PENYAMPAIAN HAK DAN

KEWAJIBAN PASIEN
No Dokumen :

No revisi:

DAFTAR Tanggal terbit:

PEMERINTAH TILIK
KABUPATEN
MINAHASA Halaman: 1/2

dr. Yesty G Kaparang

PUSKESMAS M.Kes
TANDENGAN NIP:197608292005012010

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mengorientasikan ruang
perawatan pasien
2. Apakah Petugas menjelaskan kewajiban pasien,
seperti pasien wajib mentaati segala peraturan
yang berlaku di Puskesmas Tandengan
3. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
wajib mematuhi anjuran dokter / paramedis.
4. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
wajib membayar semua biaya pelayanan dari
tindakan yang diterima kecuali pasien KIS &
Askes (gratis ),
5. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
wajib memenuhi hal-hal yang telah disepakati
dalam inform consent ( surat perjanjian ) yang
telah ditanda tangani.
6. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
wajib membawa foto kopi kartu Askes/KIS bagi
pasien Askes/KIS.
7. Apakah petugas menyampaikan hak pasien,
seperti pasien berhak mendapatkan informasi
mengenai peraturan yang berlaku,
 8. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
berhak mendapatkan pelayanan yang baik dan
bermutu,
9. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
berhak menyetujui / menolak tindakan yang
akan dilakukan setelah mendapatkan
penjelasan yang lengkap dari dokter tentang
jenis dan resiko tindakan.
10. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
yang menyetujui tindakan yang akan
dilakukan,maka pasien menandatangani lembar
persetujuan tindakan,
11. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
yang menolak tindakan yang akan
dilakukan ,maka pasien menandatangani lembar
penolakan tindakan,
12. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
pelayanan terhadap dirinya.
13. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
berhak mendapatkan penjelasan dari dokter
Puskesmas yang lain jika kurang puas terhadap
penjelasan dokter pertama yang menangani,
14. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
berhak menolak jika diberi resep luar oleh
dokter / petugas,
15. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
berhak memilih tenaga medis yang akan
memberikan pelayanan terhadap dirinya,
16. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
berhak mendapatkan pelayanan medis sesuai
dengan klasifikasi penyakitnya,
17. Setelah petugas menyampaikan kewajiban dan
hak pasien kepada pasien, Apakah petugas
membuat bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
informasi.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………%
………………………………………………..,
Pelaksana/Auditor

………………………………………
NIP : ………………………….