KELENGKAPAN DATA

mLON PENERIMA BANTUAN SOS:AL 8:AVA PEND:D:鳳 N MASUK SEKOLAH

TAHUN ANGGARAN 202■

Catatan r timtta″ ●●Ja nillhanたわ腕

DATA PR:BADISiSWA
l. FliiK :、 _3bl,.9,脅 黎筆 .1.… …… ………
_‐

2 No KK `92.メ
.ら うl多 沙5 ス 6■ 7■ ￨￨ス ■

3. Nama :"ン 2蜂 聟pF.“ …Ⅲ l楡摯

4 enis Kelamin
」 :← ヒ
J膊 卜
れ爵0 b〕 Perempuan
〔
=ト
5 Tempat Lahir .」 Aγ 丼ド ハ
6. Tanggal Lahlr :■ ■ ― ■ 22ヱ
立上 ― *“ ″―
σ bυ b月 -lσ わ
υ司
7 NiSN

8 Kelas :… lb― (c) Kelas X

9 Nama lbu Kandung :… 掃 町lv4H.… ……

……………………………
・ Ъ31Ъ Osユ 「´2
θ アθ「
10.No.KTP/NIK ibu
`0フ
Berlaku s.d.....・・
・
・・・
・・
・
・・・
・・
・
・・・
・・
・…………
・ ・〆 -
(贅 umⅣ Hd哺
ll.Alarnat

12.RT/RW
13.Kelurahan

14.Keca matan

15 Kota

16.KodepOs

17.Provinsi

18.NPWP
19 No HP .鋼 2竪 鮮,p.● .¨
*rた errJσ ,ハ
ρ fikas′ Jα 々
ρ One MobFleJ

20 No.Telepon

21.Alamat Surat ( iri ,(bpiki,.il-\

\_:-------_/
22 Tipe Alamat Alamat Ruma (e) Alamat Sesuai NPWP

(b)Alamat Kantor (f) Alamat Rusun

(c) Alamat Kost (g)AIamat Panti

(d) nlamat Sesuai KK

23. Status Tem.pat Tinggal: Bukan Milik (b)Milik Pnbadi

ゴ導蟻軸曲 鋤)呂 嘲
〔 尋鶴 整
12≧ L.男 メ
、8ヨ F殿
1lrttIョ 憮

“
f始 ]劇ぼ椿 :麹 鴎
(鶴 I智
ｒｉｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌ

25.Pendidikan {C)M:

⑪ (f)MTS

(c)SMA 13)MA
{d)SMK

DATA WAL:

l Nama llVali .も じ0ヽ mutⅣ ム

2. No.KTP/NIK .らりちθ5た 有θl ι
ttο ′
'∂
Berlaku sd… ……… … … …・ 縣 eum『 Hdu耐
3. NPWP
4. No.KK .331ろ 0,ュ び￨lζ γ 々有 ￨

5. Ternpat Lahir .遍 AFAけ /1

6 Tanggal Lahir :上 2-2上 ―上立ヱ∠ *rゎ α
″― bn― υ
″リ bυ taん

7. Jenis Kelamin {b)Perempuan

8.Agama :(a)Hindu (c) Protestan (e)Katonk

(b)Budha {f)Lainnva

9 Pekerlaan : (ai Peiajar / Mahasiswa (eitbu Rumah Tangga

f(b) Pegawaiswasta )
\\-------::-/ (f)Wiraswasta\
(c)TNl/Polri (g) Pensiunan

(d)Pegawai Negeri (h)Lain-lain

10. Nama rbu Kandung Wali : .......H.1.UA.H.....

‐ 錨 転 Pernik諦 帥 桐 珈 g(O lcl」 an釘 助 山

12.Pendidikan Terakhir :(a)SD (d)Dl 僣)Sl

⑪ 醜 (h)S2

(c)SMA (f)D3 (:)S3

13. Jabatan/Golongan : (a) Tetap (c) Honorer

(d) Tidak Ker.ia

14.Alamat .ユ .iClve.″w.oゃ f… ■生り4..聟 .910.l…

15.RT/RW θOZ/,oQ■
16.Kelurahan C即 6■ルpc― ″6 TMu2
17 Kecamatan じθ06ド 4卜 θ″
`
18 Kota ♂聟ヨ1… .熱、 _

19.Kodepos ￨￨る o

20.Provinsi 降醐
'自
“
 バ
21.針 atus Tempat■ ggal● 6ukanMttkPribaD {り Pttbadi

22.No.Hp :… OCiス 23ル 9(わ &.…

23.No.丁elepOn

24.Tipe Alamat 薫 (b)Alamat Kost

:‖ . KONTAK DARURAT
■Nama yang dhubun」 二
…HI摯1■ …や摯上.… ………*β θ
bわ lraり

2. No. ldentitas ・ 3ら 13の 有スlR3 003■ (

3. Hubungan : (a) Orangtua Kandung lTiri lAngkat

(bi Saudara Kandung I Tiri i Angkat

{c) Suami / lstri

(d) Kakek / Nenek

(f) Anak Kandung /Tiri /Angkat

(g)Mertua

4. Alamat 」￨ 卜とら oろ ル N らハン/ NO_ヤ

`ε
s. RrlRw の 1/_の 2
¨
井卜4
6. Kelurahan 6バ
'NEδ
7. Kecamatan 」ハTl υε的

8. Kota aAYAP1A TtJ'auR

9. Kodepos い勺知

10. Provinsi DFi 」み巨 につ

11. No Telepon ∂∂￨の ∂12有 321

:V. INFORMASIBIAYA MASUK SEKOLAH

l. Besaran Biava A/1asukSekoiah i :Rp… .ζ タFiα p.
ニ
2, Blava vang sudah dicici1/dibavar :Rp… ………………………………*(disertai bukti)

3,Ssa/Tunggakan Biava :Rp..… ..… ・

・
...・・
・・
・・
・・¨
・ ・
・・¨
・ ・ ・*rJ′ 々σハda)
・……

Bι tt mυ lY´