KUISIONER GERMAS

KABUPATEN BANJARNEGARA
TAHUN 2022

KECAMATAN/ PUSKESMAS :

1. Kapan dilaksanakan Penggalangan Komitmen Germas antar UPT di

Kecamatan/ Puskesmas, sebutkan.
a. Hari / Tanggal :
b. Tempat :
c. Unsur yang Hadir :

2. Kapan dilaksanakan Pencanangan Germas di Kecamatan/Puskesmas,

dilakukan oleh siapa, kapan dan dimana, sebutkan.
a. Pejabat Yang Mencanangkan :
b. Hari / Tanggal :
c. Tempat :
d. Unsur yang Hadir :

3. Apakah sudah di susun kebijakan Germas di Kecamatan/ Puskesmas,

sebutkan jenis kebijakan apa, nomor dan kapan diterbitkannya,
sebutkan dan lampirkan copynya.
a. Jenis Kebijakan Germas yang di terbitkan :
b. No, Tanggal, :
c. Jumlah :
d. Lampiran FC SK/ Kebijakan :

4. Apakah sudah dibentuk SK Forum Germas di Kecamatan/ Puskesmas

sebutkan nomor dan kapan diterbitkannya, sebutkan dan lampirkan
copynya.
a. Ketua Forum Germas Kecamatan :
b. No, Tanggal, Tahun Terbit :
c. Lampiran FC SK/ Kebijakan :
5. Apakah sudah disusun Rencana Aksi Germas Forum Komunikasi Germas
di Kecamatan/ Puskesmas , sebutkan.
a. Ada
b. Tahun : (2017 – 2022 ) Tahun.............
c. Belum
d. Foto Copy RAK
6. Apakah sudah dibuat surat edaran ke masing-masing UPTD di
Kecamatan/ Puskesmas dalam mengimplementasikan Germas,
sebutkan.
a. Ada tentang.......
b. Tahun : (2017 – 2022 ) Tahun.............
c. Belum
d. Foto Copy SE germas

7. Thema apa saja yang dilaksanakan Tahun 2018 – Tahun 2022 sebutkan.
a. Tahun :2017 ( A,B,C,D,E,F)
b. Tahun : 2018( A,B,C,D,E,F)
c. Tahun :2019( A,B,C,D,E,F)
d. Tahun : 2020( A,B,C,D,E,F)
e. Tahun : 2021( A,B,C,D,E,F)
f. Foto /Dokumentasi Kegiatan

8. Media apa saja yang digunakan dalam penggerakan massa Germas

termasuk pameran, siaran radio, TV dll sebutkan.
a. Tahun :2017 ....................
b. Tahun : 2018.......................
c. Tahun :2019......................
d. Tahun : 2020............................
e. Tahun : 2021.....................
f. Tahun 2022 .........................
g. Foto /Dokumentasi Kegiatan

9. Apakah Germas sudah dilaksanakan sampai Tingkat Desa, sebutkan

secara rinci sasarannya.
a. Tahun :2017 ....................
b. Tahun : 2018.......................
c. Tahun :2019......................
d. Tahun : 2020............................
e. Tahun : 2021.....................
f. Sasaran ...................................
g. Foto /Dokumentasi Kegiatan

10.Berapa jumlah anggaran yang digunakan dalam pelaksanaan Germas

tahun 2017 - 2022, sebutkan.
a. Tahun :2017 Rp.........................
b. Tahun : 2018 Rp..........................
c. Tahun :2019 Rp...........................
d. Tahun : 2020 Rp............................
e. Tahun : 2021 Rp...........................
f. Tahun : 2022 Rp...........................
g. Sasaran...................................
h. Foto /Dokumentasi
11.Darimana sumberdana untuk kegiatan Germas tersebut, sebutkan.
a. Tahun :2017 (APBD, APBN, BLUD, Lainnya sebutkan.............................)
b. Tahun : 2018 (APBD, APBN, BLUD, Lainnya sebutkan.............................)
c. Tahun :2019 (APBD, APBN, BLUD, Lainnya sebutkan.............................)
d. Tahun : 2020 (APBD, APBN, BLUD, Lainnya sebutkan.............................)
e. Tahun : 2021 (APBD, APBN, BLUD, Lainnya sebutkan.............................)
f. Tahun : 2022(APBD, APBN, BLUD, Lainnya sebutkan.............................)

12.Lain-lain yang belum tersebut diatas agar ditambahkan dalam uraian

selanjutnya.
a. Germas Lokus Stunting
b. Eradikasi Frambosia
c. dst

Banjarnegara, Juli 2022