KEMENTERIAN AGAMA

PENGAWAS MADRASAH TSANAWIYAH

DAN MADRASAH ALIYAH
KANTOR KABUPATEN CILACAP
Jln. DI Panjaitan no 44 telp 0282.531155 Cilacap

BERITA ACARA KUNJUNGAN PENGAWAS MADRASAH

BULAN : DESEMBER 2020
LEGALITAS
NO KEGIATAN TANDA TANGAN DAN
STEMPEL
Hari, tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
NIP.

Hari, tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
NIP.

Hari, tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
NIP.

Hari, tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
NIP.
Hari, tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CILACAP

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 CILACAP

JL. Raya Sindangbarang KM.04 Karangpucung

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN MENGAJAR

NOMOR : /Mts.11.02/KP.00/01/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Urip Masduki, M.S.I

NIP : 196202071989031004

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I( IV/b )

Jabatan : Kepala MTs Negeri 2 Cilacap

Unit Kerja : MTs Negeri 2 Cilacap

Alamat : Jl. Raya Sindangbarang KM.04 Karangpucung

Kec. Karangpucung – Cilacap Kode Pos 53255

Menerangkan bahwa :

Nama : Dasirun, S.Ag

NIP : 197311232005011004

Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap , 23 November 1973

Jabatan : Guru

Unit Kerja : MTs Negeri 2 Cilacap

Alamat : Jl. Raya Sindangbarang KM.04 Karangpucung

 Kec. Karangpucung – Cilacap Kode Pos 53255

Nama tersebut di atas mengajar Mata Pelajaran SKI pada Madrasah Tsanawiyah Negeri
2 Cilacap, dan sampai sekarang masih aktif melaksanakan tugas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangpucung, Januari 2021

Kepala

MTs Negeri 2 Cilacap

Drs.H.Urip Masduki,M.SI

NIP.196202071989031004
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CILACAP

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 CILACAP

JL. Raya Sindangbarang KM.04 Karangpucung

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : /Mts.11.02/KP.00/01/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Urip Masduki, M.S.I

NIP : 196202071989031004

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I( IV/b )

Jabatan : Kepala MTs Negeri 2 Cilacap

Unit Kerja : MTs Negeri 2 Cilacap

Alamat : Jl. Raya Sindangbarang KM.04 Karangpucung

Kec. Karangpucung – Cilacap Kode Pos 53255

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dasirun, S.Ag

NIP : 197311232005011004

Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap , 23 November 1973

Jabatan : Guru

Unit Kerja : MTs Negeri 2 Cilacap

Alamat : Jl. Raya Sindangbarang KM.04 Karangpucung

 Kec. Karangpucung – Cilacap Kode Pos 53255

Nama tersebut di atas benar – benar sudah mampu membaca maupun menulis huruf Al
Qur’an dengan baik dan benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangpucung, Januari 2021

Kepala

MTs Negeri 2 Cilacap

Drs.H.Urip Masduki,M.SI

NIP.196202071989031004