FORMAT SKRINING KESEHATAN PESERTA DIDIK

UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi dalam kegiatan Bulan

Imunisasi Anak Sekolah (BIAS), mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa pertanyaan
dengan tanda (✔) sebagai skrining awal status kesehatan anak:

Nama Peserta Didik :

Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Nomor NIK Anak :
Alamat :
Nama orangtua/wali :

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak anda mengalami demam dalam 3 hari terakhir?
Apakah anak anda sedang batuk/pilek dalam beberapa hari
2.
terakhir?
Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa hari
3.
terakhir?
4. Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter?
Apakah anak anda pernah menderita kanker/gangguan
5.
pembekuan darah/gangguan ginjal/gangguan jantung?
6. Apakah anak anda sedang/pernah mengalami kejang?
7. Apakah anak anda tampak tidak sebugar biasanya?
Apakah anak anda pernah mengalami keluhan setelah imunisasi
8.
sebelumnya?

……………………..20…

ttd
(Nama orangtua/wali)