SOAP 1

ASUHAN KEBIDANAN PRANIKAH PADA Nn. R USIA 24 TAHUN

DI UPTD PUSKESMAS CIJAGRA LAMA

Tanggal Pengkajian : 8 November 2022 / Pukul 09.00 WIB

Tempat Pengkajian : UPTD Puskesmas Cijagra Lama
Oleh : Desy Supriyatin (NPM : H522036)

I. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Identitas
Nama : Nn. R
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Cileunyi Wetan
2. Alasan kunjungan
- Ingin mengetahui persiapan pranikah
- Ingin melakukan imunisasi TT catin
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28-30 hari
Lama : 5 hari
Banyak : ± 3 x / hari ganti pembalut. Konsistensi encer

4. Riwayat Kesehatan Pasien

Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal
Genitalia : simetris, tidak ada benjolan abnormal
 5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Terdapat riwayat penyakit menurun seperti Hipertensi

6. Pola Fungsional Kesehatan

1) Nutrisi
Makan 2x/ hari dengan porsi, nasi lauk pauk, minum ± 5 gelas/hari air putih.
Alergi makanan laut (seafood)
2) Eliminasi
BAB 1 x / hari.
BAK 4-5 x / hari
3) Istirahat
Tidur siang ± 1-2 jam
Tidur malam ± 6-7 jam
4) Aktivitas
Pasien membantu pekerjaan orang tuanya. Mengerjakan pekerjaan rumah
tangga seperti membantu. Mencuci dan menyetrika.
5) Olahraga
Pasien mengaku jarang olahraga
6) Hygiene
Mandi 2 x / hari,gosok gigi 2 x / hari, ganti pakaian 2 x / hari atau bila kotor,
keramas 2 x / minggu atau bila perlu ganti celana dalam 2 x / hari.

II. DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum Keadaan

Umum : Baik
Kasadaran : Composmentis
TTV : TD : 107/80 mmHg., N : 80 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,5 0C
Berat Badan : 49 IMT : 19,6
Tinggi Badan : 158
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Sklera : putih, Konjungtiva : merah muda
Ekstrimitas : Lila 23 cm
 3. Pemeriksaan Penunjang :
Hb : 11 gr%
Hematokrit : 41,22 %
Leukosit : 9,10 Sel/mm3
Trombosit : 285 Sel/mm3
Glukosa Sewaktu : 77 mg/dl
Cholesterol : 190 mg/dl
Anti HIV : Non Reaktif
HBsAg : Negatif
Syphilis : Negatif

III. ASSESMENT (A) :

Nn. D usia 20 Tahun dengan KEK dan Anemia Ringan

IV. PLANNING (P) :

a) Menginformasikan Hasil Pemeriksaan kedua calon pengantin bahwa secara umum

keadaan mereka baik
b) Menjelaskan imunisasi TT1 dan memberi injeksi TT dilengan kiri atas secara
intramuskular dengan dosis 0,5.
c) Menganjurkan kompres air hangat dilengan bekas imunisasi
d) Menganjurkan mengkonsumsi makan makanan dengan gizi seimbang
e) Memberikan terapi tablet Fe 1x1
f) Menganjurkan untuk imunisasi TT ulang satu bulan lagi
g) Memberikan konseling pranikah dan prakonsepsi (siklus haid, masa subur)

Mahasiswa,

Desy Supriyatin
NPM : H522036

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

Intan Karlina, S.S.T., Bd., M. Keb.

SOAP 2

ASUHAN KEBIDANAN PRANIKAH PADA Nn. D USIA 23 TAHUN

DI UPTD PUSKESMAS CIJAGRA LAMA

Tanggal Pengkajian : 9 November 2022 / Pukul 08.00 WIB

Tempat Pengkajian : UPTD Puskesmas Cijagra Lama
Oleh : Desy Supriyatin (NPM : H522036)

I. DATA SUBJEKTIF (S)

a. Identitas
Nama : Nn. D
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Jalan Reog

b. Alasan kunjungan
1. Ingin mengetahui persiapan pranikah
2. Ingin melakukan imunisasi TT catin

c. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28-30 hari
Lama : 6 hari
Banyak : ± 2 x / hari ganti pembalut. Konsistensi encer

d. Riwayat Kesehatan Pasien

Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal
Genitalia : simetris, tidak ada benjolan abnormal
 e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Terdapat riwayat penyakit menurun seperti Hipertensi

f. Pola Fungsional Kesehatan

1) Nutrisi
Makan 2x/ hari dengan porsi, nasi lauk pauk, minum ± 5 gelas/hari air putih.
Alergi makanan laut (seafood)
2) Eliminasi BAB
1 x / hari.
BAK 4-5 x / hari
3) Istirahat
Tidur siang ± 1-2 jam
Tidur malam ± 6-7 jam
4) Aktivitas
Pasien membantu pekerjaan orang tuanya. Mengerjakan pekerjaan rumah
tangga seperti membantu. Mencuci dan menyetrika.
5) Olahraga
Pasien mengaku jarang olahraga
6) Hygiene
Mandi 2 x / hari,gosok gigi 2 x / hari, ganti pakaian 2 x / hari atau bila kotor,
keramas 2 x / minggu atau bila perlu ganti celana dalam 2 x / hari.

2) DATA OBJEKTIF (O)

a. Pemeriksaan Umum Keadaan

Umum : Baik
Kasadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/70 mmHg., N : 82 x/menit, R : 20 x/menit, S : 37 0C
Berat Badan : 50 IMT : 20,8
Tinggi Badan : 155
b. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Sklera : putih, Konjungtiva : merah muda
Ekstrimitas : Lila 24 cm
 c. Pemeriksaan Penunjang :

Hb : 14 gr%
Hematokrit : 40,22 %
Leukosit : 8 Sel/mm3
Trombosit : 245 Sel/mm3
Glukosa Sewaktu : 90 mg/dl
Cholesterol : 130 mg/dl
Anti HIV : Non Reaktif
HBsAg : Negatif
Syphilis : Negatif

3) ASSESMENT (A) :
Nn. D usia 23 Tahun Calon Pengantin Sehat

4) PLANNING (P) :
a) Menginformasikan Hasil Pemeriksaan kedua calon pengantin bahwa secara umumkeadaan
mereka baik
b) Menjelaskan imunisasi TT1 dan memberi injeksi TT dilengan kiri atas secara
intramuskular dengan dosis 0,5.
c) Menganjurkan kompres air hangat dilengan bekas imunisasi
d) Menganjurkan untuk imunisasi TT ulang satu bulan lagi
e) Memberikan konseling pranikah dan prakonsepsi (siklus haid, masa subur)

Mahasiswa,

Desy Supriyatin
NPM : H522036

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

Intan Karlina, S.S.T., Bd., M. Keb.

SOAP 3

ASUHAN KEBIDANAN REMAJA PADA Nn. A USIA 17 TAHUN

DI UPTD PUSKESMAS CIJAGRA LAMA

Tanggal Pengkajian : 10 November 2022 / Pukul 09.00 WIBTempat

Pengkajian : UPTD Puskesmas Cijagra Lama
Oleh : Desy Supriyatin (NPM : H522036)

1) DATA SUBJEKTIF (S) :

A. Biodata
Nama : Nn. A
Umur : 17 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Sales promotion girl (SPG)
Alamat : Lingkar Selatan

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan saat ini sedang menstruasi hari kedua dan merasakan nyeri hebat pada
perut bagian bawah sehingga mengganggu aktifitasnya. Setiap menstruasi pasien
merasakan nyeri pada perut bagian bawah tetapi tidak mengganggu aktifitasnya dan akan
mereda apabila diberikan kompres air hangat dan istirahat.
1. Riwayat Menstruasi
HPHT : 28 Oktober 2022
Menarche : 11 tahun
Lama : 7 hari
Siklus : 28 hari
Keluhan : Pasien mengatakan nyeri hebat pada perut bagian bawah

2. Riwayat Perkawinan : Pasien mengatakan belum menikah

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pasien mengatakan saat ini sedang menstruasi hari kedua dan merasakan nyeri

hebat pada perut bagian bawah sehingga mengganggu aktifitasnya. Pasien

mengatakan dirinya belum pernah mendapat pengobatan apapun dan pasien

mengatakan tidak ada alergi obat.

b. Riwayat Kesehatan yang lalu:

Pasien mengatakan tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit menular,

menurun dan menahun seperti dada berdebar-debar (Jantung), sering makan,

minum dan kencing (DM), sesak nafas (Asma), tekanan darah >140/90 mmHg

(Hipertensi), Sakit kuning (Hepatitis), Kejang sampai keluar busa (Epilepsi) dan

keputihan gatal-gatal (PMS).

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami operasi apapun

c. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang sedang dan pernah

menderita penyakit menular, menurun dan menahun seperti dada berdebar-debar

(Jantung), sering makan, minum dan kencing (DM), sesak nafas (Asma), tekanan

darah >140/90 mmHg (Hipertensi), Sakit kuning (Hepatitis), Kejang sampai keluar

busa (Epilepsi) dan keputihan gatal- gatal (PMS).

4. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Sebelum Sakit Saat Sakit

a.Pola Makan

Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari

Porsi 1 piring 1 piring

Jenis makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur

Makanan Tidak ada Tidak ada

pantanganKeluhan Tidak ada Tidak ada

b.Pola Minum

Frekuensi 7-8 gelas/hari 7-8 gelas/hari

Porsi 1 gelas sedang 1 gelas sedang

Jenis minuman Air mineral, teh,susu Air mineral, teh,susu

Keluhan Tidak ada Tidak ada

c.Istirahat

Lama 7-8 jam/hari 7-8 jam/hari

tidur Tidak ada Tidak ada

Keluhan
d.Personal

HygienMandi 2x sehari 2x sehari

Keramas 3x 3x

Sikat gigi seminggu2x seminggu2x

Ganti sehari sehari

baju 2x sehari 2x sehari
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

e.Eliminasi

Frekuensi BAK 4x-5x sehari 4x-5x sehari

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Bau Khas Khas

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Frekuensi BAB 1x sehari 1x sehari

Warna Kecoklatan Kecoklatan

Bau Khas Khas

Keluhan Tidak ada Tidak ada

5. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak

merokok dan tidak ada makanan pantangan apapun

6. Riwayat psikososial spiritual

Pasien mengatakan merasa cemas dan khawatir dengan keadaanya.Orang

tuapasien menyuruhnya untuk memeriksakan diri ke rumah sakit.

2) DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : Baik ,kesadaran : Composmenthis

b. Status emosional : Stabil

c. Tanda vital

Tekanandarah : 110/70

mmHgNadi : 84 kali /

menit

Pernafasan : 25 kali / menit

Suhu : 36,7ºC

d. BB/TB : 50 kg/ 160 cm

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

1) Rambut : Hitam, lurus, bersih, tidak rontok

2) Kepala : Simetris, bersih, tidak teraba benjolan

b. Wajah

1) Pucat : Tidak tampak Pucat

2) Cemas : iya

3) Kebersihan : Bersih

c. Mata

1) Bentuk : Simetris
 2) Sklera : Putih

3) Konjungtiva : Merah muda

d. Hidung

1) Bentuk : Simetris

2) Kebersihan : Bersih

3) Polip : Tidak ada

4) Serumen : Tidak ada

e. Telinga

1) Bentuk : Simetris

2) Kebersihan : Bersih

3) Serumen : Tidak ada

4) Nyeri tekan : Tidak ada

f. Mulut

1) Stomatitis : Tidak ada

2) Gusi : Tidak berdarah

3) Gigi : Tidak caries

g. Leher

1) Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

2) Kelenjar Limfe: Tidak ada pembesaran

3) Vena jogularis : Tidak ada pembesaran

h. Dada : Tidak dilakukan

 i. Abdomen

1) Bentuk : Simetris

2) Bekas luka : Tidak ada

3) Massa/ Tumor : Tidak ada

4) Turgor kulit : Tidak ada

5) Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah

j. Genetalia : Tidak dilakukan

k. Ekstremitas

1) Oedem : Tidak ada

2) Varices : Tidak ada

3) Reflek patella : ( Positif ) kanan, ( Positif ) kiri

4) Kuku : Pendek dan bersih

3. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

3) ASSESMENT (A) :

Nn.A Umur 17 tahun dengan gangguan reproduksi dismenorea primer

4) PLANNING (P) :

1. Memberitahu pasien bahwa pasien dalam keadaan baik dan mengalami dismenorea

primer.
 - Pasien mendengarkan penjelasan petugas tetapi pasien masih merasa cemas

dengan keadaannya.

2. Menjelaskan kepada pasien tentang nyeri yang dirasakan yaitu pasienmengalami nyeri

menstruasi yang disebut dismenorea primer. Akan tetapi hal ini normal karena nyeri

menstruasi primer timbul sejak menstruasi pertamadan akan pulih sendiri dengan

berjalannya waktu. Penyebabnya tidak jelas tetapi yang pasti selalu berhubungan

dengan pelepasan sel-sel telur (ovulasi) dan kelenjar indung telur (ovarium) sehingga

dianggap berhubungan dengan keseimbangan hormon.

- Pasien mengerti dan senang bahwa nyeri yang dirasakannya merupakan hal yang

normal. Pasien meminta saran untuk terapi obat maupun cara yang dapat

menurunkan intensitas nyerinya.

3. Menjelaskan hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri menstruasi atau dismenorea

primer yang berlebihan yaitu faktor psikis dan fisik seperti stres,shock,kelelahan dan

kecemasan.

- Pasien mengerti dan akan menghindari hal-hal yang menimbulkan nyeri

berlebihan.

4. Menjelaskan pencegahan yang dilakukan untuk mengatasi dan menyembuhkan nyeri

menstruasi yaitu menghindari stres yang menimbulkan kecemasan, memiliki pola makan yang

teratur,istirahat cukup, tidak merokok, tidak meminum-minuman keras, olahraga teratur,

mengurangi konsumsi pada makanan dan minuman yang mengandung kafein, meningkatkan

konsumsi sayur, buah, daging ikan dan yang mengandung vitamin B6.
 - Pasien mengerti dan akan memulai menerapkan cara pencegahan untuk
menyembuhkan atau mengurangi nyeri menstruasi.
5. Menjelaskan penanganan pada nyeri menstruasi selain dengan terapi obat yaitu Pola
hidup sehat, pengompresan pada bagian yang nyeri dengan menggunakan air hangat,
melakukan posisi knee chest, mandi dengan air hangat.
- Pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan

6. Memberikan motivasi pada pasien bahwa kondisinya sekarang akan baik-baik saja.
Dan menganjurkan kepada pasien agar tetap berdoa meminta kesembuhan kepada
Allah SWT.
- Pasien merasa tenang dan bersedia mengikuti anjuran untuk tetap berdoa meminta
kesembuhan kepada Allah SWT.
7. Memberikan terapi obat peroral guna untuk mengurangi rasa nyeri menstruasi.
- Memberikan terapi peroral asammefemanat 500mg 3x1 dan vitamin C2x1 selama
menstruasi berlangsung, Fe 2x1 selama menstruasi berlangsung
8. Mendiskusikan kunjungan ulang 2 hari lagi atau jika ada keluhan dan nyeri semakin
hebat.
- Pasien bersedia melakukan kunungan ulang

9. Melakukan pendokumentasian

- Telah dilakukan pendokumentasian

Mahasiswa,

Desy Supriyatin
NPM : H522036

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

Intan Karlina, S.S.T., Bd., M. Keb.

SOAP 4

ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN IVA TEST

PADA WANITA USIA SUBUR Ny. R USIA 44 TAHUN

DI UPTD PUSKESMAS CIJAGRA LAMA

Tanggal Pengkajian : 11 November 2022 / Pukul 08.00 WIB

Tempat Pengkajian : UPTD Puskesmas Cijagra Lama
Oleh : Desy Supriyatin (NPM : H520036)

1) DATA SUBJEKTIF (S) :

Identitas Pasien : Identitas Suami

a. Nama : Ny. R a. Nama : Tn. T

b. Umur : 44 tahun b. Umur : 46 tahun

c. Agama : Islam c. Agama : Islam

d. Suku Bangsa. : Sunda d. Suku Bangsa : Sunda

e. Pendidikan. : SMA e. Pedidikan : SMA

f. Pekerjaan : IRT f. Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kel. Turangga

Anamnesa :

i. Keluhan Utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan ingin iva test

ii. Riwayat perkawinan

Status perkawinan sah, kawin 1 kali

iii. Riwayat menstruasi

1. Menarche : ibu mengatakan haid pertama usia 13 tahun.

2. Siklus : ibu mengatakan siklusnya ± 28 hari.

 3. Lamanya : ibu mengatakan lamanya 5 – 6 hari.

4. Banyaknya : ibu mengatakan 2 – 3 kali per hari ganti pembalut.

5. Teratur / tidak : ibu mengatakan haidnya teratur.

6. Sifat darah : ibu mengatakan darahnya encer dan berwarna merah segar.

7. Dismenorea : ibu mengatakan nyeri saat haid tetapi tidak mengganggu aktifitas.

iv. Riwayat obstetri (kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu)

No. Tgl/Th Tempat UK Jenis Penolong Anak Nifas Keadaan

Partus Partus Partus anak
(bln) JK BB PB Kead Laktasi
sekarang
(gr) (cm)

1. 2010 BPM 9 Normal Bidan L 3100 47 Baik Lancar Hidup

2. 2013 BPM 9 Normal Bidan P 3200 48 Baik Lancar Hidup

v. Riwayat KB

Ibu mengatakan setelah kelahiran anak pertama ibu menggunakan kontrasepsi

suntik 3 bulan selama 2 tahun dan setelah kelahiran anak kedua ibu
menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan sampai sekarang dan ibu mengatakan
tidak ada keluhan apapun selamapenggunaan kontrasepsi.

vi. Riwayat Penyakit

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

vii. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan dari keluarganya tidak ada riwayat penyakit

viii. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari

(a) Pola Nutrisi

Ibu mengatakan makan 3x sehari porsi sedang dengan menu tidak

seimbang yaitu nasi, sayur kadang lauk dan minum 8 gelasair putih per
hari , dan kadang juga minum teh atau kopi.

(b) Eliminasi

Ibu mengatakan setiap hari BAB 1x dengan konsistensi lembek berwarna

kuning kecoklatan, berbau khas dan BAK 4-5x dengan konsistensi cair
warna kekeuningan, berbau khas urine.

(c) Pola Istirahat

Ibu mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur malam 7-8 jam.

(d) Pola Aktivitas

Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah sendiri kadang – kadang

dibantu suaminya.

(e) Pola Seksual

Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1 kali dalam 2minggu.

(f) Pola Personal Hygiene

Ibu mengatakan mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, gosokgigi 2x

sehari dan keramas 3-4x seminggu.
2) DATA OBJEKTIF (O) :

a. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

2. Status Generalis

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 86 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36,50 C

4. TB : 160 cm

5. BB : 58 kg

3. Pemeriksaan Sistematis

1. Kepala

1) Rambut : Bersih, warna hitam, panjang, dan

tidak berketombe.

2) Muka : Tidak pucat dan tidak oedema.

Mata : Conjungtiva : Warna merah muda

Sclera : Putih.

3) Hidung : Bersih, simetris, tidak ada

benjolan

4) Telinga : Bersih, simetris.

5) Mulut/gigi/gusi : Mulut bersih, tidak ada stomatitis,

gigi tidak caries, gusi tidak

berdarah.
2. Leher

1) Kelenjar gondok : Tidak ada

pembesaran.

2) Tumor : Tidak ada tumor.

3) Pembesaran kelenjar limfe :Tidak ada

pembesaran.

3. Dada dan axilla

1) Benjolan : Tidak ada benjolan.

2) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan.

4. Abdomen

1) Pembesaran hati : Tidak ada pembesaran hati.

2) Benjolan/tumor : Tidak ada benjolan.

3) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan.

5. Ekstermitas

1) Atas : Simetris, tidak ada oedema

2) Bawah : Simetris, tidak ada kelainan, tidak

ada oedema.

6. Anogenital

1) Vulva vagina

Varices : Tidak ada.

Luka : Tidak ada.

Pembengkakan : Tidak ada.

Kemerahan : Tidak ada.

Nyeri : Tidak ada.

 Kelenjar bartolini : Tidak ada pembesaran.

Pengeluaran pervaginam : Tidak Ada pengeluaran pervaginam

2) Curiga Kanker Serviks : Tidak

3) Pemeriksaan SSK : Tampak
4) Hasil IVA Test : Negatif

3) ASSESTMENT (A) :
Ny. R P2A0 dengan Hasil IVA negative

4) PLANNING (P) :
a. Memberitahu hasil pemeriksaan iva test pada ibu
b. Anjurkan ibu periksa iva test setiap 3 tahun sekali

Mahasiswa,

Desy Supriyatin
NPM : H522036

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

Intan Karlina, S.S.T., Bd., M. Keb.

SOAP 5

ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN IVA TEST

PADA WANITA USIA SUBUR Ny. S USIA 30 TAHUN

DI UPTD PUSKESMAS CIJAGRA LAMA

Tanggal Pengkajian : 11 November 2022 / Pukul 09.00 WIB

Tempat Pengkajian : UPTD Puskesmas Cijagra Lama
Oleh : Desy Supriyatin (NPM : H522036)

5) DATA SUBJEKTIF (S) :

Identitas Pasien : Identitas Suami

a. Nama : Ny. S a. Nama : Tn. A

b. Umur : 30 tahun b. Umur : 33 tahun

c. Agama : Islam c. Agama : Islam

g. Suku Bangsa. : Jawa d. Suku Bangsa : Sunda

h. Pendidikan. : SMA e. Pedidikan : SMA

i. Pekerjaan : IRT f. Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kel. Lingkar Selatan

Anamnesa :

i. Keluhan Utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa-apa hanya ingin dilakukan IVA test

ii. Riwayat perkawinan

Status perkawinan sah, kawin 1 kali umur 20 tahun dengan suami umur 23 tahun
dengan anak 2 orang.
 iii. Riwayat menstruasi

1. Menarche : ibu mengatakan haid pertama usia 12 tahun.

2. Siklus : ibu mengatakan siklusnya ± 28 hari.

3. Lamanya : ibu mengatakan lamanya 5 – 6 hari.

4. Banyaknya : ibu mengatakan 2 – 3 kali per hari ganti pembalut.

5. Teratur / tidak : ibu mengatakan haidnya teratur.

6. Sifat darah : ibu mengatakan darahnya encer dan berwarna merah segar.

7. Dismenorea : ibu mengatakan nyeri saat haid tetapi tidak mengganggu aktifitas.

iv. Riwayat obstetri (kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu)

No. Tgl/Th Tempat UK Jenis Penolong Anak Nifas Keadaan

Partus Partus Partus anak
(bln) JK BB PB Kead Laktasi
sekarang
(gr) (cm)

1. 2015 BPM 9 Normal Bidan L 2800 48 Baik Lancar Hidup

2. 2019 BPM 9 Normal Bidan P 3000 48 Baik Lancar Hidup

v. Riwayat KB

Ibu mengatakan setelah kelahiran anak pertama ibu menggunakan kontrasepsi

suntik 3 bulan selama 2 tahun dan setelah kelahiran anak kedua ibu
menggunakan kontrasepsi pil sampai sekarang dan ibu mengatakan tidak ada
keluhan apapun selamapenggunaan kontrasepsi.
vi. Riwayat Penyakit

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

vii. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan dari keluarganya tidak ada riwayat penyakit

viii. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari

(g) Pola Nutrisi

Ibu mengatakan makan 3x sehari porsi sedang dengan menu tidak

seimbang yaitu nasi, sayur kadang lauk dan minum 8 gelas air putih per
hari , dan kadang juga minum teh atau kopi.

(h) Eliminasi

Ibu mengatakan setiap hari BAB 1x dengan konsistensi lembek berwarna

kuning kecoklatan, berbau khas dan BAK 4-5x dengan konsistensi cair
warna kekuningan, berbau khas urine.

(i) Pola Istirahat

Ibu mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur malam 7-8 jam.

(j) Pola Aktivitas

Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah sendiri kadang – kadang

dibantu suaminya.

(k) Pola Seksual

Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1 kali dalam 2minggu.

(l) Pola Personal Hygiene

Ibu mengatakan mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, gosokgigi 2x

sehari dan keramas 3-4x seminggu.
6) DATA OBJEKTIF (O) :

b. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

4. Status Generalis

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. TTV : TD : 120/70 mmHg

N : 86 x/menit

R : 20 x/menit

S : 370 C

4. TB : 155 cm

5. BB : 60 kg

5. Pemeriksaan Sistematis

1. Kepala

1) Rambut : Bersih, warna hitam, panjang, dan

tidak berketombe.

2) Muka : Tidak pucat dan tidak oedema.

Mata : Conjungtiva : Warna merah muda

Sclera : Putih.

3) Hidung : Bersih, simetris, tidak ada

benjolan

4) Telinga : Bersih, simetris.

5) Mulut/gigi/gusi : Mulut bersih, tidak ada stomatitis,

gigi tidak caries, gusi tidak

berdarah.
2. Leher

1) Kelenjar gondok : Tidak ada

pembesaran.

2) Tumor : Tidak ada tumor.

3) Pembesaran kelenjar limfe :Tidak ada

pembesaran.

3. Dada dan axilla

1) Benjolan : Tidak ada benjolan.

2) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan.

4. Abdomen

1) Pembesaran hati : Tidak ada pembesaran hati.

2) Benjolan/tumor : Tidak ada benjolan.

3) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan.

5. Ekstermitas

1) Atas : Simetris, tidak ada oedema

2) Bawah : Simetris, tidak ada kelainan, tidak

ada oedema.

6. Anogenital

1) Vulva vagina

Varices : Tidak ada.

Luka : Tidak ada.

Pembengkakan : Tidak ada.

Kemerahan : Tidak ada.

Nyeri : Tidak ada.

 Kelenjar bartolini : Tidak ada pembesaran.

Pengeluaran pervaginam : Tidak Ada pengeluaran pervaginam

2) Curiga Kanker Serviks : Tidak

3) Pemeriksaan SSK : Tampak
4) Hasil IVA Test : Negatif

7) ASSESTMENT (A) :
Ny. S P2A0 dengan Hasil IVA negatif

8) PLANNING (P) :
a. Memberitahu hasil pemeriksaan iva test pada ibu
b. Anjurkan ibu periksa iva test setiap 3 tahun sekali

Mahasiswa,

Desy Supriyatin
NPM : H522036

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

Intan Karlina, S.S.T., Bd., M. Keb.