KOP SURAT MITRA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Moh. Faishol Khusni
Jabatan : Kepala
Nama Lembaga Pemerintah. LAPENKOPWIL JAWA TIMUR, Koperasi, Pendidikan,
Lembaga/Institusi / : Pelatihan
Perusahaan *)
Alamat Graha Dekopinwil Jatim, Jalan Raya Bandara Juanda No.31, Sawotratap,
Lembaga/Institusi / : Semambung, Kec. Gedangan, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur 61254
Perusahaan *)

dengan ini menyatakan BERSEDIA bermitra untuk mengajukan proposal pada Program Matching Fund 2023 dan
apabila disetujui melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang disetujui bersama:

Nama Dosen Pengusul : Dr. Mochamad Mochklas, S.Si., MM.

NIDN : 0706097101
Institusi Pengusul : Universitas Muhammadiyah Surabaya
Judul Usulan Peningkatan Kualitas SDM melalui Pengembangan Sistem Informasi Koperasi
: Terintegrasi

Kami menyepakati untuk bermitra dengan mematuhi syarat-syarat dan ketentuan yang ditetapkan dalam
panduan program Matching Fund 2023.

Demikian pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila di kemudian hari kami melanggar pernyataan ini, maka kami bersedia diproses sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 2 Maret 2023

Lembaga Pendidikan Perkoperasian
(LAPENKOP) Wilayah Jawa Timur

Moh. Faishol Khusni

*)sesuaikan