BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

STIKes INDONESIA
Jl. Khatib sulaiman No. 17 Padang
CP : 0812 6160 7641 (Bintang), 0812 9074 1261 (Indah)

Saya yang bertanda di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
No.Hp/ WhatsApp.
Pekerjaan :

Selaku orangtua dari :

Nama Mahasiswa :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
No.HP/WhatsApp :
Email :

Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak kami tersebut diatas untuk:
1. Mengikuti Kemah Bakti Mahasiswa tepatnya di Kubu Gadang dan memberikan d
ukungan sepenuhnya untuk mengikuti kegiatan tersebut dari awal hingga akhir.
2. Melakukan perjalanan lintas kabupaten/ Kota jika diperlukan.

Demikian surat ini saya buat secara sadar tanpa paksaan dari pihak mana pun, untuk di pergu
nakan sebagaimana mestinya.

Padang, 13 September 2023

( )