3. Mengumumkan dan mencatat suara yang tidak sah.

IIL A. Lampiran Berita Acam

l. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
3. Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desar;
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan
Suara dan Penghitungan suara Pemilihan KepalaDesa;
5. Catatan Pembukaan Kotak suara, Pengeluaran isi, Identifikasi jenis Dokumen, dan Penghitungan
Jumlah setiap jenis Dokumen untuk Pelaksaan Pemungutan Suara Pernilihan Kepala Desa;
6. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa.
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Berita Acara ini.
lV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan disimpan oleh Panitia
Pemilihan..
l. Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara yang diterima Panitia Pemilihan dari
pemilih di TPS ;
2. Surat Pemyataan Pendamping Pemilih yang diterima Panitia Pemilihan dari Pemilih;
V. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran :
Berita acara p€mungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa beserta lampirannya
dibuat ( ..............) rangkap :
l. I (satu) rangkap untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. I (satu) rangkan untuk BPD;
3. 1 (satu) rangkap untuk Tim Pembina Kecamatan;
4. ..... (.....) rangkap untuk masing - masing saksi pasangan calon Kepala Desa yang hadir.
5. I (satu) rangkap untuk Tim Monitoring dan Evaluasi faUryaten.

PANITIA PEPIILEAN KEPALA DESA...“ ..

KECAMATAN...“ ・ ・
・・・TAHUN.¨ ....
.・

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

Ketua (Anggota Ke-l) r ヽ

2. Sekretaris (Anggota Ke-2) r ヽ

3. Bendahara (Anggota Ke-3) ヽ

4. Anggota (Anggota Ke4) ヽ

5. Anggota (Anggota Ke-5) f ヽ

6. Anggota (Anggota Ke-6) r

7. Anggota (Anggota Ke-7) ヽ

8. Anggota (Anggota Ke-8) ヽ

9, Anggota (Anggota Ke-9) r ヽ

SAKS:DAR:PARA CALON KEPALA DESA.

KECAMATAN.....・ ・“
・・●
● ● ・“TAHUN
"● "・・“

SAKSI CALON KEPALA

NO NAMA SAKSI DESA DARINAMA DAN TANDA TANGAN
NOMOR URW
1 ヽ

2. f

3. r

4.
`
5.

-117-
 Catatan Pemungutan dan
Penghitungan Suara-

PANITh PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA....。 0・
"・ 口口
・…・・・口
・ ・
・……・・
・…・
・・・ 0・

KECAMATAN.… ...・・
・・・…・・
・・…・・
・・・
・… ・
・…… ・……………
・ ・¨
・ ・¨
・ ・
Jalan..:.… ・………・…
.… .… .… ・
・・・・
・・・
・・・
・・・
・・・
・・・
・・・・
・・・
・・・
・ ・¨
・…… ・・・
・・ ・
・,…・…・

CATATAN PELAKSANAAN
PEMINGUTAN SUARA DAN PENG… GAN SUARA
PEMIL:HAN KEPELA DESA....."・ ・・・
・・
KECAMATAN.....¨ ¨・・¨"・・TAHUN.....― ¨¨

A.Dam Pemilih

No URAIAN KETERANGAN

LAKI‐ LAKI PEREMPUAN JUMLAH

(3+4)

一
一

５
ィ
2 ,
1 Jumlah Pemilih Dalam Salinan Daftar Pemilih
TCtaD(DPT)
2. Jumlah Pemilih Dalaln Salinan DPT Yang
MenAgunakan Hak Pilih.
●′

Jumlah Pemilih Dalam Salinan DPT YaFlg

Tidak MenARunakan Hak Pilih.

B. Penggunaan Surat Suara

No IIRAIAN JIMLAH
2 タ

1 Jumlah Surat Suara Tersedia (termasuk cadangan)

2. Jumlah Surat Suara Yang Terpakai.
●′

Jumiah Smt Suara Yang Dikembalikan Oleh Pclnilib Karena RHk Atau
Keliru Dicoblos

4. Jumlah Surat Suara Yang Tidak Terpakai

C. Klasifikasi Surat Suara Yang Terpakai, Berisi Suara Sah dan Tidak Sah
No URAIAN JUⅣILAII
2 g
1 Jumlah Surat Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa

2. Junllah Surat Suara Tidak Sah

3. Jurniah Surat Suara Sah dan Tidak Sah

……………………………,… …………¨………
・・¨¨…20.… .

‐118‐
 PANITIA PEMILIIIAN KEPALA DESA.....・ ・
KECAMATAN.....・ ・""・ TAHUN.....・・

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua (Anggota Ke-l) ヽ

2. Sekretaris (Anggota Ke-2) ヽ

ヽ
3. Bendahara (Anggota Ke-3)

Anggota (Anggota Ke-4) ヽ

4.

5. Anggota(Anggota Ke-5) r ヽ

6. Anggota (Anggota Ke-6)

`

7. Anggota (Anggota Ke-7) )

`
8. Anggota (Anggota Ke-8) r ヽ

9. Anggota (Anggota Ke-9)

`

SAKS:DARIPARA CALON KEPALA DESA

KECAMATAN.¨ ..¨・・・・・・¨・・・・・・・・・・・TAHUN
͡
)

SAKSI CALON KEPALA

NO NAルIA SAKSI DESA DARINAMA DAN TANDA TANGAN
NOMOR IIRI「 r
1. r

r
2.

3. )

)
4.
r )
5。

͡ ・

-119-
 Sertifikasi Hasil Perhitungan Suara
Pemilihan Kepala Dega

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA.口 ..ロ ロ
“¨H・・
・・“
・・・
・・・ロ
ロ
・・H…・
・・H・
KECAMATAN.....… …..… …………・・・
・ ・・
・・¨¨・・…¨…・ ・……・ ・。
・…・
Jalan....… ・……
・ ・………・…
・…… ・・・・…・…・…
・… ・・‥。………・・・…・
・… ・‥
・・・…・…・¨¨

SERTIFIKAT HASIL PERIIITUNGAN SUARA

PEMlLiHAN KEPELA DESA.....・ ・・ ・
・
KECAMATAN.....・・・・・・… TAHUN.....・・

A,SUARA SAH

N0 NAMA CALON KEPALA DESA PEROLEHAN SUARA CALON KEPALA

DESA
′ 2 タ

l Tulis dengan angka

Tulis dengan huruf
つ“

Tulis dengan angka : ..........

Tulis dengan huruf : ..........
●

Tulis dengan anm :.…

，

Tulis dengan hllruf :...“ .

4. Tulis dengan angka

Tulis dengan huruf

Tulis dengan angka

Jumlah Perolehan Suara Sah lJntuk
Seluruh Calon Kepala Desa
'Iulis dengan huruf

-120‐
BoSUARA TDAK SAH
N0 URAIAN JttVILAH SUARA■ ■vAK SAII
2 13‐

Tulis dengan angka

SUARA TIDAK SAH
Tulis dengan huruf

C.JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

NO URAIAN JllMLAⅡ SUARA TDAK SAH
2 3

Tulis dengan angka

JUMLAH SUARA SAH DAN
SUARA TIDAK SAH Tulis dengan huruf

Colstan : Apabila terdapot haalahan penulisan ang*a dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huraf
Yang solah, kemudlan angko dan huruf yang benar dlperhal*l dan htras dtparaf oleh Ketua
Panltlo Pemltlhan

20.… .

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.....・・

KECAMATAN...".・ ・・“・ TAHUN.....・・

N0 JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1 Ketua (Anggota Ke-1) ヽ

`

2. Sekretaris (Anggota Ke-2) r

3. Bendahara (Anggota Ke-3 ) r

4. Anggota (Anggota Ke4) r ヽ

5。 Anggota (Anggota Ke-5) ヽ

`
6. Anggota (Anggota Ke-6) r

7. Anggota (Anggota Ke-7)

`

8. Anggota (Anggota Ke-8)

`
9. Anggota (Anggota Ke-9) r

SAKS:DARIPARA CALON KEPALA DESAD● ●

KECAMATAN.“ ..“・・・・・・・・¨"・・・・… TAHUN.

SAKSI CALON KEPALA

NO NAMA SAKSI DESA DARINAMA DAN TANDA TANGAN
NOMOR URUT
r ヽ

2. ヽ
`
3. r

4. r

5. r ヽ

―■21‐
 Hasil Perolehan Suara Untuk $etiap
Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILtt KEPALA DESA

DESA.。 ...・ “
…・“¨口
・¨・
・……
・・………
・・¨
・・
KECAMATAN.… ………… ・・
・・ ・……………………・
・ ・・ ・…………………… ・
Jalan..… ……
・・…・……
・……
・……・
・・・・
・ ・
・・・
・・…… ・….… ...・ ・
・・…・
・・・
・・・
・・・…・…・
・
`・

HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK l■劇P CALON KEPALA DESA

PEMILIIIAN KEPALA DESA3● ● 口 .:.。 .“ ".。 。
"● ・
0・ :・ 0"● ●
●
・・
KECAMATAN.....・・・・
・・・"TAHUN."..""
・

A.SUARA SAH

¨
Ｗ螂
Ｊ
SUARA SAH NOMOR DAN PEROLEHAN SuARA CALON KEPALA DESA
NAMA CALON KEPALA R:NC:AN
DESA
つん

(3)
`4)

JUMLAI SUARA YANG DIPEROLEH CALON

KEPALA DESA No.1

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON

KEPALA DESA No。 2

｀
JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON
KEPALA DESA No.3

JUMLAIISUARA YANG DP.EROLEⅡ CALON

KEPALA DESA No.4

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON

-122-
 KEPALA DESA No.5
JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH llNTUK SELURUII CALON KEIPALADESA
SEBANYAK...".● ●
●●SUARA
●

BoSUARA TIDAK SAH

2 13 イ

SUARA Tコ DAK SAH

JUMLAH SUARA T:DAK SAH

C.SUARA SAH DAN■ DAK SAⅡ

JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

.20.¨ .

PANITLA PEMILIIIAN KEPALA DESA.....・ ・

KECAMATAN.....● ●●●●
・TAHUN.....・・
・

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua (Anggota Ke-l) ヽ

2. Sekretaris (Anggota Ke-2) ヽ

3. Bendahara (Anggota Ke-3) r ヽ

4. Anggota (Anggota Ke4) ヽ

5. Anggota (Anggota Ke-5) ヽ

6. Anggota (Anggota Ke-6) r ヽ

7. Anggota (Anggota Ke-7) ヽ

8. Anggota (Anggota Ke-8) ヽ

9. Anggota ( An ggota Ke. 9) ヽ

SAKSI DARIPARA CALON KEPALA DESA.

KECAMATAN。 ....・・・・・・・・・・・・・・・・・・… TAHUN

SAKSI CALON KEPALA

NO NAMA SAKISI DESA DARINAMA DAN TANDA TANCAN
NOMOR URW
r

2.
`
3. r

4. r

5. r

Catatan:
1.ホ )COret yang tidak perlu
2.Pada kolom 3 ditulis tally(lHl)tiap k010m
3.Pada kolom 4 ditulis angka
4.Apab‖ a"rdapat kesalahan penulisan antt dalanL kObm 4,dicont anb yang Sa駐 kemudian antt yang
benar diperbaiki dan diparafobh ketua Panhia.

-123‐
 Catatan Pembukaan Kotak $uara,
Pengeluaran lsi, ldentifikasi Jenrrs
Dokumen dan Penghitungan
Jumlah Setiap Jenis Dokumen

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA.… … ・………口
..・ ・
・・口
・
・・・口
…・・…
・・・
・・・
KECAMATAN..… ……………………………………………………
・・…………
Jalan

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA,PENGELUARAN ISI,IDENTIFIKASI

JENIS DOKUMEN DAN PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN
UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIIIAN KEPALA
DESA.“ “ ..・ ・
・………・・―
・"・・
・・・“"KECAMATAN.""..・ ・
・ ・・・ ・TAHUN..."“ “
・"・・ ・

Kchngkapan admintttrsi untuk pemungutan suara dan penJlitungan suara pcmnihan Kepala Desa terd■ i daH:

No IIIRAIAN KETERANGAN
1 Surat Suara Pemilihan Kepala Desa. ・………
・・lernbar
・
つ４

Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara ¨ set

Pemilihan Kepala Desa.
０

Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa. …… … ……・Set

，

4. Llasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa ・… … … … Set

てυ

Pernyataan Keberatan Saksi dan Keadian Khusus Yang ・ Set

… …… …・
Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara Pemilihan Kepala Desa.
6. r., Damhrrlroan I(nfalr ( Penoel Isi ldenti■ kasi Jenis ¨¨……………●Set

Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk

Pelaksaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa.
7. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara ……… …Set
。
Pemilihan Kepala Desa..
8. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Dalam Pencomlosan Suara ・…………・ Set
Pemilihan Kepala Desa.
9. Surat Pengantar ・…¨"¨ ¨―。Set

10. Sampul ・lembar

“…… …・

Alat Pencoblos dan Alas Pencoblos ¨………………。SCt

12. Segel Pemilihan Umum ・lembar

・…・………

13. Lem/Perekat … … … … buah

14. Kantong Plastik ・・ ・・ ・・・・・・

buah

buah
く

………
，

Karet Pengikat Surat Suara

16. Spidol ・ ・・・・・ ・・ ・・・

buah

17. Tanda Khusus/Tinta ・ ・・・・・・・・・・・・・ ・

buah

18. Balpoint Selain Warna Hitam ・buah

・……・

.20.¨ .

-124-
 PANITIA PEPIILIIIAN KEPALA DESA...“ ..

KECAMATAN...“ ・.・
・・・TAHUN...… …
・

No JABATAN NAⅣIA TANDA TANGAN

Ketua (Anggota Ke- l) r

2. Sekretaris (Anggota Ke-2) r

3. Bendahara (Anggota Ke-3) r ヽ

4. Anggota (Anggota Ke4) ヽ

`
5. Anggota (Anggota Ke-5) r

6. Anggota (Anggota Ke-6) r

7. Anggota (Anggota Ke-7) r

8. Anggota (Anggota Ke-8) r

9. Anggota (Anggota Ke-9) r

‐125-
 Penggunaan Surat Suara Cadangan
penlllihan Kepa:a Desa di TPS

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA
KECAMATAN
Jalan

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN

DALAM PEMINGUTAN SUARA DITEMPAT PE― GUTAN SUARA
PEM:L:HAN KEPELA DESA....."● ●
KECAMATAN.“ "“ ・・"・・・
.・ 。…TAHUN。 ."...

“¨……“¨。tanggal.¨ .."..¨ ““¨¨

Pada hari ini.....・ .¨ ・・bulan.“ "....“ ““¨"“ ¨
・・tahm dua ribu。 ""..¨ ¨¨¨
・ ・・
・・“Panitia
Pemilihan Kepda Desa.… … … ..Kecalnatan.… … ..Tahun。 … ….dalam pemungutan dan penghitungan s"Я ra
di TPS.

Telah menggunakan Surat Suara Pemilihan Kepala Desa cadangan sebanyak¨ ……… (… … … … … … …)
lembar untuk mengganti su囀t sllara yang kelim pilihamya sem smt sl― yang msak。

・¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨
・,1・ ¨¨..¨ ¨“"¨ “¨¨…20.¨ .

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...“ ..

KECAMATAN.。 .""""● TAHUN..."..

N0 JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1 Ketua (Anggota Ke-l) r ヽ

2. Sekretaris (Anggota Ke-2) r

3. Bendahara (Anggota Ke-3) r

4. Anggota (Anggota Ke4) ヽ

`
5. Anggota (Anggota Ke-5) r ヽ

6. Anggota (Anggota Ke-6) r

7. Anggota (Anggota Ke-7) r

8. Anggota (Anggota Ke-8) r

9. Anggota (Anggota Ke-9)

`

-126-
 Surat Pernyataan Pendamping
Dalam Pencoblosan suara
Pemilihan Xepala Desa

PANITIA PEMILIⅡAN KEPALA DESA

・0…・ ・¨
DESA..口 "。・"・・…… ・・・
・・ 口口
・・・・
・ 0・

KECAMATAN.… ..…・
・……
・・¨
・・・¨¨¨
・ ・・……
・・…
・・……
・・・
・"・・
・・・
Jalan.… ………
・…・…・………
・……
・ ・…
・… ・¨
・… ・
・…・………… ・
・……・‥・…
・…・
・・・……

SURAT PERNYATAAN PENDAMIPINC PEMLIH DALAM

PENCOBLOSAN SUARA PEMILIIIAN KEPALA DESA.
KECAMATAN.。 。¨●●●●"0● ●●●●OTAHUN...。 ."“ ●●●●●00
.。

Yang beitnda tangan di bawah ini:

Nama l
Alamat :

Atas permintaan pemilih :

Nama
Alamat

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan Kepala
Desa.............Kecamatan............Tahun...... danbersediamenjagakerahasiaanpilihanpemilihtersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti
melanggar ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

.20.¨ “.

Yang membuat pernyataan

(… ……………………………
)

-127-
 Daftar Nama Pemilih Yang
Memberikan Suara Dalatn
Pemilihan Kepa}a Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA.¨ ..… ……
・・・…………
・ ・・・コ
・
・・・
・・"・ ロ
KECAMATAN.… …………………¨・・・・…・・・・・
Jalan.… ….… ………………・…・―・…・……・
・・…・…・…・…・…・…… ・…・…・…・……
・……・…

DAFrAR NAMA PEMILIⅡ

YANG MEMBERIKAN SUARA DALAM
PEⅣlILIHAN
KEPALA DESA."“ ¨¨“ 0

KECAMATAN。 ““““TAHUN.¨ ¨“¨“…

JENIS NOMOR
N0 NAMA PEMILⅢ KELAMIN DALAM KETERANGAN
LK PR DPT
rfJ の の の rjp ρ
l
つ４
●
，

4.

dst.

・¨¨¨¨¨∴
・・¨....,“ “¨¨¨¨¨¨“
・ ・ ・。
・"・・ 20.¨ 。

PANITIA PEMILIEAN KEPALA DESA..."‐ 。

KECAMATAN.....・ ・
・・・
・・ TAHUN...“ "

N0 JABATAN NAMA TANDA TANCAN

1. Ketua (Anggota Ke-l) ヽ

2. Sekretaris (Anggota Ke-2)

`
3. Bendahara (Anggota Ke-3) r )

4. Anggota (Anggota Ke-4) ヽ

r ヽ
5. Anggota (Anggota Ke-5)
ヽ
6. Anggota (Anggota Ke-6)
7. Anggota (Anggota Ke-7) ヽ

r ヽ
8. Anggota (Anggota Ke-8)
)
9. Anggota (Anggota Ke-9)

-128-
V. Format Tahapan Penetapan

Laporan Calon Kepala Desa Terpilih

dari Panitia Kepada BPD

PANITIIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA
KECAMATAN
Jalan

20.....

Kepada

Nomor Yth. Ketua BPD.

Lampiran I(satu) berkas Kecamatan
Perihal Penyampaian Berita Acara Hasil di-
Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara Pemilihan Kepala Tempat
Desa..
Tahun...

Bersama ini kami disampaikan Berita Acara Hasil Pernungutan Suara dan Penghitungan
Suara dalam pemilihan Kepala Desa... . .... Kecamatan... ... ...Tahun... ...., adapun
jenis kelengkapan administrasi dan formulir pemungutan suara dan penghitungan suara terdiri
dari :

l. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
3. Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desac
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil
Pemungutan Suara dan Penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa;
5. Catatan Pembukaan Kotak suara, Pengeluaran isi, Identifftasi jenis Dokumen, dan
Penghitungan Jumlah setiap jenis Dokumen untuk Pelaksaan Pemungutan Suara Pemilihan
Kepala Desa;
6. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pernilihan Kepala Desa.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PANITIA PEMIIJHAN KEPALA DESA

Ketua, Sekretaris,

Tembusan:
l. Yth. Ketua Tim Monev Kabupaten Barito Timur diTamiang Layang,
2. Yth. Ketua Tim Pembina Kecamatan...
Desa..........
3. Yth. Kepala ....i.....,

-729-
 Tanda Terima Berita Acara dan
.Setifikat Hasil Perhitungan Suara
Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA.¨ 口
.…・0""¨ ¨ ¨……
・口 B8… ……
0・ =口

KECAMATAN
Jalan

TANDA IERIMA
BERITA ACARA DAN SER… T EASIL PENGIIITUNGAN SUARA
PEM:LiHAN KEPALA DESA...¨ ・
“・"・・
・・・
・
KECAMATAN.....・ ・・・・・
・・・
・・・TAHUN.....・ ・"・・
・・"

NAMA DAN NOMOR

N0 NAMA SAKSI URUT CALON KEPALA TANDA TANGAN
DESA
2 31 イ
1 ヽ
０４

3. (… … … … … … … …
。
)

4. r ヽ

。
(… … … … … … … … )

.......20......

Yang Menyeratrkan
Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa... .....

-130-
 Surat Laporan Caron Kepara
Desa Terpi:ih dari BPD kepada
Bupati‖ ●raJu5 camat

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

(BPD)
D正 三 SA .....・ J・ コ ε 。
・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・

KECAMATAN
Jalan

*"o*20
Nomor Yth. Bupati Barito Timur
Up. Camat
Lampiran 1 (satu) berkas di-
Perihal Laporan Calon Kepala Tamiang Layang
Desa Terpilih Hasil
Pemilihan Kepala Desa

Disampaikan dengan hormaf laporan calon Kepala Desa terpilih hasil pemilihan
Kepala Desa. Kecamatan ......Tatrun........,atas nama
saudara...

Sebagai bahan pertimbangan" kami lampirkan berikut ini :

l. Berkas persyaratan calon Kepala Desa 1 (satu) eksemplar,
2. Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara pemilihan Kepala
Desq berikut lampirannya :
a. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghinmgan Suara Pemilihan
Kepala Desa;
b. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
c. Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desar;
d. Pemyataan Keberatan Sak$i dan Kejadian Khusus Ymg Berhutnmgan Dengan
Hasil Pernungutan Suara dan Penghitrmgan suara Pemilihan Kepala Desa;

Selanjuttya karni usulkan pemberhentian Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa

atas naffia. ......, serta Pengesatran dan Pengangkatan calon Kepala
Desa atas nama.

Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Ketua, Sehetans,

Tembusan:
l. Yth. Kepala Desa ..
2. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa...

-131-
 PEMERINTAH KAB■ IPAπN BARITO ttMLIR
KECAMAttAN DuSUN ttIMUR
Jalan

20.… ..

K…
Nomor Yth.Bupati Barito Timur
Lampiran 1 (satu) berkas Cq.Kabィ 唱 Pemerintahan Umum
Perihal Rekomendasi Pengesahan dan
Pengangkatan Calon Kepala Desa di―

Terpilih dan Pemberhentian Tamiang Layang

KepalaDesa./Penjabat Kepala
Desa.

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan surat dari Ketua BPD .....

Nomor ..... tanggal ...........20... perihat laporan calon Kepala Desa terpilih
hasil pemilihan Kepala Desa Kecamatan Tatnrn........,atas
nama saudara dengan ini kami sampaikan hal sebagai
berikut:

l. Berkas Rekomendasi Usulan Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala Desa

Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa atas nama saudara...
2. Usulan Pemberhentian Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa.
atas nama saudara.

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan administrasi dan dokumen

sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas pcrkenannpkami ucaplcan banyak terimakasih.

CAMAT

NIP.

Tembusan:
l. Yth. Kapolsek
2. Yth. Danramil
3. Yth. Kepala Desa .
4. Yth. Ketua BPD....... (untuk diketahui)

‐132‐
 Naskah Berita Acara SurnPahl
Janii Kepala Desa.

BUPATI BARITO TIMUR

NASKAH BERITA ACARA SUMPAH′ JANJ:KEPALA DESA
Pada han ini .....¨ ¨
・ ・ Tahun
・ tanggal “¨“..¨ ..¨ ¨' bulan .¨ ......・ ・……
¨ °
III¨ 腱h翼よ黒ぷ gぶ 1捜 電緊Fち y冒魅:認 器
驚翻ξ
masing :
1. Nama pangkat

panglat
NIP.
Telah mengambil sumpah/ janji jabatan Kepala Desa di
Kecamatan .... Kabupaten Barito Timur.

熙 蓬器 鰐 専
― bahwa saya akan memenuhi kev驚 野[批 1二 聰pda Desa“ ngan
scbaik― baiknya,s可 呵urJttumya,darl seadil― adibya;
― bahwa saya akan selalu ttnnt dalam mengamalkan dan mempertahankan
―Pancasila sebagai dasar negara;dan
bahwa saya akan menegakkan讐 i瀧
躙T13君 雹 霞選出ゴ婁酎
爾
Dasar Negara Republik lndonesia 電 i
peraturan perundang― undangan dengan sel― s― l― Snya yang berlM bagi
Desa,Daerah,dan Negam Kesatuan RepuЫ ik lndoncda.
Derrlikian Bc五 ta Acara Penganbnan S_pah/Jatti ini dibuat dengan
seben―ya untuk dapat diperg暉 naka_n sebagdヒ nana mestinya.

KepaJa Desa Yang Me=咽 鳳nght Sumpahノ Jaコ 哺i:

1.
(Nama Kades desa)

Saksitti:
１

う４
２

Rohqnlawan :
1.

*j"'1 janji'
l*': T:::',-:: &:H,*,{

(NAMA)
-133-
 ADMiN:SttRAS:YANG LAiNNYA

Sumpah/Janji Panitia Pemilihan

dalam Pemungutan dan
Penghitungan Suara

SUMPAH′ JANJ:PANIT:A PEM:L:HAN KEPALA DESA

DALAM PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai

Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan sebaik.baiknya sesuai
dengan ketentuan perafuran pemndang-undangan dengan
berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945.

Bahwa saya dalam menjalankan hrgas dan wewenang akan bekerja

dengan sungguh sungguh, jujur, adil dan cermat demi suksesnya
pemilihan Kepala Desa, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta
mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dari pada kepentingan pribadi atau golongan.

-134-
 Pernyataan Bersamafl krar Para
Calon l(,epala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA
KECAMATAN
Jalan

PERNYATAAN BERSAMAIKRAR/JANЛ
PARA CALON KEPALA DESA.
KECAMATAN.“ ".."¨・・ ・TAHUN "・

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

l. ......
2. ......
3..........
4. .........
5..........
Masing-masing adalah Calon Kepala Desa Kecamatan .i.......... Kabupaten Barito Timur dengan
ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa kami berikrar/berjanji sebagi berikut :
Untuk memetihara kesatuan, persatuan, ketertiban dan keamanarU:
l. Bahwa kami akan menjaga dan memlihara kesatuan, persatuan, ketertiban dan keamanan di Desa baik
selama penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa maupun setelatrnya.
2. Bahwa kami akan mentaati segala perctunn perundang-undangan yang bcdaku dan membantu sekuat
tenaga kepada siapapun diantara Calon Kepala Desa tersebut di atas yang akan mendapatkan suara
terbanyak dan disahkan menjadi Kepala Desa.
3. Apabila pendukung kami berbuat sesuatu yang nwngakibatkan timbutnya ketegangan/keresatran dikatangan
masyarakat setelah pemilihan Kepala Desa dilaksanakan maka kami sanggup menyelesaikannya untuk
menjaga keamanan, ketertiban dan kestabilan di Desa demi berlangsunglya pemerintatran,
pembangunan dan kemasyarakatan di Desa.
4. Bahwa kami akan ikut membantu berpartisifasi membangun Desa siapapun yang menang dan yang
memimpin Pemerintahan di Desa.
5. Bahwa kami tidak akan menggugat dan/atau mempennasalahkan perolehan hasil suara pemilihan Kepala
Desa setelah dibuatkan dalam berita acara
6. Bahwa kami bersedia untuk diambil tindakan berdasarkan hukum yang berlaku, apabila diantara kami
temyata tidak mentaati pemyataan hrsama ikrar{ani calon ini.

Demikian Pernyataan lkrar/Janji bersama para Calon Kepala Desa ini kami buat dan ditanda tangani dalam
keadaan sehatjasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

20.....

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Ketua

-135-
 Surat Penugasan/Kuasa Sebagai
Saksi Calon Kepala Desa

SURAT PENUGASAN/KUASA SEBACAISAKSI

CALON KEPALA DESA..."."…
KECAMATAN.“ """"● ●TAIIUN。 ...。 ¨“

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

Sebagai Calon Kepala Desa.............Kecamatan..........Jkbupaten Barito Timur, dengar ini

menugaskar/meguasakan sebagai saksi dalam pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS serta
menandatangani Berita Acara Pemilihan Kepala Desa yang dilaksanakan pada hari tanggal
.........20... kepada :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
,l Alamat

Demikian Surat Penugasan/Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

20.… … .

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Saksi Calon Kepala Desq Calon Kepala Desa,
Materal
Rp.6.000

-136‐
 Surat Penugasan Tim Kampanye
Calon Kepala Desa

SURAT PENUGASAN SEBACAI TIM KAMPANYE

CALON KEPALA DESA."".“ …
KECAMATAN.“ ¨¨““・・TAHUN.¨ “¨“

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

Sebagai Calon Kepala Desa.............Kecamatan...........Kabupaten Barito Timur , dengan ini

menugaskan kepada nama-narna di bawah ini sebagai Tim Kampanye saya.

l.
2.
3.
t4.
5. dst

Demikian Surat Penugasan ni saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

20.…

Calon Kepala Desa,

‐137‐
 Surat pernyataan bertakwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa
yang dibuat olah yeng
bersangkutan di atas kertas segel
atau bermaterai cukup.

SURAT PERNYATAAAN
BERTAQWA KEPADA― AN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini

l. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat / Tgl Lahir (umur)
./.… ……… Tahlln

4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
sesuaidengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dupat digunakan sebagai
buktipemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa................Kecamatan..........Kabupaten Barito Timur.

Dibuat di ......
Pada tanggal

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,-

‐138-
 Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik lndonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Keeatuan Republik lndoneeia dan
Bhlneka Tunggal lka, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertac segel atau
bermeterai cukup.

SURAT PERNYATAAAN
SETIA MEMEGANG TEGUE DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN
UNDANG― UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945,SERTA
MEMPERTAIIANKAN DAN MEMELIIIIARA KEUTUHAN NECARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUGGAL IKA

Yang bertanda tengan di bawah ini :

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tgl Lahk (Umur)
./..… ……...Tahun

4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal
!t

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan Panc$ila,
Undang-Undan[ Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal tka.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebapi bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa ................Kecamatan........."Kabupator Barito Timur.

Dibuat di...¨ …...・ …

・・……∴
・
Pada tanggal.‥ 。 ・
.¨ ……….…・

Yang Membuat PemyataaL

Matemi Rp.6000,‐

‐139‐
 Surat pemyataan bereedia dicalonkan
menjadi kepala Desa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermateraicukup.

SURAT PERNYATAAAN
BERSEDiA MENJAD:CALON KEPALA DESA...".・ “・・・・
KECAMATAN。 ..¨ ・・・・¨¨・・KABUPATEN BARITO TIMUR
.・

Yang bertanda tangan di bawah ini :

l. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tgl Lahir (Umur)
/.‥ ……… Tahun

4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal

Denganini menyatakan sebenar-benarnya batrwa saya bersedia menjadi calon Kepala

Desa... ....,Kecamatan..........KabupatenBARlTO TIMUR dan tidak akan mengundurkan diri
sebagai calon
terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan mematuhi segala peraturan
perundangundangan yang mengatur pemilihan Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa ...... ... .......Kecamatan.. .... ....Kabupaten Barito Timur.

Dibuat di ............
Pada tanggal ..................

Yang Membuat Pemyataarq

Materai Rp.6000,-

-140-
 Surat pernyataan dari yang
ber:sangkutan bahwa frdak p,ernah
menjadi kepala Dasa ealama 3
(tiga) kali masa jabatan.

SURAT PERNYATAAAN
TⅡ 》
ノ団K PERNAH MENJADI KEPALA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN
Yang bemnda tangan di bawah ini:

l. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tgl Lahir (Umur)
./.¨ ..¨
ҬTahun

. . r,r:i;i:,il I UI';lHltlt'
5. I'cke rjarrn
6. Alamat Tempat'finggal

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masajabatan.

i\, Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa................Kecamatan..........Kabupaten Barito Timur.

Dibuatdi...........
Pada tanggal

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6(n0,-

― l

‐141-
 Surat keterangan tidak pernah
meniadi kepala Desa selarna 3
{tiga} kati masaiabatan dari
Bupati.

PEMERINTAH KABLIPATENBARITO TIMLIR

KECAMATAN.… …… ……………………………・
:◆ ・
Jalan.… ・
…
.… .…・・
・・
…・・
……・
……・
・…・…………
・ ・・
・・
・・
・
・ ・
………・
…・・
・…・………
・・
・・…
・・
・・……

SURAT KETERANGAN
T:DAK PERNAH MENJAD:KEPALA DESA
SELAMA■ GA KALi mASA JABATAN
Nomor:...¨ ¨
・・
・・¨¨“"¨・
・・・
・・…20...¨ ...

CaFnat¨ …… .Kabuptten Bar■ o Timur,dengan ini menerangkan bahwa:

l. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tgl Lahir (Umur)
./.....¨ ..¨ Tahun

4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala Desa, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa nama tersebut di atas (tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
mosa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut atau pernah meniadi
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali moso jabatan baik secara hertarut-turut atau tidak secara
berturut-turul)+)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Barito Timur
Tahun 20....

.20.…
Camat

NIP

*) Diseruaikan dengan catatan administrasi Jabatan Kcpala Desa ybs.

-142‐
 Daftar riwayat hidup lengkap yang
memuat antara lain riwayat
pondidikan dan pekerjaan setta
keluarga kandung suami atau istri.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. IDENTITAS
L Nama Lengkap

2. Tempat Lahir
3. Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7.Alalnat
a. RT/RW
b. Kampung
c. Desa

d. Kecamatan

L Tinggi Badan
9. Berat Badan

10.Rambut
11.Bcntuk Muka
12.Wama Kulit
13.Ciri‐ ciri Khas

14.Cacad Tubuh
I 5. Keterangan

IIo PENDlDlKAN

Deri Tahun s/d Nomordan Keterangan

No Nema dan Alamat Sekolah
Tahun tanggal
Iiqzrh/STTB
2 3 1■ 141 5

‐143‐
IIIoPENCALAMAN PEKERJAAN

No Jebatan Pekerjaan Mulai / Sampai Tempat Bekerja Alamat

I 2 3‐ イ 5

IVoTANDA JASA/PENGHARCAAN
Piagam/Nama
No Tehun
Bintang/Penghargaan fnstansi Pemberi Keterangan
Perolehan
Lainnya

一
ユ
一● 一
2 13 1 1 ￨=‐ ￨￨■ 111114y,111■ ●■11■ ￨

V.KETERANGAN KELUARGA/1STRVSUAMI
Ｔ

ｇ ｉ
ａ ｒ
ａ Ｌ
ｎ ａ
ｇ ｈ

No Tempat Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lehir Menikah

2 3 .イ ‐ 5■ ■￨￨:1711‐

-tM-
VI.ANAK― ANAK

No Tempat Tanggal Pekerjaan

Nama I(eterangan
Iahir Lahir

2 3 イ 11‐ ■￨￨11 61

VII.BAPAK DANIBU KANDUNG

ｈｈ
響ｈ
ｉ
ｒ
No Tempat Pekerjaan
Neme Keterangan
Lahir
‐
2 3 ィ ■41■ ￨￨￨ ■6.￨

VIII.BAPAK DAN IBU MERTUA

No Tempat Tanggal Pekerjaan

Nama Keterangan
Lahir Lahir

2 3 イ 5 6

IX.SAUDARA KANDUNG

Tempat Tanggal Pekerjaan

No Nama Keterangan
Lahir Lahir

2 J イ 1‐ lj‐ σ

‐145‐
X,ORCANISASI YANC PERNAH DIIKUTI

Kedudukgn Dari Nama Pemimpin

No Tempat
Nama Organisasi dalam
Tahun s/d Organisasi
0rganisasi
Tahun
2 タ ●411` 61

KETERANGAN LAIN‐ LAIN:

Demikian daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah.

..20...

YANG MEMBUAT PERNTYATAAN,

ヽ4aterai 6.000

Perhatikan :

l. Harap dttalifdengon tongan sendiri, dengan hur$caah dat, frnla hiram

2. Jika ada yang satah harus dicoret yang dicorct tercebut harus terbaca kemudian yang benar
dituliskan atau di bawahnya dan diparaf.

-146-
 Fan htegtts

FAKTA INTEGRITAS
MELAKSANAKAN TUGAS,WEWENANG DAN KEWAЛ BAN
KEPALA DESA DAN TIDAK AKAN MELANGGAR LARANGAN
KEPALA DESA SERTA KETENTUAN LAINNYA

Yang bettda tangan di bawah inl:

1.Nma
2.Jenis Iく elarnin
3.Tempat dan Tgi Lahir(Umuっ
/...… …¨“Tahun
。

4.Pendidikan Terakhir
5.PekeJaan
6.Alamat Tempat Tinggal

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa apabila saya terpilih menjadi Kepala
Desa.............Kecamatan...............KabupatenBaritoTimur,sayabersedia:
I

a. Melaksanaan tugas, wewenang dan kewajiban Kepala Des4

b. Tidak akan melanggar larangan Kepala Desa,
c. Tidak akan mengangkat perangkat desa tanpa dasar Nomor Register Perangkat Desa dan rekomendasi
tertulis Camat dan tidak akan memberhentikan Perangkat Desa tanpa dasr surat pencabutan Nomor
Register Perangkat Desa dan rekomendasi tertulis Camat.
d. Memfungsikan kantor Desa untuk penyelenggaraa pernerintatran Desa, pembinaan dan
masyarakat Desq
e. Melaksanakan sertifikasi dan penataan kekayaan milik Desa,
f. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Desa dan Peraturan Lainnya

Demikian Pakta lntegritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya apabila dikernudian hari saya melanggar
Pakta Integritas ini maka saya siap menerima konsekuensi sesuai dengan p€raturan disiplin Kepala Desa
dan peraturan perundang undangan yang berlaku.

…Ⅲ
…・・…・
・・・¨‥‥
・,。・
・・・‥
・ ・
・・・
・・・……20.…
・

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai 6.000

-147-
 Surat Dari Calon Hal Permohonan
U ntuk Mendapatk*n Sur':et l{eteranga n
Persyaraten Celon Kepala Dest
Kepada Pejabat Yang Benvenang
Melalui Camat

20.....

Lampiran: I (satu)berkas

Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Melalui Camat

Surat Keterangan PersyaratanCalon
di-
Kepala Desa
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

l. Nama
2. Jenis Kelaniin
3. Tempat dan Tgl L,ahir (Umur)
.1....-.-.... Tahun
/'1
-
I

4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal

Dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan persyaratan calon Kepala Desa berupa
:.,.....,. ..........*)
sehubungan akan mengikuti pencalonan bakal calon Kepala Desa..... Kecamaan..... Kabupaten Barito
Timur Tahun....20...

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Yang Membuat Permohonan,

*) Disesuaikan dengan jenis surat keterangan yang dimohon dari Pejabat Yang Berwenang/Dituju

-148-
 Surat Camat Perihal
Rekornendasi Perrn ohonan
Untuk Mendapatkan Surat
Keterangan Persyaratan
Calon Kepala Deea.

PEMttRINTAH KABLIPA‐NBARIT0 11MLR

KECAttTAN.… …………………………・…
Jalan

20.… …

Nomor : Kepada
Lampiran : 1(Satun berkas Yth。
Perihal : RekomendasI Pen■ ohonan Untuk
Mendapatkan Surat Keterangan di-
Persyaratan Calon Kepala Desa.
I empat

Disampaikan dengan hormat Rekomendasi Permohonan Untuk Mendapdan Surat Keterangan

Persyaratan Calon Kepala Desa bempa ...............*)
atas nama

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tgl Lahir (Umur)
./。
… … … Tahlln

4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal
へ ︶

Demikian disampaikan, atas perkenimnya diucapkan terima kasih.

Camat.

NIP

i) Disetueiken denger jenis Suret keterangen yeng dimohon dari Pejrbrt Yerg BerrvenrngilDitujn

-149-
 Surat izin cuti dari Bupati, bagicalon
dad Kepala Desa

PEン ERINTAH KABLIPATEN BARITO TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
arar И
」 。″M2″ .ρ52の 2″ ノ
557 聰 &Pas πσfF
TAMIANG LAYANG

SURAT CUT:BACi KEPALA DESA

YANe AKAN MENDAFTAR SEBACAICALON KEPALA DESA
Nomor : .............................20........

Berdasarkan surat Camat Nomor ....... tanggal 20....... perihal Rekomendasi

Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Des4 berupa ijin
cuti bagi Kepala Desa yang akan mendaptarkan sebagai calon Kepala Desa .
Kecamatan ...... Tahun 20....., dengan ini kami berikan surat cuti dari Jabatan Kepala Desa
Kecamatan ... kepada:

l. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tgl Lahir Omur)
。
ノ ・Tahun
.… ¨… …

4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal

Surat cuti ini terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa sampai
dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.

Demikian strat cuti ini untuk dapat digunakan sebagai bulcti pemenutran syarat calon Kepala Desa
Kecamatan Kabupaten Barito Timur Tahun 20....

An.BUPAπ BARITO TIMUR

SEKRETARIS DAERAⅡ ,

NAMA
PANGKAT/GOL.…
NIP.

‐150-
 Surat izin cuti dari pefabat yang
menangani bidang Pemerintahan
DeBa, bagi calon dari Perangkat Desa

PEMEttTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

● 0● ● 000000● ● ●● 0● ●● 000000● ●●●●●●●●●●●●● ●● 0● ●●

Jalan

SURAT CuT]
BACI KEPALA DESA
YANG AKAN MENDAFTAR SEBACAICALON KEPALA DESA
Nomor:.¨ ¨¨ “¨
・・¨“¨¨
・
.・
・
・・“20。 ¨““ .

Bcrdasarkan sunt Camat.… ………… Nomor.… …tanggal.… …。 20。 ……perihal Rekomendasi Pemlohol“ m
Untuk Mendapatkan Sunt Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa9 berupa ttin cuti bagi
Perarngkat Desa yang akan mendaptarkan ∞如 頭 Ca10n Kepda
Desa.… ....… …… ・"KecaIIlatan.¨ ¨..¨ ¨¨Tahun 20。 ....,dengan ini kami beFikan Sllrat cuti dari
・
Jabatan Perangktt Desa… … Kecalnatan.… kepada:

l. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tgl Lahir (Umur)
/.… …………Tahun

4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal

Surat cuti ini terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa sampai
dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.

Demikian surat cuti ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenutran syarat calon Kepala
Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Barito Timur Tahun 20....

E)ibuat di
pada tanggal
Kepala.

NIP

‐151‐
 Surat persetufuan tertulis dari
Bupati, bagi calon dari tnantan
Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

SEKRETAⅢ AT DAERAI・I
Ja′ αη /.″ M■ 夕.ρ 52の 2θ91557 Koル Pos 736ff
TANIIIANG LAYANG

PERSETUJUAN BACI‖ ANTAN KEPALA DESA

YANG AKAN MENDAttAR SEBACA:CALON KEPALA DESA
Nomor:。 …………
・・
・・
・・
・・¨¨¨¨¨
・・20。 ....¨ .

Berdasarkan sllrtt C田 1江 .… … … Nomor.… … … … tanggd.… … 20.… .peFihal Rekomendasi

Pe111lohorlan Untuk Mendapatkan Su襄 ■ Ketemngan Persyaratan Calon Kepala Deta,bttupa
pesetttlan dari Bupati bagi Mantan Kepda Desa yang akan mendaptarkan sebagai cJon Kepala
Desa.… .¨ ¨.… …・… Kecamatan.… ….… .¨ ¨Tahun 20。 ……,dengan ini kami berikan PersetuJllan
″
′Ⅲ…｀
ヽ
、

￨
und mencalonkan Kepala Desa.… …Kecamatan。 …………………・:tahm.… ...… ¨kepada:

l. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tgl Lahir (Umur)
/.… … … Tahun

4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal
7. Penode Jabatan Kepala Desa Dari Tahun ....sampai dengan Tahun .....

Demikian peretujuan ini untuk dapat digrrnakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala
Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Barito Timur Tahun 20....

―l

An.BUPATI BARITO TIMUR

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA
PANGKATノGOL.
NIP.

‐152-
 Surat Pernohonan Pttbadi
Tentang EvaluasF Kinetta
‖eniabat Da"Manね
"Kepala
Desa Kepada BPD

......... .20.....

Kepada ,

Lampiran: 1 (satu) berkas Yth. Ketua BPD.,....

Perihal : Permohonan Evaluasi Kinerja Selama
Menjabat Kepala Desa ....... Periode di-
Tahun.... .....Yd Tahun..... I

Tempat

Disampaikan dengan hormat, perrrohonan evaluasi kinerja selama menjabat

Kepala Desa..........Kecamatan... ...periode Tatrun. ......s/d tahun ...... atas
nama pemohon.

͡
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya saya ucapkan terima
kasih.

Yan g Membuat Permeihonan,

Mantan Kepala Desa... ... ....
Kecamatan ...............Periode Tahun............s/d Tahun

͡
￨

-153-
 Berita Acara BPD Tentang
Evaluasi Penilaian Kinerja Kepala
Desa Periode...

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

(BPD)
DESAロ ロ
.B.¨ ¨¨¨¨
・・・
・・口
・口 ・
……・・
・
KECAMATAN
Jalan

BEWAACARA
PARIPIIRNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA cBPD)◆ ・
・・・
・・・“
・・
・・・¨・
・ 0・

電 NTANG
EVALUASIPENLAIAN I― RJA KEPALA DESA.“ ..""● ●● 00● ●
●●
●
“¨“●
●¨●
●KECAMATAN...¨
● .・ PERIODE...20。 ..。 S/D TAHUN 20。 ...

ATAS NAPIA SAUDARA

Nonror:

Pada hari ini .... ... tanggal .... bulan ....... tahun dua ribu .........., kami
yang beratanda tangan di bawah ini Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ..... Kecamatan
dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desq Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-UndangNomor 6 Tahun 2014
tentang Desa, dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur Nomor ....... Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur Nomor 6 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Des4 telah sama sama mengadakan rapat Evaluasi
Kinerja Kepala Desa... .. Kecamatan........Periode Tahun 20... sampai dengan Tafiun 20... atas
nama Saudara............, dengan hasil sebagai berikut :

No P roeram/I(eeiatan/Bidans Pellilaian Ket

Aset Desa
A. Benskok Desa
B. Kanor Desa
C. Sarana dan Prasarana Lainnya
D.… …
つ４

Pelaksanaan Prosram Pemerintah

A.Raskin
B.PNPM
C.Dana Batti Hasil
D. Bantuan Provinsi
E. Program Bantuan Pemerintah
Lainnva
F.… …
3. Pelaksanaan Proeram Pembantuan
Pencaoaian PBB
4.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.¨ ¨ “

●."“ ¨●
●" ..● ￨●

●¨¨¨¨●KABUPATEN BAMO―
KECAMATAN..."¨ ●●●●・ UR

N0 NAPIA JABATAN TANDA TANGAN

2 1 3 イ 5
l KEttA 1

2. SEKRETARIS 2.

3. BENDAHARA 3.

4. ANGGOTA 4.
ANGGOTA 5。

6. ANGGOTA 6.
7. ANGGOTA 7.

dst. ANGGOTA dst. dst.

-154-
 Surat Pengantar BPD Kepada
Camat

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

(BPD)
DESA.¨ ..ロ ロ
…・・………¨¨
・00・ …
・・・
・
KECAMATAN
Jalan

:"""",""' """20""'
Kepada

Nomor Yth. Bapak Camat......

Lampiran I (satu) berkas
Perihal Evaluasi Kinerja Kepala Desa di-
Kecamatan Tempat
Periode Tatrun 20... sampai
dengan Tatrun 20... atas nama
Saudara.

Disampaikan dengan hormat, Hasil Evaluasi Kinerja Kepala Desa

Kecamatan Periode Tahun 20... sampai dengan Tahun 20... atas nalna
Saudara. .... sebagaiuranaterlampir.
Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua, Sckretaris,

Tembusan:
1.Yth.Kepala Desa.… ………… .

2.Yth.Kem Panitia Pemilihan Kepala Desa.¨

-155-
 Surat rekomendasi dari Camat
Untuk mendapatkan Persetuiuan
tertulis bagi llantan Xepala Desa

PEMER』 NTAH KABUPATENBARITO TI―

KECMTAN.… …… ・
・`… ………………………
.・ :。

Jalan.… …Ⅲ
…・…・…・
・…・・
・ ・…・
・・………・…… ・ ・・…・
・・ ・・ ・……・…・
・…・…… ・・¨￨.....・ ・
・・・‥
・・

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Camat ..Kabupaten Barito Timur, dengan ini menerangkan batrwa :

1. Nama
2. Jenis Kelamin
͡
) 3. Tempat dan Tgl Lahir (Umur)
/..… … … …Tahun

4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal
7. Periode Jabatan Kades Dari Tahlln。 ………………… S/d Tahun

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi program dan kegiatan Pemerintah

Kabupaten Barito Timur di Kecamatan serta memperhatikan surat dari BPD
Nomor ....... tanggal .................. Perihal Evaluasi Kinerja Kepala Desa .
Kecamatan .... Periode Tahun 20... sampai dengan Tatrun 20... atas nama
Saudara dengan ini kami berikan surat batrwa kepada mantan Kepala
Desa tersebut direkomendasi untuk mencalonk an Kepala Desa ..'....... Tahun ........

Demikian surat rekomendasii ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pernenuhan syarat calon Kepata DeSa ........ Kccamatan
Kabupaten Barito Timur Tahun 20.......

Diblttt di
pada tanggal.… .¨ .… ...・ …・…

an.BUPATI BARITO TIMUR

Camat.… ……………… ,

・¨
NIP.… ….… …… ・…….・ ・¨¨・…
・………。

-156-
 Contoh Stempel Panitia Penli:ihan
Kepa]a Desa

CONTOH STEM〔 PEL PANITIA PEMILIIIAN KEPALA DESA

Contoh Stempel untuk Surat Menyurat

PANmA PEMluHAN KEPAIA

DESA BANGK:RAYEN

Keterangan:

l. Ukuran Kotak Terluar 1,4cmx5cm

2. Ukuran Kotak Dalam 1,1 cmx5,7cm

3. Jenis Huruf (font) Agency FB ukuran 8 pt

4. Paragraf I atau Single

5. Ukuran Lambang Tinggi 0,76 cm x Lebar 0,74 cm

6. Warna Tinta Stempel Hitam atau Biru Tua

Contoh Stempel untuk Surat Panggilan Pemungutan Suara dan Surat Suara

PANmA PEMIttHAN KEPALA

DESA BANGKIRAVEN

Ketenngan:

1. Ukuran Kotak Terluar 1,1 cm x4,4 cm

2. Ukuran Kotak Dalam 0,8 cm x 4,1 cm

3.Jenた Huruf(font) Agency FB ukuran 5,5 pt

4.Paragraf I

5. Ukuran Lalnbang Tinggi 0,58 cm x l,ebar 0,53 cm

6.Wama Tinta Stempel Hitam atau Biru Tua

BUPA′
「
I BARITO TIMUR

―■57-