Anda di halaman 1dari 1

Unit Kompetensi: N.78SPS02.035.

1 (Menerapkan K3 di Lembaga Pelatihan Kerja

FORMULIR IDENTIFIKASI DAN PENGENDALIAN BAHAYA DI TEMPAT KERJA

JOB SAFETY ANALYSIS / JSA


Unit Kerja : ... Tanggal : ...
Pekerjaan/Program : ... Penilai : ...
Pelatihan/Judul Unit

Akibat Kecelakaan dan


No Pokok Kegiatan Potensi Bahaya Kendali
Penyakit Akibat Kerja
1 2 3 4 5
1  ...  ...  ...
 ...  ...  ...
 ...  ...  ...

2 ...  ...  ...  ...


 ...  ...  ...
 ...  ...  ...
3 ...  ...  ...  ...
 ...  ...  ...
 ...  ...  ...
4 ...  ...  ...  ...
 ...  ...  ...
 ...  ...  ...
5 ...  ...  ...  ...
 ...  ...  ...
 ...  ...  ...
NamaTempat, Tgl Bulan Tahun
Dibuat Oleh,

Diisi Nama Peserta

Anda mungkin juga menyukai