Proposal Pencairan

MUSHOLA ROIF AHMAD BADAWI
Alamat : Dk. Mager Sari Rt 02 Rw 09 Desa Watubonang

Kec. Tawangsari
Nomor : 03.03/TAKMIR/RAD/VIII/2023 Sukoharjo, 2023

Lampiran : 1 ( satu ) Bendel
Perihal : Pengajuan Pencairan kepada
Mushola Roif Ahmad Badawi
Dk. Mager Sari Rt 02 Rw 09 Desa Watubonang
Kec. Tawangsari
Kepada Yth.
Yth. Bupati Sukoharjo
Cq. Kepala Bagian Kesra
Setda Kabupaten Sukoharjo
di Sukoharjo
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak/ibu semoga dalam menjalankan

aktifitas keseharian senantiasa dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.
Berdasarkan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor 900/319 Tahun 2023 tanggal 28 april
2023 Tentang Pemberian Hibah Uang Kepada Badan dan Lembaga yang bersifat Nirlaba,
Sukarela dan Sosial pada Sekretariat Daerah Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2023,
bersama ini kami mengajukan Pencairan Belanja Hibah Uang Kepada Mushola Roif Ahmad
Badawi, Dk. Mager Sari Rt 02 Rw 09 Desa Watubonang, Kec. Tawangsari sebesar Rp.
10.000.000,00 ( Sepuluh Juta Rupiah ) untuk Tahun Anggaran 2023.
Menindaklanjuti hal tersebut kami Takmir Mushola berencana menggunakan bantuan
dana tersebut untuk membuat kanopi teras Mushola dengan ukuran 9M x 3M.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan banyak
terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Ketua RW 09 Ketua RT 02 Ketua
( Juari Harsono ) ( Nurcholis ) ( Hariyono )
Mengetahui Mengetahui
Camat Tawangsari Kepala Desa Watubonang
Bambang Dwi Sumiratno, S.Sos Welas Efendi

NIP : 19700508 199003 1 005
Kec. Tawangsari
RENCANA PENGGUNAAN HIBAH
Jenis Bantuan : Belanja Hibah Berupa Uang untuk Mushola Roif Ahmad Badawi
Dk. Mager Sari Rt 02 Rw 09 Desa Watubonang, Kec. Tawangsari
Jumlah Dana : Rp. 10.000.000,00 ( Sepuluh Juta Rupiah )
Lokasi Kegiatan : Dk. Mager Sari Rt 02 Rw 09 Desa Watubonang, Kec. Tawangsari
Tahun Anggaran : 2023
No Uraian Belanja Rincian Ket

Perhitungan
Volume Satuan Harga Jumlah
satuan (Rp )
(Rp )
1 2 3 4 5 6 7
I. Belanja Barang dan Jasa
I.1 Holow galvanis 4x6x1.7 20 250.000 5.000.000
I.3 Atap Galvalum 3.5 M 12 240.000 2.520.000
I.4 Baut, Ring, Dinabol 250.000
I.5 Cat dasar + Cat Finishing 400.000
Jumlah I 9.470.000
II. Belanja Perjalanan/transportasi 50.000
Jumlah II 50.000
III Belanja Lain Lain 500.000
Jumlah III 500.000
Jumlah I, II, III, 10.020.000
Ketua
HARIYONO
Kec. Tawangsari
RENCANA ANGGARAN BIAYA
No Uraian Belanja Rincian Ket

Perhitungan
Volume Satuan Harga Jumlah
satuan (Rp )
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7
I Belanja Barang dan Jasa
I.3 Atap Galvalum 3.5 M 12 240.000 2.520.000
Baut, Ring, Dinabol 250.000
Cat dasar + Cat Finishing 400.000
Jumlah I 9.470.000
II Belanja Perjalanan/transportasi 50.000
Jumlah II 50.000
III Belanja Lain Lain 500.000
Jumlah III 500.000
Jumlah I, II, III 10.020.000
Mengetahui Ketua
Camat Tawangsari
Bambang Dwi Sumiratno, S.Sos Hariyono

NIP : 19700508 199003 1 005
Kec. Tawangsari
GAMBAR FISIK BANGUNAN
Mengetahui Ketua
Camat Tawangsari
Bambang Dwi Sumiratno, S Sos Hariyono

NIP : 19700508 199003 1 005
Kec. Tawangsari
FOTO 0%
Ketua
Hariyono
Kec. Tawangsari
SUSUNAN PENGURUS
NO NAMA Kedudukan dalam Alamat Keterangan

organisasi
1 Hariyono Ketua Watulumbung RT 02/09
Watubonang, Tawangsari
2 Sony Hermawan Sekretaris Watulumbung RT 02/09 085647406191
3 Riki Sadono Bendahara Watulumbung RT 02/09 082277234525
4 Ponimin Susilo Anggota Watulumbung RT 02/09 085702507473
Raharjo Watubonang, Tawangsari
5 Eko Slameto Anggota Watulumbung RT 02/09 085729533343
6 Mariyadi Anggota Watulumbung RT 02/09
7 Iksan Mas Sardi Anggota Watulumbung RT 02/09
8 Ariyanto Anggota Watulumbung RT 02/09 085757086673
9 Tugino Anggota Watulumbung RT 02/09 085546981864
Mengetahui Mengetahui Ketua

Ketua RW 09 Ketua RT 02
( Juari Harsono ) ( Nurkholis ) ( Hariyono )
Mengetahui
Kepala Desa Watubonang
( Welas Efendi )
Kec. Tawangsari
Tanpa Kop Surat
FC Buku Rekening BPD jateng Cabang Sukoharjo

Format Nama Buku rekening
Nama organisasi penerima hibah
FC KTP Ketua, skretaris, Bendahara organisasi / kelompok

Kec. Tawangsari
TANPA KOP
SALINAN SURAT KEPUTUSAN KEMENKUMHAM

ATAU PERTURA PERUNDANG UNDANGAN TERKAIT
DENGAN ORGANISASI ATAU SURAT PENETAPAN
DARI DAERAH TERKAIT YANG BERWENANG
TENTANG PENETAPAN ORGANISASI
( HARUS ADA )
Kec. Tawangsari
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK / PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hariyono
Jabatan : Ketua Mushola Roif Ahmad Badawi, Dk. Mager Sari Rt 02 Rw 09
Desa Watubonang, Kec. Tawangsari
Alamat : Dk. Watulumbung RT 02/09 Watubonang, Tawangsari, Sukoharjo
Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima hibah uang kepada Mushola Roif
Ahmad Badawi, Dk. Mager Sari Rt 02 Rw 09 Desa Watubonang, Kec. Tawangsari tahun 2023
Rp. 10.000.000,000 ( Sepuluh juta Rupiah ) akan bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaanya tidak
sesuai dengan rencana penggunaan sehingga kemudian menimbulkan kerigian negara, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukoharjo, 28 Agustus 2023

Ketua
Materai
10.000
HARIYONO

Proposal Pencairan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Pencairan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MUSHOLA ROIF AHMAD BADAWI

Alamat : Dk. Mager Sari Rt 02 Rw 09 Desa Watubonang

Nomor : 03.03/TAKMIR/RAD/VIII/2023 Sukoharjo, 2023

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak/ibu semoga dalam menjalankan

Ketua RW 09 Ketua RT 02 Ketua

( Juari Harsono ) ( Nurcholis ) ( Hariyono )

Bambang Dwi Sumiratno, S.Sos Welas Efendi

RENCANA PENGGUNAAN HIBAH

No Uraian Belanja Rincian Ket

Jumlah I, II, III, 10.020.000

RENCANA ANGGARAN BIAYA

No Uraian Belanja Rincian Ket

Jumlah I, II, III 10.020.000

Bambang Dwi Sumiratno, S.Sos Hariyono

GAMBAR FISIK BANGUNAN

Bambang Dwi Sumiratno, S Sos Hariyono

NO NAMA Kedudukan dalam Alamat Keterangan

Mengetahui Mengetahui Ketua

( Juari Harsono ) ( Nurkholis ) ( Hariyono )

Tanpa Kop Surat

FC Buku Rekening BPD jateng Cabang Sukoharjo

FC KTP Ketua, skretaris, Bendahara organisasi / kelompok

SALINAN SURAT KEPUTUSAN KEMENKUMHAM

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK / PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sukoharjo, 28 Agustus 2023

Anda mungkin juga menyukai