BERITA ACARA HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) TOR UPTD PEMADA! Nomor : 027/ 627.1/417.508.4/ 2021 Pada hari ini Selasa tanggal dua pultsh bulan April tahun Dua ribu dua puluh satu yang bertanda tangan dibawah ini : - Nama : HERYANA DODIK,M,S,STP,M,Si — Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Telah melaksanakan Survey harga untuk pekerjaan Pemeliharaan Gedung Kantor UPTD Pemadam Kebakaran pada Dinas /Kantor Satuan Polisi Pamong Praja, untuk menentukan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang digunakan sebagai evaluasi harga penawaran. Maka PPK dimaksud diatas telah menentukan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 30.397.000,- (Tiga puluh juta tiga ratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah) dengan rincian sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mojokerto, 20 April 2021 Pejabat Pembuat Komitmen 2 HERYANA DODIK,M,S,STP,M,Si Pembina Tingkat I NIP. weil ™ nm Keterangan : 1. HPS merupakan Harga rata-rata dikalikan dengan jumiah barang/jasa yang diadakan ; 2. HPS digunakan sebagai harga tertinggi dalam klarifikasi dan Negosiasi Harga Penawaran.PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN POLISI PAMONG PRAJA Jalan Bhayangkara Nomor 46 Telp. (0321) 326366 MOJOKERTO BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA PENAWARAN nja Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor (Pemeliharaan Gedung Tidak Bertingkat) Nomor: 027/ 632/ PPBJ/ 417.309/ 2021 Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor (Pemeliharaan Gedung Tidak Bertingkat) Kota Mojokerto Satuan Polisi Pamong Praja - Kantor UPTD. Pemadam Kebakaran Kota Mojokerto HERYANA DODIK MURTONO, S.STP, M.Si : APBD Kota Mojokerto Tahun Anggaran 2021 Sendiri + Rp. 32.341.000,00 (Tiga puluh dua juta tiga ratus empat puluh satu ribu rupiah) pelaksanaan —: 20 (Dua puluh) hari kalender milihan : Pascakualifikasi paian : Satu sampul si 2 Sistem gugur ri ini Kamis tanggal Dua puluh dua bulan April tahun Dua ribu dua puluh satu ), Pejabat Pengadaan pada Satuan Polisi Pamong Praja - Kantor UPD, ‘aran Kota Mojokerto, telah mengadakan Klarifikasi Dokumen Penawaran ‘kerjaan Belanja Pemeliharaan kepada CV. PUTRA PADJADJARAN, dengan hasil " Menyerah in yang diverifikasi Menunniaan Legalisir kan Ket. fotocopy 2 3 ‘iz Be najerial ace ensi Kerja Personil we af. ~ ii telah melakukan klarifikasi dan negosiasi atas penawaran untuk pekerjaan is kepada yaitu : aan : CV. PUTRA PADJADJARAN : Dsn Gedangklutuk Rt. 03/ Rw. 10 Kel, Banjaragung Kec. Puri a a aran + Rp. 32.067.038,70 (Tiga puluh dua juta enam puluh tujuh ribu tiga puluh delapan koma tujub puluh rupiah)dilakukan dengan memeriksa harga satuan penawar serta membandingkan tersebut dengan IIPS serta juga mengadakan ‘Tanya jawab dengan pihak lanjutnya melakukan negosiasi terhadap harga satuan yang ditawarkan untuk n harga yang efektif dan efisien. /aran yang diajukan dinilai wajar yaitu sebesar Rp. 32.067.038,70 (Tiga puluh 1m puluh tujuh ribu tiga puluh delapan koma tujuh puluh rupiah) setelah gosiasi disepakati untuk berubah menjadi Rp. 30.397.000,00 (Tiga puluh tus sombilan puluh tujuh ribu repiah) termasuk PPn 10%, sebagai harga yang nggungjawabkan, menguntungkan scrta telah disetujui penawar (terlampir) ian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan Mojokerto, 22 April 2021 Atas Nama Perusahaan CV. PUTRA PADJADJARAN Pejabat Pengadaan Satuan Polisi Pamong Praja Kota MojokertoPEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN POLISI PAMONG PRAJA Jalan Bhayangkara Nomor 46 Telp. 326366 MOJOKERTO SATUAN KERIA SATUAN FOUISI PAMONG TRAJA ROTA i —_ MOJOKERTO TAH EERIA (SPIO NOMOR DAN TANGGAL SPK : 0277644/417.508.4/2021, Tanggal_28 + 4—2021 Nama PPK HERYANA DODIK MSSTP.M.Si Nama Penyedia CV.PUTRA PADJADJARAN a NOMOK DAN TANGGAT SURAT UNDANGAN PENGADAAN ‘TERBILANG = Tiga puluh juta tiga ratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah SATUAN POLISI PAMONG FRAJA Untuk dan atas nama Penyedia KOTA MOJOKERTO Pejabat Pembuat Komitmen TANCSUNG : 027/602/417.5084/2021, | PEKERIAAN PEMELIHARAAN KANTOR UPTD FEMADAM Tanggal_ 194-2021 KEBAKARAN NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA TIASIL PENGADAAN LANGSUNG : 027/6441/417.508.4/2021, | Tanggal 22 - 4— 2021 a | | SUMBERDANAP Dibebanian atas DTA Satuan Polis’ Famong Praja Kola Mojokerto Tahun Anggaran 2027 untuk mala anggaran | kegiatan Pekerjaan Pemeliharzan Gedung Kantor UFTD Pemadam Kebakaran _| WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 20 (dua puluh) hari Kalender TNILAT FERERIAAN, | No Uraian Pekerjaan Harga Satuan (Rp.) Jumiah Harga | Vol. | Satuan Negosiasi (Rp.) | HPS | penawaran | Negosiasi ~ 1a | PEKERIAAN PERSIAPAN 1 | Pembongkaranatap dan Pembersinan okasi | 1,00 ts | 59950000] —350.000,00 | 200.000,00 | 200.000,00 2. | Keselamat Ker 3 2.3K 1.00 s | s40.000,00 —140.000,00 | 75.000,00 75.000,00) | Top pelindung/helm 200 | uan | $5,000.00} —$5.000,00 } 45.000,00 30.000,00 c.Sarune tangan tukang 200 | e— | 25,000.00} —_25.000,00 } 15,000.00 30.000,00 4. Sepatu boot 200 | sg | 190.000,00 | 100.000,00 | 80.000,00 160,000.00 © Romp safety 290 | uan | 50.000,00} $0.000,00 } 30.000,00 0.000,00 | PEKERIAAN GEDUNG KANTOR | 1 | Pasang penutup zinkeetume 1488 | m2 | 145.000,00 | 148.000,00 | 135.000,00 2.008.800,00 2 | Pasang talang pve suo | mt «65.000,00 | 65.000,00 | 60.000,00 684.000,00 3 | Pemasangan pipa PVC 3" 800 | mt 63.267,00] 63.267,00 | 63,267.00 506.136,00 | Pemasangan pipa PVC 2” 300 | mt mrov70| —_77.017,00| _77.017,00 616.136,00 |_| pemasangan pipa pvc 6” 2800 | mi | 131,267.00] 131.267,00 | 131.267,00, 3.675.467,00 |) 6 | Galiantanah untuk saluran 448 | oma 70.500,00 | 70.500,00 | 65.000,00 291.200,00 7 | Pengecatan dinding/terbok 20352 | ma 2259300} — 22583,00 | 22.593,00 4598.127,36 | Pengecatanplafond 11700 | ma 26.950,00 | _26.390,00 | _25.930.00 3.157:830,00 | Tambalsulam reng/usuk kav 1320 | m2 | 196,200.00] 196.200,00 | 196.200,00, 2.589.840,00 10 | Pasang genteng 1000 | ma _| 11655000} 116.590,00 | 126.530.00 1.185, 900,00| 11. | Tambal sulam rangha plafond 1320 | m2 | 148,200.00 148.200,00 | 148,200.00 1.956,240,00 12. | Pasena plefond baru 7200 | ma 43.26400 | 43.264,00 | 43.264,00 951.808,00 13. | Relsilank 1/30 az00 | mt 03,000,00 | _65.000,00 | 60.000,00 720,000,90 14 | Sanbls kaca 320 | m2 | 128,000,00 ] 125.000,00 | 115.000,00 368.000,00 15 | Bakkontrol 00 | bh | 430.000,00 | _360.000,00 | 300.000,00 1.500 ,000,00 || 26. | Songkar/pasang paving lama (belskang) 36,00 m2 35.000,00 35.000,00 | _25.000,00 1.400.000,00 || 17 | Uuppest bawah paving heaton 560 | m3 | 14820000] 148,200.00 | 248.200,00 829.920,00 | sumuan | 27.634.013.36 pen 10% | 2.763.00138 JUMLAH + PPN | 30.397.854.70 DIBULATKAN | 30.397.000.00 IWAN KUSWANTO DirekturBerita Acara Hasil Pamilihan PEMELIHARAAN BANGUNAN GEDUNG-BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA-BANGUNAN GEDUNG KANTOR Nomor 0271 634 PPB 417308) 2021 22 Ror 2021, telah eouat Rene Acar Has Permian untuk pak! pokeraan asaaae Bolanja Pemetharaan Sangunan Gedung-Bangunan Gedung Tempat Ker: Bangunan Gedung Kantor Fp. 32.341.000.00 Pengadaan Langsung Dan 1 peserta yang mendalar erdapal O poseria yang memasukkan dokumen Peseta Alamat Peserta Nitat Penawaran padiacaran DSN GEDANGKLUTUK RT 03 RW 10 KEL, Rp. 32.067.038,70 BANJARAGUNG KEC. PURI Poserta Hasit Evaiuasi —-Keterangan ° pulra padiadjaran LULUS Peserta Hasil Evaiuasi , putra padiadiaran TIDAK LULUS Posorta Penawaran putra padjadjaran Rp 20067 038,70 LuLus Biaya sebagai benkut: jawaran’ Rp 32.067.038 70 99 15 %) ran Terkoroks: Rp. 32.067 038,70 (99.15 %) osiasi Blaya: Rp. 30,397 000,00 (93.99 %) 26 Apr 2021 10:26 Wil - PSE Kola MORENO 1‘buat dan ditandatangani pada han, tanggal dan bulan sebagaimana tersebut datas untuk imana mestinya, i, Pejabat Pengadaan pada Pemeriniah Dacran Kola Mojokero| 26 Mo 7021 10.26 WIB -LPSE Kota MophenoPEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN POLISI PAMONG PRAJA Jalan Bhayangkara Nomor 46 Telp. 326366 Ce MOJOKERTO AAC PEM \N ADMIN, BAHPA) PEKERJAAN Nomor : 027/562/417.508.1/2021 Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Gedung Kantor UPTD Pemadam Kebakaran ‘TAHUN ANGGARAN 2021 Pada hari ini, Jum’at tanggal tujuh bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh sesuai dengan penyerahan hasil pekerjaan oleh Pejabat Penandatanganan Kontrak melalui Surat Nomor : 027/644/417.508.1/2021, tanggal 23 Mei 2020, Pekerjaan Pemeliharaan Gedung Kantor UPTD Pemadam Kebakaran ,Pejabat Pembuat Komitmen mengadakan rapat yang dihadiri oleh seperti dalam daftar hadir terlampir. PjPHP melakukan pemeriksaan pada Penyerahan Pekerjaan berikut : Program + Pencegahan,Penggulangan,Penyelamatan Kebakaran Dan Penyelamatan Non Kebakaran Kegiatan Pencegahan, Pengendalian, Pemadaman, Penyelamatan, dan Penanganan Bahan Berbahaya dan beracun Kebakaran dalam Daerah Kabupaten/Kota Qutput/Pekerjaan/Paket —:Pemeliharaan Gedung dan Bangunan Nomor Kontrak + 027/644/417.508.1/2021 Tanggal Kontrak : 23 April 2021 Nomor Adendum Kontrak Tanggal Adendum Kontrak ‘Tahun Anggaran : 2021 PjPHP mengambil kesimpulan sebagai berikut : 1. Setelah mempelajari secara seksama seluruh administrasi pelaksanaan paket pekerjaan yang disampaikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak, Pejabat menyatakan bahwa seluruh data telah lengkap dan sesuai daftar simak yang dipersyaratkan sebagaimana terlampir, untuk kemudian dapat diproses lebih lanjut. 2. Demikian Berita Acara ini dibuat dan di Tanda Tangani di Mojokerto pada tanggal tersebut diatas. Mojokerto, 7 Mei 2021 PPK, (HERYANA DODIK M.S.STP.M.Si) NIP. a5 ~OLampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA) Pekerjaan Nomor : 027/562/417.508.1/2021 Tanggal : 7 Mei 2021 Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Gedung Kantor Pemadam Kebakaran TAHUN ANGGARAN 2021 cana Umum Pengadaan; isunan Spesifikasi Teknis/KAK; jsunan perkiraan biaya/RAB; etan Pengadaan Barang/Jasa; Kerja Anggaran dan Dokumien Pelaksanaan (RKA/DPA) ing Belanja 5.1.02.03.03 ening Belanja kening Belanja Persiapan Pengadaan Barang/Jasa meliputi etapan HPS; pan rancangan kontrak; spesifikasi teknis/KAK; pan wang muka; n Pelaksanaan Pemilihan Pemilihan; dum Dokumen Pemilihan; Acara Evaluasi Penawaran; ‘cara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi; rat Penetapan Pemenang; rita Acara Hasil Pemilihan; ymary Proses Pemilihan; jah dan Jawaban Sanggah; jan dan Jawaban Pengaduan.Pelaksanaan Kontrak a Acara Persiapan Penandatanganan k/Persiapan Penerbitan SPPBJ; en Kontrak/Perjanjian; okumen Pengendalian Kontrak/Pekerjaan : Hasil Pemeriksaan Lapangan; BAST Lapangan; dan SMK / Surat Pemesanan. ‘Serah Terima Pekerjaan ta Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan; yen lain yang diperiukan. Keputusan Pengguna Anggaran apan KPA; tapan PPK; tapan Gagal Lelang; ”enetapan Pemenang (diatas Rp100 M). Penugasan Kuasa Pengguna Anggaran PPK sebagai Pejabat Penandatangan t Keputusan PPK terkait Pembentukan Tim Hasil Pekerjaan (jika ada). Mojokerto, 7 Mei 2021 PPK, —_©. (HERYANA DODIK M.S.STP.M.Si) ND, Sl eeKuwitansi No. Bendahara Pengeluaran Satuan Polisi Pam Sears 1ong Praja Kota Mojokerto @) Sudah terima dari +... SETAE ptaigaBaebdtnhi dite nltsd chavs Atataatinny oT arda Crs ‘TIGA PULUH JUTA TIGA RATUS SEMBILAN PULUH TUJUH RIBU RUPIAH r Buat Pembayaran, .........Pekerjaan Pemetiharaan Gedung Kantoc UPTO Pamadam Kebakaran.. Se SPK Nomor : 027/644/417 508.4/ il ngetahul/Setuju dibay AT UAN BOLISI PAWONG BALA KOTA MOJOKERTO™ nas dibayar Tel Bendahara Pengeluaran’PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN POLISI PAMONG PRAJA Jalan Bhayangkara Nomor 46 Telp. 326366 Oe MOJOKERTO BERITA ACARA PENERIMAAAN BARANG/PEKERJAAN Nomor : 027/563/417.508.4/2021 Pada hari ini Jum’at tanggal tujuh bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh satu (7-5-2021) yang bertanda tangan di bawah ini berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kota Mojokerto Nomor : 188.45/462/417.508/2021 tanggal 15 Maret 2021 yaitu : Nama : HERYANA DODIK M.S.STP.M.Si Selaku : Pejabat Pembuat Komimen Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan dari Penyedia kepada Pejabat Pembuat Komitmen sesuai berita acara Nomor : 027/563/PPB3/417.508.4/2021 tanggal 7 Mei 2021 menyatakan bahwa telah menerima barang/pekerjaan yang diserahkan Pejabat Pembuat Komitmen berupa Pekerjaan Pemeliharaan Gedung kantor Pemadam Kebakaran sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mojokerto, 7 Mei 2021 Yang menyerahkan, Pejabat Pembuat Komitmen 2 HERYANA DODIK M.S.STP.M.Si Pembina Tk. I NIP, pa ete "= aLampiran : Berita Acara Penerimaan Barang/Pekerjaan Nomor : 027/563/417.508.4/2021 Pembina Tk. I NP, 3 aa = Tanggal_: 7 Mei 2021 Nama Pekerjaan_: Pemeliharaan gedung kantor Permadam Kebakaran No Uraian Pekerjaan or Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga jl. | satuan Negosiasi (RP.) HPS | penawaran | Nevo 1s | PEKERIAAN PERSIAPAN 1 | Pembongkaranatap dan Pembersinan tokasi | 1.00 | ts 399.500.00 | 350.000,00 | 200.000,00, 200.000,00 2 | Keselamat Kero K3 273 ro | os 140.000,00] 140,000.00] 75,000.00 75.000,00 ©. opt pelindung/helm 200 | auan s.00000| 5500000} 45.0000 90.000,00 «sarung tanga tukang 200 | ‘Pse 2500000] 25.0000] —15.000,00 | 30.000,00 1. Sepatu boot 200 | pe 100,000.00 ] 100.000,00 | #0.000,00 | 160.000,00 Rompl safety 2.00 | suan 0000.00] 50.000,00 | 30,000.00, 60.000,00 | PexERIAAN GEDUNG KANTOR 1 | Pasang penutup zinkczlume 14,88 m2 145,000,00 145.000,00 135,000,00 | 2.008.800,00 2 240 | mt 5.00000} ¢5:000,00 | 60.000,00, 628.00,00 3 300 | mt 6326700] 6326700 | 63.267,00 | 506.136, 00 4 300 | mt rroi00| 7701700 | —77017,00 616.136,00, : 2500 | mi. 13126700] 12126700] 131,267.00 32675.467,00 (6. Galan tanah untuk salran aa | ms 70;500,00} 70500.00| —65.000,00, 291.200,00, 7 | Pengecatan dnging/tembok 203.52 | m2 2259300] 2259300 — 22593,00 459812726 | Pengeestan plafond 1700 | ma 2699000] 2699000 | 26,990.00 3157.830,00, 3. | Tara sulam eng/usuk kaye 1320 | m2 196.200.00 | 196.200,00 | —196.200,00, 2:589.840,00 10 | Pasang genteng 10.00 | m2 11659000 | 116590,00| 116.590,00, 1165.900,00 11 | Tambal slam rang plafond 1320 | ma 148,200.00 | 148.200,00 148.200,00 | 1.956.240,00 2 22.00 | m2 3.26400 42268,00| 43.254,00 951,808.00, 2 1200 | mt 5.00.00] 6s.000,00 | _60.000,00 720,000.00 “ 320 | ma 125,000.00] 125,000.00] 115.000,00 | 368.000,00 15 500 | bh 430.000,00 | 360.000,00 | 300,000.00, 1.500.000,00 16 | songkar/pasang paving lara (elakang) 56,00 | m2 35.000,00| 35,000.00 | _25.000,00, 1.400,000;00 17 | Unagpasrbewah paving (oeikang) 360 | ms 148,200.00] 148,200.00 | 148.200,00 129,820.00, JUMLAH 77638.413.36 PPN 10% 276348136 JUMLAM + PPR 30.397.854.70 Li DIBULATKAN 30.397,000.00 Mojokerto, 7 Mei 2021 Yang menyerahkan, Pejabat Pembuat Komitmen HERYANA DODIK M. S.STP. M.SiPEMERINTAH KOTA MOJOKERTO we SATUAN POLIS] PAMONG PRAJA Jalan Bhayangkara Nomor 46 Telp. 326366 MOJOKERTO BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN, Nomor : 027/563/417.508.4/2021 Kode Kegiatan = ‘5.1.02.03.03.0001 Nama Kegiatan —:_Belanja pemeliharaan gedung dan Bangunan Nama Pekerjaan : Belanja pemeliharaan gedung kantor UPTD pemadam kebakaran Lokasi : J1Bhayangkara 40 Kota Mojokerto Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Sera Terima Barang/Pekerjaan Pada hari ini Jum’at tanggal tujuh bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu (7-5-2021) yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen yang bekerja berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kota Mojokerto nomor 188.45/462/417.508/2021 tanggal 15 Maret 2021 yaitu : Nama : HERYANA DODIK M. S.STP. M.Si NIP ee ces Selaku : Pejabat Pembuat Komitmen DAN Nama : IWAN KUSWANTO, ST Jabatan : Direktur Perusahaan: CV. PUTRA PADJADJARAN Alamat : Dsn Gedangklutuk RT.003,RW.010,Ds.Banjaragung, Kec Puri Kab Mojokerto Selanjutnya disebut Penyedia Barang/Jasa Dengan ini menyatakan telah sepakat dan menyetujui beberapa hal sebagai berikut : 1. Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Barang/Pekerjaan Pemeliharaan gedung kantor UPTD pemadam kebakaran, Penyedia menyerahkan hasil pelaksanaan pengadaan barang/pekerjaan kepada Pejabat Pembuat Komitmen sesuai SPK Nomor : 027/644/417.508.4/2021. tanggal 23 April 2021Pembuat Komitmen menyatakan menerima dengan baik penyerhan selurun hasil barang/pekerjaan, yang telah dilaksanakan oleh Penyedia dan kedua belah pihak ah sama- sama mengetahui keadaan dari hasil pekerjaan dimaksud. Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana Mojokerto, 7 Mei 2021 Pejabat Pembuat Komitmen 2 HERYANA DODIK M. S.STP. M.Si NDP, eh A caLAX een % CRS Se oe *pIOREATS, $0 ING PEROEWOAHARAAN Fan KUASA BUD a xt