotek harus memenuhi beberapa poin sebagai berikut :
1. Ruang pendaftaran/penerimaan resep memerlukan sebagai berikut:
a. Terletak paling depan dan mudah terlihat
b. Terdiri dari tempat penempatan resep, 1 set meja dan kursi, dan 1
set komputer.
2. Ruang pelayanan resep dan peracikan sesuai standar pelayanan
kefarmasian apotek
a. Terdapat rak obat sesuai kebutuhan
b. Meja peracikan
c. Peralatan peracikan
d. Timbangan obat
e. Air minum untuk pengencer
f. Sendok obat
g. Bahan pengemas obat
h. Lemari pendingin
i. Thermometer ruangan
j. Etiket dan label obat
k. Pendingin ruangan
l. Sirkulasi dan cahaya yang cukup
3. Ruang penyerahan obat : dapat digabung dengan ruang penerimaan
resep selama dapat berjalan sesuai dengan fungsi masing-masing.
4. Ruang konseling membutuhkan :
a. Satu set meja dan kursi konseling
b. Lemari buku
c. Buku-buku referensi
d. Leaflet
e. Poster
f. Alat bantu konseling
g. Buku catatan konseling
h. Formulir catatan pengobatan pasien
10
5. Ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan habis
pakai : harus memperhatikan kondisi sanitasi, temperatur, kelembaban,
ventilasi, pemisahan untuk menjamin muut produk dan kemaanan
petugas. Ruang penyimpanan harus dilengkapi dengan :
a. Rak/lemari obat
b. Pallet
c. Pendingin ruangan (AC)
d. Lemari pendingin
e. Lemari penyimpanan khusus narkotika dan psikotropika
f. Lemari penyimpanan obat khusus
g. Pengukur suhu
h. Kartu suhu
6. Ruang arsip : berfungsi untuk menyimpan dokumen yang berakitan
dengan pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai serta pelayanan kefarmasian dalam jangka waktu tertentu.
C. Denah Usulan Apotek
Denah / Lay out Self Selection (Sebagian produk kategori tertentu) yang
dapat diakses langsung oleh konsumen. Supaya konsumen lebih banyak
keempatan untuk memilih obat bebas atau bebas Supaya konsumen lebih banyak
keempatan untuk memilih obat bebas atau bebas terbatas sesuai dengan kondisi
tubuhnya, tidak hanya itu, produk-produk lain seperti terbatas sesuai dengan
kondisi tubuhnya, tidak hanya itu, produk-produk lain seperti kosmetik, suplemen,
dan lain sebagainya, pasien dapat mudah memilih dan kosmetik, suplemen, dan
lain sebagainya, pasien dapat mudah memilih danmenjangkaunya, sehingga dari
awal tidak berkeinginan membeli barang tersebut, menjangkaunya, sehingga dari
awal tidak berkeinginan membeli barang tersebut,menjadi tertarik membeli
produk tersebut.
11
1
12 13
14
4
3
7 15
2 5 2
5
9
2
3
16
2 2 2 8
11
6 10
17
3 16
• Keterangan :
1. Pintu Masuk
2. Rak Swalayan (Rak Obat-obatan swamedikasi)
3. Rak Obat Herbal
4. Ruang Tunggu pelanggan
5. Etalase penyimpanan alat Kesehatan
6. Toilet
7. Meja Pelayanan dan Penyerahan obat Non Resep
8. Meja Peneriman dan Pelayanan obat
9. Kasir
10. Ruang Konseling
11. Nota rujuk obat
12. Kulkas
13. Ruang penyimpanan bahan medis habis terpakai
14. Tempat Pencucian
12
15. Ruang Peracikan Obat
16. Rak obat (obat bebas terbatas, keras,prekursor atau obat-obat yang perlu
perhatian tinggi dan sangat mempengaruhi keuangan)
17. Lemari narkotika Psikotropika
Keterangan : lemari penyimpanan lemari penyimpanan narotika harus
memnuh narotika harus memnuhi persyaratan ; lemari dibagi dari kayu atau
bahan kuat lainnya;harus mempunyai kunci yang kuat; lemari dibagi menjadi
dua kunci berlainan bagian pertama untuk morfin,petidin, dan garam
garamnya,bagian dua untuk narkotika yang digunakan sehari-hari; apabila
ukuran 40 x 80 x 100cm, harus dipaku pada tembok atau lantai (Sumber :
Permenkes RI no. 28/MENKES/PER/1/1978).
• Fungsi layanan ruangan
1. Ruang penerimaan resep
Ruang penerimaan resep sekurang-kurangnya terdiri dari tempat
penerimaan resep, satu set meja dan kursi, serta satu set komputer. Ruang
penerimaan resep ditempatkan pada bagian paling depan dan mudah
terlihat oleh pasien.
2. Ruangan pelayanan resep dan peracikan
Ruang pelayanan resep dan peracikan atau produksi sediaan secara
terbatas meliputi rak obat sesuai kebutuhan dan meja peracikan. Di ruang
peracikan meliputi rak obat sesuai kebutuhan dan meja peracikan. Di
ruang peracikan sekurang-kurangnya disediakan peralatan peracikan,
timbangan obat, air (air mineral) untuk pengencer, sendok obat, bahan
pengemas obat, minum, lemari pendingin, termometer ruangan, blanko
salinan resep, etiket dan label obat. Ruang ini diatur agar mendapatkan
cahaya dan sirkulasi udara yang cukup, dapat dilengkapi dengan
pendingin ruangan.
3. Ruangan penyerahan obat
Ruang penyerahan obat berupa konter penyerahan obat yang dapat Ruang
penyerahan obat berupa konter penyerahan obat yang dapat digabungkan
dengan ruang penerimaan resep
13
4. Ruang konseling ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis terpakai
Ruang penyimpanan harus memperhatikan kondisi sanitasi, temperatur,
kelembaman, ventilasi, pemisahan untuk menjamin mutu produk dan
keamanan petugas. Ruang penyimpanan harus dilengkapi rak/ lemari
obat, pallet, pendingin ruangan, lemari pendingin, lemari penyimpanan
khusus narkotika dan psikotropika, lemari penyimpanan obat khusus,
pengukur suhu dan kartu suhu.
5. Ruang Arsip
Ruang arsip dibutuhkan untuk menyimpan dokumen yang berkaitan
dengan pengelolaan sediaan farmasi, alat Kesehatan, dan bahan medis
habis pakai serta pelayanan kefarmasian dalam jangka waktu tertentu.
14
BAB II
PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI, ALAT KESEHATAN,
DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
A. Perencanaan
Berikut merupakan Standar Opersional Prosedur perencanaan sediaan farmasi
– alat kesehatan:
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PERENCANAAN SEDIAAN FARMASI – ALAT
KESEHATAN
No. Halaman :
No. Dokumen Revisi
Jl. Warung Contong No 58/60, Cimahi Ditetapkan oleh :

A AI 01 Nama dan tanda tangan
BIDANG PENGELOLAAN Tanggal Terbit Apoteker
APOTEK (tanggal dibuat SPO) penanggungjawab
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan kegiatan perencanaan Sediaan
Farmasi – Alat Kesehatan sehingga mendapatkan jumlah dan jenis yang sesuai dengan
kebutuhan dan menjamin ketersediaan sediaan farmasi – alat kesehatan di sarana pelayanan
2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek
3. PROSEDUR
3.1. Melakukan review terhadap : pola penyakit, kemampuan daya beli masyarakat serta
kebiasaan masyarakat setempat.
3.2. Melakukan kompilasi penggunaan sediaan farmasi-alat kesehatan setiap bulan.
3.3. Melakukan analisa untuk menetapkan prioritas dan jumlah sediaan yang akan
diadakan
3.4. Melakukan monitoring distributor sediaan farmasi-alat kesehatan untuk menjamin
keabsahan distributor dan menjamin bahwa sediaan farmasi-alat kesehatan yang
diadakan memenuhi persyaratan mutu
3.5. Menyusun prakiraan perencanaan kebutuhan sediaan farmasi-alat kesehatan dan
prakiraan pembelian ke masing-masing distributor serta frekuensi pengadaan sediaan
farmasi-alat kesehatan.
15
PRODUCTION PLANNING & INVENTORY CONTROL
No. Dokumen No. Revisi Halaman :
Ditetapkan oleh :
A AI 01
Tanggal Terbit Nama dan tanda tangan
BIDANG SUPPLY CHAIN (tanggal dibuat Apoteker penanggung jawab
APOTEK SPO)
1. DASAR HUKUM
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1148/MENKES/PER/VI/2011tentang
Pedagang Besar Farmasi.
2. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan pelayanan kerja Pedagang Besar Farmasi (PBF)Pusat
dan Cabang.
3. PENANGGUNG JAWAB
Direktur/Ketua dan Apoteker Pengelola PBF dan Apotek.
4. PROSEDUR
4.1. Pengelola PBF dan Apotek dalam hal ini Direktur/Ketua dan Apoteker bertanggung jawab
atas kelengkapan administratif sebagai permohonan izin PBF.
4.2. Setiap PBF dan PBF Cabang harus memiliki apoteker penanggung jawab yang
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan ketentuan pengadaan, penyimpanan, dan
penyaluran obat dan/atau bahan obat.
4.3. PBF dan PBF Cabang hanya dapat mengadakan, menyimpan, dan menyalurkan obat
dan/atau bahan obat yang memenuhi persyaratan mutu yang ditetapkan oleh Menteri.
4.4. PBF dan PBF Cabang harus melaksanakan pengadaan, penyimpanan, dan penyaluran
dan/atau bahan obat sesuai dengan Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB) yang
ditetapkan oleh Menteri.
16
PRODUCTION PLANNING & INVENTORY CONTROL
Ditetapkan oleh :
A AI 01
APOTEK SPO)
4.5. hanya dapat melaksanakan pengadaan obat dari industri farmasi, sesama PBF, dan/atau
melalui importasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
4.6. PBF Cabang hanya dapat melaksanakan pengadaan obat dan/atau bahan obat dari PBF
Pusat.
4.7. PBF dan PBF Cabang harus dapat memastikan cara distribusi/penyaluran obat dan/atau bahan
obat yang bertujuan untuk memastikan mutu sepanjang jalur distribusi/penyaluran sesuai
persyaratan dan tujuan penggunaannya.
4.8. Penyaluran obat dari PBF dan PBF Cabang hanya dapat menyalurkan obat kepada
PBF atau PBF Cabang lain dan fasilitas pelayanan kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan meliputi: apotek, instalasi farmasi rumah sakit,
puskesmas, klinik, atau toko obat serta instansi pemerintah dengan pengecualian tidak
menyalurkan obat keras kepada toko obat.
4.9. Gudang dan kantor PBF atau PBF Cabang dapat berada pada lokasi yang terpisah
dengan syarat tidak mengurangi efektivitas pengawasan internal oleh direksi/pengurus
dan penganggung jawab.
4.10. Setiap PBF dan cabangnya wajib menyampaikan Laporan kegiatan setiap 3 (tiga)
bulan sekali meliputi kegiatan penerimaan dan penyaluran obat dan/atau bahan obat
kepada Dinas Kesehata dan Balai POM.
17
DISTRIBUSI OBAT
Ditetapkan oleh :
A AI 01
APOTEK SPO)
1. DASAR HUKUM
1.1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1148/MENKES/PER/VI/2011 tentang Pedagang Besar Farmasi.
1.2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan.
1.3 Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomro 9 Tahun 2019 tetangPedoman
Teknis Cara Distribusi Obat yang Baik
2. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan distribusi obat di Pedagang Besar Farmasi danApotek
3. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek.
4. PROSEDUR
4.1 PBF hanya dapat melaksanakan pengadaan obat dari industri farmasi, sesama PBF,
dan/atau melalui importasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
4.2 PBF Cabang hanya dapat melaksanakan pengadaan obat dan/atau bahan obat dariPBF
Pusat.
4.3 Penyaluran obat dari PBF dan PBF Cabang hanya dapat menyalurkan obat kepada PBF
atau PBF Cabang lain dan fasilitas pelayanan kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan meliputi: apotek, instalasi farmasi rumah sakit, puskesmas, klinik,
atau toko obat serta instansi pemerintah dengan pengecualian tidak menyalurkan obat
keras kepada toko obat.
4.4 Pejabat pengadaan berperan dalam menyusun agenda kebutuhan pengadaan obat yang
disesuaikan dengan kebutuhan gudang obat dari Apotek maupun PBF.
4.5 Proses pembelian obat dalam dilakukan dengan 2 (dua) cara baik secara E-
Purchasing maupun Offline
4.6 PBF dan PBF Cabang harus melaksanakan pengadaan, penyimpanan, dan
penyaluran dan/atau bahan obat sesuai dengan Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB)
yang ditetapkan oleh Menteri.
18
DISTRIBUSI OBAT
Ditetapkan oleh :
A AI 01
APOTEK SPO)
4.7 Fasilitas distribusi harus memperoleh pasokan obat dan/atau bahan obat dari
pemasok yang mempunyai izin sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4.8 Jika obat dan/atau bahan obat diperoleh dari fasilitas distribusi lain, maka fasilitas
distribusi wajib memastikan bahwa pemasok tersebut mempunyai izin serta
menerapkan prinsip dan Pedoman CDOB.
4.9 Jika obat dan/atau bahan obat diperoleh dari industri farmasi, maka fasilitas
distribusi wajib memastikan bahwa pemasok tersebut mempunyai izin serta
menerapkan prinsip dan Pedoman CPOB.
4.10 Jika bahan obat diperoleh dari industri non-farmasi yang memproduksi bahan obat
dengan standar mutu farmasi, maka fasilitas distribusi wajib memastikan bahwa
pemasok tersebut mempunyai izin serta menerapkan prinsip CPOB.
4.11 Pengadaan obat dan/atau bahan obat harus dikendalikan dengan prosedur tertulis dan
rantai pasokan harus diidentifikasi serta didokumentasikan.
4.12 Harus dilakukan kualifikasi yang tepat sebelum pengadaan dilaksanakan. Pemilihan
pemasok, termasuk kualifikasi dan persetujuan penunjukannya, merupakan hal
operasional yang penting. Pemilihan pemasok harus dikendalikan dengan prosedur
tertulis dan hasilnya didokumentasikan serta diperiksa ulang secara berkala.
4.13 Harus tersedia prosedur tertulis yang mengatur kegiatan administratif dan teknis
terkait wewenang pengadaan dan pendistribusian, guna memastikan bahwa obat
hanya diperoleh dari pemasok yang memiliki izin dan didistribusikan oleh fasilitas
distribusi resmi.
4.14 Sebelum memulai kerjasama dengan pemasok baru, fasilitas distribusi harus
melakukan pengkajian guna memastikan calon pemasok tersebut sesuai, kompetendan
dapat dipercaya untuk memasok obat dan/atau bahan obat. Dalam hal ini,
pendekatan berbasis risiko harus dilakukan dengan mempertimbangkan:
a) reputasi atau tingkat keandalan serta keabsahan operasionalnya
b) obat dan/atau bahan obat tertentu yang rawan terhadap pemalsuan
c) penawaran obat dan/atau bahan obat dalam jumlah besar yang biasanya hanya
tersedia dalam jumlah terbatas
d) harga yang tidak wajar
19
B. Pengadaan
Berikut meruapakan Standar Operasional Prosedur pengadaan sediaan
farmasi-alat kesehatan:
PENGADAAN SEDIAAN FARMASI – ALAT
KESEHATAN
No. Halaman :
No. Dokumen Revisi
Ditetapkan oleh :
A AI 01
Jl. Warung Contong No 58/60, Cimahi Nama dan tanda tangan
Tanggal Terbit Apoteker penanggungjawab
BIDANG PENGELOLAAN APOTEK (tanggal dibuat
SPO)
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan pengadaan sediaan farmasi – alat kesehatan
2. PENANGGUNG JAWAB
3. PROSEDUR
3.1 Memeriksa sediaan alat – farmasi alat kesehatan yang sudah habis atau hampir habis
(diketahui melalui pengamatan visual atau dari kartu stok obat pada setiap obat), dicatat di
buku daftar obat habis (defecta).
3.2 Pemesanan sediaan farmasi – alat kesehatan yang habis pada PBF dilakukan perminggu atau
sesuai dengan kebiasaan datangnya PBF.
3.3 Menentukan pesanan sediaan farmasi – alat kesehatan yang meliputi jenis (termasuk
didalamnya bentuk sediaan dan kekuatan), jumlah PBF yang dipilih.
3.4 Menulis di blanko Surat Pesan (SP) :
- Surat Pesanan Obat dan Alat Kesehatan
a. Dibuat rangkap dua (masing-masing untuk PBF dan arsip apotek)
b. Ditulis nomor urut lembar SP, nama dan alamat PBF, jenis dan jumlah obat yang
dipesan.
- Surat Pesanan Narkotika
a. Ditujukan kepada nama PBF, dibuat rangkap empat (tiga untuk pihak PBF dan satu
arsip apotek)
b. Ditulis nomor urut lembar SP, nama, alamat, dan jabatan APA sebagai pemesan, jenis,
dan jumlah yang dipesan serta tujuan penggunaan.
c. Satu lembar SP hanya dapat digunakan untuk memesan satu jenis Narkotika.
- Surat Pesanan Psikotropika
a. Dibuat rangkap dua (masing-masing untuk PBF dan arsip apotek)
b. Ditulis nomor urut lembar SP, nama, alamat dan jabatan APA sebagai pemesan, nama
dan alamat PBF, jenis dan jumlah obat yang dipesan.
c. Satu lembar SP dapat digunakan untuk memesan lebih dari satu psikotropika. SP
ditanda tangani oleh APA dan distempel.
20
C. Penerimaan
Berikut merupakan standar operasional prosedur penerimaan sediaan farmasi
– alat kesehatan dari PBF:
PENERIMAAN SEDIAAN FARMASI – ALAT
KESEHATAN
No. Halaman :
No. Dokumen Revisi
Ditetapkan oleh :
Jl. Warung Contong No 58/60, Cimahi A AI 01
BIDANG PENGELOLAAN APOTEK (tanggal dibuat Apoteker penanggungjawab
SPO)
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan penerimaan sediaan alat farmasi-alat
kesehatan
2. PENANGGUNG JAWAB
Teknisi kefarmasian
3. PROSEDUR
3.1 Dicocokkan antara SP dengan faktur meliputi
a. Nama PBF
b. Jenis sediaan farmasi – alat kesehatan yang dipesan
c. Kekuatan sediaan farmasi – alat kesehatan dan bentuk sediaan yang dipesan
d. Jumlah yang dipesan
e. Harga
Bila tidak sesuai dikonfirmasi ke PBF.
3.2 Dicocokkan antara isi faktur dan sediaan farmasi – alat kesehatan yang meliputi :
a. Jenis sediaan farmasi-alat kesehatan yang dipesan.
b. Jumlah sediaan farmasi –alat kesehatan yang dipesan.
c. Nomor batch
Bila jenis dan jumlah sediaan farmsi-alat kesehatan tidak sama, dikembalikan dan
ditukar dengan yang tertera pada faktur dan SP. Bila nomor batch tidak sesuai dengan
yang tertera maka pada faktur dituliskan nomor batch barang yang diterima dan harus
dimintakan tanda tangan pengirim sebagai bukti bahwa batch yang dikirim tidak sesuai
dan sudah disesuaikan dengan sepengetahuan si pengirim.
3.3 Sediaan farmasi-alat kesehatan diperiksa kondisi fisiknya antara lain:
a. Wadahnya harus baik dan tertutup rapat.
b. Kondisi sediaan tidak bucuk (bentuk, warna, dan bau)
c. Tanggal kadaluarsa masih jauh
Bila rusak atau tanggal kadaluarsa sudah dekat, diretur kepada PBF.
Setelah pemeriksaan dan pencocokan selesai, faktur ditandatangani pihak apotek dan
diberi stempel apotek. Faktur asli diberikan kepada PBF dan salinannya disimpan
sebagai arsip apotek.
21
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGECEKAN
ULANG FAKTUR
No. Revisi Halaman :

No. Dokumen
Ditetapkan oleh :
A AI 01
Nama dan tanda tangan
Apoteker penanggungjawab
Tanggal Terbit
BIDANG PELAYANAN (tanggal dibuat
APOTEKER SPO)
1. DASAR HUKUM
-
2. TUJUAN
Prosedur ini sebagai informasi atau bukti dari obat yang sudah terbeli oleh pasien atau
masyarakat dan sebagai bukti pendataan untuk apotek sendiri bahwa suatu obat sudah terbeli
secara sah (tervalidasi) serta meminimalisir beberapa kesalahan informasi perihal transaksi
obat.
3. PENANGGUNG JAWAB
4. PROSEDUR
4.1. Dilakukan pengecekan faktur penjualan obat yang selayaknya berisi alamat apotek
(nama apotek, surat izin apotek, nomor telepon dan email yang apotek miliki).
4.2. Selanjutnya cek kembali apakah tertulis nama pelanggan, alamat dan nomor telepon
dan aktif pembeli tersebut.
4.3. Cek kembali apakah terdapat nama kasir yang melakukan transaksi, tanggal
pembelian, nomor faktur, dan metode pembayaran.
4.4. Cek nama barang yang terjual, kuantiti obat tersebut, Batch dan ED, nominal harga
yang terbayar, apakah ada diskon atau tidak dan subtotal yang berisikan pajak dan
diskon.
4.5. Cek bagian bawah faktur yang berisi catatan dan terakhir, tanda tangan penerima dan
apotek yang bersangkutan.
22
D. Penyimpanan
Berikut merupakan standar operasional prosedur penyimpanan sediaan
farmasi – alat kesehatan dari PBF:
PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI – ALAT
KESEHATAN
No. Halaman :
No. Dokumen Revisi
Ditetapkan oleh :
A AI 01
Tanggal Terbit
BIDANG PENGELOLAAN APOTEK (tanggal dibuat
SPO)
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan penyimpanan sediaan farmasi
– alat kesehatan
2. PENANGGUNG JAWAB
Kepala gudang/personil yang ditunjuk bertanggung jawab atas pelaksanaan dan
pengawasan penyimpanan sediaan farmasi – alat kesehatan.
3. PROSEDUR
3.1 Setelah obat sesuai dengan pesanan, obat dilakukan penyimpanan sesuai dengan
spesifikasi obat tersebut (suhu dan kelembabannya) untuk menjamin stabilitas obat.
3.2 Obat disimpan dengan susunan sedemikian rupa sehingga memudahkan pengambilan.
3.3 Penataan obat dapat dilakukan dengan [enggolongan antara lain :
a. Berdasarkan kelas terapi
b. Bentuk sediaan
c. Alfabetis
d. Gabungan antara ketiganya
3.4 Penyimpanan khusus (lemari pendingin)
Ada beberapa sediaan yang tidak stabil/rusak jika disimpan pada suhu kamar, antara
lain : suppositoria, ovula, table amoxicillin dengan asam klavulanat, sediaan dengan
bakteri lactobacillus, tablet salut gula dan selaput, sirup, beberapa sediaan injeksi,
albumin, serum, insulin, dan lain-lain.
3.5 Metode FIFo dan FEFO
Metode First In First Out (FIFO) yaitu obat yang datang lebih dulu dikeluarkan lebih
dulu, hal ini untuk menghindari obat kadularsa. Penataan juga berdasarkan metode
First Expired First Out (FEFO) yaitu obat yang mempunyai kadaluarsa lebih awal
dikeluarkan terlebih dahulu.
23
E. Pemusnahan
Berikut merupakan standar opersional prosedur pemusnahan sediaan farmasi
– alat kesehatan :
PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI DAN ALAT
KESEHATAN
No. Dokumen
Ditetapkan oleh
A AI 01 :
Tanggal Terbit Apoteker
BIDANG PELAYANAN (tanggal dibuat penanggungjawab
APOTEKER SPO)
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan pemusnahan sediaan farmasi – alat
kesehatan.
2. PENANGGUNG JAWAB
3. PROSEDUR
3.1 Melakukan inventarisasi sediaan farmasi – alat kesehatan yang akan dimusnahkan
3.2 Menyiapkan administrasi (berupa laporan dan Berita Acara Pemusnahan Sediaan
farmasi – Alat Kesehatan)
3.3 Menetapkan jadwal, metode dan tempat pemusnahan
3.4 Melakukan pemusnahan disesuaikan dengan jenis dan bentuk sediaan.
3.5 Membuat laporan pemusnahan sediaan farmasi – alat kesehatan sekurang-kurangnya
membuat :
a. Waktu dan tempat pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi – alat kesehatan.
b. Nama dan jumlah sediaan farmasi – alat kesehatan yang dimusnahkan
c. Nama apoteker pelaksana pemusnahan sediaan farmasi – alat kesehatan
d. Nama saksi dalam pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi – alat kesehatan.
3.6 Membuat laporan pemusnahan sediaan farmasi – alat kesehatan yang ditanda tangani
oleh Apoteker dan saksi dalam pelaksanaan pemusnahan.
24
Berikut merupakan standar prosedur operasional pemusnahan resep

PEMUSNAHAN RESEP
No. Dokumen
Ditetapkan
A AI 01 oleh :
APOTEKER SPO)
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pemusnahan resep yang telah disimpan
3 (tiga) tahun atau lebih.
2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker dibantu oleh personil yang ditunjuk bertanggung jawab atas pelaksanaan
pemusnahan resep.
3. PROSEDUR
3.1 Menyiapkan administrasi (berupa laporan dan Berita Acara Pemusnahan Sediaan
Farmasi – Alat Kesehatan)
3.2 Menetapkan jadwal, tempat, dan metode pemusnahan.
3.3 Menyiapkan tempat pemusnahan
3.4 Tata cara pemusnahan :
• Resep narkotika dihitung jumlahnya
• Resep lain ditimbang
• Resep dihancurkan, lalu dikubur dan dibakar.
3.5 Membuat laporan pemusnahan resep yang sekurang-kurangnya memuat :
• Waktu dan tempat pelasanaan pemusnahan resep
• Jumlah resep narkotika dan berat resep yang dimusnahkan
• Nama apoteker pelasana pemusnahan resep
• Nama saksis dala pelaksanaan pemusnahan resep
3.6 Membuat Berita Acara Pemusnahan (terlampir) yang ditanda tangani oleh Apoteker
dan saksi dalam pelaksanaan pemusnahan resep.
25
F. Pengendalian
Pengendalian persediaan adalah suatu kegiatan untuk memastikan tercapainya
sasaran yang diinginkan sesuai dengan strategi dan program yang telah
ditetapkan sehingga tidak terjadi kelebihan dan kekurangan/kekosongan
sediaan farmasi di apotek. Pengendalian persediaan obat terdiri dari:
1. Pengendalian ketersediaan
Kekosongan atau kekurangan sediaan farmasi di apotek dapat terjadi
karena beberapa hal:
a. Perencanaan yang kurang tepat;
b. Perubahan kebijakan pemerintah (misalnya perubahan e-katalog,
sehingga sediaan farmasi yang sudah direncanakan tahun
sebelumnya tidak masuk dalam katalog sediaan farmasi yang
baru); dan
c. Berikut beberapa langkah yang dapat dilakukan oleh apoteker
untuk mencegah/mengatasi kekurangan atau kekosongan sediaan
farmasi:
1) Melakukan analisa perencanaan sebelum
pemesanan/pembelian sediaan farmasi.
2) Mengganti obat merk dagang dengan obat generik yang sama
komponen aktifnya atau obat merek dagang lain atas
persetujuan dokter dan/atau pasien.
3) Lakukan stock opname sediaan farmasi, BMHP dan alkes
secara berkala sekurang-kurangnya sekali dalam 6 (enam)
bulan. Khusus untuk Narkotika dan Psikotropika stock opname
dilakukan secara berkala sekurang-kurangnya sekali dalam 1
(satu) bulan.
2. Pengendalian penggunaan
Pengendalian penggunaan sediaan farmasi dilakukan untuk mengetahui
jumlah penerimaan dan pemakaian sediaan farmasi sehingga dapat
memastikan jumlah kebutuhan sediaan farmasi dalam satu periode.
Kegiatan pengendalian mencakup:
26
a. Memperkirakan/menghitung pemakaian rata-rata periode tertentu.
jumlah stok ini disebut stok kerja.
b. Menentukan:
1) Stok optimum adalah stok sediaan farmasi yang
disediakan agar tidak mengalami
kekurangan/kekosongan.
2) Stok pengaman adalah jumlah stok yang disediakan
untuk mencegah terjadinya sesuatu hal yang tidak
terduga, misalnya karena keterlambatan pengiriman.
3) Menentukan waktu tunggu (leadtime) adalah waktu yang
diperlukan dari mulai pemesanan sampai sediaan farmasi
diterima.
c. Pencatatan
Pencatatan merupakan suatu kegiatan yang ebrtujuan untuk
memonitor keluar masuknya (mutasi) farmasi di apotek.
Pencatatan dapat dilakukan dalam bentuk digital atau manual.
Pencatatan dalam bentuk manual biasanya menggunakan kartu
stok. Fungsi kartu stok sediaan farmasi:
1) Mencatat jumlah penerimaan dan pengeluaran sediaan farmasi
termasuk kondisi fisik, nomor batch dan tanggal kedaluwarsa
sediaan farmasi;
2) Satu kartu stok hanya digunakan untuk mencatat mutasi satu
jenis sediaan farmasi; dan
3) Data pada kartu stok digunakan untuk menyusun laporan dan
rencana kebutuhan sediaan farmasi periode berikutnya. Hal
yang harus diperhatikan:
- Kartu stok obat harus diletakkan berdekatan dengan sediaan
farmasi yang bersangkutan. pencatatan harus dilakukan
setiap kali ada mutasi (keluar masuk sediaan farmasi atau
jika ada sediaan farmasi hilang, rusak/kedaluwarsa).
27
- Penerimaan dan pengeluaran dijumlahkan setiap akhir
periode.
3. Penanganan ketika terjadi kerusakan
a. Pemusnahan dan penarikan obat yang tidak dapat digunakan harus
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
b. Untuk pemusnahan narkotika, psikotropika dan prekursor dilakukan
oleh apoteker dan disaksikan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota dan
dibuat berita acara pemusnahan;
c. Penarikan obat yang tidak memenuhi standar/ketentuan peraturan
perundang-undangan dilakukan oleh pemilik izin edar berdasarkan
perintah penarikan oleh bpom (mandatory recall) atau berdasarkan
inisiasi sukarela oleh pemilik izin edar (voluntary recall) dengan tetap
memberikan laporan kepada kepala bpom. penarikan BMHP dilakukan
terhadap produk yang izin edarnya dicabut oleh Menteri; dan
d. Pemusnahan dilakukan utnuk obat bila:
1) Produk tidak memenuhi persyaratan mutu/rusak
2) Telah kadaluwarsa
3) Dicabut izin edarnya
G. Pencatatan dan Pelaporan
a. Pencatatan
Pencatatan merupakan suatu kegiatan yang bertujuan untuk memonitor
transaksi perbekalan farmasi yang keluar dan masuk di apotek. Adanya
pencatatan akan memudahkan petugas untuk melakukan penelusuran bila
terjadi adanya mutu sediaan farmasi yang sub standar dan harus ditarik
dari peredaran. Pencatatan dapat dilakukan dengan menggunakan bentuk
digital maupun manual. Kartu yang umum digunakan untuk melakukan
pencatatan adalah Kartu Stok.
b. Pelaporan
Pelaporan adalah kumpulan catatan dan pendataan kegiatan administrasi
sediaan farmasi, tenaga dan perlengkapan kesehatan yang disajikan kepada
28
pihak yang berkepentingan. Laporan yang dibuat antara lain untuk
pelaporan jenis obat narkotika dan psikotropika.
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PELAPORAN

NARKOTIK DAN PSIKOTROPIKA
No. Dokumen
Ditetapkan
A AI 01 oleh :
APOTEKER SPO)
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk menertibkan kegiatan pelaporan obat golongan
psikotropikadan narkotika.
2. PENANGGUNG JAWAB
3. PROSEDUR
3.1 Memisahkan resep yang mengandung obat golongan psikotropik dan narkotik
3.2 Memberikan tanda garis bawah pada item obat dengan warna biru untuk obat
psikotropik dan warna merah untuk obat narkotik
3.3 Mencatat nama pasien, alamat pasien, nama dokter, alamat dokter, jumlahobat
kedalam buku pelaporan psikotropik dan narkotik tiap selesai melakukan
pelayanan resep
3.4 Merekap pelaporan dalam satu bulan pengeluaran dan penerimaan obat
golonganpsikotropik dan narkotik rangkap dua
3.5 Mengirimkan hasil pelaporan kepada BPPOM setempat dan meng input laporan
pada sitem SIPNAP
29
H. Pelayanan
Berikut merupakan beberapa standar operasional prosedur pelayanan yang
diperlukan dalam membuat franchise apotek :
PENERIMAAN RESEP OBAT
No. Halaman :
No. Dokumen Revisi
Ditetapkan
A AI 01 oleh :

BIDANG PELAYANAN penanggungjawab
(tanggal dibuat
APOTEKER SPO)
1. DASAR HUKUM
- Permenkes Nomor 26 Tahun 2018.
2. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan pelayanan terhadap permintaan tertulis dari
dokter, dokter gigi dan dokter hewan.
3. PENANGGUNG JAWAB
4. PROSEDUR
4.1. Resep diterima
4.2. Periksa kebenaran pasien yang tertera (khusus resep narkotika)
4.3. Memastikan kesediaan farmasi dan alat kesehatan sesuai dengan tujuan
pasien
4.4. Mengecek kesediaan obat atau alat kesehatan (jika tida ada diberikan
alternative lain)
4.5. Memberitahukan harga obat kepada konsumen (pasien)
4.6. Jika harga sudah sesuai dapat dilakukan transaksi
4.7. Memberikan nomor urut yang sesuai dengan nomor resep
4.8. Nomor antrian ditukar dengan obat yang sudah sesuai dengan resep
30
PELAYANAN RESEP
No. Dokumen -
Ditetapkan oleh :
Jl. Warung Contong No 58/60,
A AI 01
Cimahi Nama dan tanda tangan Apoteker
BIDANG PELAYANAN Tanggal penanggungjawab
APOTEKER Terbit
(tanggal di
buat SPO)
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan pelayanan terhadap permintaan
tertulis dari dokter
2. PENANGGUNG JAWAB
3. PROSEDUR
Skrining Resep
3.1 Melakukan pemeriksaan kelengkapan dan keabsahan resep yaitu nama
dokter, nomor ijin praktek, alamat, tanggal penulisan resep, tanda
tangan atau paraf dokter serta nama, alamat, umur, jenis kelamin dan
berat badan pasien.
3.2 Melakukan pemeriksaan kesesuaian farmasetik yaitu bentuk sediaan,
dosis, frekuensi, kekuatan, stabilitas, inkompatibilitas, cara dan lama
pemberian obat
3.3 Mengkaji aspek klinis dengan cara melakukan patient assessment
kepada pasien yaitu adanya alergi, efek samping, interaksi, kesesuaian
(dosis, durasi, jumlah obat dan kondisi khusus lainnya), keluhan pasien
dan hal lain yang terkait dengan kajian aspek klinis. Instruksi kerja :
patient assessment terlampir
3.4 Menetapkan ada tidaknya DRP dan membuat keputusan profesi
(komunikasi dengan dokter, merujuk pasien ke sarana kesehatan terkait
dsb)
3.5 Mengkomunikasikan ke dokter tentang masalah resep apabila
diperlukan
3.6 Membuat kartu/catatan pengobatan pasien (medication record).
31
PT. SINERGI KAWAN ABADI
KLINIK APOTEK KOSMETIK OBAT-in
Jl. Warung Contong No. 118, Setiamanah, Kec. Cimahi
Tengah
Kota Cimahi, Jawa Barat 40524 Telp : 0818-614-940

PENYIAPAN & LABELLING OBAT
No. Dokumen No.
Revisi Halaman :
Ditetapkan
A AI 01 oleh :
(tanggal dibuat Apoteker
BIDANG PELAYANAN
penanggungjawab
APOTEKER SPO)
1. DASAR HUKUM
2. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan pelayanan terhadap permintaan tertulis
dari dokter, dokter gigi dan dokter hewan.
3. PENANGGUNG JAWAB
4. PROSEDUR
4.1. Sediaan farmasi dan alat kesehatan diambil dari rak penyimpanan
4.2. Item serta jumlah sediaan farmasi harus sesuai dengan resep
4.3. Menuliskan 3-tiket pada kemasan obatt
4.4. Membedakan e-tiket (oral : putih ; non oral : biru)
4.5. Menuliskan e-tiket dengan jelas
4.6. Menuliskan tanggal pemberian resep, nomor resep, nama pasien,
jenis obat, serta kekuatan obat pada e-tiket
4.7. Melakukan pengecekan ulang pada e-tiket
4.8. E-tiket yang sudah dituliskan aturan pakai, dapat ditempelkan pada
kemasan obat
Tengah
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PERACIKAN

OBAT PUYER
No. Dokumen
Ditetapkan oleh
A AI 01 :

(tanggal dibuat
APOTEKER SPO)
1. DASAR HUKUM
2. TUJUAN
3. PENANGGUNG JAWAB
4. PROSEDUR
4.1. Memastikan semua obat bisa diracik atau digerus
4.2. Obat yang tidak bisa digerus dilakukan konfirmasi terlebih dahulu kepada dokter
terkait
4.3. Menyiapkan obat-obat berdasarkan resep
4.4. Menuliskan e-tiket pada kemasan obat
4.5. Menempatkan e-tiket yang sudah dibuat pada wadah
4.6. Mencuci peralatan yang sudah digunakan (montir dan stemper)
4.7. Mengeluarkan semua obat dari kemasannya
4.8. Membagi serbuk-serbuk obat sesuai dengan jumlah puyer
4.9. Mengemas puyer menggunakan kertas puyer dan dipress dengan sealing
machine
4.10. Menghitung jumlah puyer yang dibuat berdasarkan resep
4.11. Memasukan obat yang sudah diracik ke dalam plastik klip
Tengah

PERACIKAN OBAT MENJADI KAPSUL
No. Halaman :
No. Dokumen Revisi
Ditetapkan
A AI 01 oleh :

(tanggal dibuat
APOTEKER SPO)
1. DASAR HUKUM
2. TUJUAN
3. PENANGGUNG JAWAB
4. PROSEDUR
4.1. Memastikan semua obat bisa diracik sesuai dengan resep
4.2. Untuk obat yang tidak bisa diracik dikonfirmasikan ke dokter terkait
4.3. Menyiapkan obat yang akan diracik
4.4. Menuliskan e-tiket pada kemasan obat
4.5. Menempatkan e-tiket pada wadah
4.6. Mencuci peralatan yang sudah digunakan (montir dan stemper)
4.7. Mengeluarkan semua obat dari kemasannya
4.8. Membagi serbuk – serbuk obat sesuai dengan jumlah kapsul
4.9. Mengemas kapsul ke dalam kemasan obat
4.10. Menghitung jumlah kapsul yang dibuat berdasarkan resep
4.11. Memasukan kapsul ke dalam plastik klip
Tengah

PELAYANAN SWAMEDIKASI
No. Halaman :
No. Dokumen Revisi
Ditetapkan
A AI 01 oleh :
(tanggal dibuat
APOTEKER SPO)
1. DASAR HUKUM
2. TUJUAN
3. PENANGGUNG JAWAB
4. PROSEDUR
a. Pasien Datang Dengan Keluhan Gejala Sakit
4.1. Merespon keluhan pasien
4.2. Memberikan obat untuk mengurangi keluhan yang diderita oleh pasien
4.3. Menyarankan pasien untuk pergi ke dokter
b. Pasien Datang Menanyakan Obat Tertentu
4.4. Melihat kesediaan obat (jika ada dan sesuai stok dapat diberikan kepada
pasien)
4.5. Jika stok obat habis maka ditawarkan obat lain
4.6. Jika pasien setuju dengan harga dan kualitas obat, maka dilakukan
pengemasan dan transaksi
4.7. Memberikan informasi kegunaan obat kepada pasien
4.8. Mencatat ke dalam buku pelayanan swamedika untuk memonitor kegunaan
obat
Tengah

PENYERAHAN SIRUP KERING
Ditetapkan oleh :
Tanggal Terbit
APOTEKER SPO)
1. DASAR HUKUM
2. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan pelayanan penyerahan sirup kering.
3. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Peneglola Apotek
4. PROSEDUR
3.1 Menyiapkan sirup kering sesuai dengan resep
3.2 Mencatat pengeluaran obat pada kartu stok
3.3 Menawarkan pengenceran obat secara manual atau dibantu oleh apoteker
3.4 Mengencerkan sirup kering dengan air yang layak
3.5 Menyiapkan etiket dan label kocok dahulu pada kemasan obat
3.6 Menuliskan identitas pasien pada etiket
Tengah

PELAYANAN RESEP NARKOTIKA
No. Dokumen
Ditetapkan oleh :
A AI 01 Nama dan tanda tangan Apoteker
penanggungjawab
Tanggal Terbit
APOTEKER SPO)
1. DASAR HUKUM
2. TUJUAN
3. PENANGGUNG JAWAB
4. PROSEDUR
4.1. Menyiapkan obat sesuai dengan permintaan pada resep.
4.2. Untuk obat racikan, Apoteker menyiapkan obat jadi yang mengandung
narkotika atau menimbang bahan baku narkotika.
4.3. Untuk bahan baku narkotika, setelah mengambil sebagian untuk ditimbang,
segera menutup dan mengembalikan wadah pada tempatnya.
4.4. Mencatat pengeluaran obat pada kartu stok.
4.5. Menyiapkan etiket yang sesuai.
4.6. Menulis nama pasien, nomor resep, tanggal resep, cara pakai sesuai permintaan
pada resep serta petunjuk dan informasi lain.
4.7. Obat diberi wadah yang sesuai dan diperiksa kembali kesesuaian jenis dan
jumlah obat dengan permintaan dalam resep.
Tengah

PENYERAHAN OBAT PADA PASIEN
No. Halaman :
No. Dokumen Revisi
Ditetapkan oleh :
A AI 01
Jl. Warung Contong No 58/60, Cimahi Apoteker penanggungjawab
Tanggal Terbit
APOTEKER SPO)
1. DASAR HUKUM
Permenkes Nomor 26 Tahun 2018.
2. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan pelayanan terhadap permintaan tertulis dari dokter,
dokter gigi dan dokter hewan.
3. PENANGGUNG JAWAB
4. PROSEDUR
4.1. SEDIAAN FARMASI-Alkes yang sudah diberi etiket diserahkan pada pasien.
4.2. Memanggil nama pasien sesuai dengan yang tertulis pada resep.
4.3. Meminta nomor antrian yang diberikan diawal peneriamaan resep.
4.4. Mencocokkan nomor antrian dengan nomor resep, setelah nomor antrian dan
nomor resep cocok sediaan farmasi/alkes diserahkan pada pasien.
4.5. Menyerahkan sediaan farmasi/alkes pada pasien dengan pemberian informasi
tentang cara pemakaian, aturan pakai dan waktu penggunaan dan cara
penyimpanan (KIE).
4.6. Pastikan bahwa sediaan farmasi/alkes yang diterima oleh pasien digunakan secara
benar, informasi yang diberikan oleh Apoteker dipahami oleh pasien, jika terlihat
ragu – ragu, ulangi penjelasan pada pasien (asuhan kefarmasian).
Tengah

PELAYANAN INFORMASI OBAT
No. Halaman :
No. Dokumen Revisi
Ditetapkan oleh :
A AI 01
Jl. Warung Contong No 58/60, Cimahi Apoteker penanggungjawab
BIDANG PELAYANAN Tanggal Terbit
APOTEKER (tanggal dibuat
SPO)
1. DASAR HUKUM
2. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan pelayanan yang dilakukan oleh Apoteker untuk
memberikan informasi dan konsultasi secara akurat, tidak bias, faktual, terkini, mudah
dimengerti, etis, dan bijaksana.
3. PENANGGUNG JAWAB
4. PROSEDUR
4.1. Memberikan informasi kepada pasien berdasarkan resep atau kartu pengobatan
pasien (medication record) atau kondisi kesehatan pasien baik lisan maupun tertulis.
4.2. Melakukan penelusuran literatur bila diperlukan, secara sistematis untuk memberikan
informasi.
4.3. Menjawab pertanyaan pasien dengan jelas dan mudah dimengerti, tidak bias, etis dan
bijaksana baik secara lisan maupun tertulis.
PELAYANAN INFORMASI OBAT
No. Dokumen
Ditetapkan oleh :
A AI 01
BIDANG PELAYANAN Tanggal Terbit
SPO)
4.4. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien :
a. Jumlah, jenisdan kegunaan masing-masing obat.
b. Bagaimana cara pemakaian masing-masing obat yang meliputi : bagaimana cara
memakai obat, kapan harus mengkonsumsi/memakai obat, seberapa banyak/dosis
dikonsumsi sebelumnya, waktu sebelum atau sesudah makan, frekuensi penggunaan
obat/rentang jam penggunaan.
c. Bagaimana cara menggunakan peralatan kesehatan Peringatan atau efek samping obat.
d. Bagaimana mengatasi jika terjadi masalah efek samping obat.
e. Tata cara penyimpanan obat (sediaan farmasi/alkes).
f. Pentingnya kepatuhan penggunaan obat.
4.5. Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet dll).
4.6. Mendokumentasikan setiap kegiatan pelayanan informasi obat.
40
KONSELING
No. Dokumen No. Halaman :

Revisi
Ditetapkan oleh :
A AI 01
BIDANG PELAYANAN Tanggal Terbit Nama dan tanda tangan
APOTEKER (tanggal dibuat SPO) Apoteker penanggungjawab
1. DASAR HUKUM
2. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk melakukan kegiatan konseling pasien dengan resep, sesuai dengan
kondisi pasien.
3. PENANGGUNG JAWAB
4. PROSEDUR
4.1. Membuka komunikasi antara apoteker dengan pasien/keluarga pasien.
4.2. Menanyakan 3 (tiga) pertanyaan kunci menyangkut obat (sediaan farmasi/alkes) yang
dikatakan oleh dokter kepada pasien dengan metode open-ended question. Untuk
resep baru bisa dengan three prime question :
a. Apa yang telah dokter katakan mengenai obat ini?
b. Bagaimana dokter menerangkan cara pemakaian?
c. Apa hasil yang diharapkan dokter dari pengobatan ini?
Untuk resep ulang :
a. Apa gejala atau keluhan yang dirasakan pasien?
b. Bagaimana cara pemakaian obat?
c. Apakah ada keluhan selama penggunaan obat?
4.3. Memperagakan dan menjelaskan mengenai pemakaian obat-obat tertentu (inhaler,
suppositoria, obat tetes, dll).
4.4. Melakukan verifikasi akhir meliputi :
a. Mengecek pemahaman pasien
b. Mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan cara
penggunaan obat untuk mengoptimalkan terapi.
41
PENYULUHAN FARMASI
Ditetapkan oleh :

BIDANG PELAYANAN Tanggal Terbit Apoteker penanggungjawab
SPO)
4.5. Hal-hal yang perlu disampaikan kepada kelompok masyarakat :
a. Cara mendapatkan sediaan farmasi-alkes yang bermutu, aman dan manjur.
b. Cara penggunaan sediaan farmasi-alkes yang benar.
c. Cara penyimpanan sediaan farmasi-alkes yang baik.
d. Peringatan atau efek samping obat.
e. Cara membuang sediaan farmasi-alkes dengan aman.
f. Pengenalan penyakit ringan.
g. Tanda-tanda penyakit kronis dan penggunaan obat penyakit kronis.
4.7. Mendokumentasikan setiap kegiatan pelayanan penyuluhan.
4.8. Penyuluhan tidak hanya berkaitan dengan sediaan farmasi-alkes tetapi dapat berkembang
menjadi masalah Hidup Bersih dan Sehat, Masalah Keamanan Pangan dan masalah –
masalah yang berkaitan dengan kesehatan.
42
PENYULUHAN FARMASI
Ditetapkan oleh :
BIDANG PELAYANAN Tanggal Terbit Apoteker penanggungjawab
SPO)
1. DASAR HUKUM
2. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan penyuluhan yang dilakukan oleh Apoteker untuk
memberikan informasi secara akurat, tidak bias, faktual, terkini, mudah dimengerti, etis dan bijaksana.
3. PENANGGUNG JAWAB
4. PROSEDUR
4.1. Melakukan penelusuran literatur bila diperlukan, secara sistematis untuk memberikan
penyuluhan sesuai dengan tingkat pendidikan dan tingkat pengetahuan masyarkat.
4.2. Menyiapkan materi penyuluhan.
4.3. Memberikan penyuluhan kepada kelompok masyarakat dengan tema yang aktual atau yang
berkaitan dengan masalah kesehatan yang sedang berkembang di masyarakat.
4.4. Menjawab pertanyaan kelompok masyarakat dengan jelas dan mudah dimengerti, tidak bias,
etis dan bijaksana.
4.5. Hal-hal yang perlu disampaikan kepada kelompok masyarakat :
a. Cara mendapatkan sediaan farmasi-alkes yang bermutu, aman dan manjur.
b. Cara penggunaan sediaan farmasi-alkes yang benar.
c. Cara penyimpanan sediaan farmasi-alkes yang baik.
d. Peringatan atau efek samping obat.
e. Cara membuang sediaan farmasi-alkes dengan aman.
f. Pengenalan penyakit ringan.
g. Tanda-tanda penyakit kronis dan penggunaan obat penyakit kronis.
4.7. Mendokumentasikan setiap kegiatan pelayanan penyuluhan.
4.8. Penyuluhan tidak hanya berkaitan dengan sediaan farmasi-alkes tetapi dapat berkembang
menjadi masalah Hidup Bersih dan Sehat, Masalah Keamanan Pangan dan masalah – masalah
yang berkaitan dengan kesehatan.
43
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL OBAT RETUR
DARI PASIEN
No. Dokumen
Ditetapkan oleh :
A AI 01
Tanggal Terbit
APOTEKER SPO)
1. DASAR HUKUM
2. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk meminimalkan jumlah sediaan farmasi – alat kesehatan
kadaluwarsa.
3. PENANGGUNG JAWAB
4. PROSEDUR
a. Memastikan sediaan farmasi yang dikembalikan berasal dari
Puskesmas/Apotek/RS dengan menunjukkan tanda bukti pembelian.
b. Menanyakan kepada pasien alasan pengembalian sediaan farmasi-alkes yang telah
dibeli.
c. Memeriksa apakah sediaan farmasi-alkes yang dikembalikan kondisinya masih
baik dan bebas dari berbagai kerusakan.
d. Penggantian atas pengembalian sediaan farmasi-alkes ditetapkan oleh apoteker
penanggungjawab.
44
PENANGANAN KOMPLAIN
(MEDICATION ERROR)
No. Dokumen
Ditetapkan oleh :
A AI 01
Tanggal Terbit
APOTEKER SPO)
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan pelayanan medication error ketika ada kesalahan dalam
pemberian obat kepada pelanggan. Standar Prosedur Operasional Medication Error ini biasanya
dilakukan melalui telepon.
2. PENANGGUNG JAWAB
3. PROSEDUR
3.1 Langsung ke Apotek
1. Pegawai menyapa pelanggan mengucapkan salam (selamat pagi/selamat siang/ selamat sore)
sambil menerapkan 5S.
2. Pegawai menanyakan apa yang bisa dibantu pada pelanggan.
3. Pelanggan menyampaikan keluhannya terkait kesalahan obat yang terjadi.
4. Pegawai terlebih dahulu meminta maaf atas kesalahan obat yang terjadi.
5. Pegawai menawarkan obat yang sesuai kepada pelanggan.
6. Apabila pelanggan setuju dengan obat tersebut, maka dapat dilakukan transaksi penjualan.
7. Apabila pelanggan tidak setuju, maka pegawai dapat menawarkan obat lain.
8. Jika pelanggan setuju dengan obat yang ditawarkan, maka dapat dilakukan pembelian.
9. Transaksi antara pelanggan dan pegawai pun selesai.
10. Pegawai mengucapkan terimakasih kepada pelanggan.
11. Pegawai mengucapkan salam sambil menerapkan 5S.
3.2 Melalui Telepon
1. Pegawai mengangkat telepon dari pelanggan.
2. Pegawai mengucapkan salam kepada pelanggan (selamat pagi/ selamat siang/ selamat sore)
dengan memperkenalkan sebagai pegawai apotek.
3. Pegawai bertanya apa ada yang bisa dibantu pada pelanggan.
4. Pelanggan menyampaikan keluhannya terkait pemberian obat.
5. Pegawai akan menganjurkan untuk mengganti obat kepada pelanggan.
6. Kemudian pelanggan akan menyetujui salah satu dari opsi yang diberi kepadanya :
d. Apabila pelanggan setuju obat dikembalikan, maka obat yang dibeli dapat
dikembalikan ke apotek secara langsung.
e. Apabila pelanggan menyetujui penggantian obat, maka obat akan diantarkan ke rumah
pelanggan atau pelanggan dapat mengambil sendiri saat jam operasional ke apotek.
7. Setelah pembicaraan selesai, pegawai mengucapkan maaf atas kesalahan yang terjadi.
8. Pegawai mengucapkan salam dan terimakasih kepada pelanggan.
45
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMBUATAN
PATIENT MEDICAL RECORD

No. Dokumen
Ditetapkan oleh
A AI 01 :
APOTEKER SPO)
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk melakukan kegiatan mencatat sejarah penyakit dan
pengobatan pasien yang dapat membantu Apoteker untuk mengidentifikasikan efek
samping yang potensial
2. PENANGGUNG JAWAB
3. PROSEDUR
3.1. Memasukkan data pasien secara detil ke blanko PMR
• Nama lengkap
• Alamat
• Umur
• Jenis kelamin
3.2. Mencatat keadaan penyakit pasien
3.3. Mencatat secara detil obat yang dikonsumsi pasien selama setahun terakhir
ataulebih
• Nama obat
• Potensi
• Dosis pemakaian
• Lama pemakaian
3.4. Mencatat reaksi alergi atau hypersensitivity pasien terhadap obat tertentu
3.5. Mencatat adanya efek samping atau adanya drug interaction
3.6. Mencatat apakah ada ketergantungan obat tertentu
3.7. Mencatat adanya kebiasaan pasien mengkonsumsi kopi, rokok, teh, dsb
3.8. Mencatat adanya kesulitan pasien untuk mengkonsumsi bentuk sediaan tertentu
3.9. Blanko PMR terus di update setiap kedatangan pasien tersebut
3.10. Mengarsipkan blanko PMR berdasarkan nama pasien secara alfabetis
3.11. Menyimpan data dan informasi yang berkaitan dengan pasien yang
sifatnyarahasia dan hanya dapat diakses oleh orang/institusi tertentu
3.12. Data dapat diberikan kepada dokter hanya atas permintaan pasien
46
BAB III
DOKUMEN UMUM
Dokumen umum yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

apotek antara lain sebagai berikut :
1. Laporan Kegiatan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Kontrak Kerja Karyawan
4. Kontrak Kerja dengan Perusahaan Lain
5. Kontrak Franchise
6. Perjanjian Kerja dengan Dokter
7. Formulir Interview
47
LAPORAN KEGIATAN HARIAN
Tujuan: Memudahkan apoteker dalam menuliskan/melaporkan general checklist di atas (Diisi oleh Apoteker yang bertanggung
jawab)
KEHADIRAN TTK APOTEK PERIODE …………… 2020
NAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NAMA 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETERANGAN: H (HADIR) – L (LIBUR) – S (SAKIT) – I (IZIN) – T (TANPA KETERANGAN)
48
APOTEK
KINERJA TTK APOTEK ……… PERIODE ……….. 2020
Hari/Tanggal : ……………………………………………………..
NAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan Angka: KRITERIA PENILAIAN

1. Bersih dan rapi dalam berpakaian
2. Datang tepat waktu sesuai jadwal shif Isi angka 1 jika : Sangat Kurang
3. Menerapkan 5S (Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun) Isi angka 2 jika : Kurang
4. Melayani pasien/customer dengan baik dan serba tepat Isi angka 3 jika : Cukup
5. Kebersihan etalase Isi angka 4 jika : Baik
6. Mengurutkan barang etalase sesuai FIFO dan FEFO Isi angka 5 jika : Sangat Baik
7. Menjaga hubungan baik dengan rekan kerja
8. Semangat bekerja tanpa terlihat bermalas-malasan
9. Menjaga kebersihan lingkungan apotek
10. Mensukseskan program menejemen (member dll)
49
LEMBAR KONTROL ETALASE APOTEK CONTONG
NOMOR ETALASE : ………….
PENANGGUNGJAWAB : ……………………………………………..
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN EXPIRED

DATE (ED)
50
RANDOM CHECK PRODUK (HARIAN) APOTEK ………..
HARI/TANGGAL/SHIF: ……………………/……………………../………………………
No Nama Produk Stok di Stok di Keterangan

Komputer Etalase
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
51
LAPORAN BULANAN
Fungsi : Rekap hasil general checklist dan kegiatan harian menjadi laporan bulanan agar owner tahu dan bisa monitoring dan
evaluasi“tulis apa yang dikerjakan, kerjakan apa yang ditulis” (Diisi oleh Apoteker Penanggungjawab)
1. Evaluasi jadwal bulan berjalan dan jadwal bulan berikutnya
REKAP KEHADIRAN PERIODE …… sampai …………….
TANPA
No NAMA TTK JUMLAH HARI HADIR SAKIT IZIN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
JADWAL BULAN JANUARI 2021

NAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
52
2. Laporan briefing tiap shif periode ……………..
MATERI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 KETERANGAN NOMOR
BRIEFING 11
(BRIEFING LAINNYA,
Jika ada)
TANGGAL
1 PAGI
1 SIANG
1 SORE
2 PAGI
2 SIANG
2 SORE
3 PAGI
3 SIANG
3 SORE
4 PAGI
4 SIANG
4 SORE
*) Seterusnya sesuai dengan jumlah hari pada periode tersebut
Keterangan Materi Briefing (Tabel diatas):

2. Datang tepat waktu sesuai jadwal shif
3. Menerapkan 5S (Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun)
4. Melayani pasien/customer dengan baik dan serba tepat
5. Kebersihan etalase
6. Mengurutkan barang etalase sesuai FIFO dan FEFO
8. Semangat bekerja tanpa terlihat bermalas-malasan
9. Menjaga kebersihan lingkungan apotek
10. Mensukseskan program menejemen (member dll)
11. Briefing lainnya (jika ada) masukan ke kolom sebelahnya (KETERANGAN BRIEFING
LAINNYA)
3. Laporan kinerja TTK
REKAP RERATA KINERJA TTK APOTEK CONTONG PERIODE DESEMBER 2020
NAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan Angka: KRITERIA PENILAIAN

2. Datang tepat waktu sesuai jadwal shif Isi angka 1 jika : Sangat Kurang
3. Menerapkan 5S (Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun) Isi angka 2 jika : Kurang
4. Melayani pasien/customer dengan baik dan serba tepat Isi angka 3 jika : Cukup
5. Kebersihan etalase Isi angka 4 jika : Baik
6. Mengurutkan barang etalase sesuai FIFO dan FEFO Isi angka 5 jika : Sangat Baik
8. Semangat bekerja tanpa terlihat bermalas-malasan RERATA:
9. Menjaga kebersihan lingkungan apotek JUMLAHKAN SKOR SATU BULAN DI BAGI
10. Mensukseskan program menejemen (member dll) JUMLAH HARI
4. Rekap Product Knowledge Apotek
REKAP PRODUCT KNOWLEDGE TTK APOTEK PERIODE ………….
No NAMA TARGET PENCAPAIAN % PENCAPAIAN

5. Laporan etalase sistem FIFO dan FEFO
REKAP LAPORAN ETALASE APOTEK CONTONG PERIODE DESEMBER 2020
No NAMA KEBERSIHAN FIFO FEFO BARANG ED
KRITERIA PENILAIAN
Isi angka 1 jika : Sangat Kurang
Isi angka 2 jika : Kurang
Isi angka 3 jika : Cukup
Isi angka 4 jika : Baik
Isi angka 5 jika : Sangat Baik
RERATA: JUMLAHKAN SKOR SATU BULAN DI BAGI JUMLAH HARI
Tengah
6. Laporan OKT, Psikotropika dan Narkotika

LAPORAN OKT, PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA APOTEK
PERIODE ………………..
No Nama Sediaan Jadi Satuan Persediaan Pemasukan Pengeluaran Stok Keterangan
OKT Awal Dari Jumlah Kepada Jumlah akhir
Jangan lupa lampirkan dokumentasi faktur pembelian, resep dan identitas pasien
57
Tengah
7. Laporan random check produk

REKAP LAPORAN RANDOM CHECK APOTEK PERIODE ………
PERSEN PRODUK MATCH KOMPUTER DAN ETALASE PERSEN PRODUK TIDAK MATCH
8. Laporan omset bulanan

REKAP OMSET BULANAN APOTEK
PERIODE ………….
OMSET BULAN ……………(IDR) OMSET BULAN …………. (IDR) % KENAIKAN/ PENURUNAN
58
Tengah
9. Catatan dan Feedback Apoteker

Dari laporan bulanan di atas,
Saya memberikan beberapa catatan dan feedback sebagai masukan kedepan agar menjadi lebih baik, yaitu sebagai berikut:
Catatan: Feedback:
Demikian laporan bulanan ini di buat sesuai dengan temuan di lapangan.

(Tempat apotek), ………………………………………….
Hormat Saya,
Apoteker
(…………………………………………………………)
59
Tengah
KONTRAK KERJA KARYAWAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :…
Jabatan :Pemilik Sarana Apotek / HRD Klinik Apotek Kosmetik
Obat-in
Alamat : Jl. Warung Contong No.118, Setiamanah, Kec. Cimahi
Tengah,
Kota Cimahi, Jawa Barat (40524)
Dalam hal ini bertindak atas nama … ( Sebutkan Nama Jabatan dan Nama Sarana)
… Yang bertempat di ... (Sebutkan alamat) … dan selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama :…
Tempat dan Tanggal Lahir :…
Pendidikan Terakhir :…
Jenis Kelamin :…
Agama :…
Alamat :…
No. KTP / SIM :…
Telepon :…
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Tengah
PASAL 1
MASA KERJA
Ayat 1
PIHAK PERTAMA menyatakan menerima PIHAK KEDUA sebagai karyawan
kontrak 2 ( Dua Tahun ) di Klinik Apotek Obat-in yang bertempat di Jl Jl. Warung
Contong No.118, Setiamanah, Kec. Cimahi Tengah, Kota Cimahi, Jawa Barat
(40524) dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan kesediaannya.
Ayat 2
Perjanjian kerja ini berlaku untuk jangka waktu …….. Tahun, terhitung sejak
tanggal ………………. dan berakhir pada tanggal ………………….
Ayat 3
Selama jangka waktu tersebut masing-masing pihak dapat memutuskan hubungan
kerja dengan pemberitahuan secara tertulis minimal 30 ( tiga puluh ) hari
kalender.
PASAL 2
TATA TERTIB PERUSAHAAN/APOTEK
Ayat 1
PIHAK KEDUA menyatakan kesediaannya untuk mematuhi serta mentaati
seluruh peraturan tata tertib perusahaan yang telah ditetapkan PIHAK
PERTAMA.
Ayat 2
Pelanggaran terhadap peraturan-peraturan tersebut di atas dapat mengakibatkan
PIHAK KEDUA dijatuhi:
1. Skorsing, atau
2. Pemutusan Hubungan Pekerjaan (PHK), atau
3. Hukuman dalam bentuk lain dengan merujuk kepada Peraturan Pemerintah
yang berlaku.
61
Tengah
PASAL 3
JAM KERJA
Ayat 1
Berdasarkan peraturan ketenagakerjaan yang berlaku, jam kerja efektif perusahaan
ditetapkan 7 ( Tujuh ) jam setiap minggu dengan jumlah hari kerja 6 ( Enam ) hari
setiap minggu.
Ayat 2
Jam masuk adalah jam 08.00 ( Tujuh ) dan jam pulang adalah jam 15.00 ( Lima
Belas ).
PASAL 4
PENEMPATAN, TUGAS, DAN TANGGUNG JAWAB
Ayat 1
PIHAK KEDUA akan bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di
RS/Klinik/Apotek……….
Ayat 2
PIHAK KEDUA menyatakan kesediaan dan berkewajiban untuk melakukan
aktivitas sebagaimana jabatan yang telah ditentukan tersebut.
Ayat 3
PIHAK PERTAMA berhak menempatkan PIHAK KEDUA dalam
melaksanakan tugas dan pekerjaan lain yang oleh PIHAK PERTAMA dianggap
lebih cocok serta sesuai dengan keahlian yang dimiliki PIHAK KEDUA, dengan
syarat masih tetap berada di dalam lingkungan RS/Klinik/Apotek……….
PASAL 5
PERPANJANGAN MASA KONTRAK KERJA
Ayat 1
Setelah berakhirnya jangka waktu tersebut, perjanjian kerja ini dapat diperpanjang
jika PIHAK PERTAMA masih membutuhkan PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA juga menyatakan kesediaannya.
62
Tengah
Ayat 2
Jika setelah berakhirnya perjanjian kerja ke-2 ternyata PIHAK PERTAMA
masih membutuhkan PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA akan
mengangkat PIHAK KEDUA sebagai karyawan tetap pada Klinik Apotek Obat-
in
Ayat 3
Jika setelah berakhirnya perjanjian kerja ke-2 ternyata PIHAK KEDUA tidak
diajukan untuk pengangkatan sebagai karyawan tetap oleh PIHAK PERTAMA,
maka perjanjian kerja kontrak akan berakhir bersamaandengan berakhirnya waktu
perjanjian tersebut.
PASAL 6
GAJI POKOK DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN
Ayat 1
PIHAK PERTAMA harus memberikan gaji pokok kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp (Sebisa mungkin UMK Surabaya) ,-( ………………. Rupiah ) setiap
bulan yang harus dibayarkan PIHAK PERTAMA pada tanggal terakhir setiap
bulan setelah dipotong pajak pendapatan sesuai peraturan perpajakan di Indonesia.
Ayat 2
Selain gaji pokok, PIHAK KEDUA juga berhak mendapatkan tunjangan
tunjangan sebagai berikut:
1. Tunjangan Transportasi sebesar Rp …………,- ( …………………… rupiah
) / bulan
2. Tunjangan Uang Makan sebesar Rp …………,- ( ……………………
rupiah ) / bulan
3. Tunjangan Hari Raya sebesar Rp …………,- ( …………………… rupiah )
Ayat 3
Pembayaran tunjangan-tunjangan tersebut akan disatukan dengan pembayaran gaji
pokok yang akan diterima PIHAK KEDUA pada tanggal terakhir setiap bulan.
PASAL 7
LEMBUR
Ayat 1
63
Tengah
PIHAK KEDUA diharuskan masuk kerja lembur jika tersedia pekerjaan yang
harus segera diselesaikan atau bersifat mendesak (urgent).
Ayat 2
Sebagai imbalan kerja lembur sesuai ayat 1, PIHAK PERTAMA akan membayar
PIHAK KEDUA sebesar Rp 20.000,00 setiap jam lembur.
Ayat 3
Pembayaran upah lembur akan disatukan dengan pembayaran gaji yang akan
diterima PIHAK PERTAMA pada tanggal terakhir setiap bulan.
PASAL 8
CUTI
Ayat 1
Hak cuti timbul setelah PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa PIHAK
KEDUA telah memiliki masa kerja minimal ……. ( …….. bulan )
Ayat 2
Jika telah mempunyai masa kerja seperti ayat 1 tersebut di atas, maka PIHAK
KEDUA akan mendapatkan cuti selama ……. ( …….. hari ) hari setiap tahun
Ayat 3
Sebelum melaksanakan cuti, PIHAK KEDUA telah mengajukan permohonan
terlebih dahulu secara tertulis, selambat-lambatnya 3 ( Tiga ) hari dengan
mendapat pengesahan berupa tanda tangan dan ijin dari atasan langsung yang
bersangkutan.
PASAL 9
PENGOBATAN
PIHAK PERTAMA wajib menanggung biaya pengobatan serta perawatan jika

PIHAK KEDUA sakit atau memerlukan perawatan kesehatannya sesuai dengan
syarat, peraturan, dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh perusahaan.
PASAL 10
KERJA RANGKAP
64
Tengah
Ayat 1
Selama masa berlakunya ikatan perjanjian kerja ini PIHAK KEDUA tidak
dibenarkan melakukan kerja rangkap di perusahaan lain manapun juga dengan
mengemukakan dalih atau alasan apa pun juga. Ayat 2
Pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA akan dapat bagi PIHAK
PERTAMA untuk menjatuhkan sangsi sesuai Pasal 2 ayat 2 perjanjian ini
terhadapnya.
Bila diperbolehkan bekerja di sarana lain (silahkan menganti isi pasal 10)
PASAL 11
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK)
Ayat 1
Dengan memperhatikan Undang-Undang dan Peraturan Ketenagakerjaan yang
berlaku, PIHAK PERTAMA dapat mengakhiri hubungan kerja dengan PIHAK
KEDUA karena pengingkaran perjanjian ini.
Ayat 2
ika terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), maka PIHAK KEDUA diharuskan
mengembalikan barang-barang yang selama itu dipercayakan padanya.
Ayat 3
PIHAK KEDUA juga diharuskan menyelesaikan hal-hal yang berhubungan
dengan administrasi keuangan, seperti hutang atau pinjaman yang dilakukan
PIHAK KEDUA.
PASAL 12
PENGUNDURAN DIRI
Ayat 1
Jika PIHAK KEDUA mengundurkan diri secara baik-baik, maka PIHAK
KEDUA berhak menerima uang gaji, tunjangan, dan lembur sesuaidengan jumlah
hari kerja yang telah dijalaninya.
Ayat 2
Pengunduran diri secara baik-baik diperlihatkan dengan cara-cara sebagai berikut:
65
Tengah
4. PIHAK KEDUA telah mengajukan surat permohonan pengunduran diri

sesuai Pasal 1 ayat 3 perjanjian ini.
5. PIHAK KEDUA tetap melaksanakan tugas dan kewajibannya hingga batas
waktu pengunduran dirinya berlaku.
6. PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang-barang yang dipercayakan
kepadanya dan juga telah menyelesaikan admnistrasi keuangan yang harus
diselesaikannya seperti yang tertulis dalam Pasal 11 ayat 2 dan 3 perjanjian
ini.
Ayat 3
PIHAK PERTAMA dengan kebijakannya dapat meminta PIHAK KEDUA
untuk meninggalkan perusahaan lebih awal dengan pembayaran penuh selama 30
( Tiga puluh hari tersebut ) hari tersebut.
PASAL 13
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Selain seperti yang tertulis dalam Pasal 5 ayat 3 perjanjian ini, perjanjian kerja ini
akan berakhir dengan sendirinya jika PIHAK KEDUA meninggal dunia.
PASAL 14
KEADAAN DARURAT (FORCE MAJEUR)
Perjanjian kerja ini batal dengan sendirinya jika karena keadaan atau situasi yang
memaksa, seperti : bencana alam, pemberontakan, perang, huru-hara, kerusuhan,
Peraturan Pemerintah atau apapun yang mengakibatkan perjanjian kerja ini tidak
mungkin lagi untuk diwujudkan
PASAL 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Ayat 1
Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
Ayat 2
66
Tengah
Apabila dengan cara ayat 1 pasal ini tidak tercapai kata sepakat, maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut dilakukan melalui
prosedur hukum, dengan memilih kedudukan hukum di Pengadilan Negeri
Surabaya.
PASAL 16
PENUTUP
Demikianlah perjanjian ini dibuat, disetujui, dan ditandatangani dalam rangkap

dua, asli dan tembusan bermaterai cukup dan berkekuatan hukum yang sama. Satu
dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan lainnya untuk PIHAK KEDUA.
Dibuat di : Bandung
Tanggal : ……………………
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
MATERAI
10.000
(Nama Pemilik/HRD) (Nama Karyawan)
(Jabatan) (Jabatan)
67
Tengah
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

No : ……./SPK/LS-LM-BRD/2021
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Cabang :
Alamat :
Telepon :
Untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” sebagai
…………………………. (nama perusahaan)
2. Nama :
Alamat :
No. KTP :
Email :
Nama outlet/Toko :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” sebagai peserta
program……………………………………………. (nama kerjasama)
Kedua belah pihak sepakat melakukan kerjasama

………………………………………(nama kerjasama) dengan ketentuan
sebagai berikut :
Aktifitas program :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Periode Kontrak : ………s/d………….(…….bulan/…….hari)
Tengah
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian

kerjasama yang diatur dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Masa berlaku perjanjian
Kedua belah pihak telah sepakat bahwa masa perjanjian ini berlaku
sejak ditandatangani sampai dengan kedua belah pihak menyelesaikan
kewaijban masing-masing.
2. Bentuk Kerjasama
Peserta program bersedia melakukan
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Peserta program tidak diperbolehkan
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Pihak Pertama Pihak Kedua
(………………………………….) (………………………………)
69
Tengah
SURAT PERJANJIAN
FRANCHISE APOTEK
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
Nomor Telepon :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Apotek Contong dalam perjanjian ini
selanjutnya disebut Franchisor.
Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
Nomor Telpon :
Nomor KTP :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi selaku penerima Franchise
yang selanjutnya disebut sebagai Franchisee.
Pada hari ini, tanggal x Desember 2022, Franchisor dan Franchisee sepakat untuk
mengikatkan diri dalam perjanjian kerja sama Franchise dengan menerangkan
terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
• Bahwa Franchisor setuju memberikan izin dan membantu Franchisee

menjual dan membuka usaha kefarmasian dengan Brand Apotek Contong
milik Franchisor di tempat Franchisee.
Tengah
• Bahwa Franchisee berjanji akan mengawasi, menjaga dan mengendalikan

mutu produk yang dijual serta memberikan pelayanan terbaik bagi setiap
konsumen sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Franchisor.
• Bahwa Franchisor memberikan hak eksklusif kepada Franchisee untuk
membuka 1 buah usaha kefarmasian Apotek Contong di Kota X.
• Franchisor memberikan izin kepada Franchisee dengan nama Apotek
Contong, untuk itu Franchisee dapat menggunakan merek dan sistem
secara bersamaan dengan Franchisee lainnya yang sudah diizinkan oleh
Franchisor sebelumnya.
• Franchisee setuju membeli bahan bahan yang disepakati dan menjalankan
serta mematuhi semua ketetapan dan persyaratan-persyaratan yang
ditetapkan oleh Franchisor.
Bahwa berdasarkan hal-hal yang telah ditetapkan di atas dengan ini Franchisor
dan Franchisee sepakat untuk melaksanakan Perjanjian ini dalam bentuk kerja
sama yang untuk selanjutnya disebut sebagai Perjanjian, dengan syarat-syarat dan
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
Syarat-Syarat
Franchisee menyatakan bahwa memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan

oleh Franchisor antara lain:
• Menyediakan biaya franchise yang harus disetor ke rekening Franchisor.
Untuk detail biaya dijelaskan pada pasal 2
• Menyediakan lahan tanah atau lahan bangunan yang akan ditempati
sebagai tempat berjualan
71
Tengah
Pasal 2
Biaya-Biaya
• Biaya 1 kali bayar di awal
• Biaya Franchise: Rp sekian, yang mencakup:
o Ijin pemakaian Brand
o Resep dan SOP Obat dan Alat kesehatan kefarmasian Apotek Contong
o SOP Operasional Pelayanan Apotek Contong
o Biaya penyediaan alat & bahan awal: Rp sekian,00 yang mencakup
penyediaan alat Kesehatan dan obat-obatan.
o Identitas brand atau nama Apotek contong berupa papan nama toko.
• Biaya bulanan
o Biaya Abonemen Franchise: Rp xxx.000 per bulan yang mencakup
o Publikasi pembukaan cabang dan publikasi cabang rutin dalam 1 bulan
minimal 1x di Feed maupun di Story Instagram
o Ads Instagram untuk franchisee rutin tiap bulan
o Supply stock photo professional obat-obatan dan alat kesehatan Apotek
Contong untuk keperluan publikasi internal cabang
Pasal 3
Sengketa dengan Pihak Ketiga
Franchisee tidak akan melibatkan baik secara langsung maupun tidak langsung
Franchisor bila Franchisee terlibat tuntutan hukum dan/atau non hukum yang
dilakukan oleh pihak lain berkaitan dengan usaha kefarmasian Apotek Contong
yang dikelolanya.
72
Tengah
Pasal 4
Kewajiban Franchisor
Selama perjanjian ini berlangsung, Franchisor berkewajiban untuk:
• Memberikan panduan operasional pengelolaan Seblak DuaRR kepada
franchisee dan menyediakan secara cuma-cuma pengetahuan tentang
manajemen pengelolaan.
• Memberikan panduan prosedur masak, pengolahan, dan penyajian produk
Seblak DuaRR pada franchisee secara cuma-Cuma
• Menyediakan pelatihan masak dalam bentuk video tutorial masak untuk
franchisee di luar kota Bandung atau secara tatap muka bila di dalam Kota
Bandung
• Memberikan konsultasi gratis kepada franchisee apabila Seblak DuaRR
yang dikelola Franchisee berada dalam keadaan krisis yang dapat
menyebabkan tutup-nya atau berhentinya bisnis Seblak DuaRR.
• Pada tahap awal, Menyediakan barang barang untuk berjualan antara lain:
o Pspan nama toko/apotek Contong
o Kelengkapan obat-obatan dan alat Kesehatan dari Apotek Contong
o APD untuk para Apoteker.
o Surat-surat mengenai Apotek Contong
• Membantu proses marketing & publikasi pembukaan cabang Franchise
melalui media sosial Apotek Contong, dengan detail sebagai berikut:
o Publikasi pembukaan cabang dan publikasi cabang rutin dalam 1
bulan minimal 1x di Feed maupun di Story Instagram
o Ads instagram untuk franchisee rutin tiap bulan
o Supply stock photo professional obat-obatan dan alat kesehatan
Apotek Contong untuk keperluan publikasi internal cabang
Pasal 5
73
Tengah
Kewajiban Franchisee
• Seluruh biaya untuk pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan untuk

keperluan Apotek Contong sesuai dengan standar franchisor serta biaya-biaya
lain seperti pengurusan perizinan atas pembukaan dan pengoperasian Apotek
Contong menjadi tanggungan franchisee sendiri.
• Franchisee setuju bahwa pengadaan bahan bahan wajib Apotek Contong
sepakat untuk membeli dari franchisor atas biaya franchisee. Bahan-bahan
wajib antara lain:
o Obat-obatan dan alat Kesehatan setiap jenis dan kegunaannya.
o APD untuk para karyawan/karyawti apoteker Contong
o Sedangkan untuk bahan bahan selain 2 bahan di atas, maka Franchisee
diberikan pilihan, boleh membeli dari Franchisor, boleh menyediakan
stock sendiri dari daerah setempat dengan catatan tetap berdasarkan
standard resep Apotek Contong. Pihak Franchisor menyarankan untuk
mendapatkan stock dari daerah setempat, karena Franchisor yakin bisa
dengan mudah didapatkan di daerah setempat dan jadi tidak ada ongkos
kirim sebagaimana bila dipasok dari Bandung.
• Franchisee atau pekerja yang dipekerjakan oleh franchisee pada Apotek
Contong yang dimaksudkan dalam perjanjian ini wajib mengikuti program
pelatihan yang diselenggarakan franchisor baik itu tatap muka / jarak jauh.
• Franchisee setuju untuk mengikuti semua prosedur operational pengelolaan
kedai maupun operational pelayanan yang telah menjadi standard Apotek
Contong.
• Memberikan foto/video yang diambil dari Kedai milik Franchisee kepada
pusat agar pusat dapat membantu publikasi Franchisee di Instagram Apotek
Contong Pusat.
• Membuat dan memberikan laporan penjualan harian Franchisee yang direkap
1 bulan sekali kepada Franchisor. Laporan paling lama dikumpulkan tanggal
10 di bulan berikutnya.
74
Tengah
Pasal 6
Jangka Waktu
Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun sejak perjanjian ini ditandatangani yakni
tanggal x Desember 2022 dan berakhir pada tanggal x Desember 2025 dan atas
kesepakatan kedua belah pihak dapat diperpanjang dengan syarat dan jangka
waktu yang akan ditetapkan kemudian (terkait bila ada perubahan kebijakan
Franchise).
Pasal 7
Kuasa
Franchisee dengan ini memberikan kuasa kepada franchisor untuk sewaktu-waktu
sesuai dengan keinginan franchisor untuk memeriksa dan atau mengaudit segala
operasional dan jalan standar pelayanan.
Pasal 8
Pembatalan
Franchisor dapat membatalkan secara se-pihak perjanjian ini karena hal-hal
berikut:
• Apabila franchisee lalai dan atau tidak melakukan kewajibannya yang
diatur dalam perjanjian ini padahal sudah diberikan peringatan ketiga oleh
franchisor namun masih melakukan pelanggaran baik berbeda maupun
yang sama, pelanggaran mana yang dianggap serius sebagaimana tertulis
dalam surat peringatan/teguran yang menurut ukuran franchisor.
• Apabila Franchisee sengaja melakukan kecurangan dan kebohongan
berkas yang dilakukan dengan sengaja dan hal itu dimaksudkan agar
Franchisee mendapatkan keuntungan sepihak.
• Apabila Franchisee melakukan penggandaan Cabang tanpa ada nya
pendaftaran dan pemberitahuan terlebih dahulu kepada pihak Franchisor
• Apabila menyalahi aturan yang sudah ditetapkan oleh Franchisor dengan
sengaja.
75
Tengah
Pasal 9
Penyelesaian Perselisihan
• Apabila timbul sengketa diantara kedua belah pihak akibat dari perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
• Apabila dalam musyawarah untuk mufakat tersebut tidak berhasil mencapai
kesepakatan maka kedua belah pihak akan menyelesaikan secara hukum dan
karenanya kedua belah pihak memilih domisili hukum yang tetap di kantor x
Negeri Kota Bandung.
Demikianlah perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun serta
dibuat 2 (dua) rangkap masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Dan dibuat di atas meterai.
Dibuat dan ditandatangani di Bandung, x Desember 2022.
Franchisee Franchisor
(Materai) (Materai)
76
Tengah
KONTRAK KERJA
1. Nama : ………………….
Jabatan : ...........................
Alamat : ............................
Dalam hal ini bertindak atas nama (Sebutkan Jabatan dan Sarana)Yang
bertempat di (Alamat) dan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama :.............................
Tempat dan tanggal lahir :.............................
Jenis Kelamin :.............................
Alamat :.............................
Agama :.............................
No. KTP/SIM :.............................
Telepon :.............................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
PASAL 1
MASA KERJA
Ayat 1
PIHAK PERTAMA menyatakan menerima PIHAK KEDUA sebagai (jabatan

dan Lama Kontrak) di (Tempat Apotek) yang berkedudukan di (Alamat) dan
PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan kesediaannya.
Ayat 2
Perjanjian kerja ini berlaku untuk jangka waktu …….. tahun, terhitung sejak
tanggal............................berakhir pada tanggal ………………….
Ayat 3
Selama jangka waktu tersebut masing-masing pihak dapat memutuskan
hubungan kerja dengan pemberitahuan secara tertulis minimal .........................
hari kalender.
Tengah
PASAL 2
TATA TERTIB PERUSAHAAN/APOTEK

Ayat 1
PIHAK KEDUA menyatakan kesediaannya untuk mematuhi serta mentaati
seluruh peraturan tata tertib perusahaan yang telah ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA.
Ayat 2
Pelanggaran terhadap peraturan-peraturan tersebut di atas dapat mengakibatkan
PIHAK KEDUA
dijatuhi:
1. Skors atau,
2. Pemutusan Hubungan kerja (PHK), atau
3. Hukuman dalam bentuk lain dengan merujuk kepada Peraturan Pemerintah
yang berlaku.
PASAL 3
JAM KERJA
Ayat 1
Berdasarkan peraturan ketenagakerjaan yang berlaku, jam kerja efektif perusahaan
ditetapkan 8 ( Delapan ) jam setiap minggu dengan jumlah hari kerja 6 ( Enam )
hari setiap minggu.
Ayat 2
Jam masuk adalah jam 08.00 ( Delapan ) dan jam pulang adalah jam 16..00 (
Enam Belas ).
PASAL 4
PENEMPATAN, TUGAS, DAN TANGGUNG JAWAB
Ayat 1
PIHAK KEDUA akan bekerja sebagai (Jabatan dan Tempat)
Ayat 2
PIHAK KEDUA menyatakan kesediaan dan berkewajiban untuk melakukan
aktivitas sebagaimana jabatan yang telah ditentukan tersebut.
Ayat 3
78
Tengah
PIHAK PERTAMA berhak menempatkan PIHAK KEDUA dalam

melaksanakan tugas dan pekerjaan lain yang oleh PIHAK PERTAMA dianggap
lebih cocok serta sesuai dengan keahlian yang dimiliki PIHAK KEDUA,
dengan syarat masih tetap berada di dalam lingkungan (Tempat)
PASAL 5
PERPANJANGAN MASA KONTRAK KERJA
Ayat 1
Setelah berakhirnya jangka waktu tersebut, perjanjian kerja ini dapat
diperpanjang jika PIHAK PERTAMA masih membutuhkan PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA juga menyatakan kesediaannya.
PASAL 6
GAJI POKOK DAN TUNJANGAN TUNJANGAN
Ayat 1
PIHAK PERTAMA harus memberikan gaji pokok kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp.................., setiap bulan yang harus dibayarkan PIHAK PERTAMA
pada tanggal terakhir setiap bulan setelah dipotong pajak pendapatan sesuai
peraturan perpajakan di Indonesia.
Ayat 2
Selain gaji pokok, PIHAK KEDUA juga berhak mendapatkan tunjangan
tunjangan sebagai berikut:
1. Tunjangan Transportasi sebesar Rp …………,- / bulan
2. Tunjangan Uang Makan sebesar Rp …………,- / bulan
3. Tunjangan Hari Raya sebesar Rp …………,-
Ayat 3
Pembayaran tunjangan-tunjangan tersebut akan disatukan dengan pembayaran
gaji pokok yang akan diterima PIHAK KEDUA pada tanggal terakhir setiap
bulan.
PASAL 7
LEMBUR
Ayat 1
PIHAK KEDUA diharuskan masuk kerja lembur jika tersedia pekerjaan yang
harus segera diselesaikan atau bersifat mendesak (urgent).
Ayat 2
79
Tengah
Sebagai imbalan kerja lembur sesuai ayat 1, PIHAK PERTAMA akan

membayar PIHAK KEDUA sebesar Rp ............... setiap jam lembur.
Ayat 3
Pembayaran upah lembur akan disatukan dengan pembayaran gaji yang akan
diterima PIHAK PERTAMA pada tanggal terakhir setiap bulan.
PASAL 8
CUTI
Ayat 1
Hak cuti timbul setelah PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa PIHAK
KEDUA telah memiliki masa kerja minimal ……. ( bulan )
Ayat 2
Jika telah mempunyai masa kerja seperti ayat 1 tersebut di atas, maka PIHAK
KEDUA akan mendapatkan cuti selama ……. ( hari ) hari setiap tahun
Ayat 3
Sebelum melaksanakan cuti, PIHAK KEDUA telah mengajukan permohonan
terlebih dahulu secara tertulis, selambat-lambatnya ....... hari dengan mendapat
pengesahan berupa tanda tangan dan ijin dari atasan langsung yang bersangkutan.
PASAL 9
PENGOBATAN
PIHAK PERTAMA wajib menanggung biaya pengobatan serta perawatan jika
PIHAK KEDUA sakit atau memerlukan perawatan kesehatannya sesuai dengan
syarat, peraturan, dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh perusahaan.
PASAL 10
KERJA RANGKAP
Ayat 1
Selama masa berlakunya ikatan perjanjian kerja ini PIHAK KEDUA tidak
dibenarkan melakukan kerja rangkap di perusahaan lain manapun juga dengan
mengemukakan dalih atau alasan apa pun juga.
Ayat 2
Pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA akan dapat bagi PIHAK
PERTAMA untuk menjatuhkan sanksi sesuai Pasal 2 ayat 2 perjanjian ini
terhadapnya.
PASAL 11
80
Tengah
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK)
Ayat 1
Dengan memperhatikan Undang-Undang dan Peraturan Ketenagakerjaan yang
berlaku, PIHAK PERTAMA dapat mengakhiri hubungan kerja dengan PIHAK
KEDUA karena pengingkaran perjanjian ini.
Ayat 2
Jika terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), maka PIHAK KEDUA
diharuskan mengembalikan barang-barang yang selama itu dipercayakan padanya.
Ayat 3
PIHAK KEDUA juga diharuskan menyelesaikan hal-hal yang berhubungan
dengan administrasi keuangan, seperti hutang atau pinjaman yang dilakukan
PIHAK KEDUA.
PASAL 12
PENGUNDURAN DIRI
Ayat 1
Jika PIHAK KEDUA mengundurkan diri secara baik-baik, maka PIHAK
KEDUA berhak menerima uang gaji, tunjangan, dan lembur sesuai dengan
jumlah hari kerja yang telah dijalaninya.
Ayat 2
Pengunduran diri secara baik-baik diperlihatkan dengan cara-cara sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah mengajukan surat permohonan pengunduran diri
sesuai Pasal 1 ayat 3 perjanjian ini.
2. PIHAK KEDUA tetap melaksanakan tugas dan kewajibannya hingga batas
waktu pengunduran dirinya berlaku.
3. PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang-barang yang dipercayakan
kepadanya dan juga telah menyelesaikan admnistrasi keuangan yang harus
diselesaikannya seperti yang tertulis dalam Pasal 11 ayat 2 dan 3 perjanjian ini.
Ayat 3
PIHAK PERTAMA dengan kebijakannya dapat meminta PIHAK KEDUA
untuk meninggalkan perusahaan lebih awal dengan pembayaran penuh selama
30 ( Tiga puluh hari tersebut ) hari tersebut.
PASAL 13
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Selain seperti yang tertulis dalam Pasal 5 ayat 3 perjanjian ini, perjanjian kerja
81
Tengah
ini akan berakhir dengan sendirinya jika PIHAK KEDUA meninggal dunia.
PASAL 14
KEADAAN DARURAT (FORCE MAJEUR)
Perjanjian kerja ini batal dengan sendirinya jika karena keadaan atau situasi yang
memaksa, seperti : bencana alam, pemberontakan, perang, huru-hara, kerusuhan,
Peraturan Pemerintah atau apapun yang mengakibatkan perjanjian kerja ini tidak
mungkin lagi untuk diwujudkan.
PASAL 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Ayat 1
Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
Ayat 2
Apabila dengan cara ayat 1 pasal ini tidak tercapai kata sepakat, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut dilakukan
melalui prosedur hukum, dengan memilih kedudukan hukum di Pengadilan
Tinggi Negeri.
PASAL 16
PENUTUP
Demikianlah perjanjian ini dibuat, disetujui, dan ditandatangani dalam rangkap

dua, asli dan tembusan bermaterai cukup dan berkekuatan hukum yang sama.
Satu dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan lainnya untuk PIHAK KEDUA.
82
Tengah
FORMULIR INTERVIEW
FORMULIR
( Interview )
Nomor :
( Harap diisi lengkap untuk kelancaran Proses )
Tanggal :
BIODATA DIRI (sesuai KTP)
Nama : Jenis Kelamin *) Laki-laki Perempuan
Tempat/Tinggal Lahir : Status *) Belum Menikah Menikah Janda/Duda
Nomor KTP : Alamat RT RW
Agama : Jln :
Pekerjaan : Dusun/lingkungan :
Gol Darah : Desa/Kelurahan :
Pendidikan Terakhir : Kecamatan :
Telepon : Kabupaten :
Status Tempat Tinggal : Propinsi :
Kode Pos :
DATA KELUARGA (jika sudah menikah)
Nama Suami/Istri *) :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Telepon :
Jumlah Anak : Laki-Laki Perempuan

Keterangan :
RIWAYAT PEKERJAAN
Pengalaman Kerja
1 Tahun Jabatan/Pangkat
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar. Apabila dikemudian hari Informasi ini terdapat keterangan yang
tidak benar, saya bersedia di tuntut sesuai aturan yang berlaku. Demikian formulir interview pelamar pekerjaan ini dibuat agar di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat
saya,
...............................................................
*) Pilih Salah Satu dan beri tanda ( X )
84
BAB IV
DOKUMEN KHUSUS
Dokumen khusus yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan apotek antara lain
adalah sebagai berikut :
1. Surat Pesanan Sediaan Farmasi
2. Surat Pesanan Obat Keras Tertentu
3. Surat Pesanan Narkotika
4. Surat Pesanan Psikotropika
5. Surat Pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi
6. Surat Pendelegasian Kewenangan
7. Berita Acara Pemusnahan Obat Kadaluarsa/Rusak
8. Daftar Obat yang Dimusnahkan
9. Berita Acara Pemusnahan Resep
Jl. Warung Contong No. 118, Setiamanah, Kec. Cimahi Tengah
SURAT PESANAN SEDIAAN FARMASI
Nomor Apotek :
Nomor SIA :
Alamat :
Nama Apoteker :
Nomor SIPA :
Yth …… ………………., 20….
Di…….
SURAT PESANAN
NOMOR…/…./…
No Nama Sediaan Farmasi Jumlah Keterangan
Hormat saya
(Apoteker)
SURAT PESANAN OBAT KERAS TERTENTU
Apotek Contong
Jl. Warung Contong, Cimahi
Nomor : 1/xx/xxx/20022
Kepada Yth :
Mohon dikirimkan obat-obat di bawah ini :
Jenis
No Nama Obat Kekuatan Jumlah
(N/P)
Jumlah Persediaan Awal :
Jumlah Persediaan Akhir :
Jumlah yang Diserahkan :

Cimahi
Dr. ……
xxxxxx
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : ………………………
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : …………..
Jabatan :………….
Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor :……………
Alamat :………………..
Telp :…………..
Dengan Narkotika yang dipesan adalah :
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam
bentuk angka dan huruf)
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Apotek :…………
Alamat Apotek :…………
...........,20
Pemesan
(Apoteker)
*) Coret yang tidak perlu

Catatan: - Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
- Surat pesanan dibuat sekurnag-kurnagnya 3 (tiga) rangkap
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : ……………………………
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : …………..
Jabatan :………….
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor :……………
Alamat :………………..
Telp :…………..
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam
bentuk angka dan huruf)
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Apotek :…………
Alamat Apotek :…………
Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Pemesan
Tandatangan dan stempel
(Nama Apoteker/SIPA)
Catatan:
- Surat pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor: ............................
Nama : ........
Jabatan : ........
Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada:

Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........
dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk
angka dan huruf)
Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Apotek : ........
Alamat Apotek : ........
Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun
Pemesan
Tandatangan dan stempel
(Nama Apoteker/SIPA)
Catatan:
- Surat pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
SURAT PENDELEGASIAN KEWENANGAN

Nama : ........
Jabatan : ........
Nomor SIPA :……
Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker
Penanggung Jawab dalam menerima dalam rangka pengadaan Obat/Bahan
Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi*, maka demi kelancaran
penerimaan pengadaan Obat/Bahan Obat/Narkotika/Psikotropika/ Prekursor
Farmasi* di ............., saya mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan
pengadaan Obat/Bahan Obat/Narkotika/Psikotropika/ Prekursor Farmasi* kepada:
Nama :..................
Jabatan : Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian
Nomor SIPA /SIKTTK :..................
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.
Nama kota, tanggal surat pendelegasian
Penerima delegasi, Yang mendelegasikan tugas,
Materi Rp 6.000
(…………………………..) (…………………………..)
*) Coret yang tidak perlu

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

KADALUWARSA/RUSAK
Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan..................... tahun
..................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : ………………………

Nomor SIPA : ……………………………………
Nama Apotek : ……………………………………
Alamat Apotek : ……………………………………
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2. Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar
terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan :................................................................
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek
Tengah
Saksi-saksi ………………………., 20
Yang membuat berita acara,
1.
(…………………………..)
No. SIPA : ……………….. (………………………)
2. No. SIPA : ………….
(…………………………..)
No. SIPA:………………
93
DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN
No. Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahkan
Saksi-saksi ………………………., 20
1.
(…………………………..)
No. SIPA : ……………….. (………………………)
2. No. SIPA : ………….
(…………………………..)
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan..................... tahun

..................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : ……………………………………
Nomor SIPA : ……………………………………
Nama Apotek : ……………………………………
Alamat Apotek : ……………………………………
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan: ………………………………………
2. Nama :………………………………………
NIP :………………………………………
Jabatan:………………………………………
Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati
batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal....................sampai dengan tanggal ..............................
Seberat .............................. kg.
Resep Narkotik.................. lembar
Tempat dilakukan pemusnahan :
……………………………………………………
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek
Saksi-saksi ………………………., 20

1.
(…………………………..)
No. SIPA : ……………….. (………………………)
2. No. SIPA : ………….
(…………………………..)
96

Buku Panduan Pelayanan Kefarmasian - Kelompok Panduan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Pelayanan Kefarmasian - Kelompok Panduan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

Pemilik Sarana Apotek

Apotek Pengelolaan Apotek Apoteker pendamping

Karyawan Pembantu Juru Resep Kasir

Gambar 1. Struktur Apotek

Jl. Warung Contong No 58/60, Cimahi

2. PENCATATAN DAN PENDATAAN

4. PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN KLINIK

A AI 01 Ditetapkan oleh : nama dan tanda tangan

5. PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN OPERASIONAL KLINIK

A AI 01 Ditetapkan oleh : nama dan tanda tangan

A AI 01 Ditetapkan oleh : nama dan tanda

2. PENCATATAN DAN PENDATAAN

A AI 01 Ditetapkan oleh : nama dan tanda tangan

Jl. Warung Contong No 58/60, Cimahi Ditetapkan oleh :

No. Revisi Halaman :

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PELAPORAN

Jl. Warung Contong No 58/60, Cimahi Nama dan tanda tangan

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PERACIKAN

Jl. Warung Contong No 58/60, Cimahi Nama dan tanda tangan

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Jl. Warung Contong No 58/60, Cimahi Nama dan tanda tangan

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman :

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

No. Dokumen No. Halaman :

No. Dokumen No. Revisi Halaman :

A AI 01 Nama dan tanda tangan

No. Dokumen No. Revisi Halaman :

No. Revisi Halaman :

Dokumen umum yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

KETERANGAN: H (HADIR) – L (LIBUR) – S (SAKIT) – I (IZIN) – T (TANPA KETERANGAN)

Keterangan Angka: KRITERIA PENILAIAN

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN EXPIRED

No Nama Produk Stok di Stok di Keterangan

JADWAL BULAN JANUARI 2021

1. Bersih dan rapi dalam berpakaian

Keterangan Angka: KRITERIA PENILAIAN

REKAP PRODUCT KNOWLEDGE TTK APOTEK PERIODE ………….

No NAMA TARGET PENCAPAIAN % PENCAPAIAN

No NAMA KEBERSIHAN FIFO FEFO BARANG ED

6. Laporan OKT, Psikotropika dan Narkotika

7. Laporan random check produk

8. Laporan omset bulanan

OMSET BULAN ……………(IDR) OMSET BULAN …………. (IDR) % KENAIKAN/ PENURUNAN

9. Catatan dan Feedback Apoteker

Demikian laporan bulanan ini di buat sesuai dengan temuan di lapangan.

KONTRAK KERJA KARYAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA wajib menanggung biaya pengobatan serta perawatan jika

4. PIHAK KEDUA telah mengajukan surat permohonan pengunduran diri

Demikianlah perjanjian ini dibuat, disetujui, dan ditandatangani dalam rangkap

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Kedua belah pihak sepakat melakukan kerjasama

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian

Pihak Pertama Pihak Kedua