Form Pendaftaran & Pernyataan Kesanggupan Atlit

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :______________________________________________________

Tempat/Tgl Lahir : __________________ / ___________________________________
Tingkatan/Sabuk : ______________________________________________________
Berat Badan : _______ Kg.
Tinggi Badan : _________ Cm.
Kab./Kota : ____________________________________________

Kelas yang diikuti : __________________________________________________

Prestasi : _________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia:

- Setuju ambil bagian dalam FORDA – KORMI Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 di Kota
Semarang dan tunduk pada keputusan wasit dan juri yang diambil berkenaan dengan
upaya yang paling aman untuk pertarungan fisik jenis ini.

- Saya menyadari akibat yang timbul baik secara fisik, maupun mental spiritual, tetapi akan
dilakukan setiap upaya sedapat mungkin untuk memastikan hal tersebut dapat dihindari.
- Saya mengerti/menyadari bahwa saya mengikuti FORDA – KORMI Provinsi Jawa Tengah ini
atas risiko sendiri dan tidak akan meminta pertanggung jawaban dari para Panitia
pelaksana Kejuaraan.
- Saya juga mengerti bahwa partisipasi saya dalam FORDA – KORMI Provinsi Jawa Tengah ini
tidak dilindungi oleh badan asuransi apapun, oleh karena itu tidak dapat dilakukan
tuntutan apapun kepada Panitia Pelaksana Kejuaraan.
- Dan Saya melepaskan hak saya untuk menuntut dalam bentuk apapun.

Semarang, 2023

Mengetahui, Saya yang menyatakan,

Pembina/Pelatih/Orang Tua/Wali

Meterai 10.000

( ) ( )
- Surat harus sudah ditandatangani diatas materai dan dibawa saat pendaftaraan ulang.