SPM PMDN59 2021

SALINAN
MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 59 TAHUN 2021

TENTANG
PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 16 Peraturan
Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal, telah ditetapkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100 Tahun 2018 tentang Penerapan Standar Pelayanan
Minimal;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100 Tahun 2018 tentang Penerapan Standar
Pelayanan Minimal sudah tidak sesuai dengan dinamika kebutuhan penerapan Standar
Pelayanan Minimal sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Menteri Dalam Negeri tentang Penerapan Standar
Pelayanan Minimal;
Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6041);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 2,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6178);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2019 tentang Laporan
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6323);
7. Peraturan Presiden Nomor 11 Tahun 2015 tentang Kementerian Dalam
Negeri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 12);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2021 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Dalam Negeri (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2021
Nomor 398);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG PENERAPAN STANDAR
PELAYANAN MINIMAL.
-3-
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem
dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan
yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Urusan Pemerintahan Wajib adalah urusan pemerintahan yang wajib
diselenggarakan oleh semua daerah.
4. Warga Negara Indonesia yang selanjutnya disebut WNI adalah orang bangsa
Indonesia asli dan orang bangsa lain yang disahkan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
5. Pelayanan Dasar adalah pelayanan publik untuk memenuhi Kebutuhan
Dasar Warga Negara.
6. Kebutuhan Dasar Warga Negara adalah barang dan/atau jasa dengan kualitas
dan jumlah tertentu yang berhak diperoleh oleh setiap individu agar dapat
hidup secara layak.
7. Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah
ketentuan mengenai jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan Urusan
Pemerintahan Wajib yang berhak diperoleh setiap Warga Negara secara minimal.
8. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam
negeri.
9. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Kepala Daerah
dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dalam
penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah.
10. Penerapan SPM adalah pelaksanaan SPM yang dimulai dari tahapan
pengumpulan data, penghitungan kebutuhan pemenuhan Pelayanan Dasar,
penyusunan rencana pemenuhan Pelayanan Dasar dan pelaksanaan pemenuhan
Pelayanan Dasar.
11. Standar Teknis adalah standar jumlah dan kualitas barang dan/atau
jasa, sumber daya manusia dan petunjuk teknis atau tata cara pemenuhan
standar.
12. Jenis Pelayanan Dasar adalah jenis pelayanan dalam rangka penyediaan
barang dan/atau jasa kebutuhan dasar yang berhak diperoleh oleh setiap
Warga Negara secara minimal.
13. Mutu Pelayanan Dasar adalah ukuran kuantitas dan kualitas barang
dan/atau jasa kebutuhan dasar serta pemenuhannya secara minimal dalam
Pelayanan Dasar sesuai dengan Standar Teknis agar hidup secara layak.
14. Program adalah penjabaran kebijakan Perangkat Daerah dalam bentuk upaya
yang berisi satu atau lebih Kegiatan dengan menggunakan sumber daya yang
disediakan untuk mencapai hasil yang terukur sesuai dengan tugas dan fungsi.
15. Kegiatan adalah serangkaian aktivitas pembangunan yang dilaksanakan oleh
Perangkat Daerah untuk menghasilkan keluaran dalam rangka mencapai hasil suatu
Program.
16. Kinerja adalah keluaran/hasil dari Program/Kegiatan yang akan atau
telah dicapai sehubungan dengan penggunaan anggaran dengan kuantitas dan
kualitas yang terukur.
17. Indikator Kinerja adalah tanda yang berfungsi sebagai alat ukur pencapaian
Kinerja suatu Kegiatan atau Program dalam bentuk keluaran atau hasil.
18. Target adalah sasaran batas ketentuan dan sebagainya
yang telah ditetapkan untuk dicapai.
19. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah yang selanjutnya
disingkat RPJMD adalah dokumen perencanaan Daerah untuk periode 5
(lima) tahun.
20. Rencana Pembangunan Tahunan Daerah yang selanjutnya disebut
Rencana Kerja Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat RKPD adalah
dokumen perencanaan Daerah untuk periode 1 (satu) tahun.
21. Rencana Strategis Perangkat Daerah yang selanjutnya disebut Renstra
PD adalah dokumen perencanaan Perangkat Daerah untuk periode 5 (lima)
tahun.
22. Rencana Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disebut
Renja PD adalah dokumen perencanaan Perangkat Daerah untuk periode 1 (satu)
tahun.
BAB II
TAHAPAN PENERAPAN DAN PENGHITUNGAN PENCAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 2
(1) Pemerintah Daerah menerapkan SPM untuk pemenuhan Jenis Pelayanan
Dasar dan Mutu Pelayanan Dasar yang berhak diperoleh setiap Warga Negara secara
minimal.
(2) Penerapan SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diprioritaskan
bagi Warga Negara yang berhak memperoleh Pelayanan Dasar secara
minimal sesuai dengan Jenis Pelayanan Dasar dan Mutu Pelayanan
Dasarnya.
Pasal 3
(1) Jenis Pelayanan Dasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 untuk daerah
provinsi terdiri atas:
a. pendidikan menengah;
b. pendidikan khusus;
c. pelayanan kesehatan bagi penduduk terdampak krisis kesehatan akibat
bencana dan/atau berpotensi bencana daerah provinsi;
d. pelayanan kesehatan bagi penduduk pada kondisi kejadian luar biasa daerah
provinsi;
e. pemenuhan kebutuhan air minum curah lintas daerah kabupaten/kota;
f. penyediaan pelayanan pengolahan air limbah domestik regional lintas
daerah kabupaten/kota;
g. penyediaan dan rehabilitasi rumah yang layak huni bagi korban bencana
daerah provinsi;
h. fasilitasi penyediaan rumah yang layak huni bagi masyarakat yang
terkena relokasi Program Pemerintah Daerah provinsi;
i. pelayanan ketenteraman dan ketertiban umum daerah provinsi;
j. rehabilitasi sosial dasar penyandang disabilitas terlantar di dalam panti;
k. rehabilitasi sosial dasar anak terlantar di dalam panti;
l. rehabilitasi sosial dasar lanjut usia terlantar di dalam panti;
m. rehabilitasi sosial dasar tuna sosial khususnya gelandangan dan pengemis
di dalam panti; dan
n. perlindungan dan jaminan sosial pada saat dan setelah tanggap darurat
bencana bagi korban bencana daerah provinsi.
(2) Jenis Pelayanan Dasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 untuk daerah
kabupaten/kota terdiri atas:
a. pendidikan anak usia dini;
b. pendidikan dasar;
c. pendidikan kesetaraan;
d. pelayanan kesehatan ibu hamil;
e. pelayanan kesehatan ibu bersalin;
f. pelayanan kesehatan bayi baru lahir;
g. pelayanan kesehatan balita;
h. pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar;
i. pelayanan kesehatan pada usia produktif;
j. pelayanan kesehatan pada usia lanjut;
k. pelayanan kesehatan penderita hipertensi;
l. pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus;
m. pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat;
n. pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis;
o. pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi virus yang
melemahkan daya tahan tubuh manusia (human immunodeficiency virus);
p. pemenuhan kebutuhan pokok air minum sehari-hari;
q. penyediaan pelayanan pengolahan air limbah domestik;
r. penyediaan dan rehabilitasi rumah yang layak huni bagi korban bencana
s. fasilitasi penyediaan rumah yang layak huni bagi masyarakat yang
terkena relokasi Program Pemerintah Daerah kabupaten/kota;
t. pelayanan ketenteraman dan ketertiban umum;
u. pelayanan informasi rawan bencana;
v. pelayanan pencegahan dan kesiapsiagaan terhadap bencana;
w. pelayanan penyelamatan dan evakuasi korban bencana;
x. pelayanan penyelamatan dan evakuasi korban kebakaran;
y. rehabilitasi sosial dasar penyandang disabilitas terlantar di luar
panti;
z. rehabilitasi sosial dasar anak terlantar di luar panti; aa. rehabilitasi sosial
dasar lanjut usia terlantar di luar
panti;
ab. rehabilitasi sosial dasar tuna sosial khususnya gelandangan dan
pengemis di luar panti; dan
ac. perlindungan dan jaminan sosial pada saat dan setelah tanggap
darurat bencana bagi korban
bencana daerah kabupaten/kota.
(3) Ketentuan mengenai Mutu Pelayanan Dasar sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 sesuai dengan Standar Teknis yang diatur oleh menteri yang
menyelenggarakan Urusan Pemerintahan Wajib yang berkaitan dengan
Pelayanan Dasar setelah berkoordinasi dengan Menteri melalui Direktur
Jenderal Bina Pembangunan Daerah.
Bagian Kedua
Tahapan
Pasal 4
Penerapan SPM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) dilakukan dengan
tahapan:
a. pengumpulan data;
b. penghitungan kebutuhan pemenuhan Pelayanan Dasar;
c. penyusunan rencana pemenuhan Pelayanan Dasar; dan
d. pelaksanaan pemenuhan Pelayanan Dasar.
Pasal 5
(1) Perangkat Daerah melakukan pengumpulan data sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 huruf a meliputi:
a. jumlah dan identitas lengkap Warga Negara yang berhak memperoleh
barang dan/atau jasa Kebutuhan Dasar Warga Negara secara minimal
sesuai dengan Jenis Pelayanan Dasar dan Mutu Pelayanan Dasarnya; dan
b. jumlah dan kualitas barang dan/atau jasa yang tersedia, termasuk jumlah
sarana dan prasarana yang tersedia.
(2) Pengumpulan data sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pada bidang
pendidikan, kesehatan, ketenteraman, ketertiban umum dan pelindungan
masyarakat, dan sosial juga dilakukan terhadap jumlah dan kualitas sumber daya
manusia yang tersedia.
(3) Pengumpulan data sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) sesuai dengan Standar Teknis SPM ditujukan
untuk pencapaian 100% (seratus persen) dari Target dan Indikator Kinerja
pencapaian SPM setiap tahun.
(4) Hasil pengumpulan data sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) diintegrasikan dengan Sistem Informasi Pemerintahan Daerah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) Ketentuan mengenai Target dan Indikator Kinerja pencapaian SPM
setiap tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam Lampiran yang
merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 6
(1) Perangkat Daerah menghitung selisih antara jumlah barang dan/atau jasa,
sarana dan prasarana, dan sumber daya manusia yang dibutuhkan untuk
kebutuhan pemenuhan Pelayanan Dasar dengan jumlah barang dan/atau jasa,
sarana dan prasarana, dan sumber daya manusia yang tersedia.
(2) Jumlah barang dan/atau jasa, sarana dan prasarana, dan sumber daya
manusia yang tersedia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh dari pihak
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah, lembaga
nonpemerintah, masyarakat, dan/atau Pemerintah Daerah.
(3) Hasil penghitungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
menyusun rencana pemenuhan Pelayanan Dasar berpedoman pada Standar
Biaya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 7
(1) Perangkat Daerah menghitung Warga Negara yang berhak menerima
Pelayanan Dasar yang tidak mampu memperoleh barang dan/atau jasa
Kebutuhan Dasar Warga Negara Secara minimal sesuai dengan Jenis
Pelayanan Dasar dan Mutu Pelayanan Dasarnya.
(2) Penghitungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan dalam rangka memenuhi prioritas SPM.
(3) Warga Negara yang berhak menerima Pelayanan Dasar yang tidak mampu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikarenakan:
a. miskin atau tidak mampu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
b. sifat barang dan/atau jasa yang tidak dapat diakses atau dijangkau sendiri;
c. kondisi bencana; dan/atau
d. kondisi lain yang tidak memungkinkan untuk dapat dipenuhi sendiri.
Pasal 8
(1) Pemerintah Daerah menyusun rencana pemenuhan Pelayanan Dasar
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) dan penghitungan Warga Negara
yang berhak menerima Pelayanan Dasar yang tidak mampu sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) yang dimuat dalam dokumen RPJMD dan
RKPD.
(2) Perangkat Daerah memprioritaskan penyusunan rencana pemenuhan
Pelayanan Dasar berdasarkan penghitungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ke
dalam Renstra PD dan Renja PD sesuai dengan tugas dan fungsi.
(3) Rencana pemenuhan Pelayanan Dasar merupakan salah satu tolok ukur
Kinerja penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah.
Pasal 9
(1) Penyusunan rencana pemenuhan Pelayanan Dasar yang dimuat dalam
dokumen RPJMD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) dilakukan pada
saat perumusan RPJMD meliputi:
a. gambaran umum kondisi daerah, khususnya dikaitkan dengan
penyelenggaraan pemenuhan dan pencapaian Kebutuhan Dasar Warga Negara
oleh Pemerintah Daerah;
b. gambaran pengelolaan keuangan daerah serta
kerangka pendanaan, khususnya dikaitkan dengan
besaran anggaran yang diperuntukkan bagi pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara;
c. permasalahan dan isu strategis daerah, khususnya dikaitkan dengan isu pemenuhan Kebutuhan
Dasar Warga Negara untuk setiap Urusan Pemerintahan Wajib Pelayanan Dasar;
d. strategi, arah kebijakan dan Program pembangunan daerah, khususnya dikaitkan dengan
strategi Pemerintah Daerah dalam menyusun arah kebijakan dan merumuskan Program dalam
pemenuhan kebutuhan dasar;
e. kerangka pendanaan pembangunan dan Program Perangkat Daerah, khususnya dikaitkan
dengan Program Perangkat Daerah dan pendanaan yang diperuntukkan dalam pemenuhan
Kebutuhan Dasar Warga Negara; dan
f. kinerja penyelenggaraan Pemerintahan Daerah, khususnya dikaitkan dengan Indikator
Kinerja daerah dalam pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara.
(2) Penyusunan rencana pemenuhan Pelayanan Dasar yang dimuat dalam dokumen RKPD
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) dilakukan pada saat perumusan RKPD meliputi:
a. gambaran umum kondisi daerah khususnya dikaitkan dengan penyelenggaraan dan
pencapaian Program dan Kegiatan, sub kegiatan Perangkat Daerah dalam pemenuhan Kebutuhan
Dasar Warga Negara;
b. kerangka ekonomi dan keuangan daerah, khususnya dikaitkan dengan besaran anggaran
yang diperuntukkan bagi pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara;
c. sasaran dan prioritas pembangunan daerah, khususnya untuk memastikan capaian
pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara dalam rencana kerja
tahunan;
d. rencana kerja dan pendanaan daerah, khususnya dikaitkan dengan Program, Kegiatan, sub
kegiatan dan alokasi dana indikatif dan sumber pendanaan yang disusun dalam pencapaian
pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara; dan
e. kinerja penyelenggaraan Pemerintah Daerah, khususnya dikaitkan dengan Indikator
Kinerja daerah dalam pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara.
(3) Penyusunan rencana pemenuhan Pelayanan Dasar yang dimuat dalam dokumen Renstra
PD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) dilakukan pada saat perumusan Renstra PD
meliputi:
a. gambaran pelayanan Perangkat Daerah, khususnya dikaitkan dengan capaian dan
pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara;
b. permasalahan dan isu strategis Perangkat Daerah, khususnya dikaitkan dengan permasalahan
pokok yang dihadapi Perangkat Daerah dalam pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara;
c. tujuan dan sasaran, khususnya dikaitkan dengan penjabaran kebijakan Perangkat Daerah
dalam pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara;
d. strategi dan arah kebijakan, khususnya dikaitkan dengan memperhatikan permasalahan
dan isu strategis dalam pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara;
e. rencana Program, Kegiatan, sub kegiatan, serta pendanaan, khususnya dikaitkan dengan
Program, Kegiatan, sub kegiatan dan alokasi dana indikatif dan sumber pendanaan yang disusun dalam
pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara; dan
f. kinerja penyelenggaraan bidang urusan, khususnya dikaitkan dengan Indikator Kinerja daerah
dalam pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga
Negara.
(4) Penyusunan pencapaian rencana pemenuhan Pelayanan Dasar yang
dimuat dalam dokumen Renja PD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8
ayat (2) dilakukan pada saat perumusan Renja PD meliputi:
a. hasil evaluasi Renja PD tahun lalu, khususnya dikaitkan dengan upaya
optimalisasi pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara;
b. tujuan dan sasaran Perangkat Daerah, khususnya dikaitkan dengan
penjabaran kebijakan Perangkat Daerah dalam pemenuhan Kebutuhan Dasar
Warga Negara; dan
c. rencana kerja dan pendanaan Perangkat Daerah, khususnya dikaitkan
dengan Program, Kegiatan, sub kegiatan dan alokasi dana indikatif dan sumber
pendanaan yang disusun dalam pencapaian
pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara.
Pasal 10
(1) Perangkat Daerah yang melaksanakan fungsi penunjang urusan pemerintahan
bidang perencanaan memastikan Program, Kegiatan dan sub kegiatan
pemenuhan Pelayanan Dasar dimuat dalam dokumen RPJMD, Renstra PD, RKPD dan
Renja PD.
(2) Perangkat Daerah memprioritaskan anggaran Program, Kegiatan dan sub
kegiatan pemenuhan Pelayanan Dasar setelah tercantum dalam dokumen RPJMD,
Renstra PD, RKPD dan Renja PD.
(3) Tim Anggaran Pemerintah Daerah memastikan anggaran Program, Kegiatan
dan sub kegiatan pemenuhan Pelayanan Dasar dalam anggaran pendapatan
dan belanja daerah.
(4) Anggaran Program, Kegiatan dan sub kegiatan disusun berdasarkan
rencana pemenuhan Pelayanan Dasar
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1).
Pasal 11
(1) Perangkat Daerah melaksanakan Program dan Kegiatan, sub kegiatan
pemenuhan Pelayanan Dasar sesuai dengan rencana pemenuhan Pelayanan
Dasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1).
(2) Perangkat Daerah menetapkan Target pencapaian Program dan
Kegiatan, sub kegiatan berdasarkan data jumlah penerima Pelayanan Dasar yang
diperoleh setiap
tahunnya.
Pasal 12
(1) Pelaksanaan pemenuhan Pelayanan Dasar sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 11 ayat (1) berupa penyediaan barang dan/atau jasa, sarana dan
prasarana, sumber daya manusia yang dibutuhkan dan/atau melakukan kerja
sama daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pelaksanaan pemenuhan Pelayanan Dasar bagi Warga Negara sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) Pemerintah Daerah dapat:
a. membebaskan biaya untuk memenuhi kebutuhan dasar bagi Warga Negara
yang berhak memperoleh Pelayanan Dasar secara minimal, dengan
memprioritaskan bagi masyarakat miskin atau tidak mampu sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan/atau
b. memberikan bantuan berupa bantuan tunai, bantuan barang dan/atau
jasa, kupon, subsidi, atau bentuk bantuan lainnya.
(3) Penyediaan barang dan/atau jasa, sarana dan prasarana, sumber daya manusia
yang dibutuhkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada Standar
Teknis SPM.
(4) Kerja sama daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
Pemerintah Daerah untuk pelaksanaan pemenuhan Pelayanan Dasar sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 13
Ketentuan mengenai format pengisian data dalam setiap tahapan Penerapan
SPM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Bagian Ketiga
Penghitungan Pencapaian SPM
Pasal 14
(1) Penghitungan Pencapaian SPM dilakukan dengan menggunakan Indeks
Pencapaian SPM.
(2) Indeks Pencapaian SPM sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) meliputi:
a. capaian Mutu Pelayanan Dasar; dan
b. capaian penerima Pelayanan Dasar.
(3) Capaian Mutu Pelayanan Dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
merupakan capaian mutu minimal layanan dasar yang diperoleh dari rata–rata sub
Indikator Kinerja pencapaian mutu minimal barang, jasa dan sumber daya
manusia sesuai dengan Standar Teknis.
(4) Capaian penerima Pelayanan Dasar sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf b merupakan capaian yang
diperoleh melalui Target dan Indikator Kinerja.
Pasal 15
Ketentuan mengenai penghitungan pencapaian SPM di daerah
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Menteri ini.
BAB III
KOORDINASI PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Pasal 16
(1) Menteri melalui Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah
mengoordinasikan pelaksanaan Penerapan SPM secara nasional.
(2) Gubernur mengoordinasikan pelaksanaan Penerapan SPM di daerah provinsi.

(3) Bupati/wali kota mengoordinasikan pelaksanaan
Penerapan SPM di daerah kabupaten/kota.
Pasal 17
(1) Koordinasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16, meliputi:
a. penerapan, pemantauan, dan evaluasi SPM; dan
b. penanganan isu dan permasalahan Penerapan SPM.
(2) Untuk pelaksanaan koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibentuk:
a. sekretariat bersama di tingkat pusat;
b. tim Penerapan SPM daerah provinsi; dan
c. tim Penerapan SPM daerah kabupaten/kota.
Pasal 18
(1) Sekretariat bersama di tingkat pusat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 17 ayat (2) huruf a, dikoordinasikan oleh Menteri
melalui Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah dan beranggotakan
kementerian/ lembaga yang menangani Urusan Pemerintahan Wajib
yang berkaitan dengan Pelayanan Dasar meliputi:
a. pendidikan;
b. kesehatan;
c. pekerjaan umum dan penataan ruang;
d. perumahan rakyat dan kawasan permukiman;
e. ketenteraman, ketertiban umum, dan pelindungan masyarakat; dan
f. sosial.
(2) Sekretariat bersama di tingkat pusat berkedudukan di Direktorat Jenderal
Bina Pembangunan Daerah.
(3) Sekretariat bersama di tingkat pusat sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan
Menteri.
Pasal 19
(1) Tim Penerapan SPM daerah provinsi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 17 ayat (2) huruf b terdiri dari:
a. penanggung jawab : gubernur;
b. ketua : sekretaris daerah provinsi;
c. wakil ketua : kepala badan perencanaan
pembangunan daerah provinsi;
d. sekretaris : kepala biro tata pemerintahan
provinsi atau sebutan lain;
e. anggota : 1. kepala perangkat daerah provinsi yang
membidangi Urusan Pemerintahan Wajib terkait Pelayanan Dasar;
2. kepala badan pengelolaan keuangan dan aset daerah;
3. kepala inspektorat daerah;
4. kepala dinas komunikasi dan informatika;
5. kepala dinas
kependudukan dan pencatatan sipil; dan
6. kepala perangkat daerah sesuai dengan kebutuhan daerah.
(2) Tim Penerapan SPM daerah Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) mempunyai tugas:
a. mengoordinasikan rencana aksi Penerapan SPM dalam bentuk peraturan
gubernur yang diprakarsai oleh biro tata pemerintahan provinsi;
b. melakukan koordinasi dengan sekretariat bersama di tingkat pusat;
c. melakukan pembinaan terkait Standar Teknis dan mekanisme Penerapan
SPM kepada Perangkat Daerah yang melaksanakan SPM dan dapat
berkoordinasi dengan Kementerian/Lembaga
pemerintah nonkementerian;
d. mengoordinasikan pendataan, pemutakhiran dan sinkronisasi data
terkait kondisi Penerapan SPM secara periodik;
e. mengoordinasikan integrasi SPM ke dalam dokumen perencanaan serta
mengawal dan memastikan Penerapan SPM terintegrasi ke dalam
RKPD dan Renja PD termasuk pembinaan umum dan teknisnya;
f. mengoordinasikan integrasi SPM ke dalam dokumen penganggaran
serta mengawal dan memastikan Penerapan SPM terintegrasi ke
dalam anggaran pendapatan dan belanja daerah provinsi;
g. mengoordinasikan dan mengkonsolidasikan sumber pendanaan dalam
pemenuhan penganggaran daerah provinsi dan daerah kabupaten/kota;
h. mengoordinasikan perumusan strategi pembinaan teknis Penerapan
SPM daerah provinsi dan daerah kabupaten/kota;
i. mengoordinasikan pemantauan dan evaluasi SPM daerah provinsi dan
j. melakukan sosialisasi Penerapan SPM kepada masyarakat sebagai
penerima manfaat;
k. menerima dan menindaklanjuti pengaduan masyarakat
terkait Penerapan SPM dan mengkonsolidasikan laporan
penerapan dan pencapaian SPM di daerah provinsi dan daerah
kabupaten/kota, termasuk laporan yang disampaikan
masyarakat melalui sistem informasi yang dimiliki Pemerintah Daerah yang
terintegrasi;
l. mengoordinasikan pencapaian berdasarkan laporan penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah provinsi dan kabupaten/kota dan melakukan
analisis sebagai rekomendasi untuk perencanaan tahun berikutnya;
m. melakukan rapat secara berkala; dan
n. melaporkan Penerapan SPM kepada sekretariat bersama di tingkat
pusat melalui sistem pelaporan SPM berbasis aplikasi secara triwulan.
(3) Tim Penerapan SPM daerah provinsi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan dengan keputusan gubernur.
(4) Tim Penerapan SPM provinsi dalam melaksanakan tugas sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) berkoordinasi dengan tim Penerapan SPM daerah
kabupaten/kota dan
sekretariat bersama SPM di tingkat pusat.
Pasal 20
(1) Untuk membantu tim Penerapan SPM daerah provinsi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 19 dibentuk sekretariat tim.
(2) Sekretariat tim sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berkedudukan di biro tata pemerintahan provinsi atau sebutan lain.
Pasal 21
(1) Tim Penerapan SPM daerah kabupaten/kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal
17 ayat (2) huruf c terdiri dari:
a. penanggung jawab : bupati/wali kota;
b. ketua : sekretaris daerah kabupaten/ kota;
c. wakil Ketua : kepala badan perencanaan
pembangunan daerah kabupaten/Kota;
d. sekretaris : kepala biro tata pemerintahan
kabupaten/kota atau sebutan lain;
e. anggota : 1. kepala perangkat daerah kabupaten/kota
yang membidangi Urusan Pemerintahan Wajib terkait Pelayanan Dasar;
2. kepala badan pengelolaan keuangan dan aset
daerah;
3. kepala inspektorat daerah;
4. kepala dinas komunikasi dan informatika;
5. kepala dinas kependudukan dan pencatatan sipi; dan
6. kepala perangkat daerah sesuai dengan kebutuhan daerah.
(2) Tim Penerapan SPM daerah Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) mempunyai tugas meliputi:
a. mengoordinasikan rencana aksi Penerapan SPM dalam bentuk peraturan
bupati/wali kota yang diprakarsai oleh biro tata pemerintahan
kabupaten/kota;
b. melakukan koordinasi dengan tim Penerapan SPM daerah provinsi dalam
pelaksanaan Penerapan SPM;
c. melakukan koordinasi Penerapan SPM dengan Perangkat Daerah
pengampu SPM;
d. mengoordinasikan pendataan, pemutakhiran dan sinkronisasi terhadap data
terkait kondisi Penerapan SPM secara periodik;
e. mengoordinasikan integrasi SPM ke dalam dokumen perencanaan serta
mengawal dan memastikan Penerapan SPM terintegrasi ke dalam RKPD dan
Renja PD termasuk pembinaan umum dan teknisnya;
f. mengoordinasikan integrasi SPM ke dalam dokumen penganggaran serta
mengawal dan memastikan Penerapan SPM terintegrasi ke dalam anggaran
pendapatan dan belanja daerah kabupaten/kota;
g. mengoordinasikan dan mengkonsolidasikan sumber pendanaan dalam
pemenuhan penganggaran untuk Penerapan SPM daerah kabupaten/kota;
h. mengoordinasikan perumusan strategi pembinaan
teknis Penerapan SPM daerah kabupaten/kota;
i. mengoordinasikan pemantauan dan evaluasi SPM daerah kabupaten/kota;
j. melakukan sosialisasi Penerapan SPM kepada perwakilan masyarakat
sebagai penerima manfaat;
k. menerima dan menindaklanjuti pengaduan masyarakat terkait
Penerapan SPM dan mengkonsolidasikan laporan penerapan dan
pencapaian SPM daerah kabupaten/kota, termasuk laporan yang disampaikan
masyarakat melalui sistem informasi Pemerintahan Daerah yang terintegrasi;
l. mengoordinasikan pencapaian berdasarkan laporan penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah kabupaten/ kota dan melakukan analisis sebagai
rekomendasi untuk perencanaan tahun berikutnya;
m. melakukan rapat secara berkala; dan
n. melaporkan Penerapan SPM kepada sekretariat bersama melalui
sistem pelaporan SPM berbasis aplikasi secara triwulan.
(3) Tim Penerapan SPM kabupaten/kota ditetapkan dengan Keputusan
bupati/wali kota.
(4) Tim Penerapan SPM kabupaten/kota dalam melaksanakan tugas
berkoordinasi dengan tim Penerapan
SPM provinsi.
Pasal 22
(1) Untuk membantu tim Penerapan SPM daerah kabupaten/kota
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21, dibentuk sekretariat tim.
(2) Sekretariat tim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkedudukan di
bagian tata pemerintahan
kabupaten/kota atau sebutan lain.
BAB IV
PELAPORAN
Pasal 23
(1) Laporan Penerapan SPM dimuat dalam Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah yang dilakukan selama 1 (satu) tahun anggaran dan
disampaikan paling lambat 3 (tiga) bulan setelah tahun anggaran berakhir.
(2) Materi laporan Penerapan SPM paling sedikit memuat hasil, kendala,
dan ketersediaan anggaran dalam Penerapan SPM.
(3) Selain materi muatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), laporan
Penerapan SPM di daerah provinsi dalam laporan penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah harus mencantumkan rekapitulasi Penerapan SPM
daerah
kabupaten/kota.
Pasal 24
(1) Laporan Penerapan SPM disampaikan gubernur dan bupati/wali kota
dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan menggunakan aplikasi.
(2) Bupati/wali kota menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) kepada gubernur sebagai wakil pemerintah pusat.
(3) Gubernur sebagai wakil pemerintah pusat menyampaikan laporan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berisi laporan Penerapan SPM di daerah
provinsi dan rekapitulasi Penerapan SPM di daerah kabupaten/kota kepada
Menteri melalui Direktur Jenderal Bina
Pembangunan Daerah.
Pasal 25
Laporan Penerapan SPM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 dan Pasal 24, digunakan:
a. untuk melihat perkembangan Penerapan SPM di daerah
provinsi dan di daerah kabupaten/kota;
b. untuk perumusan kebijakan nasional oleh pemerintah pusat; dan

c. sebagai dasar bagi pemerintah pusat untuk memberikan insentif atau
disinsentif kepada Pemerintah Daerah berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan
dengan memperhatikan kemampuan keuangan negara.
Pasal 26
Ketentuan mengenai sistematika pelaporan Penerapan SPM daerah provinsi dan
daerah kabupaten/kota melalui Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 dan laporan secara
triwulan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Menteri ini.
BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 27
(1) Menteri melalui Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah melakukan
pembinaan secara umum dan menteri/lembaga pemerintah
nonkementerian yang membidangi Urusan Pemerintahan Wajib yang berkaitan
dengan Pelayanan Dasar melakukan pembinaan secara teknis terhadap
Penerapan SPM daerah provinsi.
(2) Menteri melalui Inspektorat Jenderal Kementerian Dalam Negeri
melakukan pengawasan umum terhadap Penerapan SPM daerah provinsi.
(3) Menteri melalui Inspektorat Jenderal kementerian/ lembaga pemerintah
nonkementerian yang membidangi Urusan Pemerintahan Wajib melakukan
pengawasan teknis terhadap Penerapan SPM daerah provinsi.
(4) Gubernur melaksanakan pembinaan dan pengawasan
terhadap Penerapan SPM provinsi di wilayahnya.
(5) Gubernur sebagai wakil pemerintah pusat melaksanakan pembinaan dan

pengawasan Penerapan SPM daerah kabupaten/kota secara umum dan teknis.
(6) Bupati melaksanakan pembinaan dan pengawasan Penerapan SPM
daerah kabupaten oleh Perangkat Daerah kabupaten dan wali kota melaksanakan
pembinaan dan pengawasan Penerapan SPM daerah kota oleh perangkat
Daerah kota.
Pasal 28
Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai
pembinaan dan pengawasan
penyelenggaraan Pemerintahan Daerah.
BAB VI
PENDANAAN
Pasal 29
(1) Pendanaan pembinaan dan pengawasan Penerapan SPM di pusat bersumber
dari anggaran pendapatan dan belanja negara.
(2) Pendanaan Penerapan SPM di daerah provinsi bersumber dari anggaran
pendapatan dan belanja daerah provinsi.
(3) Pendanaan Penerapan SPM di daerah kabupaten/kota bersumber dari
anggaran pendapatan dan belanja daerah kabupaten/kota.
(4) Selain pendanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat
(3), juga bersumber dari sumber lainnya
yang sah dan tidak mengikat.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 30
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100
Tahun 2018 tentang
Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2018 Nomor 1540), dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Pasal 31
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 15 Desember 2021
ttd
MUHAMMAD TITO KARNAVIAN
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 24 Desember 2021
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK
INDONESIA,
ttd
BENNY RIYANTO
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2021 NOMOR 1419

Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum,
ttd
R. Gani Muhamad, SH, MAP Pembina Utama Muda (IV/c) NIP. 19690818 199603 1001
TARGET DAN INDIKATOR KINERJA PENCAPAIAN, PENGHITUNGAN PENC

DAN FORMAT PENERAPAN STANDAR PELAYANA
A. Target dan Indikator Kinerja Pencapaian Standar Pelayanan Minimal

1. Target dan Indikator Kinerja Pencapaian SPM Bidang Pendidikan
a. Provinsi
Indikator Kinerja Pencapaia

Penerima Layanan Dasar
No Jenis Pelayanan Dasar

No Jenis Pelayanan Dasar Batas waktu
capaian
Indikator Target
1 Pendidikan Menengah Jumlah Warga 100% Setiap

Negara usia 16-18 tahun
tahun yang
berpartisipasi
ESIA NOMOR 59 TAHUN 2021
MINIMAL
HA ESA
DONESIA,
n Pasal 16 Peraturan
n Minimal, telah ditetapkan
ntang Penerapan Standar Pelayanan
8 tentang Penerapan Standar
kebutuhan penerapan Standar
am huruf a dan huruf b, perlu

rapan Standar
egara Republik Indonesia Tahun

Lembaran Negara Republik Indonesia
2014 tentang Pemerintahan

nesia Tahun 2014 Nomor 244,
sia Nomor 5587) sebagaimana
Undang- Undang Nomor 9 Tahun
Undang Nomor 23 Tahun 2014
Negara Republik Indonesia Tahun
Republik Indonesia Nomor 5679);
2017 tentang Pembinaan dan
han Daerah (Lembaran Negara
Tambahan Lembaran Negara Republik
n 2018 tentang Standar Pelayanan
Tahun 2018 Nomor 2,
a Nomor 6178);
2019 tentang Laporan
(Lembaran Negara Republik Indonesia
Negara Republik Indonesia
2015 tentang Kementerian Dalam

Tahun 2015 Nomor 12);
13 Tahun 2021 tentang Organisasi
Berita Negara Republik Indonesia
TENTANG PENERAPAN STANDAR
an:
raan urusan pemerintahan oleh
Rakyat Daerah menurut asas
tonomi seluas-luasnya dalam sistem
sia sebagaimana dimaksud dalam
Tahun 1945.
sebagai unsur penyelenggara
anaan urusan pemerintahan
emerintahan yang wajib
a disebut WNI adalah orang bangsa

kan sesuai dengan ketentuan
ublik untuk memenuhi Kebutuhan
rang dan/atau jasa dengan kualitas

leh setiap individu agar dapat
nya disingkat SPM adalah

anan dasar yang merupakan Urusan
ap Warga Negara secara minimal.
rakan urusan pemerintahan dalam
pala Daerah
h dalam
g menjadi kewenangan Daerah.
M yang dimulai dari tahapan
an pemenuhan Pelayanan Dasar,
sar dan pelaksanaan pemenuhan
h dan kualitas barang dan/atau
teknis atau tata cara pemenuhan
ayanan dalam rangka penyediaan

g berhak diperoleh oleh setiap
kuantitas dan kualitas barang

uhannya secara minimal dalam
agar hidup secara layak.
rangkat Daerah dalam bentuk upaya
menggunakan sumber daya yang
sesuai dengan tugas dan fungsi.
bangunan yang dilaksanakan oleh
dalam rangka mencapai hasil suatu
ogram/Kegiatan yang akan atau

an anggaran dengan kuantitas dan
gsi sebagai alat ukur pencapaian

bentuk keluaran atau hasil.
an sebagainya
Daerah yang selanjutnya
encanaan Daerah untuk periode 5
Daerah yang selanjutnya disebut

anjutnya disingkat RKPD adalah
(satu) tahun.
ng selanjutnya disebut Renstra
at Daerah untuk periode 5 (lima)
njutnya disebut
at Daerah untuk periode 1 (satu)
TANDAR PELAYANAN MINIMAL

tuk pemenuhan Jenis Pelayanan
diperoleh setiap Warga Negara secara
pada ayat (1) diprioritaskan

mperoleh Pelayanan Dasar secara
sar dan Mutu Pelayanan
maksud dalam Pasal 2 untuk daerah

erdampak krisis kesehatan akibat
ovinsi;
da kondisi kejadian luar biasa daerah
rah lintas daerah kabupaten/kota;

air limbah domestik regional lintas
layak huni bagi korban bencana
huni bagi masyarakat yang

rah provinsi;
ban umum daerah provinsi;
disabilitas terlantar di dalam panti;
di dalam panti;
r di dalam panti;
khususnya gelandangan dan pengemis
saat dan setelah tanggap darurat

nsi.
maksud dalam Pasal 2 untuk daerah
dasar;
ktif;
;
ensi;
tes melitus;
n gangguan jiwa berat;
uberkulosis;
risiko terinfeksi virus yang
(human immunodeficiency virus);
um sehari-hari;
an air limbah domestik;
yang layak huni bagi korban bencana
layak huni bagi masyarakat yang

tah Daerah kabupaten/kota;
an umum;
agaan terhadap bencana;
vakuasi korban bencana;
vakuasi korban kebakaran;
dang disabilitas terlantar di luar
r di luar panti; aa. rehabilitasi sosial
sial khususnya gelandangan dan

pada saat dan setelah tanggap
sar sebagaimana dimaksud dalam
atur oleh menteri yang
b yang berkaitan dengan
gan Menteri melalui Direktur
asal 2 ayat (1) dilakukan dengan
anan Dasar;
n Dasar; dan
umpulan data sebagaimana
egara yang berhak memperoleh
Warga Negara secara minimal
Mutu Pelayanan Dasarnya; dan
asa yang tersedia, termasuk jumlah
d pada ayat (1) pada bidang

iban umum dan pelindungan
umlah dan kualitas sumber daya
d pada ayat (1)

ditujukan
Target dan Indikator Kinerja
dimaksud pada ayat (1) dan ayat

Pemerintahan Daerah sesuai
an.
dikator Kinerja pencapaian SPM
t (3) tercantum dalam Lampiran yang
ini.
antara jumlah barang dan/atau jasa,
sia yang dibutuhkan untuk
ngan jumlah barang dan/atau jasa,
sia yang tersedia.
rasarana, dan sumber daya
sud pada ayat (1) diperoleh dari pihak
ilik daerah, lembaga
Pemerintah Daerah.
ud pada ayat (1) digunakan untuk
Dasar berpedoman pada Standar
an.
ra yang berhak menerima

emperoleh barang dan/atau jasa
nimal sesuai dengan Jenis
pada ayat (1)
SPM.
Pelayanan Dasar yang tidak mampu
kan:
ketentuan peraturan perundang-
pat diakses atau dijangkau sendiri;

ntuk dapat dipenuhi sendiri.
na pemenuhan Pelayanan Dasar

) dan penghitungan Warga Negara
yang tidak mampu sebagaimana
muat dalam dokumen RPJMD dan
usunan rencana pemenuhan

bagaimana dimaksud pada ayat (1) ke
ugas dan fungsi.
erupakan salah satu tolok ukur
an Dasar yang dimuat dalam
m Pasal 8 ayat (1) dilakukan pada
khususnya dikaitkan dengan

Kebutuhan Dasar Warga Negara
rah serta
gan
an Kebutuhan Dasar Warga Negara;

dengan isu pemenuhan Kebutuhan
han Wajib Pelayanan Dasar;
merumuskan Program dalam
at Daerah, khususnya dikaitkan

diperuntukkan dalam pemenuhan
dan
nya dikaitkan dengan Indikator
uhan Dasar Warga Negara.
dimuat dalam dokumen RKPD
a saat perumusan RKPD meliputi:
kan dengan penyelenggaraan dan
aerah dalam pemenuhan Kebutuhan
ya dikaitkan dengan besaran anggaran
Dasar Warga Negara;
usnya untuk memastikan capaian
am rencana kerja
n dengan Program, Kegiatan, sub
disusun dalam pencapaian
gara; dan
nya dikaitkan dengan Indikator
uhan Dasar Warga Negara.
muat dalam dokumen Renstra
n pada saat perumusan Renstra PD
an dengan capaian dan

Negara;
ya dikaitkan dengan permasalahan
uhan Kebutuhan Dasar Warga Negara;
an kebijakan Perangkat Daerah
ga Negara;
memperhatikan permasalahan
tuhan Dasar Warga Negara;
aan, khususnya dikaitkan dengan
ber pendanaan yang disusun dalam
rga Negara; dan
dengan Indikator Kinerja daerah
Dasar Warga
han Pelayanan Dasar yang
gaimana dimaksud dalam Pasal 8
PD meliputi:
khususnya dikaitkan dengan upaya
an Dasar Warga Negara;
m pemenuhan Kebutuhan Dasar
t Daerah, khususnya dikaitkan

okasi dana indikatif dan sumber
apaian
ngsi penunjang urusan pemerintahan
Kegiatan dan sub kegiatan
umen RPJMD, Renstra PD, RKPD dan
garan Program, Kegiatan dan sub
tercantum dalam dokumen RPJMD,
stikan anggaran Program, Kegiatan

n Dasar dalam anggaran pendapatan
egiatan disusun berdasarkan
m dan Kegiatan, sub kegiatan

ncana pemenuhan Pelayanan
at (1).
get pencapaian Program dan
mlah penerima Pelayanan Dasar yang
r sebagaimana dimaksud dalam
g dan/atau jasa, sarana dan
uhkan dan/atau melakukan kerja
turan perundang-undangan.
ar bagi Warga Negara sebagaimana
ah Daerah dapat:
kebutuhan dasar bagi Warga Negara
secara minimal, dengan
tidak mampu sesuai dengan
an/atau
an tunai, bantuan barang dan/atau
ya.
dan prasarana, sumber daya manusia
a ayat (1) berpedoman pada Standar
ud pada ayat (1) dilakukan oleh
nuhan Pelayanan Dasar sesuai
a dalam setiap tahapan Penerapan
ntum dalam Lampiran yang
turan Menteri ini.
kukan dengan menggunakan Indeks

ksud pada ayat
ana dimaksud pada ayat (2) huruf a

ar yang diperoleh dari rata–rata sub
barang, jasa dan sumber daya
sebagaimana dimaksud pada ayat
SPM di daerah
bagian tidak terpisahkan dari
MINIMAL
Pembangunan Daerah
PM secara nasional.
Penerapan SPM di daerah provinsi.

pelaksanaan
am Pasal 16, meliputi:

dan
an SPM.
mana dimaksud pada ayat (1)
.
at sebagaimana dimaksud
ikoordinasikan oleh Menteri
n Daerah dan beranggotakan
i Urusan Pemerintahan Wajib
puti:
an;
elindungan masyarakat; dan
erkedudukan di Direktorat Jenderal
at sebagaimana dimaksud pada

si sebagaimana dimaksud dalam
ovinsi;
perencanaan
merintahan
at daerah provinsi yang

terkait Pelayanan Dasar;
aset daerah;
a;
n
kebutuhan daerah.
si sebagaimana dimaksud pada ayat
apan SPM dalam bentuk peraturan

intahan provinsi;
ersama di tingkat pusat;
Teknis dan mekanisme Penerapan
elaksanakan SPM dan dapat
embaga
mutakhiran dan sinkronisasi data
periodik;
dalam dokumen perencanaan serta
an SPM terintegrasi ke dalam
umum dan teknisnya;
dalam dokumen penganggaran
nerapan SPM terintegrasi ke
daerah provinsi;
dasikan sumber pendanaan dalam
si dan daerah kabupaten/kota;
tegi pembinaan teknis Penerapan
ten/kota;
n evaluasi SPM daerah provinsi dan
SPM kepada masyarakat sebagai

ti pengaduan masyarakat
ngkonsolidasikan laporan
daerah provinsi dan daerah
an yang disampaikan
ng dimiliki Pemerintah Daerah yang
asarkan laporan penyelenggaraan

paten/kota dan melakukan
ncanaan tahun berikutnya;
pada sekretariat bersama di tingkat
asis aplikasi secara triwulan.
si sebagaimana dimaksud pada
nur.
aksanakan tugas sebagaimana
gan tim Penerapan SPM daerah
daerah provinsi sebagaimana

etariat tim.
pada ayat (1)
ovinsi atau sebutan lain.
a sebagaimana dimaksud dalam Pasal
kabupaten/ kota;
erencanaan
;
emerintahan
gkat daerah kabupaten/kota

Wajib terkait Pelayanan Dasar;
n aset
dan pencatatan sipi; dan
ebutuhan daerah.
ta sebagaimana dimaksud pada ayat
apan SPM dalam bentuk peraturan
biro tata pemerintahan
rapan SPM daerah provinsi dalam
M dengan Perangkat Daerah

iran dan sinkronisasi terhadap data
m dokumen perencanaan serta
terintegrasi ke dalam RKPD dan
nya;
m dokumen penganggaran serta
M terintegrasi ke dalam anggaran
an sumber pendanaan dalam
M daerah kabupaten/kota;
pembinaan
uasi SPM daerah kabupaten/kota;
M kepada perwakilan masyarakat
pengaduan masyarakat terkait
n laporan penerapan dan
asuk laporan yang disampaikan
han Daerah yang terintegrasi;
n laporan penyelenggaraan
elakukan analisis sebagai
ya;
sekretariat bersama melalui

ra triwulan.
etapkan dengan Keputusan
n/kota dalam melaksanakan tugas
SPM daerah kabupaten/kota

uk sekretariat tim.
pada ayat (1) berkedudukan di
dalam Laporan Penyelenggaraan
1 (satu) tahun anggaran dan
h tahun anggaran berakhir.
sedikit memuat hasil, kendala,
an SPM.
ksud pada ayat (2), laporan
poran penyelenggaraan
rekapitulasi Penerapan SPM
gubernur dan bupati/wali kota

menggunakan aplikasi.
n sebagaimana dimaksud pada ayat
h pusat.
menyampaikan laporan sebagaimana
Penerapan SPM di daerah
i daerah kabupaten/kota kepada
a
sal 23 dan Pasal 24, digunakan:
n SPM di daerah
kota;
eh pemerintah pusat; dan

uk memberikan insentif atau
asarkan ketentuan peraturan
egara.
Penerapan SPM daerah provinsi dan

lenggaraan Pemerintahan
sal 23 dan laporan secara
24 tercantum dalam Lampiran
dari
N
Pembangunan Daerah melakukan
mbaga pemerintah
emerintahan Wajib yang berkaitan
aan secara teknis terhadap
menterian Dalam Negeri
p Penerapan SPM daerah provinsi.
kementerian/ lembaga pemerintah
Pemerintahan Wajib melakukan
erah provinsi.
an pengawasan
.
t melaksanakan pembinaan dan

ten/kota secara umum dan teknis.
n pengawasan Penerapan SPM
aten dan wali kota melaksanakan
aerah kota oleh perangkat
maksud dalam Pasal 27

uran perundang-undangan mengenai
Penerapan SPM di pusat bersumber
ovinsi bersumber dari anggaran

kabupaten/kota bersumber dari
paten/kota.
pada ayat (1), ayat (2) dan ayat
nteri Dalam Negeri Nomor 100
egara Republik Indonesia Tahun
pada tanggal diundangkan.
memerintahkan pengundangan
karta
Desember 2021
N HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK
18 199603 1001
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 59 TAHUN 2021
TENTANG PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
JA PENCAPAIAN, PENGHITUNGAN PENCAPAIAN, PELAPORAN PENERAPAN

MAT PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
mal
Indikator Kinerja Pencapaian

Mutu Minimal Layanan Dasar
Batas waktu
capaian
Indikator Target Keterangan
Jumlah barang, jasa 100% (sesuai Setiap Indikator mutu

dan sumber daya dengan jumlah anak tahun minimal layanan dasar
manusia usia 16-18 berupa
tahun yang akan jumlah barang,
UBLIK INDONESIA
LAYANAN MINIMAL
Indikator Kinerja Pencapai

capaian
Indikator Target
dalam pendidikan
menengah
Rata-rata kemampuan Mening kat Setiap

literasi dan dari hasil tahun
numerasi siswa dua tahun
berdasarkan hasil sebelu
Asesmen Nasional mnya
2 Pendidikan Khusus Jumlah Warga Negara 100% Setiap

usia 4-18 tahun tahun
yang termasuk dalam
penduduk disabilitas
yang
berpartisipasi
dalam pendidikan khusus
Rata-rata kemampuan Mening kat Setiap

berdasarkan hasil sebelu
Asesmen Nasional mnya
Batas waktu
capaian
dipenuhi) jasa dan sumber daya

manusia
sesuai dengan yang
ditetapkan dalam
standar teknis
pelayanan minimal
bidang pendidikan
Jumlah barang, jasa 100% (sesuai Setiap

dan sumber daya dengan jumlah anak tahun
manusia usia 4-18 tahun
yang termasuk dalam
penduduk
disabilitas yang
akan dipenuhi)
b. Kabupaten/Kota
No Jenis Pelayanan Dasar Batas

waktu
Indikator Target capaian
1 Pendidikan Dasar Jumlah Warga 100% Setiap

Negara usia 7- 15 tahun tahun
yang
berpartisipasi dalam
pendidikan
dasar
Rata-rata kemampuan Meningk at Setiap

berdasarkan hasil sebelum
Asesmen Nasional nya
2 Pendidikan Kesetaraan Jumlah Warga 100% Setiap

Negara usia 7- 18 tahun tahun
yang belum
Batas
waktu
Indikator Target capaian Keterangan

dan sumber daya dengan jumlah anak tahun minimal layanan dasar
manusia usia 7-15 tahun berupa jumlah
yang akan dipenuhi) barang, jasa dan
sumber daya
manusia sesuai
dengan yang
ditetapkan dalam
standar teknis
pelayanan minimal
bidang pendidikan
Jumlah barang, 100% (sesuai Setiap

jasa dan sumber daya dengan jumlah anak tahun
manusia usia 7-18

capaian
Indikator Target
menyelesaiakan
pendidikan dasar dan
atau
menengah yang
perpartisipasi dalam
pendidikan
kesataraan
Rata-rata kemampuan Meningk at Setiap

berdasarkan hasil sebelum
Asesmen Nasional nya
3 Pendidikan Anak Usia Jumlah Warga 100% Setiap

Dini Negara usia 5-6 tahun
tahun yang
berpartisipasi dalam
pendidikan
PAUD
Batas waktu
capaian
tahun yang
belum menyelesaikan
pendidikan dasar atau
menengah yang
akan dipenuhi
Jumlah barang, jasa 100% (sesuai Setiap tahun

dan sumber dengan jumlah
daya manusia anak usia 5-6
tahun yang akan

dipenuhi)
2. Target dan Indikator Kinerja Pencapaian SPM Bidang Kesehatan
a. Provinsi
Penerima Pelayanan Dasar

waktu
1 Pelayanan kesehatan Jumlah penduduk 100% Setiap

bagi penduduk yang terdampak krisis tahun
terdampak krisis kesehatan akibat
kesehatan akibat bencana dan/atau
bencana dan/atau berpotensi bencana
berpotensi bencana provinsi yang
provinsi mendapatkan
pelayanan
kesehatan
tan

Mutu Minimal Pelayanan Dasar
Batas
waktu
Jumlah barang 100% (sesuai Setiap Indikator mutu

dan/atau jasa, dengan jumlah tahun minimal pelayanan
sumber daya penduduk terdampak dasar berupa
manusia dan krisis kesehatan barang dan/atau
tata cara akibat bencana jasa, sumber daya
pemenuhan dan/atau berpotensi manusia dan
bencana provinsi tata cara
yang pemenuhan sesuai
akan dipenuhi) dengan
yang

capaian
Indikator Target
2 Pelayanan kesehatan Jumlah penduduk 100% Setiap

bagi penduduk pada pada kondisi kejadian tahun
kondisi kejadian luar luar biasa
biasa provinsi provinsi yang
mendapatkan
pelayanan kesehatan
Batas waktu
capaian
Jumlah barang 100% (sesuai Setiap ditetapkan dalam

dan/atau jasa, dengan jumlah tahun standar teknis
sumber daya penduduk yang pemenuhan mutu
manusia dan terdampak dan pelayanan dasar
tata cara berisiko pada pada standar teknis
pemenuhan kondisi KLB pelayanan minimal
yang akan bidang
dipenuhi) kesehatan
b. Kabupaten/Kota

waktu
1 Pelayanan kesehatan Jumlah ibu 100% Setiap

ibu hamil hamil yang tahun
mendapatkan
pelayanan kesehatan
2 Pelayanan kesehatan Jumlah ibu 100% Setiap

ibu bersalin bersalin yang tahun
mendapatkan
pelayanan kesehatan
3 Pelayanan Jumlah bayi 100% Setiap

kesehatan bayi baru baru lahir yang tahun
lahir mendapatkan
Batas
waktu
Jumlah barang 100% (sesuai Setiap Indikator mutu

dan/atau jasa, dengan jumlah ibu tahun minimal pelayanan
sumber daya hamil yang akan dasar berupa
manusia dan dipenuhi) barang dan/atau
tata cara jasa, sumber daya
pemenuhan manusia dan
tata cara
pemenuhan sesuai
dengan yang
ditetapkan dalam
standar teknis
Jumlah barang 100% (sesuai Setiap
dan/atau jasa, dengan jumlah ibu tahun
sumber daya bersalin
manusia dan yang akan
tata cara dipenuhi)
pemenuhan

dan/atau jasa, dengan jumlah bayi tahun
sumber daya baru lahir

capaian
Indikator Target
pelayanan kesehatan
4 Pelayanan kesehatan Jumlah balita yang 100% Setiap

balita mendapatkan tahun
pelayanan kesehatan
5 Pelayanan kesehatan Jumlah anak 100% Setiap

pada usia pendidikan pada usia tahun
dasar pendidikan dasar
yang mendapatkan
pelayanan
kesehatan
6 Pelayanan kesehatan Jumlah Warga 100% Setiap

pada usia produktif Negara usia tahun
produktif yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan
pada usia lanjut Negara usia tahun
lanjut yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan

penderita Negara penderita tahun
hipertensi hipertensi usia
15 tahun ke atas yang

mendapatkan
pelayanan
kesehatan

penderita diabetes Negara penderita tahun
melitus diabetes melitus usia
15 tahun ke atas
yang mendapatkan
pelayanan
kesehatan

orang dengan Negara dengan tahun
gangguan jiwa gangguan jiwa berat
berat yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan
orang terduga Negara terduga tahun
tuberkulosis tuberkulosis yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan

orang dengan Negara dengan tahun
risiko terinfeksi risiko terinfeksi virus
virus yang yang
melemahkan daya melemahkan daya
tahan tubuh tahan tubuh manusia
manusia (Human (Human
Immunodeficien cy Immunodeficienc y
Virus) Virus) yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan
Batas waktu
capaian
manusia dan yang akan dipenuhi) pemenuhan mutu

tata cara pelayanan dasar
pemenuhan pada
SPM bidang
kesehatan
Jumlah barang 100% (sesuai dengan Setiap
dan/atau jasa, jumlah balita yang tahun
sumber daya akan dipenuhi)
manusia dan
tata cara
pemenuhan

dan/atau jasa, dengan jumlah anak tahun
sumber daya usia
manusia dan pendidikan dasar
tata cara yang akan dipenuhi)
pemenuhan

dan/atau jasa, dengan jumlah tahun
sumber daya Warga Negara usia
manusia dan produktif yang
tata cara akan
pemenuhan dipenuhi)
sumber daya Warga Negara usia
manusia dan lanjut yang akan
tata cara dipenuhi)
pemenuhan

sumber daya Warga Negara
manusia dan penderita
tata cara hipertensi usia

pemenuhan 15 tahun ke atas
yang akan dipenuhi)

manusia dan penderita diabetes
tata cara melitus usia 15
pemenuhan tahun ke atas
yang akan dipenuhi)

manusia dan dengan gangguan
tata cara jiwa berat yang akan
pemenuhan dipenuhi)
manusia dan terduga tuberkulosis
tata cara yang akan
pemenuhan dipenuhi)

manusia dan dengan resiko
tata cara terinfeksi virus yang
pemenuhan melemahkan daya
tahan tubuh
manusia (Human
Immunodeficien cy
Virus) yang
akan dipenuhi)
3. Target dan Indikator Kinerja Pencapaian SPM Bidang Pekerjaan Umum
a. Provinsi

waktu
1 Pemenuhan kebutuhan Jumlah Warga 100% Setiap

air minum curah Negara yang tahun
lintas kabupaten/kota memperoleh
kebutuhan air
minum curah lintas
kabupaten/kota
2 Penyediaan pelayanan Jumlah Warga 100% Setiap

pengolahan air Negara yang tahun
limbah domestik memperoleh layanan
regional lintas pengolahan air
an Umum

Batas
waktu
Jumlah barang dan 100% (sesuai Setiap Indikator mutu

jasa dengan jumlah tahun minimal layanan
Warga Negara yang dasar berupa
memperoleh barang dan jasa
kebutuhan air sesuai dengan
minum curah yang yang ditetapkan
akan dalam standar
dipenuhi) teknis SPM
Bidang Pekerjan
Umum dan
Perumahan Rakyat
Jumlah barang dan 100% (sesuai Setiap

jasa dengan jumlah tahun
Warga Negara yang
memperoleh
Indikator Kinerja Pencapai

capaian
Indikator Target
kabupaten/kota limbah domestik

regional lintas
kabupaten/kota
b. Kabupaten/Kota
Indikator Kinerja Pencapa

waktu
1 Penyediaan Jumlah Warga 100% Setiap

kebutuhan pokok air Negara yang tahun
minum sehari- memperoleh
Batas
waktu
layanan pengolahan
air limbah domestik
regional yang
akan dipenuhi)

Batas
waktu

Warga Negara dasar

waktu
hari kebutuhan pokok

air minum
sehari- hari
2 Penyediaan pelayanan Jumlah Warga 100% Setiap

pengolahan air Negara yang tahun
limbah domestik memperoleh layanan
pengolahan air
limbah domestik
Batas
waktu
yang memperoleh berupa barang dan

kebutuhan pokok jasa sesuai dengan
air minum yang ditetapkan
sehari- hari yang dalam standar
akan teknis SPM
dipenuhi) Bidang Pekerjan
Umum dan
Perumahan Rakyat

Warga Negara yang
memperoleh layanan
pengolahan air
limbah domestik
yang
akan dipenuhi)
4. Target dan Indikator Kinerja Pencapaian SPM Bidang Perumahan Rakyat
a. Provinsi

waktu
1 Penyediaan dan Jumlah Warga 100% Setiap

rehabilitasi rumah Negara korban tahun
yang layak huni bagi bencana yang
korban bencana memperoleh rumah
provinsi layak huni
2 Fasilitasi penyediaan Jumlah Warga 100% Setiap

rumah yang Negara yang tahun
layak huni bagi terkena relokasi
masyarakat yang akibat program
Pemerintah
han Rakyat

Batas
waktu

Warga Negara dasar berupa barang
korban bencana yang dan jasa sesuai
memperoleh rumah dengan yang
layak huni yang ditetapkan dalam
akan standar teknis
dipenuhi) SPM Bidang Pekerjan
Umum dan
Perumahan Rakyat

Warga Negara
yang terkena
relokasi akibat

capaian
Indikator Target
terkena relokasi Daerah provinsi yang

program Pemerintah memperoleh fasilitasi
Daerah provinsi penyediaan rumah
yang layak huni
Batas
waktu
program Pemerintah
Daerah provinsi yang
memperoleh fasilitasi
penyediaan rumah
yang layak huni
yang
akan dipenuhi)
b. Kabupaten/Kota

waktu
1 Penyediaan dan Jumlah Warga 100% Setiap

rehabilitasi rumah Negara korban tahun
yang layak huni bagi bencana yang
korban bencana memperoleh rumah
kabupaten/kota layak huni
2 Fasilitasi penyediaan Jumlah Warga 100% Setiap

rumah yang layak Negara yang tahun
huni bagi masyarakat terkena relokasi
yang terkena akibat program
Pemerintah
Daerah
Batas
waktu

Warga Negara dasar berupa barang
korban bencana yang dan jasa sesuai
memperoleh rumah dengan yang
layak huni yang ditetapkan dalam
akan standar teknis
dipenuhi) SPM Bidang Pekerjan
Umum dan
Perumahan Rakyat

Warga Negara
yang terkena
relokasi akibat
program

capaian
Indikator Target
relokasi program kabupaten/ kota

Pemerintah Daerah yang memperoleh
kabupaten/ kota fasilitasi penyediaan
rumah yang layak
huni
Batas
waktu
Pemerintah Daerah
kabupaten/kota yang
memperoleh fasilitasi
penyediaan rumah
yang layak huni yang
akan dipenuhi)
5. Target dan Indikator Kinerja Pencapaian SPM Bidang Trantibumlinmas
a. Provinsi

waktu
1 Pelayanan Jumlah Warga 100% Setiap

ketenteraman dan Negara yang tahun
ketertiban umum memperoleh layanan
provinsi akibat dari
penegakan hukum
perda dan perkada
di provinsi
umlinmas

Batas
waktu

dan dengan jumlah tahun minimal layanan dasar
sumber daya Warga Negara yang berupa barang,
manusia memperoleh layanan jasa dan sumber
akibat penegakan daya manusia sesuai
hukum perda dan dengan yang
perkada ditetapkan dalam
yang akan Standar Teknis
dipenuhi) Mutu Pelayanan Dasar
Sub Urusan
Ketenteraman
dan Ketertiban
b. Kabupaten/Kota

waktu
1 Pelayanan ketenteraman Jumlah Warga 100% Setiap

dan ketertiban Negara yang tahun
umum memperoleh layanan
akibat dari
penegakan hukum
perda dan
perkada
Kabupaten/Kota
Umum di
provinsi dan
kabupaten/kota

Batas
waktu

dan sumber daya dengan jumlah tahun minimal layanan dasar
manusia Warga Negara yang berupa barang,
memperoleh layanan jasa dan sumber
akibat penegakan daya manusia sesuai
hukum perda dan dengan yang
perkada ditetapkan Standar
yang akan Teknis Mutu
dipenuhi) Pelayanan
Dasar Sub

capaian
Indikator Target
2 Pelayanan informasi Jumlah Warga 100% Setiap

rawan bencana Negara yang tahun
memperoleh layanan
informasi rawan
bencana
3 Pelayanan pencegahan Jumlah Warga 100% Setiap

dan kesiapsiagaan Negara yang tahun
terhadap bencana memperoleh layanan
Pencegahan dan
kesiapsiagaan
terhadap
bencana
penyelamatan dan Negara yang tahun
evakuasi korban memperoleh layanan
bencana penyelamatan dan
evakuasi korban
bencana

penyelamatan dan Negara yang tahun
evakuasi korban memperoleh layanan
kebakaran penyelamatan dan
evakuasi korban
kebakaran
Batas
waktu
Jumlah barang, jasa 100% (sesuai Setiap Urusan Ketenteraman

dan sumber daya dengan jumlah tahun dan Ketertiban
manusia Warga Negara yang Umum di
memperoleh layanan provinsi dan
informasi rawan kabupaten/kota
bencana yang
akan dipenuhi)

dan sumber daya dengan jumlah tahun
manusia Warga Negara yang
memperoleh layanan
pencegahan dan
kesiapsiagaan terhadap
bencana yang
akan dipenuhi)
memperoleh layanan
penyelamatan dan
evakuasi korban
bencana yang
akan
dipenuhi)

memperoleh layanan
penyelamatan dan
evakuasi korban
kebakaran yang
akan dipenuhi)
6. Target dan Indikator Kinerja Pencapaian SPM Bidang Sosial
a. Provinsi

waktu
1 Rehabilitasi sosial dasar Jumlah Warga 100% Setiap

penyandang disabilitas Negara penyandang tahun
terlantar di dalam panti disabilitas terlantar
yang mendapatkan
rehabilitasi sosial
dasar penyandang
disabilitas terlantar
di
dalam panti
2 Rehabilitasi sosial Jumlah Warga 100% Setiap

dasar anak Negara anak tahun
Batas
waktu

dan sumber daya dengan jumlah tahun minimal layanan
manusia Warga Negara dasar berupa jumlah
penyandang disabilitas barang, jasa dan
terlantar yang akan sumber daya
dipenuhi) manusia sesuai
dengan yang
ditetapkan dalam
standar teknis
pelayanan minimal
bidang sosial

jasa dan sumber dengan jumlah tahun

capaian
Indikator Target
terlantar di dalam panti terlantar yang

mendapatkan
rehabilitasi sosial
dasar anak terlantar
di dalam panti

lanjut usia terlantar di Negara lanjut usia tahun
dalam panti terlantar yang
mendapatkan
rehabilitasi sosial
dasar lanjut usia di
dalam panti

tuna sosial khususnya Negara gelandangan tahun
gelandangan dan dan pengemis yang
pengemis di mendapatkan
dalam panti rehabilitasi sosial dasar
tuna sosial di dalam
panti
5 Perlindungan dan Jumlah Warga 100% Setiap
jaminan sosial pada Negara korban tahun
saat dan setelah bencana provinsi yang
tanggap darurat mendapatkan
bencana bagi perlindungan
korban dan jaminan
bencana provinsi
sosial pada saat dan

setelah tanggap
darurat bencana
bagi korban bencana
provinsi
Batas
waktu
daya manusia Warga Negara anak

terlantar yang
akan dipenuhi)

manusia Warga Negara
lanjut usia
terlantar yang akan
dipenuhi)

gelandangan dan
pengemis yang akan
dipenuhi)
Jumlah barang, jasa 100% (sesuai Setiap tahun
dan sumber daya dengan jumlah
korban bencana
provinsi yang akan
dipenuhi)
b. Kabupaten/Kota

capaian
Indikator Target
1 Rehabilitasi sosial Jumlah Warga 100% Setiap

dasar penyandang Negara penyandang tahun
disabilitas
Batas
waktu
Jumlah barang, 100% (sesuai Setiap Indikator mutu

jasa dan sumber daya dengan jumlah tahun minimal layanan
manusia Warga Negara dasar

capaian
Indikator Target
terlantar di luar panti disabilitas terlantar

yang memperoleh
rehabilitasi sosial di
luar
panti
2 Rehabilitasi sosial dasar Jumlah anak 100% Setiap

anak terlantar terlantar yang tahun
di luar panti memperoleh
luar
panti

lanjut usia terlantar Negara lanjut usia tahun
di luar terlantar
panti yang
memperoleh
luar
panti
tuna sosial khususnya Negara gelandangan tahun
gelandangan dan dan pengemis yang
pengemis di luar panti memperoleh
rehabilitasi sosial dasar
tuna sosial di luar
panti
5 Perlindungan dan Jumlah Warga 100% Setiap

jaminan sosial pada Negara korban tahun
saat tanggap bencana
dan paska kabupaten/kota yang

bencana bagi memperoleh
korban bencana perlindungan dan
kabupaten/kota jaminan sosial pada
saat dan setelah
tanggap darurat
bencana bagi
korban bencana
kabupaten/kota
Batas
waktu
penyandang disabilitas berupa jumlah

terlantar yang akan barang, jasa dan
dipenuhi) sumber daya
manusia sesuai
dengan yang
ditetapkan dalam
standar teknis
pelayanan minimal
bidang sosial

dan sumber daya dengan jumlah anak tahun
manusia terlantar yang
akan dipenuhi)

lanjut usia
terlantar yang akan

dipenuhi)
gelandangan dan
pengemis yang akan
dipenuhi)

jasa dan sumber daya dengan jumlah tahun
korban bencana
kabupaten/ kota yang
akan dipenuhi)
B. Format Tahapan Penerapan SPM
I. URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG PENDIDIKAN
A. PENGUMPULAN DATA PENDIDIKAN
FORM 1.A.1
FORM 1.A.2
FORM 1.A.3
FORM 1.A.4
FORM 1.A.5
FORM 1.A.6
FORM 1.A.7
FORM 1.A.8
FORM 1.A.9
FORM 1.A.10
FORM 1.A.11
FORM 1.A.12
B. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
PENDIDIKAN
FORM 1.B.1 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN MUTU MINIMAL

LAYANAN PENDIDIKAN PROVINSI
G PENDIDIKAN
N
REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA UNTUK ANGKA

PARTISIPASI PROVINSI
REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA UNTUK ANGKA

PARTISIPASI KABUPATEN/KOTA
REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA UNTUK JUMLAH DAN KUALITAS PENDIDIK DAN TEN
KEPENDIDIKAN PROVINSI
REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA UNTUK JUMLAH

DAN KUALITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA
REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA KUALITAS HASIL

BELAJAR PROVINSI

BELAJAR KEJURUAN PROVINSI

BELAJAR KABUPATEN/KOTA
REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA PEMERATAAN KUALITAS HASIL BELAJAR: LITERASI DAN NUMERA
PROVINSI
REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA PEMERATAAN KUALITAS HASIL BELAJAR : LITERASI DAN NUMERA
KABUPATEN/KOTA
REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA KUALITAS

LINGKUNGAN BELAJAR PROVINSI
REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA UNTUK LAYANAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (P

KABUPATEN/KOTA
REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA KUALITAS

LINGKUNGAN BELAJAR KABUPATEN/KOTA
TUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN MUTU MINIMAL

LAYANAN PENDIDIKAN PROVINSI
H DAN KUALITAS PENDIDIK DAN TENAGA
H
A KEPENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA
N KUALITAS HASIL BELAJAR: LITERASI DAN NUMERASI
N KUALITAS HASIL BELAJAR : LITERASI DAN NUMERASI
AS
N PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
AS
AL
FORM 1.B.2
C. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR

PENDIDIKAN
FORM 1.C.1
FORM 1.C.2
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PENDIDIKAN

FORM 1.D.1
FORM 1.D.2
FORM 1.D.3
E. CAPAIAN TARGET SPM PENDIDIKAN (REKAPAN)

FORM 1.E.1
FORM 1.E.2
FORM 1.E.3
II. URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN

A. PENGUMPULAN DATA KESEHATAN
FORM 2.A.1
FORM 2.A.2
FORM 2.A.3

KESEHATAN
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN MUTU MINIMAL
LAYANAN PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA
NA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
RENCANA PEMENUHAN SPM PENDIDIKAN DAN

KERANGKA PENDANAAN PROVINSI
RENCANA PEMENUHAN SPM PENDIDIKAN DAN

KERANGKA PENDANAAN KABUPATEN KOTA
UHAN PELAYANAN DASAR PENDIDIKAN

REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SPM
PENDIDIKAN PROVINSI
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SPM

PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA
REKAPITULASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SPM

PENDIDIKAN PER KABUPATEN/KOTA
PENDIDIKAN (REKAPAN)
CAPAIAN TARGET SPM PENDIDIKAN
PERHITUNGAN INDEKS PENCAPAIAN SPM
PENDIDIKAN (PROVINSI)
PERHITUNGAN INDEKS PENCAPAIAN SPM PENDIDIKAN

(KABUPATEN/KOTA)
DANG KESEHATAN
HATAN
DATA DAERAH DAN REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHA
DAERAH PROVINSI
REKAPITULASI PENDUDUK UNTUK PELAYANAN DASAR

KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
REKAPITULASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DAE
KABUPATEN/KOTA

AL
AN
AN
PM
PM
H PENDUDUK UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN
N DAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DAERAH

FORM 2.B.1
FORM 2.B.2
FORM 2.B.3
FORM 2.B.4
FORM 2.B.5

KESEHATAN
FORM 2.C.1
FORM 2.C.2
FORM 2.C.3
FORM 2.C.4
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN

FORM 2.D.1
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMBIAYAAN KEGIATAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAE
PROVINSI
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BARANG/ALAT UNTUK

PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PROVINSI
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAE

PROVINSI
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI, OBAT, VAKSIN, D
PELAYANAN DASAR
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAH UNTUK PELAYANAN DASAR DA

KABUPATEN/KOTA
PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOK

MENENGAH
DAERAH PROVINSI

RENCANA STRATEGIS PERANGKAT DAERAH PROVINSI

JANGKA MENENGAH
DAERAH KABUPATEN/KOTA

PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN/KOTA
HAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN

CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN DASAR
KESEHATAN DAERAH PROVINSI
UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH
N UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI, OBAT, VAKSIN, DAN PERLENGKAPAN UNTUK
H UNTUK PELAYANAN DASAR DAERAH
K PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA
K PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN
K PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA PEMBANGUNAN
K PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA STRATEGIS

AR
FORM 2.D.2
E. CAPAIAN TARGET SPM KESEHATAN (REKAPAN)

FORM 2.E.1
FORM 2.E.2
III. BIDANG PEKERJAAN UMUM

A. PENGUMPULAN DATA PEKERJAAN UMUM
FORM 3.A.1
FORM 3.A.2
FORM 3.A.3
FORM 3.A.4
PEKERJAAN UMUM
FORM 3.B.1
FORM 3.B.2
FORM 3.B.3
FORM 3.B.4
PEKERJAAN UMUM
FORM 3.C.1
FORM 3.C.2
FORM 3.C.3
FORM 3.C.4
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PEKERJAAN

UMUM
FORM 3.D.1
FORM 3.D.2
FORM 3.D.3
CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN DASAR
ESEHATAN (REKAPAN)
REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN
MINIMAL BIDANG KESEHATAN DAERAH PROVINSI
REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN D

KABUPATEN/KOTA
RJAAN UMUM
KONDISI SPAM REGIONAL PROVINSI

KONDISI SPALD REGIONAL PROVINSI
KONDISI SPAM JARINGAN PERPIPAAN
KABUPATEN/KOTA
KONDISI SPALD KABUPATEN/KOTA

RUMAH TERLAYANI SPAM REGIONAL PROVINSI

RUMAH TERLAYANI SPALD REGIONAL PROVINSI
RUMAH TERLAYANI SPAM KABUPATEN/KOTA
RUMAH TERLAYANI SPALD KABUPATEN/KOTA
RENCANA PEMENUHAN AIR MINUM PROVINSI

RENCANA PEMENUHAN AIR LIMBAH DOMESTIK
PROVINSI
RENCANA PEMENUHAN AIR MINUM KABUPATEN/KOTA

RENCANA PEMENUHAN AIR LIMBAH DOMESTIK
KABUPATEN/KOTA
NUHAN PELAYANAN DASAR PEKERJAAN
CAPAIAN LAYANAN AIR MINUM PROVINSI

CAPAIAN LAYANAN AIR LIMBAH DOMESTIK PROVINSI
CAPAIAN LAYANAN AIR MINUM KABUPATEN/KOTA
AR
N MINIMAL BIDANG KESEHATAN DAERAH
AN
A
K
FORM 3.D.4 CAPAIAN LAYANAN AIR LIMBAH DOMESTIK
KABUPATEN/KOTA
E. CAPAIAN TARGET SPM PEKERJAAN UMUM (REKAPAN)
FORM 3.E.1 REKAPITULASI LAYANAN AIR MINUM PROVINSI
REKAPITULASI LAYANAN AIR LIMBAH DOMESTIK
FORM 3.E.2 PROVINSI
REKAPITULASI LAYANAN AIR MINUM

FORM 3.E.3 KABUPATEN/KOTA
FORM 3.E.4 REKAPITULASI LAYANAN AIR LIMBAH DOMESTIK

KABUPATEN/KOTA
IV. URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG PERUMAHAN RAKYAT

A. PENGUMPULAN DATA PERUMAHAN RAKYAT
1) PENYEDIAAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI

BAGI KORBAN BENCANA
FORM 4.A.1
FORM 4.A.2
FORM 4.A.3
FORM 4.A.4
FORM 4.A.5
FORM 4.A.6
2) FASILITASI PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAK

PEMERINTAH
FORM 4.A.7
FORM 4.A.8
FORM 4.A.9
CAPAIAN LAYANAN AIR LIMBAH DOMESTIK
KABUPATEN/KOTA
JAAN UMUM (REKAPAN)
REKAPITULASI LAYANAN AIR MINUM PROVINSI
PROVINSI
REKAPITULASI LAYANAN AIR MINUM

KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA
G PERUMAHAN RAKYAT
N RAKYAT
EDIAAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI

KORBAN BENCANA
IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI LOKASI RAWAN

BENCANA PROVINSI
IDENTIFIKASI LAHAN POTENSIAL SEBAGAI

RELOKASI PERUMAHAN PROVINSI
PENGUMPULAN DATA RUMAH YANG TERKENA

BENCANA PROVINSI
IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI LOKASI RAWAN

BENCANA KABUPATEN/KOTA
IDENTIFIKASI LAHAN POTENSIAL SEBAGAI

RELOKASI PERUMAHAN KABUPATEN/KOTA

I PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRA
IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI LOKASI PENGEMBANGAN KAWASAN STRATEGIS

PROVINSI
IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI KAWASAN KUMUH
PROVINSI (10-15 HA)

RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH PROVINSI
IK
IK
UM
IK
AN
AI
NA
AN
AI
NA
ARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM
ASI PENGEMBANGAN KAWASAN STRATEGIS

H
NA
FORM 4.A.10
FORM 4.A.11
FORM 4.A.12
FORM 4.A.13

PERUMAHAN RAKYAT
BAGI KORBAN BENCANA
FORM 4.B.1 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN RUMAH LAYAK

HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA B
FORM 4.B.2 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BIAYA LAYANAN PEM

BENCANA
PROVINSI
FORM 4.B.3 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN RUMAH LAYAK HU

FORM 4.B.4 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BIAYA LAYANAN PEM

TERKENA BENCANA KABUPATEN/KOTA
2) FASILITASI PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASY

PEMERINTAH
FORM 4.B.5 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN RUMAH LAYAK

HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA R
FORM 4.B.6 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BIAYA LAYANAN
PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI
IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI LOKASI YANG
MENIMBULKAN BAHAYA DI KABUPATEN/KOTA
IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI ATAS LAHAN BUKAN FUNGSI PERMUKIMAN DI

KABUPATEN/KOTA
IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI KAWASAN KUMUH

KABUPATEN/KOTA (<10 HA)
PENGUMPULAN DATA RUMAH YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH

KABUPATEN/KOTA
PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
AAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI

RBAN BENCANA
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN RUMAH LAYAK

HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA PROVINSI
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BIAYA LAYANAN PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MAS
BENCANA
PROVINSI
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA

PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BIAYA LAYANAN PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI

TERKENA BENCANA KABUPATEN/KOTA
SI PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PRO
TAH
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN RUMAH LAYAK

HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH PROVINSI
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BIAYA LAYANAN
PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI
NG
HAN BUKAN FUNGSI PERMUKIMAN DI
UH
NA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH
K
ENA BENCANA PROVINSI
N PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA
K HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA
N PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI
MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM
K
ENA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH PROVINSI
N
AGI
FORM 4.B.7
FORM 4.B.8

PERUMAHAN RAKYAT

BAGI KORBAN BENCANA
FORM 4.C.1
FORM 4.C.2
2) FASILITASI PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI

MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEME
FORM 4.C.3
FORM 4.C.4
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PERUMAHAN

RAKYAT

BAGI KORBAN BENCANA
FORM 4.D.1 RINCIAN CAPAIAN PELAKSANAAN SPM
MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA PRO
MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI
PROGRAM PEMERINTAH PROVINSI
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RE

PEMERINTAH
KABUPATEN/KOTA
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BIAYA LAYANAN PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MA

RELOKASI
PROGRAM PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
EDIAAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI

KORBAN BENCANA
RENCANA PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI

BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA PROVINSI
RENCANA PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA
KABUPATEN/KOTA
ITASI PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI

ARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH
RENCANA PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI

BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PROVINSI
RENCANA PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI
PROGRAM KABUPATEN/KOTA
N PELAYANAN DASAR PERUMAHAN
IAAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI

RBAN BENCANA
RINCIAN CAPAIAN PELAKSANAAN SPM
MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA PROVINSI TAHUN-N
SI
K HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM
N PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA
UNI
NA PROVINSI
UNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA
M PEMERINTAH
UNI
ASI PROGRAM PROVINSI
UNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI

PM
A PROVINSI TAHUN-N
FORM 4.D.2 RINCIAN CAPAIAN PELAKSANAAN SPM MA
KABUPATEN/KOTA TAHUN-N
2) FASILITASI PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYA

PEMERINTAH

PROGRAM PEMERINTAH PROVINSI TAHUN-N

KABUPATEN/KOTA
TAHUN-N
E. CAPAIAN TARGET SPM PERUMAHAN RAKYAT (REKAPAN)

FORM 4.E.1 CAPAIAN TARGET SPM PERUMAHAN RAKYAT PROVINSI FORM 4.E.2 CAPAIAN TARG
SPM PERUMAHAN RAKYAT
KABUPATEN/KOTA
V. URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG TRANTIBUMLINMAS

1) TRANTIBUMLINMAS-SUB URUSAN KETENTERAMAN DAN KETERTIBAN UMUM
(TRANTIBUM)
A. PENGUMPULAN DATA TRANTIBUM
FORM 5.A.1
FORM 5.A.2
FORM 5.A.3
FORM 5.A.4
RINCIAN CAPAIAN PELAKSANAAN SPM MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA
KABUPATEN/KOTA TAHUN-N
ASI PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PR
NTAH
RINCIAN CAPAIAN PELAKSANAAN SPM MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI

PROGRAM PEMERINTAH PROVINSI TAHUN-N
RINCIAN CAPAIAN PELAKSANAAN SPM MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PR

KABUPATEN/KOTA
TAHUN-N
MAHAN RAKYAT (REKAPAN)

M PERUMAHAN RAKYAT PROVINSI FORM 4.E.2 CAPAIAN TARGET
AT
TRANTIBUMLINMAS
USAN KETENTERAMAN DAN KETERTIBAN UMUM
M
PERKIRAAN REKAPITULASI JUMLAH WARGA NEGARA YANG BERADA DALAM RADIUS 0-50 M
DAN
PERKADA
PERKIRAAN REKAPITULASI DAFTAR FASILITAS UMUM DAN FASILITAS SOSIAL SERTA ASET WA
RADIUS 0-50 METER DARI LOKASI PENEGAKAN PERDA
DAN PERKADA
REKAPITULASI SOP KEGIATAN PENEGAKAN

PERDA/PERKADA
REKAPITULASI SARANA DAN PRASARANA YANG
DIMILIKI OLEH OPD SATPOL PP
PM MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA
PM MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI
PM MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH
GA NEGARA YANG BERADA DALAM RADIUS 0-50 METER DILOKASI PENEGAKAN PERDA
AS UMUM DAN FASILITAS SOSIAL SERTA ASET WARGA NEGARA YANG BERADA DALAM
N PERDA
N
NG
FORM 5.A.5
FORM 5.A.6
FORM 5.A.7
FORM 5.A.8

TRANTIBUM
FORM 5.B.1
FORM 5.B.2
FORM 5.B.3
FORM 5.B.4
FORM 5.B.5

TRANTIBUM
FORM 5.C.1
FORM 5.C.2
FORM 5.C.3
REKAPITULASI SUMBERDAYA MANUSIA YANG DIMILIKI OLEH OPD SATPOL PP (SATPOL PP, PPNS,
SATLINMAS)
REKAPITULASI PERDA PERKADA YANG AKAN

DITEGAKKAN
REKAPITULASI WARGA NEGARA YANG TERDAMPAK AKIBAT PENEGAKAN PERDA DAN

PERKADA DALAM RADIUS 0-50 METER
REKAPITULASI ASET YANG DIMILIKI OLEH WARGA NEGARA YANG RUSAK AKIBAT PENEGAKAN PER
0-50
METER
HAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PENERIMA

LAYANAN SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIBUM
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PENYUSUNAN SOP

PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PENINGKATAN KAPASITAS PERSONIL SATPOL PP, PPNS,
SATLINMAS
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SARANA DAN

PRASARANA SATPOL PP
PENGHITUNGAN PERKIRAAN KEBUTUHAN

PELAYANAN DASAR WARGA NEGARA YANG TERKENA DAMPAK
A PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIBUM

DAN KERANGKA PENDANAAN PROVINSI
RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIBUM
DAN KERANGKA PENDANAAN KABUPATEN/KOTA
RENCANA PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP

PROVINSI
G DIMILIKI OLEH OPD SATPOL PP (SATPOL PP, PPNS,
NG TERDAMPAK AKIBAT PENEGAKAN PERDA DAN
A NEGARA YANG RUSAK AKIBAT PENEGAKAN PERDA DAN PERKADA DALAM RADIUS
MA
N TRANTIBUM
AN KAPASITAS PERSONIL SATPOL PP, PPNS,
AN
AN
ANG TERKENA DAMPAK
M TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIBUM

M TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIBUM
PP
FORM 5.C.4
FORM 5.C.5
FORM 5.C.6
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM

FORM 5.D.1
FORM 5.D.2
FORM 5.D.3
FORM 5.D.4
FORM 5.D.5
FORM 5.D.6
E. CAPAIAN TARGET SPM TRANTIBUM (REKAPAN)

FORM 5.E.1
2) TRANTIBUMLINMAS–SUB URUSAN PEMADAM KEBAKARAN (DAMKAR)

A. PENGUMPULAN DATA DAMKAR
FORM 5.A.1
FORM 5.A.2
FORM 5.A.3
B. PERHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
DAMKAR
RENCANA PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP
KABUPATEN/KOTA
RENCANA PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA

PROVINSI
RENCANA PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN/KOTA
HAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM

REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN T
FASOS DAN
ASET WARGA NEGARA PROVINSI
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN T

FASOS DAN
ASET WARGA NEGARA KABUPATEN/KOTA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SARANA DAN

PRASARANA PROVINSI
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SARANA DAN

PRASARANA KABUPATEN/KOTA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PERSONIL

SATPOL PP KABUPATEN/KOTA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PERSONIL

SATPOL PP PROVINSI
ANTIBUM (REKAPAN)
CAPAIAN TARGET CAPAIAN SPM SUB URUSAN
KETENTERAMAN DAN KETERTIBAN UMUM
URUSAN PEMADAM KEBAKARAN (DAMKAR)
AR
PENDATAAN SPM DAMKAR KABUPATEN/KOTA

DAFTAR RELAWAN KABUPATEN/KOTA
DAFTAR WARGA NEGARA YANG MENJADI KORBAN
KEBAKARAN KABUPATEN/KOTA
PP
AN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIBUM WARGA NEGARA, FASUM,
AN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIBUM WARGA NEGARA, FASUM,
AN
AN
IL
NIL
SAN
AN
FORM 5.B.1
FORM 5.B.2
FORM 5.B.3
FORM 5.B.4
FORM 5.B.5

DAMKAR
FORM 5.C.1
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
FORM 5.D.1
FORM 5.D.2
E. CAPAIAN TARGET SPM DAMKAR (REKAPAN)

FORM 5.E.1
3) TRANTIBUMLINMAS - SUB URUSAN BENCANA
A. PENGUMPULAN DATA BENCANA
FORM 5.A.1
FORM 5.A.2
FORM 5.A.3
FORM 5.A.4
FORM 5.A.5
FORM 5.A.6
LAYANAN RESPONSE TIME PENANGGULANGAN
KEJADIAN KEBAKARAN 15 MENIT
LAYANAN PELAKSANAAN PEMADAMAN DAN

PENGENDALIAN KEBAKARAN
LAYANAN PELAKSANAAN PENYELAMATAN DAN

EVAKUASI
LAYANAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT/

RELAWAN KEBAKARAN
LAYANAN PENDATAAN, INSPEKSI DAN INVESTIGASI

PASCA KEBAKARAN
PENYUSUNAN RENCANA PELAYANAN DASAR

HAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
(OPERASI NON KEBAKARAN) KABUPATEN/KOTA
AMKAR (REKAPAN)
CAPAIAN TARGET SPM
RUSAN BENCANA
ANA
DAFTAR WARGA NEGARA YANG BERADA DI

KAWASAN RAWAN BENCANA
DAFTAR KERAWANAN TEMPAT TINGGAL INDIVIDU

WARGA NEGAR
REKAPITULASI KELOMPOK WARGA NEGARA

BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN DESA
REKAPITULASI APARAT DAN WARGA NEGARA DI

KAWASAN RAWAN BENCANA
DAFTAR PETUGAS OPERASI PENANGANAN DARURAT BENCANA BERDASARKAN LOKASI

PENUGASAN
REKAPITULASI WARGA NEGARA WAJIB LATIH

GAN
DAN
DAN
KAT/
GASI
SAR
DI
IDU
RA
DI
AN DARURAT BENCANA BERDASARKAN LOKASI

FORM 5.A.7
FORM 5.A.8
FORM 5.A.9
FORM 5.A.10 FORM

5.A.11
FORM 5.A.12

BENCANA
FORM 5.B.1
FORM 5.B.2

BENCANA
FORM 5.C.1
DAFTAR KETERSEDIAAN PERALATAN PENDUKUNG OPERASI TANGGAP DARURAT
BENCANA
DAFTAR KETERSEDIAAN STOK LOGISTIK

PENGUNGSIAN
DAFTAR WARGA NEGARA YANG MENJADI KORBAN BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP
KEJADIAN BENCANA)
DAFTAR STATUS KORBAN BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP KEJADIAN BENCANA) DAFTAR PE
DARURAT BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP KEJADIAN BENCANA)
DAFTAR KEJADIAN BENCANA (DIISI DAN
DIPERBARUI SETIAP KEJADIAN BENCANA)
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANA

TERHADAP
BENCANA
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA

KEJADIAN
BENCANA)
RENCANA PEMENUHAN DAN KERANGKA PENDANAAN UNTUK PELAYANAN INFORMASI R

PENCEGAHAN
DAN KESIAPSIAGAAN TERHADAP BENCANA
TAN PENDUKUNG OPERASI TANGGAP DARURAT
TIK
N BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP
AN DIPERBARUI SETIAP KEJADIAN BENCANA) DAFTAR PETUGAS AKTIF PADA OPERASI TANGGAP
RUI SETIAP KEJADIAN BENCANA)
AN
NAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN
NAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP
KA PENDANAAN UNTUK PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN

FORM 5.C.2
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA

FORM 5.D.1
FORM 5.D.2
E. CAPAIAN TARGET SPM BENCANA (REKAPAN)

FORM 5.E.1
FORM 5.E.2
FORM 5.E.3
VI. URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG SOSIAL

A. PENGUMPULAN DATA SOSIAL
FORM 6.A.1 DATA PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR, AN

GELANDANGAN PENGEMIS
FORM 6.A.2 REKAPITULASI JUMLAH PENYANDANG DI

GELANDANGAN PENGEMIS YANG MEMERLUKAN PELA
PEMERINTAH MAUPUN MASYARAKAT
FORM 6.A.3 REKAPITULASI JUMLAH PENYANDANG DI

GELANDANGAN
PENGEMIS YANG MEMERLUKAN PELAYANAN DI
RENCANA PROYEKSI KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI
KORBAN BENCANA
HAN PELAYANAN DASAR BENCANA

REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN
KESIAPSIAGAAN
TERHADAP BENCANA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI K

DIPERBARUI
SETIAP KEJADIAN BENCANA)
ENCANA (REKAPAN)
PENENTUAN BOBOT TERTIMBANG (BT) PADA SPM
SUB-URUSAN BENCANA
REKAPITULASI KINERJA TAHUNAN SPM SUB-

URUSAN BENCANA
REKAPITULASI CAPAIAN TAHUNAN SPM SUB-

URUSAN BENCANA
G SOSIAL
DATA PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK TERLANTAR, LANJUT USIA TERLANTAR DAN
GELANDANGAN PENGEMIS
REKAPITULASI JUMLAH PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK TERLANTAR,

GELANDANGAN PENGEMIS YANG MEMERLUKAN PELAYANAN DI DALAM PANTI DAN/ATAU LEMBAGA
PEMERINTAH MAUPUN MASYARAKAT
REKAPITULASI JUMLAH PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK TERLANTAR,

GELANDANGAN
PENGEMIS YANG MEMERLUKAN PELAYANAN DI
N PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI
HAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN
HAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA (DIISI DAN
PM
UB-
UB-
AR, ANAK TERLANTAR, LANJUT USIA TERLANTAR DAN
NG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK TERLANTAR, LANJUT USIA TERLANTAR, DAN

PELAYANAN DI DALAM PANTI DAN/ATAU LEMBAGA BAIK MILIK
NG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK TERLANTAR, LANJUT USIA TERLANTAR, DAN
I
FORM 6.A.4
FORM 6.A.5
FORM 6.A.6
FORM 6.A.7
FORM 6.A.8

SOSIAL
FORM 6.B.1
FORM 6.B.2
FORM 6.B.3
FORM 6.B.4
FORM 6.B.5
LUAR PANTI DAN/ATAU LEMBAGA (BERBASIS
KELUARGA/MASYARAKAT/ KOMUNITAS)
REKAPITULASI ESTIMASI JUMLAH KORBAN

BENCANA ALAM DAN SOSIAL PROVINSI
REKAPITULASI ESTIMASI JUMLAH KORBAN

BENCANA ALAM DAN SOSIAL KABUPATEN/KOTA
DATA DAN REKAPITULASI JUMLAH SUMBERDAYA

MANUSIA KESEJAHTERAAN SOSIAL (SDM KESOS)
DATA DAN REKAPITULASI SARANA DAN PRASARANA UNTUK PEMENUHAN PELAYA

PADA SPM BIDANG SOSIAL DAERAH PROVINSI
DATA DAN REKAPITULASI SARANA DAN PRASARANA UNTUK PEMENUHAN PELAYA

PADA SPM BIDANG SOSIAL DAERAH KABUPATEN/
KOTA
PENGHITUNGAN PENYANDANG DISABILITAS YANG TERPENUHI KEBUTUHAN DASARNYA DI

DALAM PANTI
PENGHITUNGAN ANAK TERLANTAR YANG TERPENUHI KEBUTUHAN DASARNYA DI DALAM

PANTI
PENGHITUNGAN LANJUT USIA TERLANTAR YANG

TERPENUHI KEBUTUHAN DASARNYA DI DALAM PANTI
PENGHITUNGAN GELANDANGAN DAN PENGEMIS YANG TERPENUHI KEBUTUHAN DASARNYA DI

DALAM PANTI
PENGHITUNGAN KORBAN BENCANA ALAM DAN SOSIAL YANG TERPENUHI KEBUTUHAN
DASARNYA DI WILAYAH PROVINSI
S
KORBAN
AN PRASARANA UNTUK PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
AN PRASARANA UNTUK PEMENUHAN PELAYANAN DASAR

N/
S YANG TERPENUHI KEBUTUHAN DASARNYA DI
NG TERPENUHI KEBUTUHAN DASARNYA DI DALAM
M PANTI
YANG TERPENUHI KEBUTUHAN DASARNYA DI

N SOSIAL YANG TERPENUHI KEBUTUHAN
FORM 6.B.6
FORM 6.B.7
C. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SOSIAL

FORM 6.C.1
FORM 6.C.2
FORM 6.C.3
FORM 6.C.4
FORM 6.C.5
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SOSIAL

FORM 6.D.1
FORM 6.D.2
FORM 6.D.3
FORM 6.D.4
PENGHITUNGAN REHABILITASI SOSIAL DASAR PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK T
GELANDANGAN PENGEMIS DI LUAR PANTI
PENGHITUNGAN PERLINDUNGAN SOSIAL KORBAN BENCANA ALAM DAN SOSIA

KABUPATEN/KOTA
PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SOSIAL

RENCANA PEMENUHAN PENYANDANG
DISABILITAS TERLANTAR DALAM PANTI
RENCANA PEMENUHAN PENYANDANG ANAK

TERLANTAR DALAM PANTI
RENCANA PEMENUHAN LANSIA TERLANTAR

DALAM PANTI
RENCANA PEMENUHAN GELANDANGAN DAN

PENGEMIS LANSIA DALAM PANTI
RENCANA PEMENUHAN KORBAN BENCANA ALAM

DAN SOSIAL DIWILAYAH PROVINSI
HAN PELAYANAN DASAR SOSIAL

REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN
DASAR BAGI PENYANDANG DISABILITAS DALAM PANTI

DASAR BAGI ANAK TERLANTAR DALAM PANTI

DASAR BAGI LANSIA TERLANTAR DALAM PANTI
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BAGI PENGEMIS DAN GELANDANGAN

LANSIA DALAM PANTI
PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK TERLANTAR, LANJUT USIA TERLANTAR, SERTA
L KORBAN BENCANA ALAM DAN SOSIAL
N
PANTI
N DASAR BAGI PENGEMIS DAN GELANDANGAN

FORM 6.D.5
E. CAPAIAN TARGET SPM SOSIAL (REKAPAN)

FORM 6.E.1
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BAGI PENYANDANG DISABILITA
LANSIA
TERLANTAR, GEPENG DILUAR PANTI
OSIAL (REKAPAN)
CAPAIAN TARGET SPM SOSIAL
N DASAR BAGI PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK TERLANTAR,
FORM 1.A.1 REKAPITULASI KEBUTUHAN DA
PROVINSI:
ANGKA PARTISIPASI KASAR (APK) JENJANG PENDIDIKAN
MENENGAH (SMA/SMK/PAKET C/MA/MAK)
JUMLAH ANAK USIA 16 (ENAM

NO JENIS PELAYANAN BELAS)
DASAR SAMPAI DENGAN 18 (DELAPAN
JUMLAH ANAK YANG BELAS) TAHUN PADA PROVINSI
BERSEKOLAH DI JENJANG YANG
MENENGAH BERSANGKUTAN
1 2 3 4
Pendidikan Menengah
(SMA/SMK/Pake
1 t C/MA/MAK)
Pendidikan Khusus
2
- Jumlah Peserta Didik bersumber dari data Kemdikbudristek

- Jumlah Penduduk Usia Sekolah bersumber dari data Kemdikbudristek
- Data akan tersedia di platform Rapor Pendidikan Kemendikbudristek
KETERANGAN:
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Jenis pelayanan dasar bidang pendidikan sesuai dengan PP 2 tahun 2018 Kolom 3 : Jumlah anak yang bersekolah d
Kolom 4 : Jumlah anak usia 16 (enam belas) sampai dengan 18 (delapan belas) tahun pada provinsi yang bersangkutan
Kolom 5 : Jumlah anak usia 16 (enam belas) sampai dengan 18 (delapan belas) tahun yang sedang belajar di satuan pendidik
bersangkutan
Kolom 7 : Jumlah anak usia 4 (empat) sampai dengan 18 tahun (delapan belas) tahun penyandang disabilitas yang bersekolah
bersangkutan
A.1 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA UNTUK ANGKA PARTISIPASI
ANGKA PARTISIPASI SEKOLAH ANAK USIA 16 SAMPAI DENGAN WARGA NEGARA USIA 4-18 TAHUN PENYANDANG DISABILIT
18 TAHUN YANG MENGIKUTI PENDIDIKAN (MELALUI SATUAN PENDIDI
KHUSUS DAN INKLUSIF
JUMLAH ANAK USIA 16 (ENAM JUMLAH ANAK USIA 16 (ENAM JUMLAH ANAK USIA 4-18 TAHUN
BELAS) BELAS) PENYANDANG DISABILITAS
SAMPAI DENGAN 18 (DELAPAN SAMPAI DENGAN 18 (DELAPAN YANG BERSEKOLAH
BELAS) TAHUN YANG SEDANG BELAS) TAHUN PADA PROVINSI
BELAJAR DI YANG
SATUAN PENDIDIKAN BERSANGKUTAN
5 6 7
8 Kolom 3 : Jumlah anak yang bersekolah di jenjang menengah

hun pada provinsi yang bersangkutan
hun yang sedang belajar di satuan pendidikan Kolom 6 : Jumlah anak usia 16 (enam belas) sampai dengan 18 (delapan belas) tahun pada provi
hun penyandang disabilitas yang bersekolah Kolom 8 : Jumlah anak usia 16 (enam belas) sampai dengan 18 (delapan belas) tahun pada provin
IA 4-18 TAHUN PENYANDANG DISABILITAS
NDIDIKAN (MELALUI SATUAN PENDIDIKAN
KHUSUS DAN INKLUSIF
PENYANDANG DISABILITAS
PADA PROVINSI YANG
BERSANGKUTAN
ngan 18 (delapan belas) tahun pada provinsi yang
gan 18 (delapan belas) tahun pada provinsi yang

FORM 1.A.2 REKAPITULASI KEBUTUHAN DAT
KABUPATEN/KOTA:
ANGKA PARTISIPASI MURNI (APM) ANGKA PARTISIPASI KASAR (APK)
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI/RA/ SD/MI/PAKET A
SEDERAJAT
JUMLAH JUMLAH POPULASI JUMLAH ANAK USIA 7
PESERTA DIDIK ANAK USIA 5- (TUJUH) SAMPAI
USIA 5-6 6 TAHUN PADA DENGAN 12 (DUA BELAS)
TAHUN YANG KAB/KOTA YANG TAHUN PADA KAB/KOTA
No JENIS PELAYANAN MENGIKUT I BERSANGKUT AN YANG BERSANGKUTAN
DASAR PAUD FORMAL JUMLAH ANAK
DAN NON YANG BERSEKOLAH
FORMAL DI JENJANG
SD/MI/PAKE T A
1 2 3 4 5 6
1 Pendidikan Anak Usia
Dini (TK/RA/BA/K
B/SPS/TPA)
2 Pendidikan Dasar (SD/

MI/ SMP/ MTS/
Kesetaraan)
- Jumlah Peserta Didik bersumber dari data Kemendikbudristek

- Jumlah Penduduk Usia Sekolah bersumber dari data Kemendikbudristek
KETERANGAN:
Kolom 2 : Jenis pelayanan dasar bidang pendidikan sesuai dengan PP 2 tahun 2018
Kolom 3 : Jumlah peserta didik usia 5-6 tahun yang mengikuti PAUD formal dan non formal Kolom 4 : Jumlah populasi anak usia 5-6 tahun pada kab/
Kolom 5 : Jumlah anak yang bersekolah di jenjang SD/MI/Paket A
Kolom 6 : jumlah anak usia 7 (tujuh) sampai dengan 12 (dua belas) tahun pada kab/kota yang bersangkutan Kolom 7 : Jumlah anak yang bersekolah d
Kolom 8 : jumlah anak usia 13 (tiga belas) sampai dengan 15 (lima belas) tahun pada kab/kota yang bersangkutan Kolom 9 : jumlah anak usia 7 (tuju
Kolom 10 : jumlah anak usia 7 (tujuh) sampai dengan 15 (lima belas) tahun pada kab/kota yang bersangkutan Kolom 11 : Proporsi anak usia 5-6 tahun y
Kolom 12 : proporsi anak usia 5-6 tahun yang berpartisipasi pada PAUD formal dan nonformal dari kuintil tertinggi pada kab/kota yang bersangkutan
EKAPITULASI KEBUTUHAN DATA UNTUK ANGKA PARTISIPASI
ANGKA PARTISIPASI KASAR (APK) ANGKA PARTISIPASI SEKOLAH ANAK USIA 7 PERBANDINGAN APS ANAK USIA 5- 6 TAHUN
SMP/MTS/PAKET B. SAMPAI DENGAN 15 TAHUN KUINTIL TERENDAH DENGAN APS ANAK USIA 5-6
TAHUN KUINTIL TERTINGGI
JUMLAH ANAK USIA JUMLAH ANAK USIA JUMLAH ANAK USIA 7 PROPORSI ANAK USIA 5-
13 (TIGA BELAS) 7 (TUJUH) SAMPAI (TUJUH) SAMPAI DENGAN 6 TAHUN YANG
SAMPAI DENGAN 15 DENGAN 15 (LIMA 15 (LIMA BELAS) TAHUN BERPARTISIPASI PADA
(LIMA BELAS) TAHUN BELAS) TAHUN PADA KAB/KOTA YANG PAUD FORMAL DAN
PADA KAB/KOTA YANG BERSEKOLAH BERSANGKUTAN NONFORMAL DARI
JUMLAH ANAK YANG YANG BERSANGKUTA KUINTIL TERENDAH
BERSEKOLAH DI N
JENJANG
SMP/MTS/PA KET B
7 8 9 10 11
umlah populasi anak usia 5-6 tahun pada kab/kota yang bersangkutan
n Kolom 7 : Jumlah anak yang bersekolah di jenjang SMP/MTS/Paket B
gkutan Kolom 9 : jumlah anak usia 7 (tujuh) sampai dengan 15 (lima belas) tahun yang bersekolah
n Kolom 11 : Proporsi anak usia 5-6 tahun yang berpartisipasi pada PAUD formal dan nonformal dari kuintil terendah
tinggi pada kab/kota yang bersangkutan
DINGAN APS ANAK USIA 5- 6 TAHUN
RENDAH DENGAN APS ANAK USIA 5-6
TAHUN KUINTIL TERTINGGI
PROPORSI ANAK USIA 5-
6 TAHUN YANG
BERPARTISIPASI PADA
PAUD FORMAL DAN
NONFORMAL DARI
KUINTIL TERTINGGI
PADA KAB/KOTA YANG
BERSANGKUTAN
12
FORM 1.A.3 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA UNTUK JUMLAH DAN KUALITAS PENDIDIK
PROVINSI:
KECUKUPAN FORMASI GURU ASN UNTUK SEKOLAH YANG
DISELENGGARAKAN OLEH PEMDA SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
PENINGKATAN INDEKS DISTRIBUSI GURU
NO JENIS PELAYANAN
DASAR
JUMLAH FORMASI GURU ASN JUMLAH FORMASI GURU ASN
YANG DIAJUKAN YANG DIBUTUHKAN
1 2 3 4
Pendidikan Menengah
(SMA/SMK/Paket
1 C)
Pendidikan Khusus
2
- Jumlah formasi guru ASN yang diajukan bersumber dari data Kemdikbudristek
- Jumlah formasi guru ASN yang dibutuhkan bersumber dari data Kemdikbudristek
- Indeks distribusi guru tahun N dan N-1 bersumber dari data Kemdikbudristek
- Jumlah lulusan program guru penggerak di provinsi yang diangkat menjadi kepala sekolah dan pengawas sekolah bersumber dari data Kemdikbudristek
- Jumlah lulusan program guru penggerak di provinsi yang bersangkutan bersumber dari data Kemdikbudristek
KETERANGAN:
Kolom 2 : Jenis pelayanan dasar bidang pendidikan sesuai dengan PP 2 tahun 2018 Kolom 3 : Jumlah formasi guru ASN yang diajukan
Kolom 4 : Jumlah formasi guru ASN yang dibutuhkan Kolom 5 : Indeks distribusi guru tahun N
Kolom 6 : indeks distribusi guru tahun N-1
Kolom 7 : Jumlah lulusan program guru penggerak di provinsi yang diangkat menjadi kepala sekolah dan pengawas sekolah Kolom 8 :J
JUMLAH DAN KUALITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
INDEKS DISTRIBUSI GURU (SMA/SMK/PAKET C/DIKSUS) PROPORSI LULUSAN PROGRAM GURU PENGGERAK YANG
DIANGKAT MENJADI KEPALA SEKOLAH DAN PENGAWAS
(SMA/SMK/PAKET C/DIKSUS)
JUMLAH LULUSAN PROGRAM

GURU PENGGERAK DI PROVINSI
YANG DIANGKAT MENJADI
INDEKS DISTRIBUSI GURU INDEKS DISTRIBUSI GURU KEPALA SEKOLAH DAN
TAHUN N TAHUN N-1 PENGAWAS SEKOLAH
5 6 7
awas sekolah bersumber dari data Kemdikbudristek

kbudristek
m3 : Jumlah formasi guru ASN yang diajukan

tahun N
ala sekolah dan pengawas sekolah Kolom 8 : Jumlah lulusan program guru penggerak di provinsi yang bersangkutan
SAN PROGRAM GURU PENGGERAK YANG
JADI KEPALA SEKOLAH DAN PENGAWAS
MA/SMK/PAKET C/DIKSUS)
JUMLAH LULUSAN PROGRAM

GURU PENGGERAK DI PROVINSI
YANG BERSANGKUTAN
kutan
FORM 1.A.4 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA UNTUK JUMLAH DAN KUALITAS PENDIDIK
KABUPATEN/KOTA:
KECUKUPAN FORMASI GURU ASN UNTUK SEKOLAH
YANG DISELENGGARAKAN OLEH PEMDA SESUAI
DENGAN KEBUTUHAN PENINGKATAN INDEKS
DISTRIBUSI GURU (PAUD/SD/SMP/KESETARAAN)
NO JENIS PELAYANAN DASAR

JUMLAH FORMASI GURU ASN
YANG DIBUTUHKAN
JUMLAH FORMASI GURU BERDASARKAN DATA DARI
ASN YANG DIAJUKAN KEMENDIKBUDRIST
EK
1 2 3 4
Pendidikan Anak Usia Dini
1
2 Pendidikan Dasar
(SD/SMP/Kesetaraan)
- Jumlah formasi guru ASN yang diajukan bersumber dari Kemdikbudristek
- Jumlah formasi guru ASN yang dibutuhkan bersumber dari Kemdikbudristek
- Jumlah lulusan program guru penggerak di kab/kota yang diangkat menjadi kepala sekolah dan pengawas sekolah bersumber dari Kemdikbudristek
- Jumlah lulusan program guru penggerak di kab/kota tersebut bersumber dari Kemdikbudristek
- Indeks distribusi guru tahun N bersumber dari Kemdikbudristek
- Indeks distribusi guru tahun N-1 bersumber dari Kemdikbudristek
KETERANGAN:
Kolom 2 : Jenis pelayanan dasar bidang pendidikan sesuai dengan PP 2 tahun 2018 Kolom 3 : Jumlah formasi guru ASN yang diajukan
Kolom 4 : Jumlah formasi guru ASN yang dibutuhkan berdasarkan data dari Kemendikbudristek
Kolom 5 : Jumlah lulusan program guru penggerak di kab/kota yang diangkat menjadi kepala sekolah dan pengawas sekolah Kolom 6 :
Kolom 7 : Indeks distribusi guru tahun N Kolom 8 : Indeks distribusi guru tahun N-1
H DAN KUALITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PROPORSI LULUSAN PROGRAM GURU PENGGERAK YANG DIANGKAT INDEKS DISTRIBUSI GURU
MENJADI KEPALA SEKOLAH DAN PENGAWAS/PENILIK (SD/SMP/KESETARAAN)
(PAUD/SD/SMP/KESETARAAN).
JUMLAH LULUSAN PROGRAM GURU JUMLAH LULUSAN

PENGGERAK DI KAB/KOTA YANG PROGRAM GURU
DIANGKAT MENJADI KEPALA SEKOLAH PENGGERAK DI INDEKS DISTRIBUSI
DAN PENGAWAS SEKOLAH KAB/KOTA TERSEBUT GURU TAHUN N
5 6 7
olah bersumber dari Kemdikbudristek
mlah formasi guru ASN yang diajukan
ah dan pengawas sekolah Kolom 6 : Jumlah lulusan program guru penggerak di kab/kota
DISTRIBUSI GURU
P/KESETARAAN)
INDEKS DISTRIBUSI
GURU TAHUN N-1
8
FORM 1.A.5 REKAPITULASI KEBUTUHAN D
PROVINSI:
JENIS PELAYANAN KEMAMPUAN LITERASI PESERTA DIDIK (SMA/SMK/PAKET
DASAR C/MA/MAK/DIKSUS)
RATA-RATA NILAI LITERASI TAHUN N SEMUA
PESERTA ASESMEN NASIONAL DIKURANGI
NO RATA-RATA NILAI LITERASI TAHUN N-1 SEMUA
PESERTA
ASESMEN NASIONAL
1 2 3
Pendidikan Menengah
(SMA/SMK/Paket
1 C/MA/MAK)
Pendidikan Khusus
2
- Rata-rata nilai literasi tahun N semua peserta Asesmen Nasional dikurangi rata-rata nilai literasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional bersumber da
- Rata-rata nilai literasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional didik bersumber dari data Kemdikbudristek
- Rata-rata nilai numerasi tahun N semua peserta Asesmen Nasional dikurangi rata-rata nilai numerasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional bersumb
- Rata-rata nilai numerasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional bersumber dari data Kemdikbudristek
KETERANGAN:
Kolom 3 : Rata-rata nilai literasi tahun N semua peserta Asesmen Nasional dikurangi rata-rata nilai literasi tahun N-1 semua peserta Asesm
Kolom 5 : Rata-rata nilai numerasi tahun N semua peserta Asesmen Nasional dikurangi rata-rata nilai numerasi tahun N-1 semua peserta
FORM 1.A.5 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA KUALITAS HASIL BELAJAR
ERASI PESERTA DIDIK (SMA/SMK/PAKET KEMAMPUAN NUMERASI PESERTA DIDIK (SMA/SMK/PAKET

C/MA/MAK/DIKSUS) C/MA/MAK/DIKSUS)
RATA-RATA NILAI LITERASI TAHUN N-1 SEMUA RATA-RATA NILAI NUMERASI TAHUN N SEMUA
PESERTA ASESMEN NASIONAL PESERTA ASESMEN NASIONAL DIKURANGI
RATA-RATA NILAI NUMERASI TAHUN N-1
SEMUA PESERTA
ASESMEN NASIONAL
4 5
ata-rata nilai literasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional bersumber dari data Kemdikbudristek
umber dari data Kemdikbudristek
rata-rata nilai numerasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional bersumber dari data Kemdikbudristek
ber dari data Kemdikbudristek
P 2 tahun 2018
sional dikurangi rata-rata nilai literasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional Kolom 4 : Rata-rata nilai literasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasion
Nasional dikurangi rata-rata nilai numerasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional Kolom 6 : Rata-rata nilai numerasi tahun N-1 semua peserta Asesmen
R
MERASI PESERTA DIDIK (SMA/SMK/PAKET

C/MA/MAK/DIKSUS)
SEMUA PESERTA ASESMEN NASIONAL
literasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional

nilai numerasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional
FORM 1.A.6 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA K
PROVINSI:
JENIS PELAYANAN TINGKAT PENYERAPAN LULUSAN SMK
DASAR
TOTAL JUMLAH INDIVIDU LULUSAN SMK YANG
NO BEKERJA ATAU BERWIRAUSAHA ATAU
MELANJUTKAN STUDI
1 2 3
Pendidikan Menengah
1 (SMK)
- Jumlah individu lulusan SMK yang bekerja atau berwirausaha bersumber dari data Kemdikbudristek
- Tingkat kepuasan dunia kerja bersumber dari data Kemdikbudristek
KETERANGAN:
Kolom 3 : Total jumlah individu lulusan SMK yang bekerja atau berwirausaha atau melanjutkan studi Kolom 4 : Total jumlah individu lu
budaya kerja lulusan SMK
Kolom 6 : Tingkat kepuasan dunia kerja pada tahun N-1 terhadap budaya kerja lulusan SMK
FORM 1.A.6 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA KUALITAS HASIL BELAJAR KEJURUAN
RAPAN LULUSAN SMK KEPUASAN DUNIA KERJA TERHADAP BUDAYA KERJA LULUSAN SMK
TOTAL JUMLAH INDIVIDU LULUSAN SMK PADA TINGKAT KEPUASAN DUNIA KERJA PADA TAHUN
TAHUN TERTENTU BERDASARKAN RAPOR N TERHADAP BUDAYA KERJA LULUSAN SMK
PENDIDIKAN
4 5
data Kemdikbudristek
2 tahun 2018
rausaha atau melanjutkan studi Kolom 4 : Total jumlah individu lulusan SMK pada tahun tertentu berdasarkan rapor pendidikan Kolom 5 : Tingkat kepuas
aya kerja lulusan SMK
UAN
P BUDAYA KERJA LULUSAN SMK
TINGKAT KEPUASAN DUNIA KERJA PADA TAHUN

N-1 TERHADAP BUDAYA KERJA LULUSAN SMK
n rapor pendidikan Kolom 5 : Tingkat kepuasan dunia kerja pada tahun N terhadap
FORM 1.A.7 REKAPITULASI KEBUTUHAN D
KABUPATEN/KOTA:
JENIS PELAYANAN KEMAMPUAN LITERASI PESERTA DIDIK (SD/ MI/ SMP/ MTS/
DASAR Kesetaraan)
RATA-RATA NILAI LITERASI TAHUN N SEMUA
PESERTA ASESMEN NASIONAL DIKURANGI
NO RATA-RATA NILAI LITERASI TAHUN N-1
SEMUA PESERTA
ASESMEN NASIONAL
1 2 3
1 Pendidikan Dasar (SD/
MI/ SMP/ MTS/
Kesetaraan)
- Nilai literasi tahun N bersumber dari Kemdikbudristek

- Nilai literasi tahun N-1 bersumber dari Kemdikbudristek
- Nilai numerasi tahun N bersumber dari Kemdikbudristek
- Nilai numerasi tahun N-1 bersumber dari Kemdikbudristek
KETERANGAN:
Kolom 3 : Rata-rata nilai literasi tahun N semua peserta Asesmen Nasional dikurangi rata-rata nilai literasi tahun N-1 semua peserta Asesm
Kolom 5 : Rata-rata nilai numerasi tahun N semua peserta Asesmen Nasional dikurangi rata-rata nilai numerasi tahun N-1 semua peserta
FORM 1.A.7 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA KUALITAS HASIL BELAJAR
RASI PESERTA DIDIK (SD/ MI/ SMP/ MTS/ KEMAMPUAN NUMERASI PESERTA DIDIK (SD/ MI/ SMP/ MTS/
Kesetaraan) Kesetaraan)
RATA-RATA NILAI LITERASI TAHUN N-1 RATA-RATA NILAI NUMERASI TAHUN N SEMUA
SEMUA PESERTA ASESMEN NASIONAL PESERTA ASESMEN NASIONAL DIKURANGI
SEMUA PESERTA
ASESMEN NASIONAL
4 5
tahun 2018
onal dikurangi rata-rata nilai literasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional Kolom 4 : Rata-rata nilai literasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional
sional dikurangi rata-rata nilai numerasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional Kolom 6 : Rata-rata nilai numerasi tahun N-1 semua peserta Asesmen N
RASI PESERTA DIDIK (SD/ MI/ SMP/ MTS/
Kesetaraan)
SEMUA PESERTA ASESMEN NASIONAL
iterasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional

nilai numerasi tahun N-1 semua peserta Asesmen Nasional
FORM 1.A.8 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA PEMERATAAN KUALITAS HASIL BELAJA
PROVINSI:
PERBEDAAN SKOR LITERASI ANTARA PESERTA PERBEDAAN SKOR LITERASI ANTARA KELOMPO
DIDIK LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN PESERTA DIDIK DARI KELUARGA DENGAN
(SMA/SMK/PAKET C/MA/MAK/DIKSUS) STATUS SOSIAL EKONOMI RENDAH DAN TINGG
(SMA/SMK/PAKET C/MA/MAK/DIKSUS)
RATA-RATA SKOR RATA-RATA SKOR RATA-RATA SKOR

JENIS PELAYANAN LITERASI PESERTA LITERASI PESERTA LITERASI PESERTA
NO DASAR DIDIK LAKI-LAKI DIDIK PEREMPUAN DIDIK DARI KELUARGA
BERDASARKAN BERDASARKAN DENGAN STATUS
ASESMEN NASIONAL ASESMEN NASIONAL SOSIAL EKONOMI
RENDAH
BERDASARKAN
ASESMEN
NASIONAL
1 2 3 4 5
Pendidikan Menengah
1 (SMA/SMK/Paket
C/MA/MAK)
Pendidikan Khusus
2
- Rata-rata skor literasi peserta didik laki-laki bersumber dari data Kemdikbudristek
- Rata-rata skor literasi peserta didik perempuan bersumber dari data Kemdikbudristek
- Rata-rata skor literasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi rendah bersumber dari data Kemdikbudristek
- Rata-rata skor literasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi tinggi bersumber dari data Kemdikbudristek
- Rata-rata skor numerasi peserta didik laki-laki bersumber dari data Kemdikbudristek
- Rata-rata skor numerasi peserta didik perempuan bersumber dari data Kemdikbudristek
- Rata-rata skor numerasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi tinggi bersumber dari data Kemdikbudristek
KETERANGAN:
Kolom 2 : Jenis pelayanan dasar bidang pendidikan sesuai dengan PP 2 tahun 2018 Kolom 3 : Rata-rata skor literasi peserta didik laki-l
Kolom 5 : Rata-rata skor literasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi rendah berdasarkan Asesmen Nasional Kolom 6
Kolom 7 : Rata-rata skor numerasi peserta didik laki-laki berdasarkan Asesmen Nasional
Kolom 8 : Rata-rata skor numerasi peserta didik perempuan berdasarkan Asesmen Nasional
Kolom 9 : Rata-rata skor numerasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi rendah berdasarkan Asesmen Nasional Kolom
AAN KUALITAS HASIL BELAJAR: LITERASI DAN NUMERASI
SKOR LITERASI ANTARA KELOMPOK PERBEDAAN SKOR NUMERASI ANTARA PESERTA PERBEDAAN SKOR NUMERASI ANTARA
DIDIK DARI KELUARGA DENGAN DIDIK LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN KELOMPOK PESERTA DIDIK DARI KELUARGA
IAL EKONOMI RENDAH DAN TINGGI (SMA/SMK/PAKET C/MA/MAK/DIKSUS) DENGAN STATUS SOSIAL EKONOMI RENDAH DAN
MK/PAKET C/MA/MAK/DIKSUS) TINGGI (SMA/SMK/PAKET C/MA/MAK/DIKSUS)
RATA-RATA SKOR RATA-RATA SKOR RATA-RATA SKOR RATA-RATA SKOR

LITERASI PESERTA NUMERASI PESERTA NUMERASI PESERTA NUMERASI PESERTA
DIDIK DARI KELUARGA DIDIK LAKI-LAKI DIDIK PEREMPUAN DIDIK DARI KELUARGA
DENGAN STATUS BERDASARKAN BERDASARKAN DENGAN STATUS
SOSIAL EKONOMI ASESMEN NASIONAL ASESMEN NASIONAL SOSIAL EKONOMI
TINGGI BERDASARKAN RENDAH
ASESMEN BERDASARKAN
NASIONAL ASESMEN
NASIONAL
6 7 8 9
emdikbudristek
mdikbudristek
Kemdikbudristek
ata-rata skor literasi peserta didik laki-laki berdasarkan Asesmen Nasional Kolom 4 : Rata-rata skor literasi peserta didik perempuan berdasarkan Asesmen N
erdasarkan Asesmen Nasional Kolom 6 : Rata-rata skor literasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi tinggi berdasarkan Asesmen Nasion
h berdasarkan Asesmen Nasional Kolom 10 : Rata-rata skor numerasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi tinggi berdasarkan Asesmen Na
AAN SKOR NUMERASI ANTARA
K PESERTA DIDIK DARI KELUARGA
TUS SOSIAL EKONOMI RENDAH DAN
A/SMK/PAKET C/MA/MAK/DIKSUS)
RATA-RATA SKOR
NUMERASI PESERTA
DIDIK DARI KELUARGA
DENGAN STATUS
SOSIAL EKONOMI
TINGGI BERDASARKAN
ASESMEN
NASIONAL
10
rta didik perempuan berdasarkan Asesmen Nasional

ekonomi tinggi berdasarkan Asesmen Nasional
osial ekonomi tinggi berdasarkan Asesmen Nasional

FORM 1.A.9 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA PEMERATAAN KUALITAS HASIL BELAJAR
KABUPATEN/KOTA:
PERBEDAAN SKOR LITERASI ANTARA PESERTA PERBEDAAN SKOR LITERASI ANTARA KELOMPOK
DIDIK LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN (SD/ MI/ SMP/ PESERTA DIDIK DARI KELUARGA DENGAN
MTS/ STATUS SOSIAL EKONOMI RENDAH DAN TINGGI
Kesetaraan) (SD/ MI/ SMP/ MTS/
Kesetaraan)
RATA-RATA SKOR RATA-RATA SKOR RATA-RATA SKOR

NO JENIS PELAYANAN LITERASI PESERTA LITERASI PESERTA DIDIK LITERASI PESERTA
DASAR DIDIK LAKI LAKI PEREMPUAN DIDIK DARI KELUARGA
BERDASARKAN BERDASARKAN ASESMEN DENGAN STATUS SOSIAL
ASESMEN NASIONAL NASIONAL EKONOMI RENDAH
BERDASARKAN
ASESMEN NASIONAL
1 2 3 4 5
Pendidikan Dasar
(SD/ MI/ SMP/
1 MTS/
Kesetaraan)
- skor literasi peserta didik laki laki bersumber dari Kemdikbudristek
- skor literasi peserta didik perempuan bersumber dari Kemdikbudristek
- skor literasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi rendah bersumber dari Kemdikbudristek
- skor literasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi tinggi bersumber dari Kemdikbudristek
- skor numerasi peserta didik laki laki bersumber dari Kemdikbudristek
- skor numerasi peserta didik perempuan bersumber dari Kemdikbudristek
- rata-rata skor numerasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi rendah berdasarkan Asesmen Nasional bersumber dari Kemdikbudristek
- rata-rata skor numerasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi tinggi berdasarkan Asesmen Nasional bersumber dari Kemdikbudriste
-
KETERANGAN:
Kolom 2 : Jenis pelayanan dasar bidang pendidikan sesuai dengan PP 2 tahun 2018 Kolom 3 : rata-rata skor literasi peserta didik laki laki berdasarkan
Kolom 5 : rata-rata skor literasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi rendah berdasarkan Asesmen Nasional Kolom 6 : rata-rata s
numerasi peserta didik laki laki berdasarkan Asesmen Nasional
Kolom 8 : rata-rata skor numerasi peserta didik perempuan berdasarkan Asesmen Nasional
Kolom 9 : rata-rata skor numerasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi rendah berdasarkan Asesmen Nasional Kolom 10 : rata-rat
AAN KUALITAS HASIL BELAJAR : LITERASI DAN NUMERASI
SKOR LITERASI ANTARA KELOMPOK PERBEDAAN SKOR NUMERASI ANTARA PERBEDAAN SKOR NUMERASI ANTARA KELOMPOK
DIDIK DARI KELUARGA DENGAN PESERTA DIDIK LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN PESERTA DIDIK DARI KELUARGA DENGAN STATUS
IAL EKONOMI RENDAH DAN TINGGI (SD/ MI/ SMP/ MTS/ SOSIAL EKONOMI RENDAH DAN TINGGI (SD/ MI/
(SD/ MI/ SMP/ MTS/ Kesetaraan) SMP/ MTS/
Kesetaraan) Kesetaraan)
RATA-RATA SKOR RATA-RATA SKOR RATA-RATA SKOR RATA-RATA SKOR

LITERASI PESERTA NUMERASI PESERTA NUMERASI PESERTA NUMERASI PESERTA DIDIK
DIDIK DARI KELUARGA DIDIK LAKI LAKI DIDIK PEREMPUAN DARI KELUARGA DENGAN
DENGAN STATUS BERDASARKAN BERDASARKAN STATUS SOSIAL EKONOMI
SOSIAL EKONOMI ASESMEN NASIONAL ASESMEN NASIONAL RENDAH BERDASARKAN
TINGGI BERDASARKAN ASESMEN NASIONAL
ASESMEN
NASIONAL
6 7 8 9
ek
k
en Nasional bersumber dari Kemdikbudristek

en Nasional bersumber dari Kemdikbudristek
kor literasi peserta didik laki laki berdasarkan Asesmen Nasional Kolom 4 : rata-rata skor literasi peserta didik perempuan berdasarkan Asesmen Nasional
n Asesmen Nasional Kolom 6 : rata-rata skor literasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi tinggi berdasarkan Asesmen Nasional Kolom 7 : rata-rata sko
kan Asesmen Nasional Kolom 10 : rata-rata skor numerasi peserta didik dari keluarga dengan status sosial ekonomi tinggi berdasarkan Asesmen Nasional
KOR NUMERASI ANTARA KELOMPOK
IK DARI KELUARGA DENGAN STATUS
NOMI RENDAH DAN TINGGI (SD/ MI/
SMP/ MTS/
Kesetaraan)
RATA-RATA SKOR
NUMERASI PESERTA
DIDIK DARI KELUARGA
DENGAN STATUS SOSIAL
EKONOMI TINGGI
BERDASARKAN ASESMEN
NASIONAL
10
dasarkan Asesmen Nasional

an Asesmen Nasional Kolom 7 : rata-rata skor
dasarkan Asesmen Nasional

FORM 1.A.10 REKAPITULASI KEBUTUHAN DAT
PROVINSI:
INDEKS IKLIM KEAMANAN DI SATUAN PENDIDIKAN (SMA/SMK/PAKET
C/MA/MAK/DIKSUS).
INDEKS IKLIM KEAMANAN RATA- RATA SATUAN
NO JENIS PELAYANAN PENDIDIKAN PADA TAHUN N
DASAR
1 2 3
Pendidikan Menengah
(SMA/SMK/Paket
1 C/MA/MAK)
Pendidikan Khusus
2
- Indeks iklim keamanan rata-rata satuan pendidikan pada tahun N dan N-1 bersumber dari data Kemdikbudristek
- Indeks iklim kebinekaan dan inklusivitas rata-rata satuan pendidikan pada tahun N dan N-1 dari data Kemdikbudristek
KETERANGAN:
Kolom 3 : Indeks iklim keamanan rata-rata satuan pendidikan pada tahun N berdasarkan Asesmen Nasional Kolom 4 : Indeks iklim kea
Kolom 5 : Indeks iklim kebinekaan dan inklusivitas rata-rata satuan pendidikan pada tahun N berdasarkan Asesmen Nasional Kolom 6
FORM 1.A.10 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA KUALITAS LINGKUNGAN BELAJAR
AN DI SATUAN PENDIDIKAN (SMA/SMK/PAKET INDEKS IKLIM KEBINEKAAN DAN INKLUSIVITAS DI SATUAN

C/MA/MAK/DIKSUS). PENDIDIKAN (SMA/SMK/PAKET C/MA/MAK/DIKSUS)
INDEKS IKLIM KEAMANAN RATA- RATA SATUAN INDEKS IKLIM KEBINEKAAN DAN INKLUSIVITAS
PENDIDIKAN PADA TAHUN N-1 BERDASARKAN RATA-RATA SATUAN PENDIDIKAN PADA TAHUN
ASESMEN NASIONAL N
4 5
rsumber dari data Kemdikbudristek

hun N dan N-1 dari data Kemdikbudristek
2 tahun 2018
hun N berdasarkan Asesmen Nasional Kolom 4 : Indeks iklim keamanan rata-rata satuan pendidikan pada tahun N-1 berdasarkan Asesmen Nasional
endidikan pada tahun N berdasarkan Asesmen Nasional Kolom 6 : Indeks iklim kebinekaan dan inklusivitas rata-rata satuan pendidikan pada tahun N-1 berd
AR
BINEKAAN DAN INKLUSIVITAS DI SATUAN

MA/SMK/PAKET C/MA/MAK/DIKSUS)
INDEKS IKLIM KEBINEKAAN DAN INKLUSIVITAS
RATA-RATA SATUAN PENDIDIKAN PADA TAHUN
N-1 BERDASARKAN ASESMEN
NASIONAL
un N-1 berdasarkan Asesmen Nasional

ta-rata satuan pendidikan pada tahun N-1 berdasarkan Asesmen Nasional
FORM 1.A.11 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA UNTUK LA
KABUPATEN/KOTA:
JENIS PELAYANAN PENINGKATAN PROPORSI JUMLAH SATUAN
DASAR PAUD YANG MENDAPATKAN MINIMAL AKREDITASI B
JUMLAH SATUAN PAUD YANG JUMLAH KESELURUHAN SATUAN

NO MENDAPATKAN AKREDITASI PAUD YANG TELAH
MINIMAL DIAKREDITASI DI
B KAB/KOTA TERSEBUT
1 2 3 4
Dini
- Jumlah Satuan PAUD bersumber dari Kemdikbudristek

- Jumlah pendidik PAUD bersumber dari Kemdikbudristek
- Jumlah pengawas dan penilik bersumber dari Kemdikbudristek
KETERANGAN:
Kolom 2 : Jenis pelayanan dasar bidang pendidikan sesuai dengan PP 2 tahun 2018 Kolom 3 : Jumlah satuan PAUD yang mendapatkan
Kolom 4 : Jumlah keseluruhan satuan PAUD yang telah diakreditasi di kab/kota tersebut Kolom 5 : Persentase pendidik PAUD dengan
Kolom 6 : Persentase pendidik PAUD dengan S1/DIV pada tahun N-1
Kolom 7 : Jumlah pengawas untuk TK ditambah jumlah penilik PAUD nonformal Kolom 8 : Jumlah satuan PAUD
ASI KEBUTUHAN DATA UNTUK LAYANAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
PERTUMBUHAN PENDIDIK PAUD DENGAN S1/DIV

RASIO PENGAWAS SEKOLAH UNTUK PAUD
PERSENTASE PENDIDIK PAUD PERSENTASE PENDIDIK JUMLAH PENGAWAS SEKOLAH

DENGAN S1/DIV PADA PAUD DENGAN S1/DIV UNTUK TK DITAMBAH JUMLAH
TAHUN N PADA TAHUN N-1 PENILIK PAUD
NONFORMAL
5 6 7
: Jumlah satuan PAUD yang mendapatkan akreditasi minimal B

lom 5 : Persentase pendidik PAUD dengan S1/DIV pada tahun N
: Jumlah satuan PAUD
D)
SEKOLAH UNTUK PAUD
JUMLAH SATUAN PAUD
8
FORM 1.A.12 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA
KABUPATEN/KOTA:
INDEKS IKLIM KEAMANAN DI SATUAN PENDIDIKAN (SD/ MI/ SMP/
MTS/Kesetaraan)
NO JENIS PELAYANAN DASAR

INDEKS IKLIM KEAMANAN RATA-RATA
SATUAN PENDIDIKAN PADA TAHUN N
1 2 3
Pendidikan Dasar (SD/ MI/ SMP/
1 MTS/
Kesetaraan)
- Indeks iklim keamanan rata-rata satuan pendidikan bersumber dari Kemdikbudristek
- Indeks iklim kebinekaan dan inklusivitas rata rata satuan pendidikan bersumber dari Kemdikbudristek
KETERANGAN:
Kolom 2 : Jenis pelayanan dasar bidang pendidikan sesuai dengan PP 2 tahun 2018 Kolom 3 : Indeks iklim keamanan rata-rata satuan p
Kolom 4 : indeks iklim keamanan rata-rata satuan pendidikan pada tahun N-1 berdasarkan Asesmen Nasional Kolom 5 : Indeks iklim k
Kolom 6 : indeks iklim kebinekaan dan inklusivitas ratarata satuan pendidikan pada tahun N-1 berdasarkan Asesmen Nasional
1.A.12 REKAPITULASI KEBUTUHAN DATA KUALITAS LINGKUNGAN BELAJAR
MANAN DI SATUAN PENDIDIKAN (SD/ MI/ SMP/ INDEKS IKLIM KEBINEKAAN DAN INKLUSIVITAS DI SATUAN PENDIDIKAN (SD/
MTS/Kesetaraan) MI/ SMP/ MTS/
Kesetaraan)
INDEKS IKLIM KEAMANAN RATA- RATA INDEKS IKLIM KEBINEKAAN DAN
SATUAN PENDIDIKAN PADA TAHUN N-1 INKLUSIVITAS RATA RATA SATUAN
BERDASARKAN ASESMEN NASIONAL PENDIDIKAN PADA TAHUN N
4 5
kbudristek
Kolom 3 : Indeks iklim keamanan rata-rata satuan pendidikan pada tahun N

dasarkan Asesmen Nasional Kolom 5 : Indeks iklim kebinekaan dan inklusivitas rata rata satuan pendidikan pada tahun N
a tahun N-1 berdasarkan Asesmen Nasional
AN INKLUSIVITAS DI SATUAN PENDIDIKAN (SD/
MI/ SMP/ MTS/
Kesetaraan)
INDEKS IKLIM KEBINEKAAN DAN
INKLUSIVITAS RATA-RATA SATUAN
PENDIDIKAN PADA TAHUN N-1
BERDASARKAN ASESMEN
NASIONAL
dikan pada tahun N

FORM 1.B.1 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN MUTU
PROVINSI :
NO PROGRAM OUTCOME KEGIATAN SUB KEGIATAN
1 2 3 4 5
Program SPM % penduduk Kegiatan 1 Pendataan warga negara usia 16 (enam

Pendidikan usia 16-18 pemenuhan belas) sampai dengan 18 (delapan belas)
Menengah tahun layanan dasar tahun yang tidak bersekolah
SPM
(SMA/SMK/Pak et 2 Pemberian biaya pendidikan kepada Peserta Didik dari
C/MA/MAK) keluarga tidak mampu sampai lulus
3 Penyediaan layanan pendidikan di wilayah yang

kekurangan daya tampung

ditetapkan sebagai daerah terdepan, terluar, dan
tertinggal
Pemenuhan kualitas dan 1 Pembentukan komunitas belajar dan memastikan guru,

pemerataan kepala sekolah, dan pengawas sekolah terlibat aktif dalam
hasil belajar Peserta komunitas tersebut
Didik
(SMA/SMK/Pak
et C/MA/MAK) 2 Fasilitasi pelatihan/seminar/ lokakarya penguatan
kompetensi kepala sekolah
dan guru
Pemenuhan kualitas dan 1 Pemberian layanan pendampingan kepada satuan

pemerataan pendidikan untuk mencegah perundungan kekerasan
pada
layanan satuan anak paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6
(SMA/SMK/Pak et (enam) bulan
C/MA/MAK)
2 Pemeriksaan kondisi bangunan sekolah
dasar paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1
(satu) tahun
3 Perbaikan terhadap kondisi bangunan satuan pendidikan

yang rusak sedang
dan rusak berat
N KEBUTUHAN MUTU MINIMAL LAYANAN PENDIDIKAN
PROVINSI :
KELUARAN KEBUT KETER SELISIH HARGA KEBUTU HAN
(OUTPUT) SATUAN UHAN SEDIA AN (+/-) SATUAN BIAYA
6 7 8 9 10=8-9 11 12
1 Tersedianya Data Peserta didik
2 Bantuan biaya pendidikan Peserta didik
3 Peserta didik terlayani Peserta didik
1 Terselenggaranya Unit komunitas

komunitas belajar
2 Terselenggaranya Kegiatan
pelatihan/
seminar/ lokakarya
pendampingan
pemeriksaan
kondisi bangunan sarana
dan prasarana
pemeliharaan
dan perbaikan
1 2 3 4 5
4 Sosialisasi kepada satuan pendidikan mengenai

peningkatan kualitas layanan
termasuk pentingnya inklusivitas dan
kebinekaan untuk mencegah
diskriminasi terhadap ekonomi, gender,
fisik, agama, suku, dan budaya kepada
satuan pendidikan paling sedikit 1 (satu)
kali dalam 1 (satu) tahun ajaran
Pemenuhan jumlah 1 Pemetaan dan penataan penempatan untuk pemerataan

pendidik pendidik dan tenaga
dan tenaga kependidikan kependidikan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu)
(SMA/SMK/Pak tahun
et C)
2 Distribusi pendidik dan tenaga kependidikan yang
berkualitas untuk
pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan
3 Pengajuan formasi guru ASN sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang- undangan
4 Penyediaan guru pembimbing khusus paling sedikit 1

(satu) orang pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusif
5 Penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon

kepala sekolah/lulusan guru penggerak sebagai kepala
sekolah

pengawas
sekolah/lulusan guru penggerak sebagai
pengawas sekolah
7 Pemetaan kecukupan jumlah pengawas sekolah untuk

satuan pendidikan
Pemenuhan kualitas 1 Peningkatan kualifikasi dan kompetensi bagi pendidik dan

pendidik dan tenaga kependidikan
yang belum memenuhi kualifikasi dan
tenaga kependidikan kompetensi yang dipersyaratkan
1 2 3 4 5
(SMA/SMK/Pak et C) 2 Pemberian beasiswa atau bantuan biaya pendidikan

dalam peningkatan kualifikasi dan kompetensi pendidik
dan tenaga kependidikan
3 Fasilitasi kepala sekolah atau guru yang

belum memiliki sertifikat guru penggerak
untuk mengikuti pendidikan dan

pelatihan guru penggerak
Tingkat penyerapan 1 Penyediaan data penelusuran lulusan untuk mengukur

lulusan (SMK) keterserapan lulusan
2 Pemetaan lembaga sertifikasi dan dunia kerja yang

memiliki sistem sertifikasi
untuk mendorong sertifikasi kompetensi
bagi Peserta Didik
Kepuasan dunia kerja 1 Fasilitasi kemitraan antara dunia kerja dan SMK untuk
terhadap penyesuaian
budaya kerja pembelajaran di SMK terhadap
lulusan (SMK) kebutuhan dunia kerja.
2 Program SPM % penduduk Kegiatan 1 Pendataan warga negara usia 4 (empat)
Pendidikan usia 4-18 pemenuhan sampai dengan 18 (delapan belas) tahun
Khusus tahun layanan dasar SPM penyandang disabilitas yang tidak bersekolah
Pendidikan Khusus
2 Pemberian biaya pendidikan kepada Peserta Didik

berkebutuhan khusus dari keluarga tidak mampu sampai
lulus

tertinggal
Pemenuhan kualitas dan 1 Pembentukan komunitas belajar dan memastikan guru,

pemerataan hasil belajar kepala sekolah, dan pengawas sekolah terlibat aktif dalam
Peserta Didik komunitas tersebut
Pendidikan Khusus 2 Pelatihan/seminar/ lokakarya penguatan kompetensi

kepala sekolah dan guru
1 2 3 4 5
Pemenuhan kualitas dan 1 Pemberian layanan pendampingan kepada satuan

pemerataan pendidikan untuk
mencegah perundungan kekerasan pada
layanan anak paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
2 Pemeriksaan kondisi bangunan sekolah

dasar paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1
(satu) tahun
3 Perbaikan terhadap kondisi bangunan satuan pendidikan

yang rusak sedang
dan rusak berat
4 Sosialisasi kepada satuan pendidikan mengenai
peningkatan kualitas layanan
termasuk pentingnya inklusivitas dan
kebinekaan untuk mencegah
diskriminasi terhadap ekonomi, gender,
fisik, agama, suku, dan budaya kepada
satuan pendidikan paling sedikit 1 (satu)
kali dalam 1 (satu) tahun ajaran
Pemenuhan jumlah 1 Pemetaan dan penataan penempatan untuk pemerataan
pendidik pendidik dan tenaga
dan tenaga kependidikan kependidikan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu)
tahun
2 Pendistribusian pendidik dan tenaga kependidikan yang
berkualitas untuk
pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan
3 Pengajuan formasi guru ASN sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang- undangan
4 Penyediaan guru pembimbing khusus paling sedikit 1

(satu) orang pada satuan
pendidikan
sekolah

pengawas
sekolah/lulusan guru penggerak sebagai
pengawas sekolah
7 Pemetaan kecukupan jumlah pengawas sekolah untuk
satuan pendidikan
1 2 3 4 5
Pemenuhan kualitas 1 Peningkatan kualifikasi dan kompetensi bagi pendidik dan

tenaga kependidikan
pendidik dan yang belum memenuhi kualifikasi dan
tenaga kompetensi yang dipersyaratkan
kependidikan di
satuan pendidikan
khusus 2 Pemberian beasiswa atau bantuan biaya pendidikan

dalam peningkatan
kualifikasi dan kompetensi pendidik dan tenaga
kependidikan
3 Fasilitasi kepala sekolah atau guru yang belum memiliki
sertifikat guru penggerak
untuk mengikuti pendidikan dan
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama program rencana pemenuhan SPM mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 Kolom 3 : Diisi
Kolom 4 : Diisi dengan nama kegiatan pemenuhan SPM mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 Kolom 5 : Diisi dengan
dari kegiatan pemenuhan
Kolom 7 : Diisi dengan jenis satuan per masing-masing keluaran
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah kebutuhan per masing-masing bentuk pemenuhan SPM Kolom 9 : Diisi dengan jumlah ke
Kolom 10 : Diisi dengan selisih antara kebutuhan dan ketersediaan (kolom 8 dikurang dengan kolom 9) Kolom 11 : Diisi de
Kolom 12 : Diisi dengan kebutuhan biaya pemenuhan yang diperoleh dari perkalian kolom 10 dan kolom 11
6 7 8 9 10=8-9 11 12
Sosialisasi
1 Tersedianya Data Pendidik dan tenaga
kependidikan
2 Distribusi pendidik dan Pendidik dan tenaga
tenaga kependidikan yang kependidikan

merata
3 Ajuan formasi guru Guru
4 Penempatan guru Kegiatan

pembimbing
khusus
5 Penempatan kepa la Kegiatan

sekolah
6 Penempatan peng awas Kegiatan

sekolah
7 Tersedianya data Pengawas
1 Peningkatan kompetensi Kegiatan

6 7 8 9 10=8-9 11 12
2 Beasiswa atau bantuan Pendidik dan tenaga

biaya pendidikan kependidikan
3 Kepala sekolah Kegiatan

atau guru
mengikuti
pelatihan
1 Tersedianya Data Lulusan
2 Tersedianya Data Lembaga sertifikasi
1 Kemitraan terfasilitasi Kegiatan
1 Tersedianya data Peserta didik
2 Bantuan biaya pendidikan Peserta didik
1 Terselenggaranya Unit komunitas

komunitas belajar
pelatihan/semina
r/lokakarya

6 7 8 9 10=8-9 11 12
pendampingan
pemeriksaan
kondisi
bangunan sarana
dan prasarana
pemeliharaan
dan perbaikan
sosialisasi
1 Tersedianya data Pendidik dan tenaga

kependidikan
2 Distribusi pendid ik dan Pendidik dan tenaga

tenaga
kependidikan kependidikan
3 Ajuan formasi guru Guru
4 Penempatan guru Kegiatan

pembimbing
khusus
5 Penempatan kepa la Kegiatan
sekolah
6 Penempatan peng awas Kegiatan

sekolah
7 Tersedianya data Pengawas

6 7 8 9 10=8-9 11 12
1 Peningkatan kualifikasi Kegiatan

dan
kompetensi
pendidik dan
tenaga
kependidikan
2 Beasiswa atau bantuan Pendidik dan tenaga

biaya
pendidikan kependidikan
3 Kepala sekolah atau guru Kegiatan
mengikuti
pelatihan
hun 2019 Kolom 3 : Diisi dengan outcome program pemenuhan SPM

Kolom 5 : Diisi dengan sub kegiatan pemenuhan SPM mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 Kolom 6 : Diisi dengan keluaran (output)
: Diisi dengan jumlah ketersediaan per masing-masing bentuk pemenuhan SPM

m 9) Kolom 11 : Diisi dengan harga satuan per masing-masing bentuk pemenuhan
kolom 11
engan keluaran (output)
FORM 1.B.2 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN MUTU
KABUPATEN/KO
NO PROGRAM OUTCOME KEGIATAN SUB KEGIATAN KELUARAN (
1 2 3 4 5 6
1 Program SPM % penduduk usia 5 - Kegiatan 1 Pendataan anak usia dini untuk keperluan 1
Pendidikan 6 tahun pemenuhan identifikasi kebutuhan daya tampung
Anak Usia layanan layanan untuk anak usia 5 (lima) tahun
Dini dasar SPM PAUD sampai dengan 6 (enam) tahun
2 Penyelenggaraan sosialisasi pentingnya pendidikan anak usia 2

dini kepada
masyarakat paling sedikit 2 (dua) kali per
tahun
3 Pengadaan bantuan biaya pendidikan kepada Peserta Didik 3
dari keluarga tidak
mampu agar mendapat layanan paling
sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
4 Penyediaan layanan pendidikan anak usia dini paling sedikit 1 4
(satu) satuan pendidikan anak usia dini di setiap desa
5 Penyediaan layanan pendidikan di wilayah yang kekurangan 5

daya tampung
6 Penyediaan layanan pendidikan di wilayah yang ditetapkan 6

sebagai daerah terdepan, terluar, dan tertinggal
Kegiatan 1 Pemberian layanan pendampingan bagi satuan pendidikan 1

Pemenuhan kualitas anak usia dini paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam)
dan bulan
pemerataan
layanan satuan 2 Fasilitasi pertemuan guru/pendidik dalam wadah berbasis 2
komunitas untuk
meningkatkan kualitas layanan paling
sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
3 Sosialisasi kepada satuan pendidikan mengenai kualitas 3

layanan pendidikan anak
usia dini yang dilakukan paling sedikit 1
(satu) kali dalam 1 (satu) tahun ajaran
4 Pemeriksaan kondisi bangunan sarana dan 4
prasarana satuan pendidikan secara
periodik paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1
(satu) tahun
5 Pemeliharaan dan perbaikan terhadap kondisi sarana dan 5

prasarana satuan
pendidikan yang rusak
N KEBUTUHAN MUTU MINIMAL LAYANAN PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA :
KEBUTU KETERSE SELISIH HARGA KEBUTU HAN
KELUARAN (OUTPUT) SATUAN HAN DIAAN (+/-) SATUAN BIAYA
6 7 8 9 10=8-9 11 12
Tersedianya data Peserta didik
Terselenggaranya Kegiatan
sosialisasi
Biaya bantuan pendidikan Peserta didik
Peserta didik terlayani Peserta didik
pendampingan
Terselenggaranya Kegiatan Kegiatan
pelatihan/semina
r/ lokakarya
Sosialisasi
pemeriksaan
kondisi bangunan
sarana dan prasarana
pemeliharaan dan
perbaikan
1 2 3 4 5 6
Pemenuhan jumlah 1 Pemetaan dan penataan penempatan untuk pemerataan 1

pendidik dan tenaga pendidik dan tenaga kependidikan paling sedikit 1 (satu) kali
kependidikan dalam 1 (satu) tahun
2 Pendistribusian pendidik dan tenaga kependidikan yang 2

berkualitas untuk pemerataan pendidik dan tenaga
kependidikan
3 Pengajuan formasi guru ASN sesuai dengan ketentuan 3

peraturan perundang-undangan
4 Penyediaan guru pembimbing khusus paling sedikit 1 (satu) 4

orang pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan
pendidikan inklusif
5 Penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon kepala 5

sekolah/lulusan guru penggerak sebagai kepala sekolah
6 Penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon 6

pengawas sekolah/lulusan guru penggerak sebagai pengawas
sekolah
7 Pemetaan kecukupan jumlah pengawas sekolah atau penilik 7

untuk satuan pendidikan anak usia dini
Pemenuhan kualitas 1 Peningkatan kualifikasi dan kompetensi bagi pendidik dan 1

pendidik dan tenaga tenaga kependidikan yang belum memenuhi kualifikasi dan
kependidikan kompetensi yang dipersyaratkan
2 Beasiswa atau bantuan biaya pendidikan dalam peningkatan 2

kualifikasi dan kompetensi pendidik dan tenaga kependidikan
3 Fasilitasi kepala sekolah atau guru yang belum memiliki 3

sertifikat guru penggerak untuk mengikuti pendidikan dan
2 Program SPM % penduduk usia 7- Kegiatan 1 Pendataan warga negara usia 7 (tujuh) sampai dengan 15 1
Pendidikan Dasar 15 tahun pemenuhan layanan (lima belas) tahun yang tidak bersekolah
dasar SPM
(SD/SMP/MI
/MTs/Paket A/Paket 2 Pemberian biaya pendidikan kepada peserta didik dari 2
B) keluarga tidak mampu sampai lulus
1 2 3 4 5 6
3 Penyediaan layanan pendidikan di wilayah yang kekurangan 3

daya tampung
4 Penyediaan layanan pendidikan di wilayah yang ditetapkan 4

sebagai daerah terdepan, terluar, dan tertinggal
Pemenuhan kualitas 1 Pembentukan komunitas belajar dan memastikan guru, kepala 1

dan pemerataan sekolah, dan pengawas sekolah terlibat aktif dalam komunitas
hasil belajar Peserta tersebut
Didik (SD/SMP/MI
/MTs/Paket A/Paket
B)
Pemenuhan kualitas
dan pemerataan
hasil belajar Peserta
Didik (SD/SMP/MI
/MTs/Paket A/Paket
B) 2 Pelatihan/seminar/ lokakarya penguatan kompetensi kepala 2
sekolah dan guru
Pemenuhan kualitas 1 Pemberian layanan pendampingan kepada satuan pendidikan 1

dan pemerataan untuk mencegah perundungan kekerasan pada anak paling
layanan sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
(SD/SMP/MI
/MTs/Paket A/Paket
B) 2 Pemeriksaan kondisi bangunan sekolah dasar paling sedikit 1 2
(satu) kali dalam 1 (satu) tahun
3 Perbaikan terhadap kondisi bangunan satuan pendidikan yang 3

rusak sedang dan rusak berat
4 Sosialisasi kepada satuan pendidikan mengenai peningkatan 4

kualitas layanan termasuk pentingnya inklusivitas dan
kebinekaan untuk mencegah diskriminasi terhadap ekonomi,
gender, fisik, agama, suku, dan budaya kepada satuan
pendidikan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun
ajaran
Pemenuhan jumlah 1 Pemetaan dan penataan penempatan untuk pemerataan 1

pendidik dan tenaga pendidik dan tenaga kependidikan paling sedikit 1 (satu) kali
kependidikan dalam 1 (satu) tahun
(SD/SMP/Pa ket
A/Paket B)
2 Pendistribusian pendidik dan tenaga kependidikan yang 2
berkualitas untuk pemerataan pendidik dan tenaga
kependidikan
3 Pengajuan formasi guru ASN sesuai dengan ketentuan 3

1 2 3 4 5 6
4 Penyediaan guru pembimbing khusus paling sedikit 1 (satu) 4

orang pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan
pendidikan inklusif
5 Penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon kepala 5

sekolah/lulusan guru penggerak sebagai kepala sekolah
6 Penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon 6

pengawas sekolah/lulusan guru penggerak sebagai pengawas
sekolah
7 Pemetaan kecukupan jumlah pengawas sekolah untuk satuan 7

pendidikan
Pemenuhan kualitas 1 Peningkatan kualifikasi dan kompetensi bagi pendidik dan 1

pendidik dan tenaga tenaga kependidikan yang belum memenuhi kualifikasi dan
kependidikan kompetensi yang dipersyaratkan
(SD/SMP/Pa ket
A/Paket B)
2 Pemberian beasiswa atau bantuan biaya pendidikan dalam 2

peningkatan kualifikasi dan kompetensi pendidik dan tenaga
kependidikan
3 Fasilitasi kepala sekolah atau guru yang belum memiliki 3

sertifikat guru penggerak untuk mengikuti pendidikan dan
KETERANGAN:
dari kegiatan pemenuhan
Kolom 7 : Diisi dengan jenis satuan per masing-masing keluaran
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah kebutuhan per masing-masing bentuk pemenuhan SPM Kolom 9 : Diisi dengan jumlah ke
Kolom 10 : Diisi dengan selisih antara kebutuhan dan ketersediaan (kolom 8 dikurang dengan kolom 9) Kolom 11 : Diisi de
Kolom 12 : Diisi dengan kebutuhan biaya pemenuhan yang diperoleh dari perkalian kolom 10 dan kolom 11
6 7 8 9 10=8-9 11 12
Tersedianya data Pendidik dan tenaga

kependidikan
Distribusi pendidi k dan Pendidik dan tenaga

tenaga kependidikan kependidikan
Ajuan formasi guru Guru
Penempatan guru Kegiatan

pembimbing khusus
Penempatan kepala Kegiatan

sekolah
Penempatan peng awas Kegiatan

sekolah
Tersedianya data Pengawas atau

penilik
Peningkatan kualifikasi Kegiatan

dan kompetensi pendidik
Beasiswa atau bantuan Pendidik dan tenaga

Kepala sekolah atau guru Kegiatan

mengikuti pelatihan
Tersedianya data Peserta didik
Bantuan biaya pendidikan Peserta didik

6 7 8 9 10=8-9 11 12
Terselenggaranya Unit komunitas

komunitas belajar
pelatihan/semina r/
lokakarya
pendampingan
pemeriksaan kondisi
bangunan sarana dan
prasarana
pemeliharaan dan
perbaikan
sosialisasi
Tersedianya data Pendidik dan tenaga

kependidikan
Distribusi pendidi k dan Pendidik dan tenaga

tenaga kependidikan kependidikan
Ajuan formasi guru Guru

6 7 8 9 10=8-9 11 12
Penempatan guru Kegiatan

pembimbing khusus
Penempatan kepa la Kegiatan

sekolah
Penempatan peng awas Kegiatan

sekolah
Tersedianya data Pengawas
Peningkatan kualifikasi Kegiatan

dan kompetensi pendidik
Beasiswa atau bantuan Pendidik dan tenaga

Kepala sekolah atau guru Kegiatan

mengikuti pelatihan
n 2019 Kolom 3 : Diisi dengan outcome program pemenuhan SPM
Kolom 5 : Diisi dengan sub kegiatan pemenuhan SPM mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 Kolom 6 : Diisi dengan keluaran (output)
: Diisi dengan jumlah ketersediaan per masing-masing bentuk pemenuhan SPM

m 9) Kolom 11 : Diisi dengan harga satuan per masing-masing bentuk pemenuhan
lom 11
ngan keluaran (output)
FORM 1.C.1 RENCANA PEMENUHAN SPM PENDID
PROVINSI :
NO PROGRAM OUTCO ME KEGIATAN SUB KEGIATAN KELUARAN (OUTPUT) SATUAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Program SPM % Kegiatan 1 Pendataan warga negara usia 16 (enam belas) 1 Tersedianya Data Peserta didik
Pendidikan pendud uk pemenuhan layanan sampai dengan 18 (delapan belas) tahun yang tidak
Menengah usia 16-18 dasar SPM bersekolah
tahun (SMA/SMK/
Paket C/MA/MAK)
2 Pemberian biaya pendidikan kepada Peserta Didik 2 Bantuan biaya pendidikan Peserta didik
dari keluarga tidak mampu sampai lulus
3 Penyediaan layanan pendidikan di wilayah yang 3 Peserta didik terlayani Peserta didik
tertinggal
Pemenuhan kualitas 1 Pembentukan komunitas belajar dan memastikan 1 Terselenggaranya Unit komunita s
dan pemerataan guru, kepala sekolah, dan pengawas sekolah terlibat komunitas belajar
hasil belajar Peserta aktif dalam komunitas tersebut
Didik (SMA/SMK/
Paket C/MA/MAK)
2 Fasilitasi pelatihan/seminar/ lokakarya penguatan 2 Terselenggaranya Kegiatan
kompetensi kepala sekolah dan guru pelatihan/ seminar/
lokakarya
Pemenuhan kualitas 1 Pemberian layanan pendampingan kepada satuan 1 Terselenggaranya Kegiatan

dan pemerataan pendidikan untuk mencegah perundungan kekerasan pendampingan
layanan satuan pada anak paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam)
(SMA/SMK/ bulan
Paket C/MA/MAK)
2 Pemeriksaan kondisi bangunan sekolah dasar paling 2 Terselenggaranya Kegiatan

sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun pemeriksaan kondisi
bangunan sarana dan
prasarana
3 Perbaikan terhadap kondisi bangunan satuan 3 Terselenggaranya Kegiatan

pendidikan yang rusak sedang dan rusak berat pemeliharaan dan
perbaikan
4 sosialisasi kepada satuan pendidikan mengenai 4 Terselenggaranya Kegiatan

peningkatan kualitas layanan termasuk pentingnya Sosialisasi
inklusivitas dan kebinekaan untuk mencegah
diskriminasi terhadap ekonomi, gender, fisik, agama,
suku, dan budaya kepada satuan pendidikan paling
sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun ajaran
JUMLAH SASARAN
PEMENUHAN (2019)
8
ALOKASI ANGGARAN (2019)
9
PROVINSI :
SUMBER DANA
10
TARGET
11
12 HARGA SATUAN
(JUTA)
2020
13
Rp (JUTA)
TARGET
14
HARGA SATUAN
15
(JUTA)
2021
16
Rp (JUTA)
EMENUHAN SPM PENDIDIKAN DAN KERANGKA PENDANAAN
TARGET
17
HARGA SATUAN
18
(JUTA)
2022
19
Rp (JUTA)
TARGET
20
HARGA SATUAN
21
(JUTA)
2023
22
Rp (JUTA)
TARGET
23
HARGA SATUAN
24
(JUTA)
2024
TARGET KINERJA PROGRAM PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PENDIDIKAN DAN KERANGKA PENDANAAN
Rp (JUTA)
25
KONDISI AKHIR 2024
26
1 2 3 4 5 6 7
Pemenuhan jumlah 1 Pemetaan dan penataan penempatan untuk 1 Tersedianya Data Pendidik dan
pendidik dan tenaga pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan tenaga kependidi
kependidikan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun kan
(SMA/SMK/
Paket C)
2 Distribusi pendidik dan tenaga kependidikan yang 2 Distribusi pendidi k dan Pendidik dan
berkualitas untuk pemerataan pendidik dan tenaga tenaga kependidikan yang tenaga kependidi
kependidikan merata kan
3 Pengajuan formasi guru ASN sesuai dengan 3 Ajuan formasi guru Guru
ketentuan peraturan perundang-undangan
4 Penyediaan guru pembimbing khusus paling sedikit 1 4 Penempatan guru Kegiatan

(satu) orang pada satuan pendidikan yang pembimbing khusus
menyelenggarakan pendidikan inklusif
5 Penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon 5 Penempatan kepala sekolah Kegiatan
kepala sekolah/lulusan guru penggerak sebagai
kepala sekolah
6 Penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon 6 Penempatan pengawas Kegiatan

pengawas sekolah/lulusan guru penggerak sebagai sekolah
pengawas sekolah
7 Pemetaan kecukupan jumlah pengawas sekolah 7 Tersedianya data Pengawas

untuk satuan pendidikan
Pemenuhan kualitas 1 Peningkatan kualifikasi dan kompetensi bagi 1 Peningkatan kompetensi Kegiatan
pendidik dan tenaga pendidik dan tenaga kependidikan yang belum
kependidikan memenuhi kualifikasi dan kompetensi yang
(SMA/SMK/ dipersyaratkan
Paket C)
2 Pemberian beasiswa atau bantuan biaya pendidikan 2 Beasiswa atau bantuan Pendidik dan
dalam peningkatan kualifikasi dan kompetensi biaya pendidikan tenaga kependidi
pendidik dan tenaga kependidikan kan
3 Fasilitasi kepala sekolah atau guru yang belum 3 Kepala sekolah atau guru Kegiatan
memiliki sertifikat guru penggerak untuk mengikuti mengikuti pelatihan
pendidikan dan pelatihan guru penggerak
Tingkat penyerapan 1 Penyediaan data penelusuran lulusan untuk 1 Tersedianya Data Lulusan
mengukur keterserapan lulusan
1 2 3 4 5 6 7
lulusan (SMK) 2 Pemetaan lembaga sertifikasi dan dunia kerja yang 2 Tersedianya Data Lembaga
memiliki sistem sertifikasi untuk mendorong sertifikasi
sertifikasi kompetensi bagi Peserta Didik
Kepuasan dunia 1 Fasilitasi kemitraan antara dunia kerja dan SMK 1 Kemitraan terfasilitasi Kegiatan
kerja terhadap untuk penyesuaian pembelajaran di SMK terhadap
budaya kerja lulusan kebutuhan dunia kerja..
(SMK)
2 Program SPM % Kegiatan 1 Pendataan warga negara usia 4 (empat) sampai 1 Tersedianya Data Peserta didik
Pendidikan pendud uk pemenuhan layanan dengan 18 (delapan belas) tahun penyandang
Khusus usia 4-18 dasar SPM disabilitas yang tidak bersekolah
tahun Pendidikan Khusus
2 Pemberian biaya pendidikan kepada Peserta Didik 2 Bantuan biaya pendidikan Peserta didik
berkebutuhan khusus dari keluarga tidak mampu
sampai lulus
tertinggal
Pemenuhan kualitas 1 membentuk komunitas belajar dan memastikan 1 Terselenggaranya Unit komunita s
dan pemerataan tutor, kepala sekolah, dan pengawas sekolah terlibat komunitas belajar
hasil belajar Peserta aktif dalam komunitas tersebut
Didik Pendidikan
Khusus
2 Pelatihan/seminar/ lokakarya penguatan 2 Terselenggaranya Kegiatan
kompetensi kepala sekolah dan guru pelatihan/seminar
/lokakarya
Pemenuhan kualitas 1 Pemberian layanan pendampingan kepada satuan 1 Terselenggaranya Kegiatan

dan pemerataan pendidikan untuk mencegah perundungan kekerasan pendampingan
layanan pada anak paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam)
bulan

bangunan sarana dan
prasarana

pendidikan yang rusak sedang dan rusak berat pemeliharaan dan
perbaikan
1 2 3 4 5 6 7
4 Sosialisasi kepada satuan pendidikan mengenai 4 Terselenggaranya Kegiatan
pendidik dan tenaga pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan tenaga kependidi
kependidikan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun kan
2 Pendistribusian pendidik dan tenaga kependidikan 2 Distribusi Pendidik dan

yang berkualitas untuk pemerataan pendidik dan tenaga kependidi
tenaga kependidikan kan
3 Pengajuan formasi guru ASN sesuai dengan 3 Ajuan formasi guru Guru
ketentuan peraturan perundang-undangan
4 Penyediaan guru pembimbing khusus paling sedikit 1 4 Penempatan Kegiatan

(satu) orang pada satuan pendidikan
5 Penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon 5 Penempatan Kegiatan
kepala sekolah/lulusan guru penggerak sebagai
kepala sekolah

pengawas sekolah/lulusan guru penggerak sebagai
pengawas sekolah
7 Pemetaan kecukupan jumlah pengawas sekolah 7 Tersedianya data Pengawas

untuk satuan pendidikan
Pemenuhan kualitas 1 Peningkatan kualifikasi dan kompetensi bagi 1 Peningkatan kompetensi Kegiatan
pendidik dan tenaga pendidik dan tenaga kependidikan yang belum
kependidikan di memenuhi kualifikasi dan kompetensi yang
satuan pendidikan dipersyaratkan
khusus
dalam peningkatan kualifikasi dan kompetensi biaya pendidikan tenaga kependidi
pendidik dan tenaga kependidikan kan
memiliki sertifikat guru
1 2 3 4 5 6 7
penggerak untuk mengikuti pendidikan dan mengikuti pelatihan
KETERANGAN
(output) dari kegiatan pemenuhan
Kolom 7 : Diisi dengan jenis satuan per masing-masing keluaran Kolom 8 : Diisi dengan jumlah sasaran pemenuhan tahun 2019
Kolom 9 : Diisi dengan alokasi anggaran tahun 2019 per jenis keluaran Kolom 10 : Diisi dengan sumber dana
Kolom 11 : Diisi dengan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar tahun 2020 Kolom 12 : Diisi dengan harga satuan tahun 2020
Kolom 13 : Diisi dengan target biaya pemenuhan dari perkalian kolom 9 dan 10 Kolom 14 : Diisi dengan target kinerja pemenuhan pe
Kolom 16 : Diisi dengan target biaya pemenuhan dari perkalian kolom 12 dan 13 Kolom 17 : Diisi dengan target kinerja pemenuhan p
Kolom 25 : Diisi dengan target biaya pemenuhan dari perkalian kolom 21 dan 22 Kolom 26 : Diisi dengan kondisi akhir tahun 2024
JUMLAH SASARAN JUMLAH SASARAN
PEMENUHAN (2019) PEMENUHAN (2019)
8
8
ALOKASI ANGGARAN (2019) ALOKASI ANGGARAN (2019)
9
9
SUMBER DANA SUMBER DANA
10
10
TARGET TARGET
11
11
HARGA SATUAN HARGA SATUAN
12
12
(JUTA) (JUTA)
2020
2020
13
13
Rp (JUTA) Rp (JUTA)
TARGET TARGET
14
14
15
15
(JUTA) (JUTA)
2021
2021
16
16
Rp (JUTA) Rp (JUTA)
TARGET TARGET
17
17
18
18
(JUTA) (JUTA)
2022
2022
19
19
Rp (JUTA) Rp (JUTA)
TARGET TARGET
20
20
21
21
(JUTA) (JUTA)
2023
2023
22
22
Rp (JUTA) Rp (JUTA)
TARGET TARGET
23
23
24
24
(JUTA) (JUTA)
2024
2024
Rp (JUTA) Rp (JUTA)
25
25
JUMLAH SASARAN
PEMENUHAN (2019)
8
9
SUMBER DANA
10
TARGET
11
HARGA SATUAN
12
(JUTA)
2020
13
Rp (JUTA)
TARGET
14
HARGA SATUAN
15
(JUTA)
2021
16
Rp (JUTA)
TARGET
17
HARGA SATUAN
18
(JUTA)
2022
19
Rp (JUTA)
TARGET
20
HARGA SATUAN
21
(JUTA)
2023
22
Rp (JUTA)
TARGET
23
HARGA SATUAN
24
(JUTA)
2024
Rp (JUTA)
25
2020 2021 2022 2023 2024

PEMENUHAN (2019)
JUMLAH SASARAN
HARGA SATUAN
HARGA SATUAN
HARGA SATUAN
HARGA SATUAN
HARGA SATUAN
SUMBER DANA
Rp (JUTA)
Rp (JUTA)
Rp (JUTA)
Rp (JUTA)
Rp (JUTA)
TARGET
TARGET
TARGET
TARGET
TARGET
(JUTA)
(JUTA)
(JUTA)
(JUTA)
(JUTA)
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
90 Tahun 2019 Kolom 3 : Diisi dengan outcome program pemenuhan SPM

2019 Kolom 5 : Diisi dengan sub kegiatan pemenuhan SPM mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 Kolom 6 : Diisi dengan keluaran
saran pemenuhan tahun 2019

mber dana
ngan harga satuan tahun 2020
ngan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar tahun 2021 Kolom 15 : Diisi dengan harga satuan tahun 2021
engan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar tahun 2022 Kolom 18 : Diisi dengan harga satuan tahun 2022
dengan kondisi akhir tahun 2024
KONDISI AKHIR 2024 KONDISI AKHIR 2024
26
26
KONDISI AKHIR 2024
26
KONDISI AKHIR 2024
26
: Diisi dengan keluaran

FORM 1.C.2 RENCANA PEMENUHAN SPM PENDID
KABUPATEN/KOTA :
NO JUMLAH SASARAN
. PEMENUHAN (2019)
PROGRAM OUTCOME KEGIATAN SUB KEGIATAN KELUARAN (OUTPUT) SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Program SPM % Kegiatan 1 Pendataan anak usia dini untuk keperluan identifikasi 1 Tersedianya Data Peserta didik
Pendidikan Anak penduduk usia 5 - pemenuhan kebutuhan daya tampung layanan untuk anak usia 5
Usia Dini 6 tahun layanan dasar SPM (lima) tahun sampai dengan 6 (enam) tahun
PAUD
2 Penyelenggaraan sosialisasi pentingnya pendidikan 2 Terselenggaranya Kegiatan

anak usia dini kepada masyarakat paling sedikit 2 (dua) Sosialisasi
kali per tahun
3 Pengadaan bantuan biaya pendidikan kepada Peserta 3 Biaya bantuan pendidikan Peserta didik
Didik dari keluarga tidak mampu agar mendapat
layanan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam)
bulan
4 Penyediaan layanan pendidikan anak usia dini paling 4 Peserta didik terlayani Peserta didik
sedikit 1 (satu) satuan pendidikan anak usia dini di
setiap desa
tertinggal
Kegiatan 1 Pemberian layanan pendampingan bagi satuan 1 Terselenggaranya Kegiatan

Pemenuhan pendidikan anak usia dini paling sedikit 1 (satu) kali pendampingan
kualitas dan dalam 6 (enam) bulan
pemerataan
layanan satuan
2 Fasilitasi pertemuan guru/pendidik dalam wadah 2 Terselenggaranya Kegiatan Kegiatan
berbasis komunitas untuk meningkatkan kualitas pelatihan/semina r/
layanan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) lokakarya
bulan

kualitas layanan pendidikan anak usia dini yang Sosialisasi
dilakukan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu)
tahun ajaran
4 Pemeriksaan kondisi bangunan sarana dan prasarana 4 Terselenggaranya Kegiatan

satuan pendidikan secara periodik paling sedikit 1 pemeriksaan kondisi
(satu) kali dalam 1 (satu) tahun bangunan sarana dan
prasarana
5 Pemeliharaan dan perbaikan terhadap kondisi sarana 5 Terselenggaranya Kegiatan

dan prasarana satuan pendidikan yang rusak Pemeliharaan dan
perbaikan
pendidik dan pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan paling tenaga kependi
tenaga sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun dikan
ENUHAN SPM PENDIDIKAN DAN KERANGKA PENDANAAN
ALOKASI SUMBER DANA TARGET KINERJA PROGRAM PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PENDIDIKAN DAN KERANGKA PENDANAAN
ANGGARAN (2019) 2020 2021 2022 2023 2024
TARGE T HARGA Rp (JUTA) TARGE T HARGA Rp (JUTA) TARGE T HARGA Rp (JUTA) TARGE T HARGA Rp (JUTA) TARGE T HARGA Rp (JUTA)
SATUA N SATUA N SATUA N SATUA N SATUAN
(JUTA) (JUTA) (JUTA) (JUTA) (JUTA)
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
KONDISI AKHIR 2024
26
NO JUMLAH SASARAN
. PEMENUHAN (2019)
1 2 3 4 5 6 7 8
kependidika n 2 Pendistribusian pendidik dan tenaga kependidikan 2 Distribusi Pendidik dan
yang berkualitas untuk pemerataan pendidik dan tenaga kependi
tenaga kependidikan dikan
3 Pengajuan formasi guru ASN sesuai dengan ketentuan 3 Ajuan formasi guru Guru

5 Penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon 5 Penempatan kepala sekolah Kegiatan
sekolah
6 Penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon 6 Penempatan pengawas Kegiatan

pengawas sekolah/lulusan guru penggerak sebagai sekolah
pengawas sekolah
7 Pemetaan kecukupan jumlah pengawas sekolah atau 7 Tersedianya data Pengawa s

penilik untuk satuan pendidikan anak usia dini atau penilik
Pemenuhan 1 Peningkatan kualifikasi dan kompetensi bagi pendidik 1 Peningkatan kompetensi Kegiatan
kualitas pendidik dan tenaga kependidikan yang belum memenuhi
dan tenaga kualifikasi dan kompetensi yang dipersyaratkan
kependidika n
2 Beasiswa atau bantuan biaya pendidikan dalam 2 Beasiswa atau bantuan Pendidik dan
peningkatan kualifikasi dan kompetensi pendidik dan biaya pendidikan tenaga kependi
3 10. Fasilitasi kepala sekolah atau guru yang belum 3 Kepala sekolah atau guru Kegiatan
2 Program SPM % Kegiatan 1 Pendataan warga negara usia 7 (tujuh) sampai dengan 1 Tersedianya Data Peserta didik
Pendidikan Dasar penduduk usia 7- pemenuhan 15 (lima belas) tahun yang tidak bersekolah
15 tahun layanan dasar SPM
(SD/SMP/M
I/MTs/Pake t
A/Paket B) 2 Pemberian biaya pendidikan kepada Peserta Didik dari 2 Bantuan biaya pendidikan Peserta didik
keluarga tidak mampu sampai lulus
tertinggal
Pemenuhan 1 Pembentukan komunitas belajar dan memastikan guru, 1 Terselenggaranya Unit komunit
kualitas dan kepala sekolah, dan pengawas sekolah terlibat aktif komunitas belajar as
pemerataan dalam komunitas tersebut
NO JUMLAH SASARAN
. PEMENUHAN (2019)
1 2 3 4 5 6 7 8
hasil belajar 2 Pelatihan/seminar/ lokakarya penguatan kompetensi 2 Terselenggaranya Kegiatan
Peserta Didik kepala sekolah dan guru pelatihan/semina r/
(SD/SMP/M lokakarya
I/MTs/Pake t
A/Paket B)
Pemenuhan 1 Pemberian layanan pendampingan kepada satuan 1 Terselenggaranya Kegiatan

kualitas dan pendidikan untuk mencegah perundungan kekerasan pendampingan
pemerataan pada anak paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam)
layanan bulan
(SD/SMP/M
I/MTs/Pake t
A/Paket B)
bangunan sarana dan
prasarana
(SD/SMP/M
I/MTs/Pake t
A/Paket B)

pendidikan yang rusak sedang dan rusak berat Pemeliharaan dan
perbaikan

pendidik dan pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan paling tenaga kependi
tenaga kependidika sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun dikan
n (SD/SMP/P
aket A/Paket B)
2 Pendistribusian pendidik dan tenaga kependidikan 2 Distribusi Pendidik dan

yang berkualitas untuk pemerataan pendidik dan tenaga kependi
3 Pengajuan formasi guru ASN sesuai dengan ketentuan 3 Ajuan formasi guru Guru


sekolah

pengawas sekolah/lulusan guru penggerak sebagai
pengawas sekolah
7 Pemetaan kecukupan jumlah pengawas sekolah untuk 7 Tersedianya data Pengawa s

satuan pendidikan
Pemenuhan 1 Peningkatan kualifikasi dan kompetensi bagi pendidik 1 Peningkatan kompetensi Kegiatan
kualitas pendidik dan tenaga kependidikan yang belum memenuhi
ANGGARAN (2019) 2020 2021 2022 2023 2024
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
ANGGARAN (2019) 2020 2021 2022 2023 2024
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
KONDISI AKHIR 2024
26
KONDISI AKHIR 2024
26
NO PROGRAM OUTCOME KEGIATAN SUB KEGIATAN KELUARAN (OUTPUT) SATUAN JUMLAH SASARAN
. 2 3 4 5 6 7 PEMENUHAN (2019)
1 8
dan tenaga
kependidika n kualifikasi dan kompetensi yang dipersyaratkan
(SD/SMP/P
aket A/Paket B)
dalam peningkatan kualifikasi dan kompetensi biaya pendidikan tenaga kependi
pendidik dan tenaga kependidikan dikan
KETERANGAN
Kolom 2 : Diisi dengan nama program rencana pemenuhan SPM mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 Kolom
Kolom 4 : diisi dengan nama kegiatan pemenuhan SPM mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 Kolom 5 : Di
dengan keluaran (output) dari kegiatan pemenuhan
Kolom 7 : Diisi dengan jenis satuan per masing-masing keluaran Kolom 8 : Diisi dengan jumlah sasaran pemenuhan tahu
Kolom 9 : Diisi dengan alokasi anggaran tahun 2019 per jenis keluaran Kolom 10 : Diisi dengan sumber dana
Kolom 11 : Diisi dengan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar tahun 2020 Kolom 12 : Diisi dengan harga satuan tahun
Kolom 13 : Diisi dengan target biaya pemenuhan dari perkalian kolom 9 dan 10 Kolom 14 : Diisi dengan target kinerja pem
Kolom 25 : Diisi dengan target biaya pemenuhan dari perkalian kolom 21 dan 22 Kolom 26 : Diisi dengan kondisi akhir tahu
ALOKASI SUMBER DANA 2020 2021 2022 2023 2024
ANGGARAN (2019) 10
9 TARGE T HARGA Rp (JUTA) TARGE T HARGA Rp (JUTA) TARGE T HARGA Rp (JUTA) TARGE T HARGA Rp (JUTA) TARGE T HARGA Rp (JUTA)
11 SATUA N 13 14 SATUA N 16 17 SATUA N 19 20 SATUA N 22 23 SATUAN 25
12 15 18 21 24
mor 90 Tahun 2019 Kolom 3 : Diisi dengan outcome program pemenuhan SPM
Tahun 2019 Kolom 5 : Diisi dengan sub kegiatan pemenuhan SPM mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 Kolom 6 : Diisi
ah sasaran pemenuhan tahun 2019
n sumber dana
dengan harga satuan tahun 2020
dengan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar tahun 2021 Kolom 15 : Diisi dengan harga satuan tahun 2021
si dengan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar tahun 2022 Kolom 18 : Diisi dengan harga satuan tahun 2022
si dengan kondisi akhir tahun 2
KONDISI AKHIR 2024
26
Tahun 2019 Kolom 6 : Diisi
2021
n 2022
n 2023
n 2024
FORM 1.D.1 REALISASI PENCAPAIAN PEM
PROVINSI :
No KELUARAN (OUTPUT)
1 2
1 Jumlah data warga negara usia 16 (enam belas) sampai dengan 18 (delapan belas) tahun yang tidak bersekolah
2 Jumlah peserta didik dari keluarga tidak mampu yang diberikan bantuan biaya pendidikan sampai lulus (SMA/SMK/Paket C)
3 Jumlah peserta didik terlayani pendidikan di wilayah yang kekurangan daya tampung (SMA/SMK/Paket C/MA/MAK)
4 Jumlah peserta didik terlayani pendidikan di wilayah yang ditetapkan sebagai daerah terdepan, terluar, dan tertinggal
(SMA/SMK/Paket C/MA/MAK)
5 Jumlah komunitas belajar (SMA/SMK/Paket C)
6 Jumlah pelatihan/seminar/
lokakarya penguatan kompetensi kepala sekolah dan guru (SMA/SMK/Paket C)
7 Jumah pendampingan kepada satuan pendidikan untuk mencegah perundungan kekerasan pada anak (SMA/SMK/Paket C)
8 Jumlah kegiatan pemeriksaan kondisi bangunan sarana dan prasarana (SMA/SMK/Paket C)
9 jumlah kegiatan pemeliharaan dan perbaikan terhadap kondisi sarana dan prasarana satuan pendidikan yang rusak (SMA/SMK/Paket
C)
10 Jumlah sosialisasi kepada satuan pendidikan mengenai peningkatan kualitas layanan termasuk pentingnya inklusivitas dan kebinekaan
untuk mencegah diskriminasi terhadap ekonomi, gender, fisik, agama, suku, dan budaya kepada satuan pendidikan (SMA/SMK/Paket
C)
11 Jumlah data pemetaan dan penataan penempatan untuk pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan (SMA/SMK/Paket C)
12 Jumlah distribusi pendidik dan tenaga kependidikan yang berkualitas untuk pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan
(SMA/SMK/Paket C)
13 Jumlah ajuan formasi guru ASN sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (SMA/SMK/Paket C)
14 Jumlah penempatan guru pembimbing khusus (SMA/SMK/Paket C)
15 Jumlah penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon kepala sekolah/lulusan guru penggerak sebagai kepala sekolah
(SMA/SMK/Paket C)
16 Jumlah penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon pengawas sekolah/lulusan guru penggerak sebagai pengawas sekolah
(SMA/SMK/Paket C)
1.D.1 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SPM PENDIDIKAN
PROVINSI :
TARGET REALISASI CAPAIAN (%) SUMB ER
SATUAN VOLUM Rp VOLUME Rp FISIK KEUANGA DANA
E N
3 4 5 6 7 8 9 10
Peserta didik
Peserta didik
Peserta didik
Peserta didik
Unit komunitas
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Pendidik dan tenaga kependidikan
Guru
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
PERMASALAHA N
SOLUSI
11 12
17 Jumlah data pemetaan kecukupan jumlah pengawas sekolah atau penilik untuk satuan pendidikan anak usia dini (SMA/SMK/Paket C)
18 Jumlah peningkatan kualifikasi dan kompetensi bagi pendidik dan tenaga kependidikan yang belum memenuhi kualifikasi dan
kompetensi yang dipersyaratkan (SMA/SMK/Paket C)
19 Jumlah pendidik dan tenaga kependidikan yang diberi beasiswa atau bantuan biaya pendidikan dalam peningkatan kualifikasi dan
kompetensi pendidik dan tenaga kependidikan (SMA/SMK/Paket C)
20 Jumlah kegiatan pelatihan guru penggerak kepala sekolah atau guru (SMA/SMK/Paket C)
21 Jumlah lulusan yang terserap ke dunia kerja (SMK)
22 Jumlah kemitraan antara satuan pendidikan dengan dunia kerja yang difasilitasi (SMK)
Jumlah data lembaga sertifikasi dan dunia kerja yang memiliki sistem sertifikasi untuk mendorong sertifikasi kompetensi bagi Peserta
23 Didik (SMK)
Jumlah data warga negara usia 4 (empat) sampai dengan 18 (delapan belas) tahun penyandang disabilitas yang tidak bersekolah
24
Jumlah peserta didik dari keluarga tidak mampu yang diberikan bantuan biaya pendidikan sampai lulus (disabilitas)
25
26 Jumlah peserta didik terlayani pendidikan di wilayah yang kekurangan daya tampung (disabilitas)
Jumlah peserta didik terlayani pendidikan di wilayah yang ditetapkan sebagai daerah terdepan, terluar, dan tertinggal (disabilitas)
27
28 Jumlah komunitas belajar (disabilitas)
Jumlah pelatihan/seminar/
29 lokakarya penguatan kompetensi kepala sekolah dan guru (disabilitas)
Jumah pendampingan kepada satuan pendidikan untuk mencegah perundungan kekerasan pada anak (disabilitas)
30
31 Jumlah kegiatan pemeriksaan kondisi bangunan sarana dan prasarana (disabilitas)
jumlah kegiatan pemeliharaan dan perbaikan terhadap kondisi sarana dan prasarana satuan pendidikan yang rusak (disabilitas)
32
Jumlah sosialisasi kepada satuan pendidikan mengenai peningkatan kualitas layanan termasuk pentingnya inklusivitas dan kebinekaan
untuk mencegah diskriminasi terhadap ekonomi, gender, fisik, agama, suku, dan budaya kepada satuan pendidikan (disabilitas)
33
Jumlah data pemetaan dan penataan penempatan untuk pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan (disabilitas)
34
Jumlah distribusi pendidik dan tenaga kependidikan yang berkualitas untuk pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan
35 (disabilitas)
Jumlah ajuan formasi guru ASN sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (disabilitas)
36
37 Jumlah penempatan guru pembimbing khusus (disabilitas)
Jumlah penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon kepala sekolah/lulusan guru penggerak sebagai kepala sekolah (disabilitas)
38
Jumlah penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon pengawas sekolah/lulusan guru penggerak sebagai pengawas sekolah
39 (disabilitas)
Jumlah data pemetaan kecukupan jumlah pengawas sekolah atau penilik untuk satuan pendidikan anak usia dini (disabilitas)
40
Jumlah peningkatan kualifikasi dan kompetensi bagi pendidik dan tenaga kependidikan yang belum memenuhi kualifikasi dan
41 kompetensi yang dipersyaratkan (disabilitas)
Jumlah pendidik dan tenaga kependidikan yang diberi beasiswa atau bantuan biaya pendidikan dalam peningkatan kualifikasi dan
42 kompetensi pendidik dan tenaga kependidikan (disabilitas)
43 Jumlah kegiatan pelatihan guru penggerak kepala sekolah atau guru (disabilitas)
KETERANGAN:
Kolom 1 : Nomor urut Kolom 2 : Keluaran (output)
Kolom 3 : Satuan per jenis keluaran (output)
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah target per jenis keluaran (output)
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah target anggaran per jenis keluaran (output) Kolom 6 : Diisi dengan jumlah realisasi per je
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah realisasi anggaran per jenis keluaran (output) Kolom 8 : Diisi dengan persentase capaian
Kolom 10 : Diisi dengan sumber dana
Kolom 11 : Diisi dengan permasalahan yang dihadapi dalam proses pemenuhan
Kolom 12 : Diisi dengan solusi yang bisa dilakukan
TARGET REALISASI CAPAIAN (%) SUMB
SATUAN VOLUM Rp VOLUME Rp FISIK KEUANGA ER DANA
E N
Pengawas atau penilik
Kegiatan
Kegiatan
Lulusan
Kegiatan
Lembaga sertifikasi
Peserta didik
Peserta didik
Peserta didik
Peserta didik
Unit komunitas
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Guru
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Pengawas
Kegiatan
Kegiatan
m6 : Diisi dengan jumlah realisasi per jenis keluaran (output)

om 8 : Diisi dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output) Kolom 9 : Diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis kelu
PERMASALAHA N
SOLUSI
sentase capaian keuangan per jenis keluaran (output)
FORM 1.D.2 REALISASI PENCAPAIAN PEM
KABUPATEN/KO
1 2
1 Jumlah data anak usia dini untuk keperluan identifikasi kebutuhan daya tampung layanan untuk anak usia 5 (lima) tahun sampai
dengan 6 (enam) tahun
2 Jumlah sosialisasi pentingnya pendidikan anak usia dini kepada masyarakat
3 Jumlah peserta dari keluarga yang tidak mampu yang diberikan bantuan biaya pendidikan agar mendapat layanan (PAUD)
4 Jumlah peserta didik terlayani pendidikan anak usia dini (PAUD)
5 Jumlah peserta didik terlayani pendidikan di wilayah yang kekurangan daya tampung (PAUD)
6 Jumlah peserta didik terlayani pendidikan di wilayah yang ditetapkan sebagai daerah terdepan, terluar, dan tertinggal (PAUD)
7 Jumlah pendampingan bagi satuan pendidikan anak usia dini
8 Jumlah kegiatan pelatihan/seminar/

lokakarya guru/pendidik dalam wadah berbasis komunitas untuk meningkatkan kualitas layanan (PAUD)
9 Jumlah sosialisasi kepada satuan pendidikan mengenai kualitas layanan pendidikan anak usia dini (PAUD)
10 Jumlah kegiatan pemeriksaan kondisi bangunan sarana dan prasarana (PAUD)
11 jumlah kegiatan pemeliharaan dan perbaikan terhadap kondisi sarana dan prasarana satuan pendidikan yang rusak (PAUD)
12 Jumlah data pemetaan dan penataan penempatan untuk pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan (PAUD)
13 Jumlah distribusi pendidik dan tenaga kependidikan yang berkualitas untuk pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan (PAUD)
14 Jumlah ajuan formasi guru ASN sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (PAUD)
15 Jumlah penempatan guru pembimbing khusus (PAUD)
16 Jumlah penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon kepala sekolah/lulusan guru penggerak sebagai kepala sekolah (PAUD)
17 Jumlah penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon pengawas sekolah/lulusan guru penggerak sebagai pengawas sekolah
(PAUD)
M 1.D.2 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SPM PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA :
TARGET REALISASI CAPAIAN (%) SUMB ER
SATUAN VOLUM Rp VOLUME Rp FISIK KEUANGA DANA
E N
3 4 5 6 7 8 9 10
Peserta didik
Kegiatan
Peserta didik
Peserta didik
Peserta didik
Peserta didik
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Guru
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
PERMASALA HAN
SOLUSI
11 12
18 Jumlah data pemetaan kecukupan jumlah pengawas sekolah atau penilik untuk satuan pendidikan anak usia dini (PAUD)
19 Jumlah peningkatan kualifikasi dan kompetensi bagi pendidik dan tenaga kependidikan yang belum memenuhi kualifikasi dan
kompetensi yang dipersyaratkan (PAUD)
20 Jumlah pendidik dan tenaga kependidikan yang diberi beasiswa atau bantuan biaya pendidikan dalam peningkatan kualifikasi dan
kompetensi pendidik dan tenaga kependidikan (PAUD)
21 Jumlah kegiatan pelatihan guru penggerak kepala sekolah atau guru (PAUD)
Jumlah data warga negara usia 7 (tujuh) sampai dengan 12 (dua belas) tahun yang tidak bersekolah
22
Jumlah peserta didik dari keluarga tidak mampu yang diberikan bantuan biaya pendidikan sampai lulus (SD/SMP/Kesetaraan)
23
Jumlah peserta didik terlayani pendidikan di wilayah yang kekurangan daya tampung (SD/ MI/ SMP/ MTS/ Kesetaraan)
24
Jumlah peserta didik terlayani pendidikan di wilayah yang ditetapkan sebagai daerah terdepan, terluar, dan tertinggal (SD/ MI/
25 SMP/ MTS/ Kesetaraan)
26 Jumlah komunitas belajar pada jenjang Pendidikan Dasar (SD/ SMP/ Kesetaraan)
Jumlah pelatihan/seminar/
27 lokakarya penguatan kompetensi kepala sekolah dan guru (SD/ SMP/ Kesetaraan)
Jumah pendampingan kepada satuan pendidikan untuk mencegah perundungan kekerasan pada anak (SD/ SMP/ Kesetaraan)
28
29 Jumlah kegiatan pemeriksaan kondisi bangunan sarana dan prasarana (SD/ SMP/ Kesetaraan)
jumlah kegiatan pemeliharaan dan perbaikan terhadap kondisi sarana dan prasarana satuan pendidikan yang rusak (SD/ SMP/
30 Kesetaraan)
Jumlah sosialisasi kepada satuan pendidikan mengenai peningkatan kualitas layanan termasuk pentingnya inklusivitas dan
kebinekaan untuk mencegah diskriminasi terhadap ekonomi, gender, fisik, agama, suku, dan budaya kepada satuan pendidikan
31 (SD/ SMP/ Kesetaraan)
Jumlah data pemetaan dan penataan penempatan untuk pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan (SD/ SMP/ Kesetaraan)
32
Jumlah distribusi pendidik dan tenaga kependidikan yang berkualitas untuk pemerataan pendidik dan tenaga kependidikan (SD/
33 SMP/ Kesetaraan)
Jumlah ajuan formasi guru ASN sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (SD/ SMP/ Kesetaraan)
34
35 Jumlah penempatan guru pembimbing khusus (SD/ SMP/ Kesetaraan)
Jumlah penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon kepala sekolah/lulusan guru penggerak sebagai kepala sekolah (SD/
36 SMP/ Kesetaraan)
Jumlah penempatan lulusan pendidikan dan pelatihan calon pengawas sekolah/lulusan guru penggerak sebagai pengawas sekolah
37 (SD/ SMP/ Kesetaraan)
Jumlah data pemetaan kecukupan jumlah pengawas sekolah atau penilik untuk satuan pendidikan anak usia dini pada (SD/ SMP/
38 Kesetaraan)
Jumlah peningkatan kualifikasi dan kompetensi bagi pendidik dan tenaga kependidikan yang belum memenuhi kualifikasi dan
39 kompetensi yang dipersyaratkan (SD/ SMP/ Kesetaraan)
Jumlah pendidik dan tenaga kependidikan yang diberi beasiswa atau bantuan biaya pendidikan dalam peningkatan kualifikasi dan
kompetensi pendidik dan tenaga kependidikan (SD/ SMP/ Kesetaraan)
40
41 Jumlah kegiatan pelatihan guru penggerak kepala sekolah atau guru (SD/ SMP/ Kesetaraan)
KETERANGAN:
Kolom 1 : Nomor urut Kolom 2 : Keluaran (output)
Kolom 3 : Satuan per jenis keluaran (output)
Kolom 12 : Diisi dengan solusi yang bisa dilakukan
TARGET REALISASI CAPAIAN (%) SUMB
SATUAN VOLUM Rp VOLUME Rp FISIK KEUANGA ER DANA
E N
Kegiatan
Kegiatan
Peserta didik
Peserta didik
Peserta didik
Peserta didik
Unit komunitas
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Guru
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

Kegiatan
m6 : Diisi dengan jumlah realisasi per jenis keluaran (output)

lom 8 : Diisi dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output) Kolom 9 : Diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis ke
PERMASALA HAN
SOLUSI
ntase capaian keuangan per jenis keluaran (output)
FORM 1.D.3 REKAPITULASI PENCAPAIAN PEMENUHAN
PROVINSI :
NO. KABUPATEN/KOTA
PAUD
1 2 3
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi dengan persentase capaian pendidikan anak usia dini
Kolom 4 : Diisi dengan persentase capaian pendidikan dasar jenjang sekolah dasar (SD)
Kolom 5 : Diisi dengan persentase capaian pendidikan dasar jenjang sekolah menengah pertama (SMP) Kolom 6 : Diisi d
Kolom 7 : Diisi dengan persentase capaian pendidikan khusus
Kolom 8 : Diisi dengan persentase capaian pendidikan kesetaraan
CAPAIAN PEMENUHAN SPM PENDIDIKAN PER KABUPATEN/KOTA
PROVINSI :
CAPAIAN (%)
PENDIDIKAN DASAR PENDIDIKAN
MENENGAH
SLB
SD SMP
4 5 6 7
ma (SMP) Kolom 6 : Diisi dengan persentase capaian pendidikan menengah

KESETARAAN
8
FORM 1.E.1 CAPAIAN TARGET
JENIS LAYANAN DASAR CAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (DEMAND)
NO. JUMLAH ANAK USIA JUMLAH SISWA

SEKOLAH BERSEKOLAH/
T AMAT
1 2 3 4
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar pendidikan sesuai PP Nomor 2 tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah anak usia sekolah sesuai dengan jenis layanan dasar pendidikan dari Dukcapil Kolom 4 :D
Kolom 5 : Capaian (%) adalah jumlah siswa yang bersekolah/tamat dibagi dengan jumlah anak usia sekolah dikalikan 100%
Kolom 6 : Diisi dengan hasil perhitungan kebutuhan minimal pendidikan (satuan pendidikan, PTK dan biaya personil peser
Kolom 7 : Diisi dengan hasil pemenuhan kebutuhan
Kolom 8 : Capaian (%) adalah realiasi dibagi dengan target dikalikan 100%
Kolom 9 : Capaian penerima layanan ditambah dengan capaian penyediaan layanan dibagi 2 (dua) Kolom 10 : Kategori, ya
FORM 1.E.1 CAPAIAN TARGET SPM PENDIDIKAN
EMAND) CAPAIAN PENYEDIAAN LAYANAN DASAR CAPAIAN SPM
CAPAIAN (%) TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
5 6 7 8 9
2018 tentang SPM

pendidikan dari Dukcapil Kolom 4 : Diisi dengan jumlah siswa yang bersekolah/tamat hasil dari penerapan SPM
jumlah anak usia sekolah dikalikan 100%
endidikan, PTK dan biaya personil peserta didik) yang berbasis penerima dan standar teknis
n dibagi 2 (dua) Kolom 10 : Kategori, yaitu sangat tinggi (85-100), tinggi (75-84), sedang (60-74), rendah (0-59)
KATEGORI
10
SPM
59)
FORM 1.E.2 PERHITUNGAN INDEKS PENCAPAI
MUTU PENDIDIKAN
NO. JENIS LAYANAN DASAR SATUAN PENDIDIKAN PENDIDIK
1 2 3 4
1 Pendidikan Menengah /
Kejuruan
2 Pendidikan Khusus
PERHITUNGAN INDEKS PENCAPAIAN SPM PENDIDIKAN (PROVINSI)
KAN PENERIMA MANFAAT PARTISIPASI PESERTA DIDIK
PERLENGKAPAN UMUR 16 - 18 UMUR 4 - 18 UMUR 16 - 18 UMUR 4 - 18

DASAR
5 6 7 8 9
HASIL PENCAPAIAN SPM
10
FORM 1.E.3 PERHITUNGAN INDEKS PENCAPAIAN S
MUTU PENDIDIKAN
NO. JENIS LAYANAN DASAR SATUAN PENDIDIKAN PENDIDIK PERLENGKAP

AN DASAR
1 2 3 4 5
Dini
2 Pendidikan Dasar
3 Pendidikan Kesetaraan
UNGAN INDEKS PENCAPAIAN SPM PENDIDIKAN (KABUPATEN/KOTA)
PENERIMA MANFAAT PARTISIPASI PESERTA DIDIK
UMUR 5 - 6 UMUR 7 - 15 UMUR 7 - 15 UMUR 5 - 6 UMUR 7 - 15 UMUR 7 - 15
6 7 8 9 10 11
HASIL PENCAPAIAN SPM
12
FORM 2.A.1 DATA DAERAH DAN REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK UNTUK PELAYANAN DASAR KESEH
KRISIS KESEHATAN AKIBAT BENCANA DAN/ATAU

BENCANA
NO. KABUPATEN KECAMATAN DESA

/KOTA /KELURAHAN
JENIS BENCANA
1 2 3 4 5
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota Kolom 3 : Diisi dengan nama Kecamatan Kolom 4 : Diisi dengan nama
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah penduduk berpotensi terdampak krisis kesehatan pada saat pra krisis kesehatan
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah penduduk yang terdampak krisis kesehatan pada saat tanggap darurat krisis kesehatan Kolo
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah penduduk yang terdampak (SAKIT)
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah penduduk yang berisiko/population at risk (belum sakit)
Kolom 11 : Diisi dengan tambahan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik
PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PROVINSI PROVINSI :
EHATAN AKIBAT BENCANA DAN/ATAU BERPOTENSI KONDISI KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
SASARAN PENDUDUK PENERIMA JUMLAH PENDUDUK JUMLAH PENDUDUK

PELAYANAN KESEHATAN YANG TERDAMPAK YANG TERDAMPAK
TANGGAP (SAKIT) DAN BERISIKO PADA
DARURAT
JENIS KLB
KONDISI
KLB
PRA-KRISIS
6 7 8 9 10
Kolom 4 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan Kolom 5 : Diisi dengan jenis bencana
pra krisis kesehatan
ap darurat krisis kesehatan Kolom 8 : Diisi dengan jenis KLB
esifik
KETERANGAN
11
FORM 2.A.2 REKAPITULASI PENDUDUK UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN
NO KECAMATAN DESA
/KELURAHAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN
KESEHATAN IBU KESEHATAN IBU KESEHATAN BAYI
HAMIL BERSALIN BARU LAHIR
1 2 3 4 5 6
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
ATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA :
TARGET PENERIMA PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN
KESEHATAN KESEHATAN
ORANG DENGAN ORANG TERDUGA
GANGGUAN JIWA TUBER KULOSIS
PELAYANAN PELAYANAN (ODGJ) BERAT
PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN PELAYANAN PELAY ANAN KESEHATAN
KESEHATAN PADA USIA KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN PENDERITA
BALITA PENDIDI KAN PADA USIA PADA USIA PENDERITA DIABETES
DASAR PRODUKTIF LANJUT HIPERT ENSI MELITUS
7 8 9 10 11 12 13 14
esa/Kelurahan
PELAYANAN
KESEHATAN
ORANG DENGAN
RISIKO
TERINFEKSI HIV
15
FORM 2.A.3 REKAPITULASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHA
PELAYANAN KESEHATAN
NO KECAMATAN FASILITAS
1 2 3
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut Kolom 2 : Diisi nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di daerah berdasarkan standar teknis yang diatu
Kolom 4 : Diisi dengan data jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada pada saat ini berdasarkan data yang ada di lapan
Kolom 5 : Diisi dengan jenis SDM kesehatan yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar teknis y
Kolom 6 : Diisi dengan data ketersediaan yang ada saat ini berdasarkan data di lapangan
N SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA :
LAYANAN KESEHATAN SDM KESEHATAN

KETERSEDIAAN JENIS
4 5
ah berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
saat ini berdasarkan data yang ada di lapangan
kesehatan berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
apangan
KABUPATEN/KOTA :
SDM KESEHATAN
KETERSEDIAAN
akan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
elenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan

FORM 2.B.1 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMBIAYAAN KEGIATAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEH
NO. KEGIATAN KOMPONEN JUMLAH
1 2 3 4
I. Penanggulangan Krisis Kesehatan akibat bencana dan/atau berpotensi bencana
. A. Tahap Pra-Krisis Kesehatan
B. Tahap Tanggap Darurat Krisis Kesehatan
II. Penanggulangan KLB
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan uraian kegiatan yang akan dilakukan dalam Penanggulangan Krisis Kesehatan dan KLB berda
kesehatan
Kolom 3 : Diisi dengan komponen kegiatan berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarak
komponen kegiatan
Kolom 5 : Diisi dengan satuan dari komponen kegiatan
Kolom 6 : Diisi dengan harga satuan (unit cost) dari komponen kegiatan (unit cost mengacu pada standar biaya yan
tertentu)
Kolom 7 : Diisi dengan volume/frekuensi kegiatan yang akan dilakukan
Kolom 8 : Diisi dengan hasil perhitungan kolom 4 dikali kolom 6 dikali kolom 7
Kolom 9 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik
NTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PROVINSI PROVINSI :
HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH BIAYA (Rp)

SATUAN VOLUME
5 6 7 8
ngan Krisis Kesehatan dan KLB berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kuantitatif dari masing-m
cost mengacu pada standar biaya yang berlaku di daerah setempat atau aturan yang berlaku dan memperhitungkan biaya kemahalan di da
ik
KETERANGAN
rian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
m4 : Diisi dengan jumlah kuantitatif dari masing-masing
berlaku dan memperhitungkan biaya kemahalan di daerah

FORM 2.B.2 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BARANG/ALAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAE
PROVINSI :
JUMLAH KEBUTUHAN JUMLAH TERSEDIA
NO. BARANG/ALAT
1 2 3 4
I. Penanggulangan Krisis Kesehatan akibat bencana dan/atau berpotensi bencana
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan jenis barang/alat berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah barang/alat yang tersedia dan dapat berfungsi sesuai standar Kolom 5 : Diisi dengan perh
Kolom 6 : Diisi dengan satuan barang/alat
Kolom 7 : Diisi dengan harga satuan (unit cost ) barang/alat Kolom 8 : Diisi dengan hasil perhitungan kolom 5 dikali kol
PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PROVINSI
HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH BIAYA (Rp)

SELISIH SATUAN
5 6 7 8
ur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan Kolom 3 : Diisi dengan jumlah kebutuhan barang/ala
esuai standar Kolom 5 : Diisi dengan perhitungan kolom 3 dikurang dengan kolom 4
dengan hasil perhitungan kolom 5 dikali kolom 7

spesifik
KETERANGAN
3 : Diisi dengan jumlah kebutuhan barang/alat

FORM 2.B.3 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN D
NO SDM KESEHATAN JUMLAH KEBUTUHAN
1 2 3
I. Penanggulangan Krisis Kesehatan Kesehatan akibat bencana dan/atau berpotensi bencana
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan jenis SDM Kesehatan berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggara
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah kebutuhan jenis SDM Kesehatan berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian y
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah SDM kesehatan yang tersedia dan dapat berfungsi sesuai standar Kolom 5 : Diisi dengan p
ANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PROVINSI PROVINSI :
JUMLAH SDM TERSEDIA SELISIH
4 5
na
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.

nis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
tandar Kolom 5 : Diisi dengan perhitungan kolom 3 dikurang kolom 4
KETERANGAN
ehatan
FORM 2.B.4 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN, BAHAN MED
PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAE
KABUPATEN/KOTA :
NO JENIS LAYANAN DASAR BARANG JUMLAH KEBUTUHAN
1 2 3 4
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan jenis barang (alat kesehatan, bahan medis habis pakai, obat, vaksin, dan perlengkapan) sesua
pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kebutuhan sesuai standar yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan sesuai jenis pelayana
bidang kesehatan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah barang yang tersedia dan dapat berfungsi sesuai standar Kolom 6 : Diisi dengan perhitun
Kolom 7 : Diisi dengan harga satuan barang yang tercantum pada kolom 3 Kolom 8 : Diisi dengan perhitungan kolom 6
Catatan : Untuk pengadaan alat kesehatan tidak harus setiap tahun (sesuai kebutuhan) dan jika jenis layanan dasar saling b
secara terintegrasi.
KESEHATAN, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI, OBAT, VAKSIN, DAN PERLENGKAPAN UNTUK
DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
JUMLAH TERSEDIA SELISIH HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH BIAYA (Rp)
5 6 7 8
tentang SPM
ksin, dan perlengkapan) sesuai jenis pelayanan dasar berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan uru
esehatan sesuai jenis pelayanan dasar berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan d
m6 : Diisi dengan perhitungan kolom 4 dikurang kolom 5

dengan perhitungan kolom 6 dikali dengan kolom 7
ka jenis layanan dasar saling berkaitan maka alat kesehatan dapat digunakan
UNTUK
KETERANGAN
oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan

ang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
FORM 2.B.5 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAN UNTUK PELAYANAN DASAR DAERAH KAB
NO JENIS LAYANAN DASAR JENIS SDM KESEHATAN
1 2 3
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan jenis SDM Kesehatan sesuai standar teknis yang diatur dalam Peraturan Menteri yang menyelengga
yang diatur dalam Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan Kolom 5 : Diisi d
Kolom 6 : Diisi dengan perhitungan kolom 4 dikurang kolom 5
ELAYANAN DASAR DAERAH KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA :
JUMLAH KEBUTUHAN JUMLAH TERSEDIA SELISIH
4 5 6
ahun 2018 tentang SPM

m Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kebutuhan sesuai sta
di bidang kesehatan Kolom 5 : Diisi dengan jumlah SDM yang tersedia saat ini
sifik
KETERANGAN
: Diisi dengan jumlah kebutuhan sesuai standar teknis

FORM 2.C.1 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DAS
JANGKA MENENGAH DAER
PROVINSI :
NO. URUSAN/BIDANG URUSAN/PROGRAM*) KONDISI KINERJA TARGET KINE
PADA AWAL TAHUN
KODE INDIKATOR KINERJA PROGRAM RPJMD (TAHUN
*) (OUTCOME) N) TAHUN-N+1
1 2 3 4 5 K
6
1 1 Urusan Pemerintahan Wajib yang Berkaitan dengan
Pelayanan Dasar
1 02 Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan
1 02 02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan

Upaya Kesehatan Masyarakat
KETERANGAN:
Kolom 2 : Kode urusan/bidang urusan/program Kolom 3 : Nama urusan/bidang urusan/program
Kolom 4 : Diisi dengan indikator kinerja program (outcome)
Kolom 5 : Diisi dengan kondisi kinerja awal tahun RPJMD (tahun n) untuk setiap indikator kinerja program
Kolom 6-10 : Diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program pada RPJMD
Kolom 11 : Diisi dengan kondisi kinerja (K) program kegiatan dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja p
jawab dan pelaksana program
Kolom 13 : Diisi dengan lokasi kabupaten/kota terdampak krisis kesehatan akibat bencana dan/atau potensi bencana dan
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 yang te
Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan
TUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA PEMBANGUNAN
KA MENENGAH DAERAH PROVINSI
TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN KONDISI KINERJA UNIT KERJA LOKASI
PADA AKHIR PERIODE PERANGKAT DAERAH
RPJMD PENANGGUNG
TAHUN-N+1 TAHUN- N+2 TAHUN- N+3 TAHUN- N+4 TAHUN- N+5 JAWAB
RP K RP K RP K RP K RP K RP 12 13
6 7 8 9 10 11
n/program
nerja program
erja program pada RPJMD Provinsi pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD Provinsi
k setiap indikator kinerja pada akhir periode RPJMD Provinsi Kolom 12 : Diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung
/atau potensi bencana dan KLB

mor 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi
rah sebagai penanggung
ifikasi dan Validasi

FORM 2.C.2 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN D
PERANGKAT DAERAH P
PROVINSI :
NO. URUSAN/BIDANG DATA CAPAIAN PADA TARGET KINERJ
URUSAN/PROGRAM/KEGIATAN/SUB KEGIATAN AWAL TAHUN
KODE *) INDIKATOR KINERJA PROGRAM PERENCANAAN
*) (OUTCOME) TAHUN- N+1
1 2 3 4 5 K
6
Pelayanan Dasar
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan

1 02 02 dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk
1 02 02 1.02 UKP Rujukan, UKM dan UKM Rujukan Tingkat
Daerah Provinsi
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk
Terdampak Krisis Kesehatan
1 02 02 1.02 01 Akibat Bencana dan/atau Berpotensi Bencana
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi

1 02 02 1.02 02 Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)
KETERANGAN:
Kolom 2 : Kode urusan/bidang urusan/program/kegiatan/sub kegiatan Kolom 3 : Nama urusan/bidang urusan/p
Kolom 4 : diisi dengan indikator kinerja program (outcome) dan indikator kegiatan/sub kegiatan (output)
Kolom 5 : diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kin
Kolom 6-10 : diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program/kegiatan/su
Kolom 11 : diisi dengan target kinerja (K) program/kegiatan/sub kegiatan dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indika
Kolom 12 : diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung jawab dan pelaksana program/kegiatan/sub keg
potensi bencana dan KLB
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program/kegiatan/sub kegiatan mengacu pada Permendagri Nomor
Verifikasi dan Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaan
Pembangunan dan Keuangan Daerah
UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA STRATEGIS
PERANGKAT DAERAH PROVINSI
TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN KONDISI KINERJA UNIT KERJA PERANGKAT LOKASI
PADA AKHIR PERIODE DAERAH PENANGGUNG
RENSTRA PD JAWAB
TAHUN- N+1 TAHUN- N+2 TAHUN- N+3 TAHUN- N+4 TAHUN- N+5
RP K RP K RP K RP K RP K RP 12 13
6 7 8 9 10 11
ma urusan/bidang urusan/program/kegiatan/sub kegiatan

iatan (output)
) untuk setiap indikator kinerja program/kegiatan
nerja program/kegiatan/sub kegiatan pada Renja PD Provinsi pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra PD Provinsi
katif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra PD Provinsi
a program/kegiatan/sub kegiatan Kolom 13 : diisi dengan lokasi kabupaten/kota terdampak krisis kesehatan akibat bencana dan/atau
u pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020 tentang Hasil
Renstra PD Provinsi
bat bencana dan/atau
2020 tentang Hasil

FORM 2.C.3 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYAN
PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DA
KABUPATEN/KOTA :
KODE URUSAN/BIDANG URUSAN/PROGRAM INDIKATOR KINERJA KONDISI KINERJA
*) *) PROGRAM PADA AWAL TAHUN
(OUTCOME) RPJMD (TAHUN N)
NO.
1 2 3 4 5
1 1 Urusan pemerintahan wajib yang berkaitan dengan pelayanan dasar
1 02 Urusan pemerintahan bidang kesehatan
1 02 02 Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat daerah
kabupaten/kota
KETERANGAN:
Kolom 2 : Kode urusan/bidang urusan/program Kolom 3 : Nama urusan/bidang urusan/program
Kolom 4 : Diisi dengan indikator kinerja program (outcome)
Kolom 5 : Diisi dengan kondisi kinerja pada awal tahun RPJMD (tahun n) untuk setiap indikator kinerja program
Kolom 6-10 : Diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program pada RPJMD
Kolom 11 : Diisi dengan kondisi kinerja (K) program dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja pada akhir
jawab dan pelaksana program
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 yang te
050-3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaa
NUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA
N JANGKA MENENGAH DAERAH KABUPATEN/KOTA
TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN KONDISI KINERJA PADA UNIT KERJA
AKHIR PERIODE RPJMD PERANGKAT DAERAH
PENANGGUNG JAWAB
K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp
6 7 8 9 10 11 12
usan/program
ikator kinerja program

r kinerja program pada RPJMD Kabupaten/Kota pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD Kabupaten/Kota
ap indikator kinerja pada akhir periode RPJMD Kabupaten/Kota Kolom 12 : Diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung
Nomor 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan Kepmendagri Nomor
, dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah
en/Kota
rah sebagai penanggung
FORM 2.C.4 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DA
PERANGKAT DAERAH KABU
KABUPATEN/KOTA :
URUSAN/BIDANG URUSAN/PROGRAM/KEGIATAN/SUB KEGIATAN INDIKATOR DATA CAPAIAN PADA
*) KINERJA PROGRAM AWAL TAHUN
(OUTCOME) PERENCANAAN
NO. KODE
*)
1 2 3 4 5
Pelayanan Dasar
1 02 02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
1 02 02 2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKP Rujukan,
UKM dan UKM Rujukan Tingkat Daerah Provinsi
1 02 02 2.02 01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
1 02 02 2.02 02 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
1 02 02 2.02 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
1 02 02 2.02 04 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
1 02 02 2.02 05 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
Dasar
1 02 02 2.02 06 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif
1 02 02 2.02 07 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
1 02 02 2.02 08 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
1 02 02 2.02 09 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus
1 02 02 2.02 10 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
1 02 02 2.02 11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga

Tuberkulosis
1 02 02 2.02 12 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko
Terinfeksi HIV
KETERANGAN:
Kolom 2 : Kode urusan/bidang urusan/program/kegiatan/sub kegiatan Kolom 3 : Nama urusan/bidang urusan/p
kolom 4 : Diisi dengan indikator kerja program (outcome) dan indikator kegiatan/sub kegaitan (output)
Kolom 5 : Diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kin
Kolom 6-10 : Diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program/kegiatan/su
Kabupaten/Kota
Kolom 11 : Diisi dengan target kinerja (K) program/kegiatan/sub kegiatan dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indik
Kolom 12 : Diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung jawab dan pelaksana program/kegiatan/sub keg
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program/kegiatan/sub kegiatan mengacu pada Permendagri Nomor
Verifikasi dan Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daer
N UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA STRATEGIS
RANGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA
TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN KONDISI KINERJA PADA UNIT KERJA
AKHIR PERIODE PERANGKAT DAERAH
RENSTRA PD PENANGGUNG JAWAB
K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp
6 7 8 9 10 11 12
Nama urusan/bidang urusan/program/kegiatan/sub kegiatan

aitan (output)
an) untuk setiap indikator kinerja program/kegiatan
kinerja program/kegiatan/sub kegiatan pada Renja PD Kabupaten/Kota pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra PD
dikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra PD Kabupaten/Kota
ana program/kegiatan/sub kegiatan
acu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020 tentang Hasil
bangunan dan Keuangan Daerah
um dalam Renstra PD
un 2020 tentang Hasil

FORM 2.D.1 CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANA
PROVINSI :
CAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (TAHUN N)
NO. JENIS PELAYANAN DASAR ALOKASI ANGGARAN

TARGET REALISASI CAPAIAN (%) (RP)
1 2 3 4 5 6
1 Pelayanan kesehatan bagi Penduduk
terdampak krisis kesehatan akibat bencana
dan/atau berpotensi bencana provinsi
2 Pelayanan kesehatan bagi penduduk pada

kondisi
kejadian luar biasa provinsi
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jumlah
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n yaitu kolom 4
dasar pada tahun n
Kolom 7 : Diisi dengan realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 8 : Diisi dengan persentase realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n kolom 7
dasar pada tahun n
Kolom 10 : Diisi dengan permasalahan dalam pelaksanaan penanggulangan krisis kesehatan akibat bencana dan/atau poten
Kolom 11 : Diisi dengan solusi atas permasalahan dalam pelaksanaan penanggulangan krisis kesehatan akibat bencana dan/a
AN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PROVINSI
PROVINSI :
PENDANAAN (TAHUN N)
REALISASI ANGGARAN PERSENTASE REALISASI SUMBER DANA PERMASALAHAN SOLUSI

(RP) ANGGARAN
7 8 9 10 11
target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator) pada tahun n
tahun n
ada tahun n yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100% Kolom 6 : Diisi dengan alokasi anggaran untuk setiap jenis pelayanan
ahun n
asar pada tahun n kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikalikan 100% Kolom 9 : Diisi dengan sumber pendanaan untuk setiap jenis pelayanan
bencana dan/atau potensi bencana dan KLB
atan akibat bencana dan/atau potensi bencana dan KLB
k setiap jenis pelayanan
uk setiap jenis pelayanan

FORM 2.D.2 CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/K
CAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (TAHUN N)
NO. JENIS PELAYANAN DASAR

TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
1 2 3 4 5
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jumlah
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n yaitu kolom 4
dasar pada tahun n
Kolom 7 : diisi dengan realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 8 : Diisi dengan persentase realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n kolom 7
dasar pada tahun n
Kolom 10 : diisi dengan permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
Kolom 11 : diisi dengan solusi atas permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
SEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA :
PENDANAAN (TAHUN N)
ALOKASI ANGGARAN REALISASI ANGGARAN (RP) PERSENTASE REALISASI SUMBER DANA PERMASALAHAN
(RP) ANGGARAN
6 7 8 9 10
h No. 2 Tahun 2018 tentang SPM

an dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator) pada tahun n
anan dasar pada tahun n
layanan dasar pada tahun n yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100% Kolom 6 : diisi dengan alokasi anggaran untuk setiap jenis
an dasar pada tahun n

nis pelayanan dasar pada tahun n kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikalikan 100% Kolom 9 : diisi dengan sumber pendanaan untuk setiap jen
ten/kota
an kabupaten/kota
SOLUSI
11
kasi anggaran untuk setiap jenis pelayanan
mber pendanaan untuk setiap jenis pelayanan

FORM 2.E.1 REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN M
PROVINSI :
PENERIMA LAYANAN DASAR
NO. JENIS PELAYANAN DASAR (SPM PROVINSI)
TARGET REALISASI
1 2 3 4
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan hasil perhitungan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar berbasis penerima dan st
Kolom 5 : Diisi dengan capaian pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar (%), yaitu kolom 4 diba
Kolom 6 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jum
Kolom 7 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar
Kolom 8 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar yaitu kolom 7 dibagi den
mutu layanan dasar (secara tertimbang/sesuai pembobotan)
Kolom 10 : Diisi dengan kategori capaian SPM Kesehatan provinsi
IAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DAERAH PROVINSI
PROVINSI :
DASAR PENYEDIAAN MUTU LAYANAN DASAR
CAPAIAN SPM

5 6 7 8 9
18 tentang SPM
nan dasar berbasis penerima dan standar teknis Kolom 4 : Diisi dengan realisasi pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan
yanan dasar (%), yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100
dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator)
n dasar
anan dasar yaitu kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikali 100 Kolom 9 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar ditambah capaian peny
KATEGORI
10
butuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar
erima layanan dasar ditambah capaian penyediaan

FORM 2.E.2 REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DAERAH KA
PENERIMA LAYANAN DASAR
NO. JENIS PELAYANAN DASAR (SPM KAB/KOTA)
TARGET REALISASI
1 2 3 4
KETERANGAN:
Kolom 1 : diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : diisi dengan jenis pelayanan dasar
Kolom 3 : diisi dengan hasil perhitungan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar berbasis penerima dan standa
Kolom 5 : Diisi dengan capaian pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar (%), yaitu kolom 4 dibagi d
Kolom 6 : diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jumlah
Kolom 7 : diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar
Kolom 8 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar yaitu kolom 7 dibagi denga
Kolom 9 : diisi dengan capaian penerima layanan dasar ditambah capaian penyediaan mutu layanan dasar (secara tertimba
DANG KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA :
AN DASAR PENYEDIAAN MUTU LAYANAN DASAR
CAPAIAN SPM

5 6 7 8 9
dasar berbasis penerima dan standar teknis Kolom 4 : diisi dengan realisasi pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar
nan dasar (%), yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100
ar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator)
asar
an dasar yaitu kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikali 100
mutu layanan dasar (secara tertimbang/sesuai pembobotan) Kolom 10 : diisi dengan kategori capaian SPM Kesehatan kabupaten/kota
KATEGORI
10
an minimal penyediaan mutu layanan dasar
an SPM Kesehatan kabupaten/kota

FORM 3.A.1 KONDISI SPA
PROVINSI :
NAMA SPAM LOKASI SPAM UNIT AIR BAKU
REGIONAL REGIONAL
NAMA LOKASI UNIT AIR BAKU
NO. SUMBER
1 2 3 4 5
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi nama SPAM Regional/lintas Kabupaten/Kota (SPAM kewenangan Provinsi), apabila tidak ada dapat dikosongka
Kolom 4 : Diisi nama sumber yang digunakan SPAM Regional Kolom 5 : Diisi lokasi unit air baku
Kolom 6 : Diisi kapasitas intake unit air baku dalam satuan liter/detik Kolom 7 : Diisi kapasitas unit produksi dalam satuan lite
Kolom 9 : Diisi unit pelayanan yang mengelola (PDAM/UPTD/Badan Usaha/Kelompok Pengelola SPAM)
FORM 3.A.1 KONDISI SPAM REGIONAL
PROVINSI :
AIR BAKU UNIT PRODUKSI
KAPASITAS KAPASITAS UNIT PRODUKSI IDLE CAPACITY

INTAKE (liter/detik) (liter/detik)
(liter/detik)
6 7 8
nsi), apabila tidak ada dapat dikosongkan Kolom 3 : Diisi lokasi SPAM Regional terbangun
air baku
pasitas unit produksi dalam satuan liter/detik Kolom 8 : Diisi idle capacity unit produksi dalam satuan liter/detik
Pengelola SPAM)
UNIT PELAYANAN
(PDAM/UPTD/BADAN USAHA/KP
SPAM)
i dalam satuan liter/detik

FORM 3.A.2 KONDISI SPAL
PROVINSI :
NAMA SPALD LOKASI SPALD KONDISI SPALD REGIONAL WILAYAH PELAYAN
REGIONAL REGIONAL (BEROPERASI/TIDAK BEROPERASI)
KABUPATEN/ KOTA
NO.
1 2 3 4 5
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi nama Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik (SPALD) Regional terbangun (IPALD/IPLT) Kolom 3 : Di
Kolom 4 : Diisi "ya" jika IPALD/IPLT masih beroperasi dan "tidak" jika sudah tidak beroperasi Kolom 5 : Diisi nama Kab
termasuk wilayah pelayanan SPALD Regional
Kolom 7 : Diisi nama Kelurahan/Desa yang termasuk wilayah pelayanan SPALD Regional Kolom 8 : Diisi besaran kapasi
Kolom 9 : Diisi jumlah unit rumah tangga (KK) yang dapat terlayani oleh SPALD Regional Kolom 10 : Diisi besaran kapasi
Kolom 11 : Diisi jumlah unit rumah tangga (KK) yang telah terlayani oleh SPALD Regional
RM 3.A.2 KONDISI SPALD REGIONAL
PROVINSI :
WILAYAH PELAYANAN AKSES
KELURAHAN/ DESA TERSEDIA TERMANFAATKAN

KECAMATAN
(m3/hari) KK (m3/hari) KK
6 7 8 9 10 11
ALD/IPLT) Kolom 3 : Diisi lokasi SPALD Regional terbangun (IPALD/IPLT)

Kolom 5 : Diisi nama Kabupaten/Kota yang termasuk wilayah pelayanan SPALD Regional Kolom 6 : Diisi nama Kecamatan yang
8 : Diisi besaran kapasitas pelayanan SPALD regional
m 10 : Diisi besaran kapasitas SPALD regional yang terpakai/termanfaatkan
Kecamatan yang
FORM 3.A.3 KONDISI SPAM JARI
KABUPATEN/KO
UNIT AIR BAKU
JENIS NAMA LOKASI KAPASITAS

NO. KECAMATAN KELURAHAN/ DESA SUMBER AIR SUMBER UNIT AIR INTAKE
BAKU (liter/detik)
1 2 3 4 5 6 7
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi nama Kelurahan/Desa
Kolom 4 : Diisi jenis sumber air yang digunakan untuk unit air baku, contoh: air permukaan, air tanah, mata air, dll Kolom 5
Kolom 6 : Diisi lokasi unit air baku
Kolom 7 : Diisi kapasitas intake unit air baku dalam satuan liter/detik Kolom 8 : Diisi kapasitas unit produksi dalam sat
Kolom 10 : Diisi unit pelayanan yang mengelola (PDAM/UPTD/Badan Usaha/Kelompok Pengelola SPAM) Kolom 11 : Diisi "
Kolom 12 : Diisi "terpenuhi" jika kuantitas terpenuhi sesuai ketentuan atau "tidak terpenuhi" jika kuantitas tidak terpenuhi s
kualitas tidak terpenuhi sesuai ketentuan
3.A.3 KONDISI SPAM JARINGAN PERPIPAAN
KABUPATEN/KOTA :
UNIT PRODUKSI UNIT PELAYANAN KONDISI
KAPASITAS UNIT IDLE CAPACITY PDAM/UPTD/BA DAN

PRODUKSI (liter/detik) USAHA/KP SPAM
(liter/detik) BEROPERASI KUANTITAS KUALITAS
8 9 10 11 12 13
air tanah, mata air, dll Kolom 5 : Diisi nama sumber air yang digunakan untuk unit air baku
asitas unit produksi dalam satuan liter/detik Kolom 9 : Diisi idle capacity unit produksi dalam satuan liter/detik
ola SPAM) Kolom 11 : Diisi "beroperasi/tidak beroperasi" sesuai kondisi yang ada
ka kuantitas tidak terpenuhi sesuai ketentuan Kolom 13 : Diisi "terpenuhi" jika kualitas terpenuhi sesuai ketentuan atau "tidak terpenuhi" jika
atau "tidak terpenuhi" jika
FORM 3.A.4 KONDIS
KABUPATEN/KO
LOKASI SPALD KONDISI SPALD REGIONAL
(BEROPERASI/ TIDAK
BEROPERASI)
NO. NAMA SPALD
1 2 3 4
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi nama SPALD terbangun (IPAL/IPLT) Kolom 3 : Diisi lokasi SPALD terbangun (IPAL/IPLT)
Kolom 4 : Diisi "ya" jika IPALD/IPLT masih beroperasi dan "tidak" jika sudah tidak beroperasi Kolom 5 : Diisi nama Kec
Kolom 6 : Diisi nama Kelurahan/Desa yang termasuk wilayah pelayanan SPALD Kolom 8 : Diisi besaran kapasitas pelaya
Kolom 8 : Diisi jumlah unit rumah tangga (KK) yang dapat terlayani oleh SPALD Kolom 9 : Diisi besaran kapasitas SPAL
Kolom 10 : Diisi jumlah unit rumah tangga (KK) yang telah terlayani oleh SPALD
FORM 3.A.4 KONDISI SPALD
KABUPATEN/KOTA :
WILAYAH PELAYANAN AKSES
KELURAHAN/ DESA TERSEDIA TERMANFAATKAN

KECAMATAN
(m3/hari) KK (m3/hari)
5 6 7 8 9
i SPALD terbangun (IPAL/IPLT)

h tidak beroperasi Kolom 5 : Diisi nama Kecamatan yang termasuk wilayah pelayanan SPALD
ALD Kolom 8 : Diisi besaran kapasitas pelayanan SPALD
ALD Kolom 9 : Diisi besaran kapasitas SPALD yang terpakai/termanfaatkan
LD
RMANFAATKAN
KK
10
FORM 3.B.1 RUMAH TERLAYAN
PROVINSI :
WILAYAH PELAYANAN
NO. NAMA SPAM

REGIONAL KABUPATEN/ KOTA KECAMATAN KELURAHAN/ DESA RW RT
1 2 3 4 5 6 7
Total
KETERANGAN
Kolom 2 : Diisi nama SPAM Regional Provinsi terbangun Kolom 3 : Diisi nama Kabupaten/Kota
Kolom 4 : Diisi nama Kecamatan Kolom 5 : Diisi nama Kelurahan/Desa Kolom 6 : Diisi nomor RW
Kolom 7 : Diisi nomor RT
Kolom 8 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 9 : Diisi NIK kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu NIK kepala keluarga) Kolom 1
Kolom 11 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga < UMP Kolom 12 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga > UMP
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani oleh SPAM Regional Provinsi Kolom 14 : Diisi angka 1 bila ru
M 3.B.1 RUMAH TERLAYANI SPAM REGIONAL
PROVINSI :
NAMA KEPALA JUMLAH KONDISI EKONOMI
KELUARGA ANGGOTA KELUARGA
NIK RUMAH SUDAH
MBR NON MBR TERLAYANI
8 9 10 11 12 13
en/Kota
iisi nomor RW
u NIK kepala keluarga) Kolom 10 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal dalam rumah tersebut
ndapatan keluarga > UMP
olom 14 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut belum terlayani oleh SPAM Regional Provinsi
BELUM
TERLAYANI
14
FORM 3.B.2 RUMAH TERLAYAN
PROVINSI :
NAMA SPALD REGIONAL WILAYAH PELAYANAN
NO. KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA RW RT NIK
1 2 3 4 5 6 7 8
Total
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi nama SPALD Regional terbangun Kolom 3 : Diisi nama Kabupaten/Kota
Kolom 4 : Diisi nama Kecamatan Kolom 5 : Diisi nama Kelurahan/Desa Kolom 6 : Diisi nomor RW
Kolom 8 : Diisi Nomor Induk Keluarga (NIK) kepala keluarga jika dalam satu rumah terdapat 2 (dua) KK, cukup diisi 1 (sat
Kolom 10 : Diisi dengan kepadatan penduduk tiap wilayah (kepadatan penduduk = jumlah penduduk tiap wilayah (jiwa) / lu
Kolom 11 : Diisi dengan klasifikasi “perkotaan” atau “perdesaan” untuk tiap kelurahan berdasarkan Peraturan Kepala BPS te
Kolom 12 : Diisi dengan kondisi sanitasi pada setiap Kelurahan/Desa sesuai dengan data dari Strategi Sanitasi Kabupaten/K
2 = resiko rendah, 3 = resiko tinggi, 4 = resiko sangat tinggi
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yait
Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih besar dari UMP Kolom 15 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah te
Kolom 16 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut belum terlayani oleh SPALD Regional
M 3.B.2 RUMAH TERLAYANI SPALD REGIONAL
PROVINSI :
JUMLAH ANGGOTA KEPADATAN KLASIFIKASI KONDISI RESIKO KONDISI EKONOMI KELUARGA SUDAH
RUMAH PENDUDUK (jiwa/ha) PERKOTAAN/ SANITASI TERLAYANI
PERDESAAN MBR NON MBR
9 10 11 12 13 14 15
a
iisi nomor RW
pat 2 (dua) KK, cukup diisi 1 (satu) NIK kepala keluarga Kolom 9 : Diisi jumlah seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam rumah tersebut
penduduk tiap wilayah (jiwa) / luas wilayah terbangun (ha)
dasarkan Peraturan Kepala BPS terbaru tentang klasifikasi Perkotaan dan Perdesaan di Indonesia
ari Strategi Sanitasi Kabupaten/Kota (SSK) dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik (RISPALD) (1 = resiko sanitasi ren
erpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih kecil dari UMP Kolom 14 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga tidak termasuk dalam kategori
gka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani oleh SPALD Regional
BELUM
TERLAYANI
16
ang tinggal dalam rumah tersebut
(RISPALD) (1 = resiko sanitasi rendah,
tidak termasuk dalam kategori

FORM 3.B.3 RUMAH TERL
KABUPATEN/KO
KELURAHAN/D ESA NAMA KEPALA JUMLAH
KELUARGA ANGGOTA
NO. KECAMATAN RW RT NIK
RUMAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Total
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi nama Kelurahan/Desa Kolom 4 : Diisi nomor RW
Kolom 11 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan jaringan perpipaan
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan bukan jaringan perpipaan
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut belum terlayani dengan jaringan perpipaan maupun bukan jaringan perpipaan
Kolom 14 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sumber air ke penampungan pengotor/limbah lebih
air ke penampungan pengotor/limbah kurang dari 10 meter
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :
KONDISI EKONOMI SUDAH TERLAYANI BELUM JARAK SUMBER AIR KE PENAMPUNGAN
KELUARGA TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M
9 10 11 12 13 14
satu NIK kepala keluarga) Kolom 8 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal dalam rumah tersebut
endapatan keluarga > UMP
paan
maupun bukan jaringan perpipaan
ampungan pengotor/limbah lebih dari sama dengan 10 meter Kolom 15 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sum
MBER AIR KE PENAMPUNGAN
R/LIMBAH
< 10 M
15
rsebut
a rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sumber

FORM 3.B.4 RUMAH TERLA
KABUPATEN/KO
KEPADATAN KLASIFIKASI KONDISI NAMA KEPALA JUMLAH KONDISI
PENDUDUK PERKOTAAN/ RESIKO KELUARGA ANGGOTA EKONOMI TANPA AKSES
(jiwa/ha) PERDESAAN SANITASI RUMAH KELUARGA
NO. KECAMATAN KELURAHAN RW RT NIK
NON
MBR MBR BABS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tota l
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi nama Kelurahan/Desa Kolom 4 : Diisi nomor RW
Kolom 6 : Diisi dengan kepadatan penduduk di tiap kelurahan/desa (kepadatan penduduk = jumlah penduduk tiap wilayah
kelurahan berdasarkan Peraturan Kepala BPS terbaru tentang klasifikasi
Perkotaan dan Perdesaan di Indonesia
Kolom 8 : Diisi dengan kondisi sanitasi pada setiap Kelurahan/Desa sesuai dengan data dari SSK dan/atau RISPALD (1=resik
Kolom 14 : Diisi angka 1 bila penghuninya masih melakukan kegiatan Buang Air Besar Sembarangan
Kolom 15 : Diisi dengan angka 1 bila rumah tersebut berlokasi di wilayah perkotaan, namun akses pengolahan air limbah dom
perdesaan dan akses pengolahan air limbah domestiknya menggunakan cubluk
Kolom 17 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik individual sebagai akses pengolahan air limbah dom
Kolom 18 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik komunal sebagai akses pengolahan air limbah dom
Kolom 19 : Diisi angka 1 bila mempunyai sistem pengolahan air limbah berupa MCK
Kolom 20 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik individual sebagai akses pengolahan air limbah dom
Kolom 21 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik komunal sebagai akses pengolahan air limbah dom
Kolom 22 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD
Kolom 23 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD
limbah domestiknya diolah di IPALD Perkotaan
M 3.B.4 RUMAH TERLAYANI SPALD
KABUPATEN/KOTA :
AKSES DASAR/ AKSES
TANPA AKSES LAYAK AKSES LAYAK AKSES AMAN SPALD-S AKSES AMAN SPALD-T
PERDESAAN
CUBLUK TANGKI SEPTIK TANGKI SEPTIK TANGKI SEPTIK TANGKI SEPTIK IPALD PERMUKIMAN IPALD KAWASAN IPALD
(PERKOTAAN) CUBLUK INDIVIDUAL KOMUNAL MCK INDIVIDUAL KOMUNAL TERTENTU PERKOTAAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ah penduduk tiap wilayah (jiwa) / luas wilayah terbangun (ha) Kolom 7 : Diisi dengan klasifikasi “perkotaan” atau “perdesaan” untuk tiap
an/atau RISPALD (1=resiko sanitasi rendah, 2=resiko rendah, 3= resiko tinggi, 4= resiko sangat tinggi
kepala keluarga) Kolom 11 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal dalam rumah tersebut
n keluarga > UMP
an
pengolahan air limbah domestiknya menggunakan cubluk Kolom 16 : Diisi dengan angka 1 bila rumah tersebut berlokasi di wilayah
pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya belum pernah disedot
engolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya belum pernah disedot
pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya sudah pernah disedot dan diolah di IPLT
engolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya sudah pernah disedot dan diolah di IPLT
mestiknya diolah di IPALD Permukiman
mestiknya diolah di IPALD Kawasan Tertentu Kolom 24 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air
“perdesaan” untuk tiap
kasi di wilayah
gan rumah dan air

FORM 3.C.1 RENCANA PEMENU
PROVINSI :
JENIS PELAYANAN DASAR
PROGRAM/KEGIATAN/SUB KEGIATAN
1 2
Pemenuhan Kebutuhan Program Pengelolaan dan Pengembangan Sistem
Air Minum Curah Penyediaan Air Minum
Lintas Kabupaten/Kota
Pengelolaan dan Pengembangan Sistem
Penyediaan Air Minum (SPAM) Lintas
Kabupaten/Kota
Sub kegiatan 1
Sub kegiatan 2
Sub kegiatan 3
dst
KETERANGAN:
Kolom 2 : Jenis pelayanan dasar sesuai dengan PP Nomor 2 Tahun 2018
Kolom 3 : Program/kegiatan/sub kegiatan air minum provinsi sesuai nomenklatur Kepmendagri 50/2020 hasil pemut
Kolom 4 : Indikator program/kegiatan/sub kegiatan air minum provinsi sesuai lampiran Permendagri Nomor 18 Tahu
Kolom 5 : Diisi target satuan sesuai indikator pada kolom 4
Kolom 6 : Satuan
Kolom 7 : Diisi lokasi rencana pembangunan/peningkatan SPAM yang berlokasi di Kabupaten/Kota
Kolom 8 : Diisi alokasi dana dalam satuan rupiah
FORM 3.C.1 RENCANA PEMENUHAN AIR MINUM
PROVINSI :
RENCANA TAHUN ANGGARAN N+1
INDIKATOR PROGRAM/KEGIATAN/SUB KEGIATAN TARGET SATUAN
LOKASI
3 4 5 6
Persentase rumah tangga yang mendapatkan akses air minum melalui %
SPAM Regional terhadap seluruh rumah tangga dalam cakupan wilayah
pelayanan SPAM Regional
Persentase rumah tangga yang mendapatkan akses air %
minum melalui SPAM Regional terhadap seluruh rumah tangga dalam cakupan
wilayah pelayanan SPAM Regional
Indikator Sub Kegiatan 1
dst
P Nomor 2 Tahun 2018

num provinsi sesuai nomenklatur Kepmendagri 50/2020 hasil pemutakhiran Permendagri 90/2019
tan air minum provinsi sesuai lampiran Permendagri Nomor 18 Tahun 2020
a kolom 4
ingkatan SPAM yang berlokasi di Kabupaten/Kota

ENCANA TAHUN ANGGARAN N+1 OPD PELAKSANA
ALOKASI DANA (Rp)
7 8
FORM 3.C.2 RENCANA PEMENUHAN
PROVINSI
1 2
Penyediaan Pelayanan Program Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Air Limbah
Pengolahan Air Limbah
Domestik
Regional Lintas
Kabupaten/Kota
Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Air Limbah Domestik
Regional
Sub kegiatan 1
Sub kegiatan 2
Sub kegiatan 3
dst
KETERANGAN:
Kolom 3 : Program/kegiatan/sub kegiatan air limbah domestik provinsi sesuai nomenklatur Kepmendagri 50/2020 has
Kolom 4 : Indikator program/kegiatan/sub kegiatan air limbah domestik provinsi sesuai lampiran Permendagri Nomor
Kolom 6 : Satuan
Kolom 7 : Diisi lokasi rencana pembangunan/peningkatan SPALD Regional yang berlokasi di Kabupaten/Kota
FORM 3.C.2 RENCANA PEMENUHAN AIR LIMBAH DOMESTIK
PROVINSI :
INDIKATOR PROGRAM/KEGIATAN/ SUB KEGIATAN RENCANA TAHUN
ANGGARAN N+1
TARGET SATUAN
LOKASI
3 4 5 6
Persentase rumah tangga yang mendapatkan akses layanan %
pengolahan air limbah domestik melalui
SPALD Regional terhadap seluruh rumah tangga dalam cakupan
wilayah pelayanan SPALD Regional
pengolahan air limbah domestik melalui SPALD Regional
terhadap seluruh rumah tangga dalam cakupan wilayah pelayanan
SPALD Regional
dst
Tahun 2018
k provinsi sesuai nomenklatur Kepmendagri 50/2020 hasil pemutakhiran Permendagri 90/2019
h domestik provinsi sesuai lampiran Permendagri Nomor 18 Tahun 2020
ALD Regional yang berlokasi di Kabupaten/Kota

RENCANA TAHUN OPD PELAKSANA
ANGGARAN N+1
ALOKASI DANA (RP)
7 8
FORM 3.C.3 RENCANA PEMENU
KABUPATEN/KO
JENIS PELAYANAN DASAR PROGRAM/KEGIATAN/SUB KEGIATAN
1 2
Penyediaan Kebutuhan Program Pengelolaan dan Pengembangan Sistem
pokok air minum sehari- Penyediaan Air Minum
hari
Penyediaan Air Minum (SPAM) di Daerah
Kabupaten/Kota
Sub kegiatan 1
Sub kegiatan 2
Sub kegiatan 3
dst
KETERANGAN:
Kolom 3 : Program/kegiatan/sub kegiatan air minum kabupaten/kota sesuai nomenklatur Kepmendagri 50/2020 hasil p
Kolom 4 : Indikator program/kegiatan/sub kegiatan air minum kabupaten/kota sesuai lampiran Permendagri Nomor 18
Kolom 6 : Satuan
Kolom 7 : Diisi lokasi rencana pembangunan/peningkatan SPAM yang berlokasi di Kecamatan
FORM 3.C.3 RENCANA PEMENUHAN AIR MINUM
KABUPATEN/KOTA :
3 4 5
SPAM jaringan perpipaan dan bukan jaringan perpipaan terlindungi terhadap seluruh rumah
tangga di wilayah kabupaten/kota
SPAM jaringan perpipaan dan bukan jaringan perpipaan terlindungi terhadap seluruh rumah
tangga di wilayah kabupaten/kota
dst
PP Nomor 2 Tahun 2018

minum kabupaten/kota sesuai nomenklatur Kepmendagri 50/2020 hasil pemutakhiran Permendagri 90/2019
iatan air minum kabupaten/kota sesuai lampiran Permendagri Nomor 18 Tahun 2020
ada kolom 4
eningkatan SPAM yang berlokasi di Kecamatan

ah
RENCANA TAHUN ANGGARAN
N+1
OPD PELAKSANA
LOKASI ALOKASI DANA
(RP)
6 7 8
KABUPATEN/KO
1 2
Penyediaan Pelayanan Program Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Air
Pengolahan Air Limbah
Limbah Domestik
Air Limbah Domestik dalam Daerah
Kabupaten/Kota
Sub kegiatan 1
Sub kegiatan 2
Sub kegiatan 3
dst
KETERANGAN:
Kolom 3 : Program/kegiatan/sub kegiatan air limbah domestik provinsi sesuai nomenklatur Kepmendagri 50/2020 hasil
Kolom 4 : Indikator program/kegiatan/sub kegiatan air limbah domestik provinsi sesuai lampiran Permendagri Nomor 1
Kolom 6 : Satuan
Kolom 7 : Diisi lokasi rencana pembangunan/peningkatan SPALD Regional yang berlokasi di Kecamatan
FORM 3.C.4 RENCANA PEMENUHAN AIR LIMBAH DOMESTIK
KABUPATEN/KOTA :
3 4 5
pengolahan air limbah domestik melalui SPALD terhadap seluruh
rumah tangga di wilayah
kabupaten/kota
Persentase rumah tangga yang mendapatkan akses %
layanan pengolahan air limbah domestik melalui
SPALD terhadap seluruh rumah tangga di wilayah
kabupaten/kota
dst
PP Nomor 2 Tahun 2018

mbah domestik provinsi sesuai nomenklatur Kepmendagri 50/2020 hasil pemutakhiran Permendagri 90/2019
atan air limbah domestik provinsi sesuai lampiran Permendagri Nomor 18 Tahun 2020
da kolom 4
eningkatan SPALD Regional yang berlokasi di Kecamatan

h
RENCANA TAHUN ANGGARAN N+1 OPD PELAKSANA
LOKASI ALOKASI DANA

(RP)
6 7 8
FORM 3.D.1 CAPAIAN LAYAN
PROVINSI :
NO. NAMA SPAM REGIONAL WILAYAH PELAYANAN
KABUPATEN/KOTA
1 2 3
Total *)
KETERANGAN :
Kolom 2 : Diisi nama SPAM Regional/Lintas Kabupaten/Kota terbangun (SPAM kewenangan Provinsi), tidak perlu diisi jika ti
Kolom 3 : Diisi nama Kabupaten/Kota yang termasuk wilayah pelayanan Kolom 4 : Diisi nama Kecamatan yang termasuk w
Kolom 6 : Diisi jumlah rumah yang akan dilayani oleh SPAM regional dalam satu Kelurahan/Desa
Kolom 7 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani SPAM regional sesuai target yang ditentukan dalam satu Kelurahan/Desa K
Kelurahan/Desa
*) : Total adalah jumlah dari total target dan jumlah total realisasi
FORM 3.D.1 CAPAIAN LAYANAN AIR MINUM
PROVINSI :
WILAYAH PELAYANAN TARGET REALISASI
KECAMATAN KELURAHAN/DESA TOTAL SUDAH TERLAYANI
4 5 6 7
otal *)
n (SPAM kewenangan Provinsi), tidak perlu diisi jika tidak/belum memiliki SPAM regional
an Kolom 4 : Diisi nama Kecamatan yang termasuk wilayah pelayanan Kolom 5 : Diisi nama Kelurahan/Desa yang termasuk wilayah pelayana
alam satu Kelurahan/Desa
ai target yang ditentukan dalam satu Kelurahan/Desa Kolom 8 : Diisi jumlah rumah yang belum terlayani SPAM regional sesuai target yang dite
asi
REALISASI
BELUM TERLAYANI
termasuk wilayah pelayanan
onal sesuai target yang ditentukan dalam satu

FORM 3.D.2 CAPAIAN LAYANAN AI
PROVINSI :
NO. NAMA SPALD REGIONAL WILAYAH PELAYANAN
KABUPATEN/KOTA
1 2 3
Total *)
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi nama SPALD Regional terbangun (SPALD kewenangan Provinsi), tidak perlu diisi jika tidak/belum memiliki SP
Kolom 4 : Diisi nama Kecamatan yang termasuk wilayah pelayanan Kolom 5 : Diisi nama Kelurahan/Desa yang termasuk w
Kolom 6 : Diisi jumlah rumah yang akan dilayani oleh SPALD regional dalam satu Kelurahan/Desa
Kolom 7 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani SPALD regional sesuai target yang ditentukan dalam satu Kelurahan/Desa
Kelurahan/Desa
FORM 3.D.2 CAPAIAN LAYANAN AIR LIMBAH DOMESTIK
PROVINSI :
WILAYAH PELAYANAN TARGET REALISASI
KECAMATAN KELURAHAN/DESA TOTAL SUDAH TERLAYANI
4 5 6 7
otal *)
ovinsi), tidak perlu diisi jika tidak/belum memiliki SPALD regional Kolom 3 : Diisi nama Kabupaten/Kota yang termasuk wilayah pelayanan
om 5 : Diisi nama Kelurahan/Desa yang termasuk wilayah pelayanan
lam satu Kelurahan/Desa
ai target yang ditentukan dalam satu Kelurahan/Desa Kolom 8 : Diisi jumlah rumah yang belum terlayani SPALD regional sesuai target yang dite
si
REALISASI
BELUM TERLAYANI
asuk wilayah pelayanan
nal sesuai target yang ditentukan dalam satu

FORM 3.D.3 CAPAIAN LAYAN
KABUPATEN/KO
NO. KECAMATAN KELURAHAN/DESA
1 2 3
Total *)
KETERANGAN:
Kolom 4 : Diisi jumlah rumah yang ada dalam satu Kelurahan/Desa
Kolom 5 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani Sistem Penyediaan Air Minum Jaringan Perpipaan (SPAM JP) dalam sat
Kolom 6 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani Sistem Penyediaan Air Minum Bukan Jaringan Perpipaan (SPAM BJP) d
satu Kelurahan/Desa
FORM 3.D.3 CAPAIAN LAYANAN AIR MINUM
KABUPATEN/KOTA :
TARGET REALISASI
TOTAL TERLAYANI JP TERLAYANI BJP
4 5 6
an Air Minum Jaringan Perpipaan (SPAM JP) dalam satu Kelurahan/Desa

an Air Minum Bukan Jaringan Perpipaan (SPAM BJP) dalam satu Kelurahan/Desa Kolom 7 : Diisi jumlah rumah yang belum terlayani SPAM
lisasi
SI
BELUM TERLAYANI
7
lah rumah yang belum terlayani SPAM JP maupun BJP dalam

FORM 3.D.4 CAPAIAN LAYANAN AI
KABUPATEN/KO
TARGET
AKSES DASAR/ AKSES AMAN
NO. KECAMATAN DESA AKSES LAYAK SPALD-S
TOTAL PERDESAAN
1 2 3 4 5 6
Total *)
KETERANGAN:
Kolom 4 : Diisi jumlah rumah yang ada dalam satu Kelurahan/Desa
Kolom 5 : Diisi target jumlah rumah yang akan terlayani akses dasar ada dalam 1 (satu) Kelurahan/Desa
Kolom 6 : Diisi target jumlah rumah yang akan terlayani akses aman Sistem Pengolahan Air Limbah Domestik Setempat (SP
Kolom 7 : Diisi target jumlah rumah yang akan terlayani akses aman Sistem Pengolahan Air Limbah Domestik Terpusat (SP
Kolom 8 : Diisi jumlah rumah yang tidak memiliki akses dalam satu Kelurahan/Desa Kolom 9 : Diisi jumlah rumah mem
Kelurahan/Desa
Kolom 11 : Diisi jumlah rumah memiliki akses aman SPALD-S dalam satu Kelurahan/Desa Kolom 12 : Diisi jumlah rumah m
.4 CAPAIAN LAYANAN AIR LIMBAH DOMESTIK
KABUPATEN/KOTA :
T REALISASI
AKSES AMAN SPALD- TANPA AKSES AKSES AKSES AMAN
T AKSES DASAR LAYAK SPALD-S
7 8 9 10 11
rahan/Desa
Limbah Domestik Setempat (SPALD-S) ada dalam 1 (satu) Kelurahan/Desa
Limbah Domestik Terpusat (SPALD-T) ada dalam (satu) Kelurahan/Desa

9 : Diisi jumlah rumah memiliki akses dasar dalam satu Kelurahan/Desa Kolom 10 : Diisi jumlah rumah memiliki akses layak dalam satu
om 12 : Diisi jumlah rumah memiliki akses aman SPALD-T dalam satu Kelurahan/Desa
AKSES AMAN
SPALD-T
12
mlah rumah memiliki akses layak dalam satu

FORM 3.E.1 REKAPITULASI LAYANAN AIR MINUM
PROVINSI:
1
Pemenuhan Kebutuhan Air Minum Curah
Lintas Kabupaten/Kota
KETERANGAN
Kolom 1 : Jenis pelayanan dasar sesuai dengan PP Nomor 2 Tahun 2018 (tidak perlu diisi/diubah) Kolom 2 : Diisi total jum
Kolom 3 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani SPAM regional sesuai target yang ditentukan Kolom 4 : Diisi jumlah ruma
Kolom 5 : Diisi total rumah yang sudah terlayani (kolom 3) dibagi total rumah target pelayanan SPAM Regional (kolom 2) dik
ANAN AIR MINUM
TOTAL RUMAH TARGET PELAYANAN SPAM REGIONAL REALISASI

SUDAH TERLAYANI
2 3
i dengan PP Nomor 2 Tahun 2018 (tidak perlu diisi/diubah) Kolom 2 : Diisi total jumlah rumah yang menjadi target layanan SPAM regional
dah terlayani SPAM regional sesuai target yang ditentukan Kolom 4 : Diisi jumlah rumah yang belum terlayani SPAM regional sesuai target yang
h terlayani (kolom 3) dibagi total rumah target pelayanan SPAM Regional (kolom 2) dikali 100%
REALISASI
BELUM TERLAYANI PERSENTASE CAPAIAN
(%)
4 5
menjadi target layanan SPAM regional

rlayani SPAM regional sesuai target yang ditentukan
PROVINSI:
1
Penyediaan Pelayanan Pengolahan Air Limbah Domestik
Regional Lintas Kabupaten/Kota
KETERANGAN
Kolom 3 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani SPALD regional sesuai target yang ditentukan Kolom 4 : Diisi jumlah rum
Kolom 5 : Diisi total rumah yang sudah terlayani (kolom 3) dibagi total rumah target pelayanan SPALD Regional (kolom 2) di
IR LIMBAH DOMESTIK
TOTAL RUMAH TARGET PELAYANAN SPAM REGIONAL REALISASI

SUDAH TERLAYANI
2 3
n PP Nomor 2 Tahun 2018 (tidak perlu diisi/diubah) Kolom 2 : Diisi total jumlah rumah yang menjadi target layanan SPALD regional
yani SPALD regional sesuai target yang ditentukan Kolom 4 : Diisi jumlah rumah yang belum terlayani SPALD regional sesuai target yang ditent
ani (kolom 3) dibagi total rumah target pelayanan SPALD Regional (kolom 2) dikali 100%
REALISASI
(%)
4 5
get layanan SPALD regional

LD regional sesuai target yang ditentukan
FORM 3.E.3 REKAPITULASI LAYANAN AIR MINUM
KABUPATEN/KOTA:
1
Penyediaan Kebutuhan pokok air minum
sehari-hari
KETERANGAN
Kolom 3 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani akses air minum (Terlayani JP + Terlayani BJP) Kolom 4 : Diisi jumlah ru
Kolom 5 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani akses air minum (kolom 3) dibagi total jumlah rumah di kabupaten/kota
LAYANAN AIR MINUM
REALIS
TOTAL RUMAH DI KABUPATEN/KOTA SUDAH TERLAYANI
2 3
sesuai dengan PP Nomor 2 Tahun 2018 (tidak perlu diisi/diubah) Kolom 2 : Diisi total jumlah rumah di kabupaten/kota
ng sudah terlayani akses air minum (Terlayani JP + Terlayani BJP) Kolom 4 : Diisi jumlah rumah yang belum terlayani akses air minum
ng sudah terlayani akses air minum (kolom 3) dibagi total jumlah rumah di kabupaten/kota (kolom 2) dikali 100%
REALISASI
(%)
4 5
aten/kota
ayani akses air minum
%
KABUPATEN/KOTA:
1
Penyediaan Pelayanan Pengolahan Air Limbah Domestik
KETERANGAN
Kolom 3 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani akses air limbah (Terlayani Akses Dasar/Akses Layak Perdesaan + Terlay
Kolom 4 : Diisi jumlah rumah yang belum terlayani akses air limbah
Kolom 5 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani akses air limbah (kolom 3) dibagi total jumlah rumah di kabupaten/kota
H DOMESTIK
TOTAL RUMAH DI KABUPATEN/KOTA REALISASI

SUDAH TERLAYANI
2 3
r 2 Tahun 2018 (tidak perlu diisi/diubah) Kolom 2 : Diisi total jumlah rumah di kabupaten/kota
air limbah (Terlayani Akses Dasar/Akses Layak Perdesaan + Terlayani Akses Aman SPALD-S _ Terlayani Akses Aman SPALD-T)
air limbah
air limbah (kolom 3) dibagi total jumlah rumah di kabupaten/kota (kolom 2) dikali 100%
REALISASI
(%)
4 5
en/kota
-S _ Terlayani Akses Aman SPALD-T)
FORM 4.A.1 IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI LOKASI RAWAN BENCA
PENYEDIAAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI
PROVINSI :
TINGKAT KERAWANAN BENCANA KABUPATEN/K OTA KELURAHAN/ DESA
(rendah/sedang/tinggi)
NO. JENIS BENCANA KECAMATAN
1 2 3 4 5 6
Total *)
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi prediksi jenis bencana yang akan terjadi di wilayah tersebut, seperti: gempa bumi, tsunami, gunung
angin topan, kebakaran hutan dan alam, serta tanah longsor
Kolom 3 : Diisi "rendah/sedang/tinggi" sesuai dengan tingkat kerawanan bencana di wilayah tersebut
Kolom 4 : Diisi nama Kabupaten/Kota
Kolom 5 : Diisi nama Kecamatan
Kolom 7 : Diisi luas perumahan di wilayah yang rawan bencana tersebut
Kolom 8 : Diisi jumlah rumah di wilayah yang rawan bencana tersebut
Kolom 9 : Diisi jumlah KK yang ada di wilayah rawan bencana tersebut
Kolom 10 : Diisi jumlah jiwa yang tinggal di wilayah rawan bencana tersebut
Kolom 11 : Diisi jumlah rumah layak huni yang ada di wilayah rawan bencana tersebut
Kolom 12 : Diisi jumlah rumah tidak layak huni yang ada di wilayah rawan bencana tersebut
Kolom 13 : Diisi jumlah rumah yang status rumahnya hak milik yang ada di wilayah rawan bencana tersebut
Kolom 14 : Diisi jumlah rumah yang status rumahnya sewa yang ada di wilayah rawan bencana tersebut
*) : Total adalah jumlah masing-masing dari data pada kolom 7 s.d. 14
KASI RAWAN BENCANA PROVINSI
NG LAYAK HUNI BAGI KORBAN BENCANA
LUAS PERUMAHAN JUMLAH RUMAH JUMLAH JIWA KONDISI FISIK STATUS KEPEMILIKAN
(ha) (unit) RUMAH (unit) RUMAH (unit)
JUMLAH KK
RLH RTLH Hak Milik Sewa

7 8 9 10 11 12 13 14
pa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir, kekeringan,
ayah tersebut
ut
bencana tersebut
ncana tersebut
FORM 4.A.2 IDENTIFIKASI LAHAN POTENSIAL SEBAGAI RELOKASI P
PROVINSI :
NO. KABUPATEN/KOTA KECAMATAN
1 2 3
KETERANGAN:
Kolom 5 : Diisi luas lahan yang potensial sebagai lokasi relokasi perumahan
Kolom 6 : Diisi pemilik lahan yang potensial sebagai lokasi relokasi perumahan
Kolom 7 : Diisi keterangan
TIFIKASI LAHAN POTENSIAL SEBAGAI RELOKASI PERUMAHAN
N REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI KORBAN BENCANA
LUAS LAHAN
KELURAHAN/DESA (ha) PEMILIK
4 5 6
elokasi perumahan
asi relokasi perumahan
KETERANGAN
7
FORM 4.A.3 PENGUMPULAN DATA RUMAH YANG TERKENA BENCAN
PROVINSI :
NO. JENIS BENCANA TAHUN TERJADINYA KABUPATEN/ KOTA
BENCANA
1 2 3 4
Total *)
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi jenis bencana yang terjadi, dapat berupa: gempa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir, kekering
dan alam, serta tanah longsor
Kolom 3 : Diisi tahun terjadinya bencana
Kolom 4 : Diisi nama kabupaten/kota
Kolom 5 : Diisi nama kecamatan
Kolom 6 : Diisi jumlah rumah rusak
Kolom 7 : Diisi jumlah rumah dengan tingkat kerusakan rumah < 30%
Kolom 8 : Diisi jumlah rumah dengan tingkat kerusakan rumah 30% - 45%
Kolom 9 : Diisi jumlah rumah dengan tingkat kerusakan rumah > 45%
Kolom 10 : Diisi jumlah rumah yang memiliki sertipikat kepemilikan
Kolom 11 : Diisi jumlah rumah yang merupakan rumah sewa atau kontrak
Kolom 12 : Diisi jumlah rumah yang tidak memiliki sertipikat kepemilikan atau bukan merupakan rumah sewa at
TA RUMAH YANG TERKENA BENCANA PROVINSI
SI RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI KORBAN BENCANA
KECAMATAN JUMLAH RUMAH TINGKAT KERUSAKAN RUMAH STATUS KEPEMILIKAN RUMAH

RUSAK
RUSAK RUSAK RUSAK MILIK SEWA
RINGAN SEDANG BERAT
5 6 7 8 9 10 11
Total *)
, tsunami, gunung meletus, banjir, kekeringan, angin topan, kebakaran hutan
- 45%
rak
kan atau bukan merupakan rumah sewa atau kontrak
s.d. 12
MILIKAN RUMAH
LAINNYA
12
FORM 4.A.4 IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI LOKASI RAWAN BENCAN
PENYEDIAAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI K
KABUPATEN/KOTA :
TINGKAT KERAWANAN BENCANA KELURAHAN/ DESA
(rendah/sedang/tinggi)
NO. JENIS BENCANA KECAMATAN RW
1 2 3 4 5 6
Total *)
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi prediksi jenis bencana yang akan terjadi di wilayah tersebut, seperti: gempa bumi, tsunami, gunung
angin topan, kebakaran hutan dan alam, serta tanah longsor
Kolom 3 : Diisi "rendah/sedang/tinggi" sesuai dengan tingkat kerawanan bencana di wilayah tersebut
Kolom 6 : Diisi nomor RW
Kolom 8 : Diisi luas perumahan di wilayah yang rawan bencana tersebut
Kolom 9 : Diisi jumlah rumah di wilayah yang rawan bencana tersebut
Kolom 10 : Diisi jumlah KK yang ada di wilayah rawan bencana tersebut
Kolom 11 : Diisi jumlah jiwa yang tinggal di wilayah rawan bencana tersebut
Kolom 12 : Diisi jumlah rumah layak huni yang ada di wilayah rawan bencana tersebut
Kolom 13 : Diisi jumlah rumah tidak layak huni yang ada di wilayah rawan bencana tersebut
Kolom 14 : Diisi jumlah rumah yang status rumahnya hak milik yang ada di wilayah rawan bencana tersebut
Kolom 15 : Diisi jumlah rumah yang status rumahnya sewa yang ada di wilayah rawan bencana tersebut
DI LOKASI RAWAN BENCANA KABUPATEN/KOTA
H YANG LAYAK HUNI BAGI KORBAN BENCANA
LUAS PERUMAHAN JUMLAH RUMAH JUMLAH JIWA KONDISI FISIK STATUS KEPEMILIKAN
(ha) (unit) RUMAH (unit) RUMAH (unit)
RT JUMLAH KK
RLH RTLH Hak Milik

7 8 9 10 11 12 13 14
Total *)
ti: gempa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir, kekeringan,
a di wilayah tersebut
but
tersebut
h rawan bencana tersebut
wan bencana tersebut
STATUS KEPEMILIKAN
RUMAH (unit)
Sewa
15
FORM 4.A.5 IDENTIFIKASI LAHAN POTENSIAL SEBAGAI RELOKASI
PENYEDIAAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI BAG
KABUPATEN/KOTA :
NO. KECAMATAN KELURAHAN/DESA
1 2 3
KETERANGAN :
Kolom 3 : Diisi nama kelurahan/desa
Kolom 4 : Diisi luas lahan yang potensial sebagai lokasi relokasi perumahan
Kolom 5 : Diisi pemilik lahan yang potensial sebagai lokasi relokasi perumahan
AN POTENSIAL SEBAGAI RELOKASI PERUMAHAN
ASI RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI KORBAN BENCANA
LUAS LAHAN (ha) PEMILIK
4 5
an
mahan
KETERANGAN
6
FORM 4.A.6 PENGUMPULAN DATA RUMAH YANG TERKENA BENCAN
PENYEDIAAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI K
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN TERJADINYA
BENCANA
NO. JENIS BENCANA KECAMATAN
1 2 3 4
KETERANGAN :
Kolom 2 : Diisi jenis bencana yang terjadi, dapat berupa: gempa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir, kekeringan

Kolom 6 : Diisi jumlah rumah rusak
Kolom 7 : Diisi jumlah rumah dengan tingkat kerusakan rumah < 30%
Kolom 8 : Diisi jumlah rumah dengan tingkat kerusakan rumah 30% - 45%
Kolom 9 : Diisi jumlah rumah dengan tingkat kerusakan rumah > 45%
Kolom 10 : Diisi jumlah rumah yang memiliki sertipikat kepemilikan
Kolom 11 : Diisi jumlah rumah yang merupakan rumah sewa atau kontrak
Kolom 12 : Diisi jumlah rumah yang tidak memiliki sertipikat kepemilikan atau bukan merupakan rumah sewa atau
*) : Total adalah jumlah masing-masing dari data pada kolom tersebut
A RUMAH YANG TERKENA BENCANA KABUPATEN/KOTA
I RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI KORBAN BENCANA
KELURAHAN/ DESA JUMLAH RUMAH RUSAK TINGKAT KERUSAKAN STATUS KEPEMILIKAN

RUMAH RUMAH
RUSAK RUSAK RUSAK MILIK SEWA

RINGAN SEDANG BERAT
5 6 7 8 9 10 11
tsunami, gunung meletus, banjir, kekeringan, angin topan, kebakaran hutan dan alam, serta tanah
45%
ak
an atau bukan merupakan rumah sewa atau kontrak
sebut
ATUS KEPEMILIKAN
RUMAH
LAINNYA
12
FORM 4.A.7 IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI LOKASI PENGEMBANGAN KAWA
TERKENA RELOKASI
PROGRAM PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI :
KAWASAN LOKASI
PENGEMBANGAN
NO.
KABUPATEN/ KECAMATAN KELURAHAN/
KOTA DESA
1 2 3 4 5
Total *)
KETERANGAN :
Kolom 2 : Diisi nama kawasan pengembangan
Kolom 6 : Diisi luas lahan bukan fungsi permukiman yang dijadikan perumahan dalam satuan hektare (Ha)
Kolom 7 : Diisi jumlah rumah yang berada di lokasi pengembangan kawasan strategis provinsi
Kolom 8 : Diisi jumlah KK yang berada di lokasi pengembangan kawasan strategis provinsi
Diisi jumlah rumah yang pendapatan keluarganya termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan
Kolom 9 : Upah Minimum Provinsi (UMP)
Kolom 10 : Diisi jumlah rumah yang pendapatan keluarganya tidak termasuk dalam kategori Masyarakat Berpengh
Kolom 11 : Diisi jumlah rumah yang status tanahnya legal

Kolom 12 : Diisi jumlah rumah yang status tanahnya ilegal
I PENGEMBANGAN KAWASAN STRATEGIS PROVINSI PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YA
LUAS LAHAN JUMLAH JUMLAH KK KONDISI EKONOMI STATUS KEPEMILIKAN

(ha) RUMAH (unit rumah) TANAH (unit rumah)
(unit)
MBR Non MBR Legal
6 7 8 9 10 11
lam satuan hektare (Ha)

egis provinsi
provinsi
gori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih kecil dari
m kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih besar dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
AYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG
STATUS KEPEMILIKAN
TANAH (unit rumah)
Ilegal
12
(UMP)
FORM 4.A.8 IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI KAWASAN KUMUH PROVI
RELOKASI
PROVINSI :
LOKASI
NO. KABUPATEN/ KECAMATAN KELURAHAN/

KOTA DESA
1 2 3 4
KETERANGAN :
Kolom 5 : Diisi luas lahan di kawasan kumuh 10-15 Ha dalam satuan hektare (Ha)
Kolom 6 : Diisi jumlah rumah yang berada di kawasan kumuh 10-15 Ha
Kolom 7 : Diisi jumlah KK yang berada di kawasan kumuh 10-15 Ha
Kolom 8 : Diisi "ringan/sedang/berat" sesuai tingkat kekumuhan di wilayah tersebut berdasarkan Peraturan Menter
Rakyat Nomor 14/PRT/M/2018
AN DI KAWASAN KUMUH PROVINSI (10 - 15 HA) PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG T
LUAS LAHAN JUMLAH RUMAH TINGKAT KEKUMUHAN

(ha) (unit) (ringan/sedang/berat)
JUMLAH KK
5 6 7 8
(Ha)
ersebut berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan

K HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA
KETERANGAN
9
FORM 4.A.9 PENGUMPULAN DATA RUMAH YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH PENYED
PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI :
JENIS PROGRAM RELOKASI JUMLAH RUMAH
TERDAMPAK
NO. KABUPATEN/KOTA KECAMATAN JUMLAH KK
1 2 3 4 5 6
1 Pengembangan Kawasan Strategis

Provinsi (KSP)
2 Pengurangan kawasan kumuh

10-15 Ha
3 Pengembangan perumahan baru

skala besar melalui penyediaan
akses
Total *)
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi jenis program relokasi yang dilaksanakan
Kolom 5 : Diisi jumlah rumah terdampak di lokasi relokasi
Kolom 6 : Diisi jumlah KK yang terdampak di lokasi relokasi
Kolom 7 : Diisi jumlah jiwa yang terdampak di lokasi relokasi
Kolom 8 : Diisi jumlah rumah yang pendapatan keluarganya termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasila
Kolom 9 : Diisi jumlah rumah yang pendapatan keluarganya tidak termasuk dalam kategori Masyarakat Berpeng
besar dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
Kolom 10 : Diisi jumlah rumah yang memiliki bukti kepemilikan atas tanah di lokasi relokasi
Kolom 11 : Diisi jumlah rumah yang tidak memiliki bukti kepemilikan atas tanah di lokasi relokasi
Kolom 12 : Diisi jumlah pemilik rumah yang sudah terlayani dengan ganti aset
Kolom 13 : Diisi jumlah pemilik rumah yang sudah terlayani dengan subsidi sewa
Kolom 14 : Diisi jumlah pemilik rumah yang sudah terlayani dengan penyediaan rumah layak huni
Kolom 15 : Diisi jumlah pemilik rumah yang belum terlayani
RAM PEMERINTAH PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRA
JUMLAH JIWA KONDISI EKONOMI (unit STATUS KEPEMILIKAN TANAH

rumah) SUDAH TERLAYANI
GANTI ASET SUBSIDI SEWA PENYEDIAAN RLH

MBR Non MBR LEGAL ILEGAL
7 8 9 10 11 12 13 14
ategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih kecil dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
lam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih
kasi relokasi
di lokasi relokasi
a
rumah layak huni
ERKENA RELOKASI PROGRAM
BELUM
TERLAYANI
15
FORM 4.A.10 IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI LOKASI YANG MENIMBU
RELOKASI
KABUPATEN/KOTA :
JENIS LOKASI YANG MENIMBULKAN LOKASI
BAHAYA
NO.
KECAMATAN KELURAHAN/D
ESA
1 2 3 4
1 Sempadan Rel KA
2 Daerah Sempadan Sungai
3 Daerah Saluran Udara Tegangan
Ekstra Tinggi (SUTET)
4 Kolong Jembatan
5 Permukiman Kumuh/Ilegal
6 Daerah Rawan Bencana
Total *)
KETERANGAN:
Kolom 5 : Diisi luas perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya dalam satuan hektare (Ha)
Kolom 6 : Diisi jumlah rumah yang berada di lokasi yang menimbulkan bahaya
Kolom 7 : Diisi jumlah KK yang berada di lokasi yang menimbulkan bahaya
Kolom 8 : Diisi jumlah rumah yang pendapatan keluarganya termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan
dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
RUMAHAN DI LOKASI YANG MENIMBULKAN BAHAYA PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YA
RAH
LUAS PERUMAHAN JUMLAH RUMAH KONDISI EKONOMI (unit STATUS KEPEMILIKAN TANAH
(ha) (unit) rumah) (unit rumah)
JUMLAH KK
MBR Non MBR Legal
5 6 7 8 9 10
dalam satuan hektare (Ha)

kan bahaya
bahaya
suk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih kecil
ermasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih
5 s.d. 11
NI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA
ATUS KEPEMILIKAN TANAH

(unit rumah)
Ilegal
11
FORM 4.A.11 IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI ATAS LAHAN BUKAN FU
TERKENA RELOKASI
KABUPATEN/KOTA :
LOKASI JUMLAH RUMAH
(unit)
NO. LUAS LAHAN (ha)
KECAMATAN KELURAHAN/DE SA
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
Total *)
KETERANGAN:
Kolom 4 : Diisi luas lahan bukan fungsi permukiman yang dijadikan perumahan dalam satuan hektare (Ha)
Kolom 5 : Diisi jumlah rumah yang berada di lahan bukan fungsi permukiman yang dijadikan perumahan
Kolom 6 : Diisi jumlah KK yang berada di lahan bukan fungsi permukiman yang dijadikan perumahan
Kolom 7 : Diisi jumlah rumah yang pendapatan keluarganya termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan
dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
ATAS LAHAN BUKAN FUNGSI PERMUKIMAN PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG
KONDISI EKONOMI (unit STATUS KEPEMILIKAN TANAH

rumah) (unit rumah)
JUMLAH KK
MBR Non MBR Legal Ilegal
6 7 8 9 10
m satuan hektare (Ha)

ijadikan perumahan
ikan perumahan
ri Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih kecil
ategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih

YARAKAT YANG
FORM 4.A.12 IDENTIFIKASI PERUMAHAN DI KAWASAN KUMUH KABU
TERKENA RELOKASI
KABUPATEN/KOTA :
LOKASI LUAS LAHAN
NO. (ha)
KECAMATAN KELURAHAN/DESA
1 2 3 4
KETERANGAN:
Kolom 4 : Diisi luas lahan di kawasan kumuh <10 Ha dalam satuan hektare (Ha)
Kolom 5 : Diisi jumlah rumah yang berada di kawasan kumuh <10 Ha
Kolom 6 : Diisi jumlah KK yang berada di kawasan kumuh <10 Ha
Kolom 7 : Diisi "ringan/sedang/berat" sesuai tingkat kekumuhan di wilayah tersebut berdasarkan Peraturan Menter
Perumahan Rakyat Nomor 14/PRT/M/2018
DI KAWASAN KUMUH KABUPATEN/KOTA (< 10 HA) PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YAN
JUMLAH RUMAH TINGKAT KEKUMUHAN

(unit) JUMLAH KK (ringan/sedang/berat)
5 6 7
ut berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan

YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG
KETERANGAN
8
FORM 4.A.13 PENGUMPULAN DATA RUMAH YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEME
YANG TERKENA RELOKASI
KABUPATEN/KOTA :
KELURAHAN/D ESA JUMLAH RUMAH
TERDAMPAK
NO. JENIS RELOKASI PROGRAM KECAMATAN RW RT JUMLAH KK
1 2 3 4 5 6 7 8
Total *)
KETERANGAN
Kolom 2 : Diisi jenis relokasi program yang dilaksanakan, yaitu:
1. Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya - Sempadan Rel KA
2. Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya - Daerah Sempadan Sungai
3. Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya - Daerah Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET
4. Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya - Kolong Jembatan
5. Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya - Permukiman Kumuh/Ilegal
6. Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya - Daerah Rawan Bencana
7. Relokasi perumahan di atas lahan bukan fungsi permukiman

Kolom 7 : Diisi jumlah rumah yang terdampak relokasi di lokasi relokasi
Kolom 8 : Diisi jumlah KK yang terdampak relokasi di lokasi relokasi
Kolom 9 : Diisi jumlah jiwa yang terdampak relokasi di lokasi relokasi
Kolom 10 : Diisi jumlah rumah yang pendapatan keluarganya termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MB
Kolom 11 : Diisi jumlah rumah yang pendapatan keluarganya tidak termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rend
Kolom 12 : Diisi jumlah rumah yang memiliki bukti kepemilikan atas tanah di lokasi relokasi
Kolom 13 : Diisi jumlah rumah yang tidak memiliki bukti kepemilikan atas tanah di lokasi relokasi
Kolom 14 : Diisi jumlah pemilik rumah yang sudah terlayani dengan ganti aset
Kolom 15 : Diisi jumlah pemilik rumah yang sudah terlayani dengan subsidi sewa
Kolom 16 : Diisi jumlah pemilik rumah yang sudah terlayani dengan penyediaan rumah layak huni
Kolom 17 : Diisi jumlah pemilik rumah yang belum terlayani
ASI PROGRAM PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT
KONDISI EKONOMI KELUARGA STATUS

KEPEMILIKAN TANAH SUDAH TERLAYANI
JUMLAH JIWA BELUM TERLAYANI
MBR NON MBR LEGAL ILEGAL GANTI SUBSIDI PENYEDIAAN RLH
ASET SEWA
9 10 11 12 13 14 15 16 17
angan Ekstra Tinggi (SUTET)

al
Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih kecil dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
rakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih besar dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
GI MASYARAKAT
FORM 4.B.1 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKA
PROVINSI : BAGI KORBAN BENCANA
KONDISI EKONOMI
KELUARGA
TAHUN JALAN DAN NAMA KEPALA JUMLAH

NO. JENIS BENCANA TERJADINYA KABUPATEN/ KOTA KECAMATAN KELURAHAN/ DESA RW RT NIK ANGGOTA MBR
NO. RUMAH KELUARGA
BENCANA KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total *)
KETERANGAN :

Kolom 9 : Diisi alamat lengkap dan nomor rumah
Kolom 10 : Diisi nama kepala keluarga dalam satu rumah, jika dalam satu rumah terdapat 2 (dua) KK, cukup diisi 1
Kolom 11 : Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) kepala keluarga
Kolom 12 : Diisi jumlah seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah tersebut
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (M
Kolom 14 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga tidak termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rend
Kolom 15 : Diisi angka 1 bila tingkat kerusakan rumah < 30%

Kolom 16 : Diisi angka 1 bila tingkat kerusakan rumah 30% - 45%
Kolom 17 : Diisi angka 1 bila tingkat kerusakan rumah > 45%
Kolom 18 : Diisi angka 1 bila memiliki sertipikat kepemilikan
Kolom 19 : Diisi angka 1 bila merupakan rumah sewa atau kontrak
Kolom 20 : Diisi angka 1 bila tidak memiliki sertipikat kepemilikan atau bukan merupakan rumah sewa atau kontra
Kolom 21 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan rehabilitasi
Kolom 22 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan pembangunan kembali
Kolom 23 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan subsidi uang sewa
Kolom 24 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan relokasi
Kolom 25 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut belum terlayani
Kolom 26 : Diisi tahun rencana pemenuhan SPM
HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA PENYEDIAAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI
KONDISI EKONOMI TINGKAT KERUSAKAN RUMAH STATUS KEPEMILIKAN RUMAH RENCANA TAHUN
KELUARGA KEGIATAN PELAYANAN YANG AKAN DIBERIKAN PEMENUHAN SPM
NON MBR RUSAK RUSAK RUSAK MILIK SEWA LAINNYA REHABILITASI PEMBANGUNAN SUBSIDI RELOKASI/ BELUM
RINGAN SEDANG BERAT KEMBALI UANG SEWA PEMBANGUNAN BARU TERLAYANI
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
g meletus, banjir, kekeringan, angin topan, kebakaran hutan dan alam, serta tanah
at 2 (dua) KK, cukup diisi 1 (satu) nama kepala keluarga
ut
Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih kecil dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
arakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih besar dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
an rumah sewa atau kontrak
mbali
ANG LAYAK HUNI
FORM 4.B.2 PERHITUNGAN KEBUTUHAN BIAYA LAYANAN PEMENUHA
PROVINSI :
NO. KEGIATAN
1 2
A. Pengumpulan Data
1. Identifikasi perumahan di lokasi rawan bencana
2. Identifikasi lahan-lahan potensial sebagai lokasi relokasi perumahan
3. Data rumah korban bencana alam kejadian sebelumnya yang belum tertangani
4. Pendataan rumah sewa

B. Sosialisasi
1. Sosialisasi standar teknis penyediaan dan Rehabilitasi rumah kepada
masyarakat/sukarelawan tanggap bencana
C. Pembentukan tim satgas

1. Pelatihan tim satgas
D. Pendataan cepat
1. Pengisian form A dan B
E. Verifikasi penerima layanan SPM

1. Rembug Warga untuk menentukan calon penerima dan layanan SPM
KEBUTUHAN BIAYA LAYANAN PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA
KOMPONEN BIAYA
Survei sekunder
1. Data wilayah administrasi penanganan
2. Identifikasi melalui citra satelit
Survei primer
1. Pemetaan
Survei sekunder
1. Data aset lahan pemda
2. Identifikasi melalui citra satelit dan RTRW
Survei Primer
1. Pemetaan
Pendataan rumah korban bencana kejadian sebelumnya yang belum tertangani
Survei Primer
Transportasi
Konsumsi rapat
Penggandaan materi pelatihan
ATK
Narasumber
Diklat
Transportasi
Konsumsi rapat
Penggandaan materi pelatihan
ATK
Pelatih/praktisi
Surveyor
Penggandaan form
Pengolahan data
Konsumsi rapat
Transportasi
Penggandaan materi
YARAKAT YANG TERKENA BENCANA
PERHITUNGAN BIAYA (Rp)
4
Rp (Sub Total)
Rp (Sub Total)
Orang*Hari
Orang*Hari
Rp (Sub Total)
Orang*Hari
Rp (Sub Total)
Orang*Hari
Orang*Hari
Rp (Sub Total)
Orang*Hari
Rp (Sub Total)
Rp (Sub Total)
Rp (Sub Total)
Orang*kali
Orang*kali
Eks
LS
Orang*kali
Rp (Biaya C1)
Orang*kali
Orang*kali
Orang*kali
Eks
LS
Orang*kali
Rp (Sub Total)
Orang*Hari
Eks
Orang*Hari
Rp (Sub Total)
Orang*kali
Orang*kali
Eks
NO. KEGIATAN
1 2
F. Penyusunan rencana aksi
1. Penyelenggaraan rapat koordinasi untuk menyepakati Penerima dan jenis
pelayanan
G. Rehabilitasi Rumah
1. Pembentukan tim pendamping/fasilitator
2. Pelatihan fasilitator
3. Pelaksanaan rehabilitasi rumah

H. Pembangunan Kembali
3. Penyusunan DED pembangunan kembali rumah layak huni dengan spesifikasi

ramah bencana
4. Pembangunan rumah
I. Pembangunan baru/relokasi korban bencana
1. Pengadaan lahan
2. Penyusunan site plan dan DED Rumah Bersama Penerima pelayanan fasilitasi
penyediaan rumah layak huni
3. Pembangunan rumah khusus + PSU

J. Penyusunan laporan pelaksanaan SPM
1. Penyusunan laporan pelaksanaan SPM
NO. KEGIATAN
1 2
K. Pembinaan Penerapan SPM

1. Pembinaan SPM kepada pelaksana SPM kabupaten/kota.
L. Pemantauan Penerapan SPM

1. Perangkat Pemantauan SPM
2. Pemantauan kinerja penerapan SPM
M. Evaluasi Penerapan SPM

1. Rapat evaluasi penerapan
KOMPONEN BIAYA
Konsumsi rapat
Transportasi
Penggandaan materi
ATK
Tenaga ahli sipil/arsitektur

Konsumsi Rapat
Pelatih/Praktisi
Transportasi
Penggandaan materi
Pembangunan fisik rumah sesuai DED dan RAB
Tenaga ahli sipil/arsitektur

Konsumsi Rapat
Pelatih/Praktisi
Transportasi
Penggandaan materi
Rembug Desa
1. Media diskusi
2. Transportasi
3. Konsumsi rapat
Pembebasan lahan
Rembug warga
1. Media diskusi
2. Transportasi
3. Konsumsi rapat
4. Tenaga ahli
5. Tenaga ahli perencana
6. Tenaga ahli arsitektur
7. Tenaga ahli teknik sipil
8. Tenaga ahli ME
9. Tenaga ahli plumbing
Pembahasan (paket meeting)

KOMPONEN BIAYA
3
Transportasi
Praktisi/Narasumber
Penggandaan dokumen laporan
Transportasi
Praktisi/Narasumber
Pengadaan sistem informasi

Operator Pelaksana Update Data Kinerja
Survei lapangan

Transportasi
Praktisi/Narasumber
4
Rp (Biaya F1)
Orang*kali
Orang*kali
Eks
LS
Rp (Sub Total)
Orang*bulan
Orang*kali
Orang*kali
Orang*kali
Eks
Rp
Rp (Sub Total)
Orang*bulan
Orang*kali
Orang*kali
Orang*kali
Eks
Rp (Sub Total)
Rp
Orang*Hari
Orang*kali
Rp
Rp (Sub Total)
Rp
Rp (Sub Total)
Rp
Orang*Hari
Orang*kali
Orang*bulan
Orang*bulan
Orang*bulan
Orang*bulan
Orang*bulan
Rp
Rp (Sub Total)
Orang*kali
4
Orang*kali
Orang*kali
Eks
Rp (Sub Total)
Orang*kali
Orang*kali
Orang*kali
Eks
Rp (Sub Total)
Rp
Orang*kali
Orang*kali
Rp (Sub Total)
Orang*kali
Orang*kali
Orang*kali
Eks
FORM 4.B.3 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MA
PENYEDIAAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LA
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN TERJADINYA NAMA KEPALA JUMLAH KONDISI EKONOMI
BENCANA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA
KELUARGA
JALAN DAN NO.
NO. JENIS BENCANA KECAMATAN KELURAHAN/ DESA RW RT RUMAH NIK
MBR NON MBR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total *)
KETERANGAN:

Kolom 8 : Diisi alamat lengkap dan nomor rumah
Kolom 9 : Diisi nama kepala keluarga dalam satu rumah (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu n
Kolom 10 : Diisi NIK kepala keluarga
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (M
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga tidak termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rend
Kolom 14 : Diisi angka 1 bila tingkat kerusakan rumah < 30%

Kolom 15 : Diisi angka 1 bila tingkat kerusakan rumah 30% - 45%
Kolom 16 : Diisi angka 1 bila tingkat kerusakan rumah > 45%
Kolom 19 : Diisi angka 1 bila tidak memiliki sertipikat kepemilikan atau bukan merupakan rumah sewa atau kontrak
Kolom 20 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan rehabilitasi
Kolom 21 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan pembangunan kembali
Kolom 22 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan relokasi
Kolom 23 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan Subsidi Uang Sewa
Kolom 24 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut belum terlayani
Kolom 25 : Diisi tahun rencana pemenuhan SPM
AH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA KABUPATEN/KOTA
BILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI KORBAN BENCANA
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH

TINGKAT KERUSAKAN RUMAH KEGIATAN PELAYANAN YANG AKAN DIBERIKAN
BELUM RENCANA TAHUN
RUSAK RUSAK RUSAK PEMBANGUNAN SUBSIDI UANG RELOKASI/ TERLAYANI PEMENUHAN SPM
RINGAN SEDANG BERAT MILIK SEWA LAINNYA REHABILITASI KEMBALI SEWA PEMBANGUNAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
ng meletus, banjir, kekeringan, angin topan, kebakaran hutan dan alam, serta tanah longsor
pat dua KK, cukup diisi satu nama kepala keluarga)
but
at Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih kecil dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
yarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih besar dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
akan rumah sewa atau kontrak
embali
wa
FORM 4.B.4 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BIAYA LAYANAN PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI TE
KABUPATEN/KOTA :
NO. KEGIATAN
1 2
A. Pengumpulan Data
1. Identifikasi Perumahan di lokasi rawan bencana
2. Identifikasi lahan-lahan potensial sebagai lokasi relokasi perumahan
3. Data Rumah Korban Bencana alam kejadian sebelumnya yang belum tertangani
4. Pendataan rumah sewa

B. Sosialisasi
1. Sosialisasi Standar Teknis Penyediaan dan Rehabilitasi rumah kepada masyarakat/
sukarelawan tanggap bencana
C. Pembentukan Tim Satgas

1. Pelatihan Tim Satgas
D. Pendataan Cepat
1. Pengisian Form A dan B
E. Verifikasi penerima layanan SPM

1. Rembug Warga untuk menentukan calon penerima dan layanan SPM
F. Penyusunan Rencana Aksi

1. Penyelenggaraan rapat koordinasi untuk menyepakati
MENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI TERKENA BENCANA
KOMPONEN BIAYA
Survei Sekunder
1. Data Wilayah Administrasi Penanganan
2. Identifikasi melalui citra satelit
Survei Primer
1. Pemetaan
Survei Sekunder
1. Data aset lahan pemda
2. Identifikasi melalui citra satelit dan RTRW
Survei Primer
1. Pemetaan
Pendataan rumah korban bencana kejadian sebelumnya yang belum tertangani
Survei Primer
Transportasi
Konsumsi Rapat
Penggandaan Materi Pelatihan
ATK
Narasumber
Diklat
Transportasi
Konsumsi Rapat
Penggandaan Materi Pelatihan
ATK
Pelatih/Praktisi
Surveyor
Penggandaan Form
Pengolahan Data
Konsumsi Rapat
Transportasi
Penggandaan Materi
Konsumsi Rapat
4
Rp (Sub Total)
Rp (Sub Total)
Orang*Hari
Orang*Hari
Rp (Sub Total)
Orang*Hari
Rp (Sub Total)
Orang*Hari
Orang*Hari
Rp (Sub Total)
Orang*Hari
Rp (Sub Total)
Rp (Sub Total)
Rp (Sub Total)
Orang*kali
Orang*kali
Eks
LS
Orang*kali
Rp (Biaya C1)
Orang*kali
Orang*kali
Orang*kali
Eks
LS
Orang*kali
Rp (Sub Total)
Orang*Hari
Eks
Orang*Hari
Rp (Sub Total)
Orang*kali
Orang*kali
Eks
Rp (Biaya F1)
Orang*kali
NO. KEGIATAN
1 2
Penerima dan jenis pelayanan
G. Rehabilitasi Rumah
3. Pelaksanaan rehabilitasi rumah

H. Pembangunan Kembali
3. Penyusunan DED Pembangunan Kembali Rumah Layak Huni Dengan Spesifikasi

Ramah Bencana
4. Pembangunan Rumah
I. Pembangunan Baru/ Relokasi Korban Bencana
1. Pengadaan Lahan
2. Penyusunan site plan dan DED Rumah Bersama Penerima Pelayanan Fasilitasi
Penyediaan Rumah Layak Huni
3. Pembangunan Rumah Khusus + PSU

J. Penyusunan Laporan Pelaksanaan SPM
1. Penyusunan Laporan Pelaksanaan SPM
NO. KEGIATAN
1 2
K. Pembinaan Penerapan SPM
1 1. Pembinaan SPM kepada pelaksana SPM kabupaten/kota.
1 1. Pembinaan SPM kepada pelaksana SPM kabupaten/kota.
L. Pemantauan Penerapan SPM

M. Evaluasi Penerapan SPM

1. Rapat evaluasi penerapan
KOMPONEN BIAYA
3
Transportasi
Penggandaan Materi
ATK
Tenaga Ahli Sipil/Arsitektur

Konsumsi Rapat
Pelatih/Praktisi
Transportasi
Penggandaan Materi
Pembangunan Fisik Rumah sesuai DED dan RAB
Tenaga Ahli Sipil/Arsitektur

Konsumsi Rapat
Pelatih/Praktisi
Transportasi
Penggandaan Materi
Rembug Desa
1. Media diskusi
2. Transportasi
3. Konsumsi Rapat
Pembebasan Lahan
Rembug Warga
1. Media diskusi
2. Transportasi
3. Konsumsi Rapat
Tenaga Ahli
1. Tenaga Ahli Perencana
2. Tenaga Ahli Arsitektur
3. Tenaga Ahli Teknik Sipil
4. Tenaga Ahli ME
5. Tenaga Ahli Plumbing

Transportasi
Praktisi/Narasumber
KOMPONEN BIAYA

Transportasi
Praktisi/Narasumber

Operator Pelaksana Update Data Kinerja
Survei lapangan

Transportasi
Praktisi/Narasumber
4
Orang*kali
Eks
LS
Rp (Sub Total)
Orang*bulan
Orang*kali
Orang*kali
Orang*kali
Eks
Rp
Rp (Sub Total)
Orang*bulan
Orang*kali
Orang*kali
Orang*kali
Eks
Rp (Sub Total)
Rp
Orang*Hari
Orang*kali
Rp
Rp (Sub Total)
Rp
Rp (Sub Total)
Rp
Orang*Hari
Orang*kali
Orang*bulan
Orang*bulan
Orang*bulan
Orang*bulan
Orang*bulan
Rp
Rp (Sub Total)
Orang*kali
Orang*kali
Orang*kali
Eks
4
Rp (Sub Total)
Orang*kali
Orang*kali
Orang*kali
Eks
Rp (Sub Total)
Rp
Orang*kali
Orang*kali
Rp (Sub Total)
Orang*kali
Orang*kali
Orang*kali
Eks
FORM 4.B.5 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RE
MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI :
KABUPATEN/ KOTA KELURAHAN/ DESA NAMA KEPALA JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA KELUARGA
NO. JENIS RELOKASI PROGRAM KECAMATAN RW RT NIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengembangan Kawasan Strategis Provinsi

(KSP)
2 Pengurangan kawasan kumuh 10-15 Ha
3 Pengembangan perumahan baru skala besar

melalui penyediaanakses
Total *)
KETERANGAN
Kolom 2 : Diisi jenis Relokasi Program yang dilaksanakan
Kolom 8 : Diisi nama kepala keluarga dalam satu rumah (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu nama kepala k
Kolom 9 : Diisi NIK kepala keluarga
Kolom 11 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yaitu leb
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga tidak termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR), yai
Kolom 13 : Diisi luas bangunan dalam satuan m²

Kolom 14 : Diisi luas tanah dalam satuan m²
Kolom 17 : Diisi angka 1 bila tidak memiliki sertipikat kepemilikan atau bukan merupakan rumah sewa atau kontrak
Kolom 18 : Diisi angka 1 bila memiliki bukti kepemilikan atas tanah tersebut
Kolom 19 : Diisi angka 1 bila tidak memiliki bukti kepemilikan atas tanah tersebut
Kolom 20 : Diisi angka 1 bila pemilik rumah tersebut sudah terlayani dengan ganti aset
Kolom 21 : Diisi angka 1 bila pemilik rumah tersebut sudah terlayani dengan subsidi sewa
Kolom 22 : Diisi angka 1 bila pemilik rumah tersebut sudah terlayani dengan penyediaan rumah layak huni
AKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI
KONDISI EKONOMI LUAS BANGUNAN LUAS LEGALITAS TANAH STATUS KEPEMILIKAN RUMAH KEGIATAN PELAYANAN YANG AKAN DIBERIKAN
KELUARGA (M²) TANAH (M²)
MBR NON MBR LEGAL ILEGAL MILIK SEWA LAINNYA GANTI SUBSIDI PENYEDIAAN
ASET SEWA RLH
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
K, cukup diisi satu nama kepala keluarga)
hasilan Rendah (MBR), yaitu lebih kecil dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
rpenghasilan Rendah (MBR), yaitu lebih besar dari Upah Minimum Provinsi (UMP)
h sewa atau kontrak
layak huni
UNI BAGI
FORM 4.B.6 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BIAYA LAYANAN PEMENUHAN RUMAH LA
PROVINSI :
NO. KEGIATAN
1 2
1 Pengumpulan Data
1. Pendataan perumahan di lokasi yang berpotensi dapat menimbulkan bahaya
2. Pendataan perumahan di atas lahan bukan fungsi permukiman
3. Pendataan rumah sewa milik masyarakat, Rumah Susun Umum dan/atau

Rumah Khusus eksisting
4. Pengolahan Data
2 Sinkronisasi program bidang Perumahan dan Kawasan Permukiman dalam dokumen RKP Daerah Kabupaten/Kota
1. Rapat Koordinasi bersama Bappeda dan OPD lain terkait program pemerintah
yang berdampak pada relokasi
permukiman masyarakat
2. Rapat Sinkronisasi dokumen

3 Pembinaan masyarakat terkait relokasi program Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
1. Sosialisasi tentang program Pemerintah Daerah dan rencana relokasi
2. Sosialisasi tentang layanan SPM
4 Penyusunan Rencana Pemenuhan Pelayanan Fasilitasi Penyediaan Rumah yang Layak Huni Bagi Masyarakat yang Terkena Re
AN BIAYA LAYANAN PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEM
KOMPONEN BIAYA
Survey sekunder:
Pengadaan Peta
Survey primer:
Pengambilan Data Lapangan
Survey sekunder:
Pengadaan Peta
Survey primer:
Survey sekunder:
Koordinasi dengan Instansi Terkait (PTSP)
Survey primer:
Tenaga Pengolah Data:
Tenaga Ahli Geografi/Geodesi
Tenaga Ahli Statistik
alam dokumen RKP Daerah Kabupaten/Kota
Koordinasi dan Sinkronisasi program Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
Paket meeting
Paket meeting
abupaten/Kota
Penyelenggaraan Sosialisasi
Penggandaan media publikasi (leaflet atau booklet)
Transportasi
Konsumsi
Transportasi
Konsumsi
mah yang Layak Huni Bagi Masyarakat yang Terkena Relokasi
KENA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH
4
Rp (Sub Total)
Rp
Orang*Hari
Rp
Orang*Hari
Rp
Orang*Hari
Orang*Bln
Orang*Bln
Rp (Sub Total)
Orang*Kali
Orang*Kali
Rp (Sub Total)
Eks
Orang*Hari
Orang*Kali
Eks
Orang*Hari
Orang*Kali
Rp (Sub Total)
NO. KEGIATAN
1 2
1. Identifikasi calon penerima pelayanan dan pilihan layanan SPM Fasilitasi
Penyediaan Rumah yang Layak Huni Bagi Masyarakat yang Terkena Relokasi
Program Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
2. Penyusunan dokumen perencanaan
5 Fasilitasi Penggantian Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan

1. Verifikasi penerima pelayanan Fasilitasi Penggantian Hak Atas Tanah
dan/atau Bangunan
2. Sosialisasi mekanisme Penggantian Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan
3. Pendampingan teknis perhitungan appraisal aset properti
4. Sosialisasi pengembangan perumahan baru dan mekanisme akses perumahan

KPR FLPP
6 Subsidi Uang Sewa

1. Verifikasi penerima pelayanan subsidi uang sewa
1 2
2. Pendampingan penentuan rumah sewa yang layak huni
3. Penyaluran Subsidi Uang Sewa
7 Fasilitasi Penyediaan Rumah Layak Huni

1. Verifikasi penerima pelayanan penyediaan rumah layak huni
2. Penyusunan Rencana Tapak dan DED Rumah Susun Umum dan/atau Rumah
Khusus beserta PSU
3. Perjanjian pemanfaatan Rumah Susun Umum dan/atau Rumah Khusus
5. Pembangunan Rumah Susun Umum dan atau/Rumah Khusus beserta PSU
6. Penghunian Rumah Susun dan/atau Rumah Khusus
8 Pelaporan Penerapan SPM

1. Penyusunan Laporan Penerapan SPM
1 2
9 Pembinaan Penerapan SPM

1. Pembinaan kepada SPM kepada Kabupaten/Kota, sektor Swasta, dan
masyarakat.
10 Pemantauan Penerapan SPM

11 Evaluasi Penerapan SPM

1. Evaluasi Penerapan
KOMPONEN BIAYA
3
Penyelenggaraan Identifikasi
Penggandaan Formulir
ATK
Transportasi
Konsumsi
Rembug Warga
Media diskusi
Transportasi
Konsumsi
Penggandaan dokumen
Penggandaan dokumen
Penyelenggaraan Verifikasi
ATK
Transportasi
Konsumsi
Transportasi
Konsumsi
Pelaksanaan pendampingan teknis perhitungan appraisal aset properti
Tenaga Ahli Jasa Appraisal
Transportasi
Konsumsi
Transportasi
Konsumsi
ATK
Transportasi
3
Konsumsi
Pelaksanaan pendampingan teknis penentuan rumah sewa yang layak huni
Konsumsi
Penyaluran Subsidi Uang Sewa
Total Subsidi Uang Sewa
Penggandaan dokumen
ATK
Transportasi
Konsumsi
Rembug Warga
Media diskusi
Transportasi
Konsumsi
Tenaga Ahli
Tenaga Ahli Perencana
Tenaga Ahli Arsitektur
Tenaga Ahli Teknik Sipil
Tenaga Ahli ME
Tenaga Ahli Plumbing
Rembug Warga
Media diskusi
Transportasi
Konsumsi
Pembangunan fisik Rumah Susun
Biaya konstruksi
Biaya MK
Pemanfaatan dan Pengelolaan Rumah
Pemeliharaan bangunan dan lingkungan
Penggandaan dokumen
Pembahasan (Paket meeting)

3
Penyelenggaraan Pembinaan
Praktisi/ Narasumber

Operator pelaksana update data kinerja
Survei lapangan

Penggandaan Materi
Narasumber
Eks
Rp
Orang*Hari
Orang*Kali
Rp
Orang*Hari
Orang*Kali
Eks
Rp (Sub Total)
Eks
Rp
Orang*Hari
Orang*Kali
Eks
Orang*Hari
Orang*Kali
Orang*Bln
Orang*Hari
Orang*Kali
Eks
Orang*Hari
Orang*Kali
Rp (Sub Total)
Eks
Rp
Orang*Hari
4
Orang*Kali
Orang*Kali
Rp
Eks
Rp (Sub Total)
Eks
Rp
Orang*Hari
Orang*Kali
Rp
Orang*Hari
Orang*Kali
Orang*Bln
Orang*Bln
Orang*Bln
Orang*Bln
Orang*Bln
Rp
Orang*Hari
Orang*Kali
Rp
Rp
BOP*Bln
Eks
Rp (Sub Total)
Orang*Kali
4
Eks
Rp (Sub Total)
Orang*Kali
Eks
Orang*Kali
Rp (Sub Total)
Rp
Orang*Kali
Orang*Kali
Rp (Sub Total)
Orang*Kali
Eks
Orang*Kali
FORM 4.B.7 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RE
PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEM
JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA
NAMA KEPALA
NO. JENIS RELOKASI PROGRAM KECAMATAN KELURAHAN/ DESA RW RT KELUARGA NIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Total *)
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi jenis Relokasi Program yang dilaksanakan
1. Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya - Sempadan Rel KA
2. Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya - Daerah Sempadan Sungai
3. Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya - Daerah SUTET
4. Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya - Kolong Jembatan
5. Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya - Permukiman Kumuh/Ilegal
6. Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan bahaya - Daerah Rawan Bencana
7. Relokasi perumahan di atas lahan bukan fungsi permukiman Kolom 3 : Diisi nama kecamatan
Kolom 4 : Diisi nama kelurahan/desa Kolom 5 : Diisi nomor RW
Kolom 7 : Diisi nama kepala keluarga dalam satu rumah (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu nama kep
Kolom 9 : Diisi jumlah seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah tersebut Kolom 10 : Diisi angka 1 bila pe
Kolom 11 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga > UMP Kolom 12 : Diisi luas bangunan dalam satuan m²
Kolom 13 : Form 4.B.7 Diisi luas tanah dalam satuan m² Kolom 14 : Diisi angka 1 bila memiliki sertipikat kepemilikan
Kolom 16 : Diisi angka 1 bila tidak memiliki sertipikat kepemilikan atau bukan merupakan rumah sewa atau kontrak Kolom
Kolom 18 : Diisi angka 1 bila tidak memiliki bukti kepemilikan atas tanah tersebut Kolom 19 : Diisi angka 1 bila pemilik ru
Kolom 20 : Diisi angka 1 bila pemilik rumah tersebut sudah terlayani dengan subsidi sewa
Kolom 21 : Diisi angka 1 bila pemilik rumah tersebut sudah terlayani dengan penyediaan rumah layak huni
AKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA :
KONDISI EKONOMI KELUARGA LUAS BANGUNAN LUAS KEGIATAN PELAYANAN YANG AKAN DIBERIKAN
(M²) TANAH LEGALITAS TANAH STATUS KEPEMILIKAN RUMAH
(M²)
GANTI SUBSIDI SEWA
MBR NON MBR LEGAL ILEGAL MILIK SEWA LAINNYA ASET
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
atan
a KK, cukup diisi satu nama kepala keluarga) Kolom 8 : Diisi NIK kepala keluarga
lom 10 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga < UMP
alam satuan m²
liki sertipikat kepemilikan
mah sewa atau kontrak Kolom 17 : Diisi angka 1 bila memiliki bukti kepemilikan atas tanah tersebut
: Diisi angka 1 bila pemilik rumah tersebut sudah terlayani dengan ganti aset
mah layak huni

ATAN PELAYANAN YANG AKAN DIBERIKAN
PENYEDIAAN RLH
21
FORM 4.B.8 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BIAYA LAYANAN PEMENUHAN RUM
PROGRAM PEMER
KABUPATEN/KOTA :
NO. KEGIATAN
1 2
1 Pengumpulan Data
1. Pendataan perumahan di lokasi yang berpotensi dapat menimbulkan
bahaya
2. Pendataan perumahan di atas lahan bukan fungsi permukiman
3. Pendataan rumah sewa milik masyarakat, Rumah Susun Umum dan/atau

Rumah Khusus eksisting
4. Pengolahan Data
2 Sinkronisasi program bidang Perumahan dan Kawasan Permukiman dalam dokumen RKP Daerah Kabupaten/Kota
1. Rapat Koordinasi bersama Bappeda dan OPD lain terkait program
pemerintah yang berdampak pada
relokasi permukiman masyarakat
2. Rapat Sinkronisasi dokumen

3 Pembinaan masyarakat terkait relokasi program Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
1. Sosialisasi tentang program Pemerintah Daerah dan rencana relokasi
2. Sosialisasi tentang layanan SPM
4 Penyusunan Rencana Pemenuhan Pelayanan Fasilitasi Penyediaan Rumah yang Layak Huni Bagi Masyarakat yang Terkena
EBUTUHAN BIAYA LAYANAN PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI
PROGRAM PEMERINTAH
KOMPONEN BIAYA
Survey sekunder
Pengadaan Peta
Survey primer
Survey sekunder
Pengadaan Peta
Survey primer
Survey sekunder
Koordinasi dengan Instansi Terkait (PTSP)
Survey primer
Tenaga Pengolah Data
Tenaga Ahli Geografi/Geodesi
Tenaga Ahli Statistik
n dalam dokumen RKP Daerah Kabupaten/Kota
Koordinasi dan Sinkronisasi program Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota
Paket meeting
Paket meeting
h Kabupaten/Kota
Transportasi
Konsumsi
Transportasi
Konsumsi
Rumah yang Layak Huni Bagi Masyarakat yang Terkena
KAT YANG TERKENA RELOKASI
4
Rp (Sub Total)
Rp
Orang*Hari
Rp
Orang*Hari
Rp
Orang*Hari
Orang*Bln
Orang*Bln
Rp (Sub Total)
Orang*Kali
Orang*Kali
Rp (Sub Total)
Eks
Orang*Hari
Orang*Kali
Eks
Orang*Hari
Orang*Kali
Rp (Sub Total)
NO. KEGIATAN
1 2
Relokasi Program Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
1. Identifikasi calon penerima pelayanan dan pilihan layanan SPM Fasilitasi
Penyediaan Rumah yang Layak Huni Bagi Masyarakat yang Terkena Relokasi
Program Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
2. Penyusunan dokumen perencanaan
5 Fasilitasi Penggantian Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan

1. Verifikasi penerima pelayanan Fasilitasi Penggantian Hak Atas Tanah
dan/atau Bangunan
2. Sosialisasi mekanisme Penggantian Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan
3. Pendampingan teknis perhitungan appraisal aset properti
4. Sosialisasi pengembangan perumahan baru dan mekanisme akses

perumahan KPR FLPP
6 Subsidi Uang Sewa

1. Verifikasi penerima pelayanan subsidi uang sewa
1 2
2. Pendampingan penentuan rumah sewa yang layak huni
3. Penyaluran Subsidi Uang Sewa
7 Fasilitasi Penyediaan Rumah Layak Huni

2. Penyusunan Rencana Tapak dan DED Rumah Susun Umum dan/atau

Rumah Khusus beserta PSU
3. Perjanjian pemanfaatan Rumah Susun Umum dan/atau Rumah Khusus
4. Pembangunan Rumah Susun Umum dan atau/Rumah Khusus beserta

PSU
5. Penghunian Rumah Susun dan/atau Rumah Khusus
1 2
8 Pelaporan Penerapan SPM
1. Penyusunan Laporan Penerapan SPM
9 Pembinaan Penerapan SPM

1. Pembinaan kepada SPM kepada Kabupaten/Kota, sektor Swasta, dan
masyarakat.
10 Pemantauan Penerapan SPM

11 Evaluasi Penerapan SPM

1. Evaluasi Penerapan
KOMPONEN BIAYA
Penyelenggaraan Identifikasi
ATK
Transportasi
Konsumsi
Rembug Warga
Media diskusi
Transportasi
Konsumsi
Penggandaan dokumen
Penggandaan dokumen
ATK
Transportasi
Konsumsi
Transportasi
Konsumsi
Pelaksanaan pendampingan teknis perhitungan appraisal aset properti
Tenaga Ahli Jasa Appraisal
Transportasi
Konsumsi
Transportasi
Konsumsi
ATK
3
Transportasi
Konsumsi
Pelaksanaan pendampingan teknis penentuan rumah sewa yang layak
huni
Konsumsi
Penyaluran Subsidi Uang Sewa
Total Subsidi Uang Sewa
Penggandaan dokumen
ATK
Transportasi
Konsumsi
Rembug Warga
Media diskusi
Transportasi
Konsumsi
Tenaga Ahli
Tenaga Ahli Perencana
Tenaga Ahli Arsitektur
Tenaga Ahli Teknik Sipil
Tenaga Ahli ME
Tenaga Ahli Plumbing
Rembug Warga
Media diskusi
Transportasi
Konsumsi
Pembangunan fisik Rumah Susun
Biaya konstruksi
Biaya MK
Pemanfaatan dan Pengelolaan Rumah
Pemeliharaan bangunan dan lingkungan
Penggandaan dokumen
3

Penyelenggaraan Pembinaan
Praktisi/ Narasumber

Operator pelaksana update data kinerja
Survei lapangan

Penggandaan Materi
Narasumber
Eks
Rp
Orang*Hari
Orang*Kali
Rp
Orang*Hari
Orang*Kali
Eks
Rp (Sub Total)
Eks
Rp
Orang*Hari
Orang*Kali
Eks
Orang*Hari
Orang*Kali
Orang*Bln
Orang*Hari
Orang*Kali
Eks
Orang*Hari
Orang*Kali
Rp (Sub Total)
Eks
Rp
4
Orang*Hari
Orang*Kali
Orang*Kali
Rp
Eks
Rp (Sub Total)
Eks
Rp
Orang*Hari
Orang*Kali
Rp
Orang*Hari
Orang*Kali
Orang*Bln
Orang*Bln
Orang*Bln
Orang*Bln
Orang*Bln
Rp
Orang*Hari
Orang*Kali
Rp
Rp
BOP*Bln
Eks
4
Rp (Sub Total)
Orang*Kali
Eks
Rp (Sub Total)
Orang*Kali
Eks
Orang*Kali
Rp (Sub Total)
Rp
Orang*Kali
Orang*Kali
Rp (Sub Total)
Orang*Kali
Eks
Orang*Kali
FORM 4.C.1 RENCANA PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI B
PROVINSI :
JUMLAH KEBUTUHAN BIAYA
RUMAH
NO. KEGIATAN LAYANAN TANGGA TAHUN KE-1
APBD
1 2 3 4 5
1 Rehabilitasi
2 Pembangunan kembali
3 Penyediaan rumah relokasi
a. Pengadaan lahan
b. Pembangunan baru
4 Bantuan akses rumah sewa layak huni
bagi korban bencana
Jumlah *)
KETERANGAN:
Kolom 2 : Kegiatan layanan diisi sesuai dengan form 4.B.1 pada kolom 21 s.d. 24
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah rumah tangga penerima dari masing-masing layanan
Kolom 4 : Diisi dengan kebutuhan biaya
Kolom 5 : Diisi dengan pembiayaan yang bersumber dari APBD pada Tahun ke-1
Kolom 6 : Diisi dengan pembiayaan yang bersumber dari DAK pada Tahun ke-1
Kolom 7 : Diisi dengan pembiayaan yang bersumber dari lainnya sesuai dengan peraturan perundangan pada Tahun
*) : Jumlah adalah jumlah masing-masing dari data pada kolom tersebut
UMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA
PROVINSI :
SUMBER PEMBIAYAAN
TAHUN KE-1 TAHUN KE 2 TAHUN KE 3
DAK LAINNYA APBD DAK LAINNYA APBD DAK LAINNYA
6 7 8 9 10 11 12 13
perundangan pada Tahun ke-1

FORM 4.C.2 RENCANA PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA BENCAN
JUMLAH KEBUTUHAN BIAYA

RUMAH
NO. KEGIATAN LAYANAN TANGGA TAHUN KE-1
APBD
1 2 3 4 5
1 Rehabilitasi
2 Pembangunan kembali
3 Penyediaan rumah relokasi
a. Pengadaan lahan
b. Pembangunan baru
4 Bantuan akses rumah sewa
layak huni bagi korban bencana
Jumlah *)
KETERANGAN:
Kolom 2 : Kegiatan Layanan diisi sesuai dengan form 4.B.3 Kolom 20 s.d. 23
Kolom 7 : Diisi dengan pembiayaan yang bersumber dari lainnya sesuai dengan peraturan perundangan pada Tahu
YANG TERKENA BENCANA KABUPATEN/KOTA :
SUMBER PEMBIAYAAN
TAHUN KE-1 TAHUN KE 2 TAHUN KE 3
DAK LAINNYA APBD DAK LAINNYA APBD DAK
6 7 8 9 10 11 12
uran perundangan pada Tahun ke-1

HUN KE 3
LAINNYA
13
FORM 4.C.3 RENCANA PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKAS
PROVINSI :
NO. KEGIATAN LAYANAN
1 2
1 Fasilitasi penggantian hak atas penguasaan tanah

dan/atau bangunan
2 Penyediaan rumah layak huni

Jumlah *)
KETERANGAN:
Kolom 5 : Diisi dengan pembiayaan yang bersumber dari APBD pada Tahun N+1
Kolom 6 : Diisi dengan pembiayaan yang bersumber dari DAK pada Tahun N+1
JUMLAH RUMAH TANGGA SUMBER PEMBIAYAAN
KEBUTUHAN BIAYA Tahun N+1

APBD DAK
3 4 5 6
g-masing layanan
da Tahun N+1
a Tahun N+1
esuai dengan peraturan perundangan pada Tahun N+1
om tersebut
BIAYAAN
Tahun N+1
LAINNYA
7
FORM 4.C.4 RENCANA PEMENUHAN RUMAH LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKAS
KABUPATEN/KOTA :
NO. KEGIATAN LAYANAN
1 2
1 Fasilitasi penggantian hak atas penguasaan tanah dan/atau

bangunan
2 Subsidi uang sewa

3 Penyediaan rumah layak huni
Jumlah *)
KETERANGAN:
Kolom 5 : Diisi dengan pembiayaan yang bersumber dari APBD pada Tahun N+1
Kolom 6 : Diisi dengan pembiayaan yang bersumber dari DAK pada Tahun N+1
SYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM
JUMLAH RUMAH TANGGA SUMBER PEMBIAYAAN
KEBUTUHAN BIAYA TAHUN N+1

APBD DAK
3 4 5 6
ing layanan
hun N+1
un N+1
dengan peraturan perundangan pada Tahun N+1
rsebut
MBIAYAAN
AHUN N+1
LAINNYA
7
FORM 4.D.1 RINCIAN CAPAIAN PELAKSANAAN SPM MASYARAKAT YANG TER
PROVINSI : BAGI KORBAN BENCANA
TAHUN TERJADINYA KABUPATEN/ KOTA TOTAL TINGKAT KERUSAKAN RUMAH TA

BENCANA RUMAH
RUSAK RUSAK RINGAN RUSAK SEDANG RUSAK BERAT REHABILITASI
NO. JENIS BENCANA (unit)
(unit rumah) (unit rumah) (unit rumah) (unit rumah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Total *)
Persentase layanan **)
Capaian SPM Total ***)
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi jenis bencana yang terjadi, dapat berupa: gempa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir, kekeringan,

Kolom 5 : Diisi total rumah rusak
Kolom 6 : Diisi jumlah rumah yang rusak ringan
Kolom 7 : Diisi jumlah rumah yang rusak sedang
Kolom 8 : Diisi jumlah rumah yang rusak berat
Kolom 9 : Diisi target jumlah rumah yang terlayani dengan rehabilitasi
Kolom 10 : Diisi target jumlah rumah yang terlayani dengan pembangunan kembali
Kolom 11 : Diisi target jumlah rumah yang terlayani dengan relokasi
Kolom 12 : Diisi target jumlah rumah yang terlayani dengan subsidi uang sewa
Kolom 13 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani dengan rehabilitasi
Kolom 14 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani dengan pembangunan kembali
Kolom 15 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani dengan relokasi
Kolom 16 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani dengan subsidi uang sewa
Kolom 17 : Diisi jumlah rumah yang belum terlayani
**) : Presentase layanan didapatkan dari total dibagi dengan target dikalikan 100
***) : Capaian SPM total merupakan rata-rata dari keseluruhan presentase layanan
ASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA TAHUN-N PENYEDIAAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI
TARGET REALISASI
PEMBANGUNAN RELOKASI SUBSIDI UANG SEWA REHABILITASI PEMBANGUNAN RELOKASI SUBSIDI UANG SEWA BELUM TERLAYANI
KEMBALI KEMBALI
(unit rumah) (unit rumah) (unit rumah) (unit rumah) (unit rumah) (unit rumah) (unit rumah) (unit rumah)
10 11 12 13 14 15 16 17
meletus, banjir, kekeringan, angin topan, kebakaran hutan dan alam, serta tanah
NG LAYAK HUNI
- 188 -
FORM 4.D.2 RINCIAN CAPAIAN PELAKSANAAN SPM MASYARAKAT YANG TERKENA BENCANA KABUPATEN/
BENCANA
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN TERJADINYA KELURAHAN TINGKAT KERUSAKAN RUMAH
BENCANA /DESA
TOTAL RUSAK RINGAN RUSAK SEDANG RUSAK
NO. JENIS BENCANA KECAMATAN BERAT
(UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Total *)
KETERANGAN :
Kolom 2 : Diisi jenis bencana yang terjadi, dapat berupa: gempa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir, kekeringan,

Kolom 6 : Diisi total rumah rusak
Kolom 7 : Diisi jumlah rumah yang rusak ringan
Kolom 8 : Diisi jumlah rumah yang rusak sedang
Kolom 9 : Diisi jumlah rumah yang rusak berat
Kolom 10 : Diisi target jumlah rumah yang terlayani dengan rehabilitasi
Kolom 11 : Diisi target jumlah rumah yang terlayani dengan pembangunan kembali
Kolom 12 : Diisi target jumlah rumah yang terlayani dengan relokasi
Kolom 13 : Diisi target jumlah rumah yang terlayani dengan subsidi uang sewa
Kolom 14 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani dengan rehabilitasi
Kolom 15 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani dengan pembangunan kembali
Kolom 16 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani dengan relokasi
Kolom 17 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani dengan subsidi uang sewa
BENCANA KABUPATEN/KOTA TAHUN-N PENYEDIAAN DAN REHABILITASI RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI KORBAN
TARGET REALISASI
REHABILITASI PEMBANGUNAN RELOKASI SUBSIDI UANG REHABILITASI PEMBANGUNAN RELOKASI SUBSIDI UANG
KEMBALI SEWA KEMBALI SEWA
(UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH)
RUMAH)
10 11 12 13 14 15 16 17
ng meletus, banjir, kekeringan, angin topan, kebakaran hutan dan alam, serta tanah
0
n
G LAYAK HUNI BAGI KORBAN
BELUM
TERLAYANI
(UNIT RUMAH)
18
FORM 4.D.3 RINCIAN CAPAIAN PELAKSANAAN SPM MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM
TERKENA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI :
TARG
TOTAL
NO. JENIS PROGRAM RELOKASI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESA
(UNIT RUMAH)
1 2 3 4 5 6
1 Pengembangan Kawasan
Strategis Provinsi (KSP)
2 Pengurangan kawasan kumuh 10-

15 Ha
3 Pengembangan perumahan baru

skala besar melalui
penyediaan akses
Total *)
KETERANGAN:
Kolom 6 : Diisi total rumah yang terkena program relokasi
Kolom 7 : Diisi target jumlah rumah yang dilayani dengan ganti aset
Kolom 8 : Diisi target jumlah rumah yang dilayani dengan subsidi sewa
Kolom 9 : Diisi target jumlah rumah yang dilayani dengan penyediaan rumah layak huni
Kolom 10 : Diisi jumlah rumah yang telah dilayani dengan ganti aset
Kolom 11 : Diisi jumlah rumah yang telah dilayani dengan subsidi sewa
Kolom 12 : Diisi jumlah rumah yang telah dilayani dengan penyediaan rumah layak huni
NA RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH TAHUN-N PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG
TARGET REALISASI
GANTI ASET SUBSIDI SEWA PENYEDIAAN RLH GANTI ASET SUBSIDI SEWA PENYEDIAAN RLH
(UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH)
7 8 9 10 11 12
ni
ni
0
n
UNI BAGI MASYARAKAT YANG
BELUM
TERLAYANI
(UNIT RUMAH)
13
- 190 -
FORM 4.D.4 RINCIAN CAPAIAN PELAKSANAAN SPM MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM
PENYEDIAAN RUMAH YANG LAYAK HUNI BAGI MASYARAKAT YANG TERKENA RELOKASI PROGRAM PEM
TARG
NO. JENIS RELOKASI PROGRAM KECAMATAN DESA TOTAL GANTI ASET
(UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH)
1 2 3 4 5 6
1 Relokasi perumahan di lokasi yang
menimbulkan bahaya - Sempadan Rel KA
2 Relokasi perumahan di lokasi yang menimbulkan

bahaya - Daerah
Sempadan Sungai
bahaya - Daerah Saluran Udara Tegangan Ekstra
Tinggi (SUTET)

bahaya - Kolong
Jembatan
5 Relokasi perumahan di lokasi yang
menimbulkan bahaya - Permukiman Kumuh/Ilegal

bahaya - Daerah
Rawan Bencana
7 Relokasi perumahan di atas lahan
bukan fungsi permukiman
Total *)
Persentase Layanan **)
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi jenis relokasi program yang dilaksanakan
Kolom 5 : Diisi total rumah yang terkena relokasi program
Kolom 6 : Diisi target jumlah rumah yang dilayani dengan ganti aset
Kolom 7 : Diisi target jumlah rumah yang dilayani dengan subsidi sewa
Kolom 8 : Diisi target jumlah rumah yang dilayani dengan penyediaan rumah layak huni
Kolom 9 : Diisi jumlah rumah yang telah dilayani dengan ganti aset
Kolom 10 : Diisi jumlah rumah yang telah dilayani dengan subsidi sewa
Kolom 11 : Diisi jumlah rumah yang telah dilayani dengan penyediaan rumah layak huni
- 190 -
A RELOKASI PROGRAM PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA TAHUN-N
ELOKASI PROGRAM PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA :
ET REALIS ASI
SUBSIDI SEWA PENYEDIAAN RLH GANTI ASET SUBSIDI SEWA PENYEDIAAN RLH BELUM TERLAYANI
(UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH) (UNIT RUMAH)
7 8 9 10 11 12
FORM 4.E.1 CAPAIAN TARGET SPM PERUMAHAN RAKYAT
PROVINSI:
Penyediaan dan Rehabilitasi Rumah Yang

Layak Huni Bagi Korban Bencana
Penyediaan Rumah Yang Layak Huni Bagi

Masyarakat Yang Terkena Relokasi Program
Pemerintah Daerah
KETERANGAN
Kolom 1 : Jenis pelayanan dasar sesuai dengan PP Nomor 2 Tahun 2018 (tidak perlu diisi/diubah)
Kolom 2 : Diisi total jumlah rumah yang menjadi target layanan bencana dan relokasi sesuai dengan kolom jenis pelayanan K
pelayanan Kolom 4 : Diisi jumlah rumah yang belum terlayani SPM layanan bencana dan relokasi sesuai dengan kolom jenis p
Kolom 5 : Diisi total rumah yang sudah terlayani (kolom 3) dibagi total rumah target pelayanan SPM Perumahan (kolom 2) d
M PERUMAHAN RAKYAT
TOTAL RUMAH TARGET PELAYANAN SPM REALISASI

PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
SUDAH TERLAYANI
2 3
dengan PP Nomor 2 Tahun 2018 (tidak perlu diisi/diubah)

g menjadi target layanan bencana dan relokasi sesuai dengan kolom jenis pelayanan Kolom 3 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani SPM lay
h yang belum terlayani SPM layanan bencana dan relokasi sesuai dengan kolom jenis pelayanan
terlayani (kolom 3) dibagi total rumah target pelayanan SPM Perumahan (kolom 2) dikali 100%
REALISASI
BELUM TERLAYANI PERSENTASE

CAPAIAN (%)
4 5
jumlah rumah yang sudah terlayani SPM layanan bencana dan relokasi sesuai dengan kolom jenis
FORM 4.E.2 CAPAIAN TARGET SPM PERUMAHAN RAKYAT
KABUPATEN/KOTA:
TOTAL RUMAH TARGET PELAYANAN SPM
PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
1 2
Penyediaan dan Rehabilitasi Rumah Yang
Layak Huni Bagi Korban Bencana
Penyediaan Rumah Yang Layak Huni Bagi

Masyarakat Yang Terkena Relokasi Program
Pemerintah Daerah
KETERANGAN
Kolom 1 : Jenis pelayanan dasar sesuai dengan PP Nomor 2 Tahun 2018 (tidak perlu diisi/diubah)
Kolom 2 : Diisi total jumlah rumah yang menjadi target layanan bencana dan relokasi sesuai dengan kolom jenis pelayanan Ko
pelayanan Kolom 4 : Diisi jumlah rumah yang belum terlayani SPM layanan bencana dan relokasi sesuai dengan kolom jenis p
Kolom 5 : Diisi total rumah yang sudah terlayani (kolom 3) dibagi total rumah target pelayanan SPM Perumahan (kolom 2) d
REALISASI
SUDAH TERLAYANI BELUM TERLAYANI PERSENTASE

CAPAIAN (%)
3 4 5
kolom jenis pelayanan Kolom 3 : Diisi jumlah rumah yang sudah terlayani SPM layanan bencana dan relokasi sesuai dengan kolom jenis
uai dengan kolom jenis pelayanan
M Perumahan (kolom 2) dikali 100%
esuai dengan kolom jenis
FORM 5.A.1 PERKIRAAN REKAPITULASI JUMLAH WARGA NEGARA YANG BERADA DA
PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA

NO. NAMA NIK
1 2 3
*Sumber Data: Data Dinas Dukcapil Provinsi dan Kabupaten/Kota

**Data perlu diverifikasi ke lapangan untuk mendapatkan data existing
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi nama warga
Kolom 3 : Diisi NIK
Kolom 4 : Diisi nomor KK
Kolom 5 : Diisi tempat lahir warga
Kolom 6 : Diisi tanggal lahir warga
Kolom 7 : Diisi alamat rumah warga
LASI JUMLAH WARGA NEGARA YANG BERADA DALAM RADIUS 0-50 METER DILOKASI PENEGAKAN PERDA DAN PERKA
NO.KK TEMPAT LAHIR TGL.LAHIR
4 5 6
a
isting
AKAN PERDA DAN PERKADA
ALAMAT
7
FORM 5.A.2 PERKIRAAN REKAPITULASI DAFTAR FASILITAS UMUM DAN FASILITAS SOSIAL
PENEGAKAN PERDA DAN PERKADA
NO. JENIS FASUM DAN FASOS SERTA ASET YANG DIMILIKI OLEH
WARGA NEGARA
1 2
* Sumber Data : Data bersumber dari observasi lapangan yang dilakukan oleh Satpol PP
** Data perlu diverifikasi ke lapangan untuk mendapatkan data existing
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi jenis fasum dan fasos serta aset yang dimiliki oleh warga negara
Kolom 3 : Diisi jumlah fasum dan fasos serta aset yang dimiliki oleh warga negara
Kolom 4 : Diisi kondisi fasum dan fasos serta aset yang dimiliki oleh warga negara
AFTAR FASILITAS UMUM DAN FASILITAS SOSIAL SERTA ASET WARGA NEGARA YANG BERADA DALAM RADIUS 0-50 M
JUMLAH FASUM DAN FASOS SERTA ASET YANG DIMILIKI OLEH

WARGA NEGARA
kukan oleh Satpol PP

sting
liki oleh warga negara

miliki oleh warga negara
miliki oleh warga negara
WARGA NEGARA YANG BERADA DALAM RADIUS 0-50 METER DARI LOKASI
KONDISI FASUM DAN FASOS SERTA ASET YANG DIMILIKI OLEH

WARGA NEGARA
4
FORM 5.A.3 REKAPITULASI SOP KEGIATAN
NO. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
1 2
KETERANGAN
Kolom 2 : Diisi bilamana ada SOP yang dibuat diluar kelompok SOP Permendagri Nomor 54 Tahun 2011
Kolom 3 : Diisi SOP Kegiatan yang sudah dibuat/dimiliki Daerah berdasarkan kelompok SOP Permendagri Nomor 54 Tahu
Kolom 4 : Diisi untuk kendala penerapan SOP yang sudah ada.
Kolom 5 : Diisi untuk memberikan keterangan dari isian uraian yang ada pada tiap Kolom dan kebutuhan untuk SOP baru.
FORM 5.A.3 REKAPITULASI SOP KEGIATAN PENEGAKAN PERDA/PERKADA
JENIS STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TEKNIS

KENDALA
3 4
Permendagri Nomor 54 Tahun 2011

erdasarkan kelompok SOP Permendagri Nomor 54 Tahun 2011
g ada pada tiap Kolom dan kebutuhan untuk SOP baru.

KETERANGAN
5
FORM 5.A.4 REKAPITULASI SARANA DAN PRASARAN
NO. JENIS SARANA DAN PRASARANA
1 2
* Sumber Data : Data bersumber dari OPD Satpol PP

KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi jenis sarana dan prasarana
Kolom 3 : Diisi jumlah sarana dan prasarana
Kolom 4 : Diisi kondisi sarana prasarana apabila layak
Kolom 5 : Diisi kondisi sarana prasarana apabila tidak layak
FORM 5.A.4 REKAPITULASI SARANA DAN PRASARANA YANG DIMILIKI OLEH OPD SATPOL PP
KONDISI SARANA DAN PRASARANA
JUMLAH SARANA DAN PRASARANA
Layak
3 4
ol PP
rana
sarana
ana apabila layak
ana apabila tidak layak
D SATPOL PP
ISI SARANA DAN PRASARANA
Tidak Layak
5
FORM 5.A.5 REKAPITULASI SUMBERDAYA MANUSIA YANG DIMILIKI OLEH
1 2
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar bidang Trantibum sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 20
Kolom 3 : Diisi dengan Jumlah PNS Satpol yang belum mengikuti dan lulus Diklat Dasar Pol PP
Kolom 4 : Diisi dengan Jumlah PNS Satpol yang sudah mengikuti dan lulus Diklat Dasar Pol PP
Kolom 5 : Diisi dengan Jumlah personil Satpol PP non PNS
Kolom 6 : Diisi dengan Jumlah personil PPNS pada Satpol PP
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah anggota Satlinmas yang diperbantukan dalam penegakan Perda dan Perkada
UMBERDAYA MANUSIA YANG DIMILIKI OLEH OPD SATPOL PP (SATPOL PP, PPNS, SATLINMAS)
JUMLAH PERSONIL SATPOL PP
PNS
NON PNS
BELUM DIKLAT SUDAH DIKLAT
3 4 5
suai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018

an lulus Diklat Dasar Pol PP
an lulus Diklat Dasar Pol PP
an dalam penegakan Perda dan Perkada

, SATLINMAS)
JUMLAH PERSONIL PPNS DAN SATLINMAS
PPNS SATLINMAS
6 7
FORM 5.A.6 REKAPITULASI PERDA PERKADA YANG AKAN DITEGAKKAN
1 2
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi dengan Jumlah Perda dan Perkada keseluruhan
Kolom 4 : Diisi dengan Jumlah Perda yang akan ditegakkan
Kolom 5 : Diisi dengan Jumlah Perkada yang akan ditegakkan
Kolom 6 : Diisi dengan keterangan permasalahan dan kendala
EGAKKAN
JUMLAH PERDA DAN PERKADA YANG AKAN DITEGAKKAN
JUMLAH PERDA DAN PERKADA

PERDA PERKADA
3 4 5
esuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018

KETERANGAN
6
FORM 5.A.7 REKAPITULASI WARGA NEGARA YANG TERDAMPAK AKIBAT PENEGAKA
PROVINSIDANKABUPATEN/KOTA
NO. JENIS PENERIMA LAYANAN JUMLAH WARGA

NEGARA
1 2 3
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi jenis penerima layanan
Kolom 3 : Diisi jumlah warga negara
Kolom 4 : Diisi warga negara yang terdampak penegakan perda dan perkada apabila cidera ringan
Kolom 5 : Diisi warga negara yang terdampak penegakan perda dan perkada apabila cidera sedang dan/atau berat
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah anggaran yang untuk pelayanan pengobatan
EGARA YANG TERDAMPAK AKIBAT PENEGAKAN PERDA DAN PERKADA DALAM RADIUS 0-50 METER
JUMLAH WARGA NEGARA YANG TERDAMPAK PENEGAKAN PERDA DAN PERKADA
CIDERA RINGAN CIDERA SEDANG DAN/ATAU BERAT
4 5
n oleh Satpol PP
erda dan perkada apabila cidera ringan

erda dan perkada apabila cidera sedang dan/atau berat
an pengobatan
ADIUS 0-50 METER
JUMLAH ANGGARAN YANG UNTUK PELAYANAN

PENGOBATAN
6
FORM 5.A.8 REKAPITULASI ASET YANG DIMILIKI OLEH WARGA NEGARA YANG RUSAK A

JUMLAH ASET YANG DIMILIKI O
KERUSAKAN
NO. JUMLAH ASET YANG DIMILIKI OLEH WARGA NEGARA
RINGAN
1 2 3
* Sumber Data : Data bersumber dari dokumen kepemilikan warga negara

KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi jumlah aset yang dimiliki oleh warga negara
Kolom 3 : Diisi jumlah aset yang dimiliki oleh warga negara yang mengalami kerusakan ringan
Kolom 4 : Diisi jumlah aset yang dimiliki oleh warga negara yang mengalami kerusakan sedang
Kolom 5 : Diisi jumlah aset yang dimiliki oleh warga negara yang mengalami kerusakan berat Diisi dengan jumlah an
Kolom 6
ARA YANG RUSAK AKIBAT PENEGAKAN PERDA DAN PERKADA DALAM RADIUS 0-50 METER
H ASET YANG DIMILIKI OLEH WARGA NEGARA YANG MENGALAMI

AKAN
JUMLAH ANGGARAN YANG UNTUK PELAYANAN
PERBAIKAN ASET
SEDANG BERAT
4 5 6
gan
ang
at Diisi dengan jumlah anggaran untuk pelayanan perbaikan aset
FORM 5.B.1 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PENERIMA LAYANAN SPM TR

NO. JENIS PELAYANAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMPAK KEGIATAN
DASAR TRANTIBUM
1 2 3 4
1 Kebutuhan Penyusunan SOP

2 Kebutuhan Peningkatan Kapasitas
SDM (Satpol PP, PPNS dan Satlinmas)
3 Kebutuhan Pemenuhan Sarana &
Layanan Trantibum Prasarana Satpol PP
4 Pelayanan Perbaikan Materil
5 Pelayanan Pengobatan
6 Kebutuhan lainnya
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi dengan Kebutuhan sesuai mutu layanan
Kolom 4 : Diisi dengan dampak kegiatan apabila belum terlaksana
Kolom 5 : Diisi dengan perhitungan kebutuhan sesuai format pengitungan kebutuhan masing-masing.
Kolom 6 : Diisi dengan penjelasan
MA LAYANAN SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIBUM
PERHITUNGAN KEBUTUHAN MUTU MINIMAL KETERANGAN

LAYANANTRANTIBUM
5 6
asing.
FORM 5.B.2 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PENYUSUNAN SOP
KEBUTUHAN SOP
NO. JENIS SOP
SOP BARU
1 2 3
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut Kolom 2 : Diisi dengan jenis SOP
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah SOP baru yang akan disusun Kolom 4 : Diisi dengan jumlah SOP yang akan direvisi
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah harga satuan kegiatan dalam penyusunan SOP Kolom 6 : Diisi dengan besaran biaya yang di
HARGA SATUAN KEGIATAN
KEBUTUHAN SOP PENYUSUNAN
PEMBAHARUAN SOP
4 6
OP yang akan direvisi

dengan besaran biaya yang dibutuhkan
BESARAN BIAYA
7
FORM 5.B.3 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PENINGKATAN KAPASIT

JUMLAH KEBUTUHAN PNS DAN NON PNS SATPOL PP
NO. JENIS PELAYANAN DASAR DIKLAT DIKLAT TEKNIS HARGA SATUAN PER
DASAR LAIN JENIS DIKLAT
1 2 3 4 5
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi dengan Jumlah kebutuhan PNS Satpol PP yang mengikuti Diklat Dasar Pol PP
Kolom 4 : Diisi dengan Jumlah kebutuhan PNS dan non PNS Satpol PP yang akan mengikuti diklat teknis lainnya
Kolom 5 : Diisi dengan biaya satuan per jenis diklat
Kolom 6 : Diisi dengan Jumlah kebutuhan biaya total mengikuti diklat dasar dan diklat teknis Kolom 7 : Diisi dengan j
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah tambahan PPNS yang masih dibutuhkan

Kolom 9 : Diisi dengan biaya satuan per orang diklat pembentukan dan/atau manajemen PPNS
Kolom 10 : Diisi dengan kebutuhan biaya total mengikuti diklat PPNS
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah Satlinmas yang akan diberikan kegiatan peningkatan kapasitas melalui bimtek
Kolom 12 : Diisi dengan biaya satuan anggota Satlinmas mengikuti bimtek
Kolom 13 : Diisi dengan jumlah kebutuhan biaya total kegiatan peningkatan kapasitas anggota Satlinmas
TUHAN PENINGKATAN KAPASITAS PERSONIL SATPOL PP, PPNS, SATLINMAS
N PNS SATPOL PP
JUMLAH KEBUTUHAN PPNS JUMLAH SATLINMAS
BESARAN KEBUTUHA N HARGA BESARAN HARGA

BIAYA EKSISTING SATUAN BIAYA BIMTEK SATUAN
6 7 8 9 10 11 12
raturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018

asar Pol PP
mengikuti diklat teknis lainnya
diklat teknis Kolom 7 : Diisi dengan jumlah PPNS saat ini
ajemen PPNS
an kapasitas melalui bimtek
tas anggota Satlinmas

SATLINMAS
BESARAN
BIAYA
13
FORM 5.B.4 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SARANA DAN PRASARANA SATPOL PP
JUMLAH SARANA DAN PRAS

NO. JENIS SARANA DAN PRASARANA
EKSISTING
1 2 3
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan jenis sarana dan prasarana
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah eksisting sarana dan prasarana Kolom 4 : Diisi dengan jumlahkebutuhan sarana dan prasar
Kolom 7 : Diisi dengan besaran biaya total yang dibutuhkan untuk masing-masing sarana dan prasarana
TPOL PP
JUMLAH SARANA DAN PRASARANA

HARGA SATUAN
KEBUTUHAN KEKURANGAN
4 5 6
engan jumlahkebutuhan sarana dan prasarana Kolom 5 : Diisi dengan jumlah kekurangan sarana dan prasarana Kolom 6 : Diisi dengan harg

BESARAN BIAYA
prasarana Kolom 6 : Diisi dengan harga satuan

FORM 5.B.5 PENGHITUNGAN PERKIRAAN KEBUTUHAN PELAYAN
PERKIRAAN JUMLAH WARGA NEGAR
NO. JENIS PELAYANAN DASAR CIDERA SEDANG

DAN/ATAU
CIDERA BERAT
RINGAN
1 2 3 4
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi jenis penerima layanan
Kolom 3 : Diisi perkiraan jumlah warga Negara yang mengalami cidera ringan
Kolom 4 : Diisi perkiraan jumlah warga negara yang mengalami cidera sedang dan/atau berat
Kolom 5 : Diisi perkiraan kebutuhan anggaran untuk biaya pengobatan warga negara yang mengalami cidera
Kolom 6 : Diisi perkiraan jumlah warga negara yang asetnya mengalami kerusakan ringan
Kolom 7 : Diisi perkiraan jumlah warga negara yang asetnya mengalami kerusakan sedang dan/atau berat
Kolom 8 : Diisi perkiraan kebutuhan anggaran untuk biaya perbaikan aset warga negara yang mengalami kerusakan
Kolom 9 : Diisi perkiraan kebutuhan lain-lain dalam rangka pemenuhan kebutuhan warga negara terkena dampak
Kolom 10 : Diisi perkiraan kebutuhan anggaran total untuk pelayanan dasar
GAN PERKIRAAN KEBUTUHAN PELAYANAN DASAR WARGA NEGARA YANG TERKENA DAMPAK
PERKIRAAN JUMLAH WARGA NEGARA TERKENA DAMPAK
PERKIRAAN KEBUTUHAN ASET RUSAK PERKIRAAN

ANGGARAN PENGOBATAN SEDANG DAN/ATAU KEBUTUHAN
ASET RUSAK BERAT ANGGARAN
RINGAN PERBAIKAN
5 6 7 8
atpol PP
era ringan
era sedang dan/atau berat
tan warga negara yang mengalami cidera
lami kerusakan ringan
lami kerusakan sedang dan/atau berat
an aset warga negara yang mengalami kerusakan
uhan kebutuhan warga negara terkena dampak
n dasar
ENA DAMPAK
PERKIRAAN PERKIRAAN
KEBUTUHAN KEBUTUHAN TOTAL
ANGGARAN LAIN- ANGGARAN
LAIN
9 10
FORM 5.C.1 RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM T
PROVINSI :
NO. KEBUTUHAN PEMENUHAN PROGRAM KEGIATAN SUB KEGIATAN

LAYANAN DASAR
1 2 3 4 5
KETERANGAN
Kolom 2 : Diisi dengan jenis kebutuhan pemenuhan layanan dasar
Kolom 3 : Diisi dengan Program Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhir
Kolom 4 : Diisi dengan Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhiran sesuai
2020
Kolom 5 : Diisi dengan Sub Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhiran se
Kolom 6 : Diisi dengan Keluaran dari Sub Kegiatan

Kolom 5 : Diisi dengan Nama Kegiatan sesuai dengan Nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhira
Tahun 2020
Kolom 6 : Diisi dengan Program sesuai dengan nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhiran ses
Kolom 7 : Diisi dengan jenus satuan per masing-masing keluaran

Kolom 8 : Diisi dengan alokasi anggaran per jenis keluaran
Kolom 9 : Diisi dengan Sumber Dana
Kolom 10 : Diisi dengan target dan capaian kinerja pemenuhan pelayanan dasar
YANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIBUM DAN KERANGKA PENDANAAN
KELUARAN SATUAN ALOKASI SUMBER DANA KONDISI AKHIR

ANGGARAN
6 7 8 9 10
ahun 2019 dan pemutakhiran sesuai dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020
9 dan pemutakhiran sesuai dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun
2019 dan pemutakhiran sesuai dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020
hun 2019 dan pemutakhiran sesuai dengan Kepmendagri Nomor 050-3708
AN
FORM 5.C.2 RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM T
KABUPATEN/KOTA :

LAYANAN DASAR
1 2 3 4 5
KETERANGAN
Kolom 3 : Diisi dengan Program Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhi
Kolom 5 : Diisi dengan Sub Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhiran ses
2020
Kolom 5 : Diisi dengan Nama Kegiatan sesuai dengan Nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakh

YANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIBUM DAN KERANGKA PENDANAAN

ANGGARAN
6 7 8 9 10
dan pemutakhiran sesuai dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020


AN
FORM 5.C.3 RENCANA PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP
PROVINSI :
NO. KEBUTUHAN PEMENUHAN LAYANAN PROGRAM KEGIATAN SUB KEGIATAN

DASAR
1 2 3 4 5
KETERANGAN
Kolom 3 : Diisi dengan Program Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhi
Kolom 4 : Diisi dengan Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhiran sesu
2020
Kolom 6 : Diisi dengan Program sesuai dengan nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhiran sesu
2020
ANGGARAN
6 7 8 9 10
Tahun 2019 dan pemutakhiran sesuai dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020

KABUPATEN/KOTA :
LAYANAN DASAR
1 2 3 4 5
KETERANGAN
Kolom 3 : Diisi dengan Program Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakh
Kolom 4 : Diisi dengan Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhiran sesu
Tahun 2020

ENCANA PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP

ANGGARAN
6 7 8 9 10
019 dan pemutakhiran sesuai dengan Kepmendagri Nomor 050-3708
FORM 5.C.5 RENCANA PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA
PROVINSI :

LAYANAN DASAR
1 2 3 4 5
KETERANGAN
Kolom 2 : Diisi dengan Jenis kebutuhan pemenuhan layanan dasar
Kolom 3 : Diisi dengan Program yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 4 : Diisi dengan
yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 6 : Diisi dengan Keluaran dari Sub Kegiatan
Kolom 7 : Diisi dengan Nama Kegiatan sesuai dengan Nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 8 : Diis
Kolom 9 : Diisi dengan jenus satuan per masing-masing keluaran Kolom 8 diisi dengan alokasi anggaran per jenis keluaran
ANGGARAN
6 7 8 9 10
Kolom 4 : Diisi dengan Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 5 : Diisi dengan Sub Kegiatan
dari Sub Kegiatan
un 2020 Kolom 8 : Diisi dengan Program sesuai dengan nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2020
nggaran per jenis keluaran Kolom 9 diisi dengan Sumber Dana Kolom 10 : Diisi dengan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar
dengan Sub Kegiatan
elayanan dasar
FORM 5.C.6 RENCANA PEMENUHAN SARANA DAN
KABUPATEN/KOTA :
LAYANAN DASAR
1 2 3 4 5
KETERANGAN
Kolom 3 : Diisi dengan Program Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhir

Kolom 5 : Diisi dengan Nama Kegiatan sesuai dengan Nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhir
Tahun 2020
Kolom 6 : Diisi dengan Program sesuai dengan nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 dan pemutakhiran sesu

NUHAN SARANA DAN PRASARANA

ANGGARAN
6 7 8 9 10
hun 2019 dan pemutakhiran sesuai dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020
hun 2019 dan pemutakhiran sesuai dengan Kepmendagri Nomor 050-3708

FORM 5.D.1 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR S
PROVINSI : WARGA NEGARA
NO. KELUARAN (OUTPUT) SATUAN TARGET REALISASI
1 2 3 4 5 6
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan Keluaran (Output) berdasarkan realisasi capaian Kolom 3 : Diisi dengan satuan per jenis keluara
Kolom 10 : Diisi dengan Sumber dana
Kolom 11 : Diisi dengan Permasalahan yang dihadapi dalam proses pemenuhan Kolom 12 : Diisi dengan Alternatif Solusi ya
AN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIBUM WARGA NEGARA FASUM, FASOS DAN ASET
REALISASI CAPAIAN SUMBER DANA PERMASALAHAN

%
7 8 9 10 11
ngan satuan per jenis keluaran (output)
dengan jumlah realisasi per jenis keluaran (output)

i dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output) Kolom 9 : Diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis keluaran (output
isi dengan Alternatif Solusi yang bisa dilakukan

ARGA NEGARA FASUM, FASOS DAN ASET
SOLUSI
12
ase capaian keuangan per jenis keluaran (output)

FORM 5.D.2 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR S
ASET WARGA NEGARA
KABUPATEN/KOTA:
1 2 3 4 5 6
KETERANGAN:
AN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIBUM WARGA NEGARA, FASUM, FASOS DAN

%
7 8 9 10 11

i dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output) Kolom 9 : Diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis keluaran (outpu

ARGA NEGARA, FASUM, FASOS DAN
SOLUSI
12

FORM 5.D.3 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PERSO
PROVINSI :

1 2 3 4 5 6
KETERANGAN:
IAN PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP
CAPAIAN SUMBER DANA

REALISASI PERMASALAHAN SOLUSI
%
7 8 9 10 11 12

si dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output) Kolom 9 : Diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis keluaran (output
er jenis keluaran (output)
FORM 5.D.4 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PERSO
KABUPATEN/KOTA:
1 2 3 4 5 6
K ETERANGAN:
IAN PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP

%
7 8 9 10 11

SOLUSI
12

FORM 5.D.5 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SARAN
PROVINSI :
1 2 3 4 5 6
KETERANGAN:
AN PEMENUHAN SARANA PRASARANA

%
7 8 9 10 11
engan jumlah realisasi per jenis keluaran (output)


SOLUSI
12

FORM 5.D.6 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SARA
KABUPATEN/KOTA:
1 2 3 4 5 6
KETERANGAN:
IAN PEMENUHAN SARANA PRASARANA

%
7 8 9 10 11
gan satuan per jenis keluaran (output)

engan jumlah realisasi per jenis keluaran (output)
i dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output) Kolom 9 : Diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis keluaran (output)
si dengan Alternatif Solusi yang bisa dilakukan
SOLUSI
12
se capaian keuangan per jenis keluaran (output)

FORM 5.E.1 CAPAIAN TARGET CAPAIAN SP
PROVINSI DAN KABUPA
JUMLAH PENEGAKAN PERDA / PERKADA SESUAI MUTU
JUMLAH PELAKSANAAN JUMLAH PENEGAKAN PERDA

PENEGAKAN /PERKADA YANG SESUAI
PERDA/PERKADA MUTU LAYANAN DASAR
NO. JENIS LAYANAN DASAR
CAPAIAN
(%)
1 2 3 4 5
KETERANGAN :
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar Trantibum sesuai PP Nomor 2 tahun 2018 tentang SPM Kolom 3 : Diisi de
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah jumlah penegakan Perda/perkada yang sesuai mutu layanan dasar
Kolom 5 : Diisi Capaian (%) adalah jumlah angka pada kolom 4 dibagi dengan jumlah angka pada kolom 3 dikalikan 100 K
layanan Kolom 7 : Diisi dengan jumlah Warga Negara Terkena Dampak Penegakan Perda/Perkada yang terlayani
Kolom 8 : Diisi Capaian (%) adalah 100% - (jumlah angka Kolom 7 dibagi dengan jumlah angka Kolom 6 dikalikan 100)
Kolom 9 : Diisi Capaian jumlah penegakan Perda/Perkada sesuai mutu pada kolom 5 ditambah dengan capaian pelayanan
Kolom 10 : Kategori : Sangat Tinggi (85-100), tinggi (75-84), sedang (60-74), rendah (0-59)
PAIAN TARGET CAPAIAN SPM SUB URUSAN TRANTIBUM
PELAYANAN GANTI RUGI
JUMLAH WARGA NEGARA YANG JUMLAH WARGA NEGARA YANG

TERKENA DAMPAK PENEGAKAN TERKENA DAMPAK PENEGAKAN
PERDA DAN PERKADA YANG PERDA DAN PERKADA YANG CAPAIAN
BERHAK MENDAPAT LAYANAN TERLAYANI SPM
CAPAIAN
(%)
6 7 8 9
ntang SPM Kolom 3 : Diisi dengan jumlah pelaksanaan penegakan Perda/Perkada

n dasar
ka pada kolom 3 dikalikan 100 Kolom 6 : Diisi dengan jumlah Warga Negara Terkena Dampak Penegakan Perda/Perkada yang berhak menda
Perkada yang terlayani
ngka Kolom 6 dikalikan 100)
mbah dengan capaian pelayanan ganti rugi pada kolom 8 dibagi 2 (dua) dikalikan 100
KATEGORI
10
an Perda/Perkada yang berhak mendapat

FORM 5.A.1 FORMAT DATA DUKUN
KABUPATEN/KOTA : TAHUN :
BENTUK KELEMBAGAAN ALOKASI APBD JUMLAH SARANA PRASARANA PEMADAM KEBAK

UNTUK
SUB URUSAN
KEBAKARAN
NO. PROVINSI KABUPATEN/KOTA JUMLAH PENDUDUK LUAS WILAYAH BESARAN APBD
MOBIL MOBIL
DINAS SATPOL PP BPBD TIPE
DAMKAR TANGKI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota
Kolom 3,4,5 : Diisi dengan ceklis bentuk kelembagaan
Kolom 6 : Diisi dengan huruf bagi yang sudah mandiri
Kolom 7 : Diisi dengan angka
Kolom 10 : Diisi dengan angka Kolom 11, 12, 13, 14, 15, 16 : Diisi dengan angka Kolom 17
Kolom 18 : Diisi dengan keterangan kualifikasi yang dimiliki
Kolom 20 : Diisi dengan keterangan kualifikasi yang dimiliki
Kolom 21 : Diisi dengan angka Kolom 22, 23, 24, 25 : Diisi dengan angka
ORMAT DATA DUKUNG PELAKSANAAN SPM
JUMLAH SARANA PRASARANA PEMADAM KEBAKARAN JUMLAH PETUGAS JUMLAH KEJADIAN KEBAKARAN
TANDON AIR/
GROUND
MOBIL MOBIL TANK JABATAN/ JABATAN/ RELAWAN
MOBIL RESCUE PNS NON PNS 2017 2018 2019 2020
TANGGA LAINNYA KUALIFIKASI KUALIFIKASI KEBAKARAN
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
a
FORM 5.A.2 REKAPITULASI RELAWAN
NO. NAMA
1 2
KETERANGAN
Kolom 1 : Diisi no urut Kolom 2 : Diisi nama
Kolom 3 : Diisi jenis kelamin
Kolom 4 : Diisi angka yang menunjukan usia
Kolom 5 : Diisi dengan jenis keterampilan yang pernah diikuti yaitu : bimtek, diklat, orientasi, gladi, simulasi Kolom 6
FORM 5.A.2 REKAPITULASI RELAWAN PEMADAM KEBAKARAN
JENIS KELAMIN USIA KETERAMPILAN
3 4 5
aitu : bimtek, diklat, orientasi, gladi, simulasi Kolom 6 : Diisi alamat lokasi relawan
ALAMAT
5
FORM 5.A.3 REKAPITULASI WARGA NEGARA YAN
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN :
JENIS KELAMIN USIA
NO. NAMA
L P 0 - 5 6 - 18 19 - 30 31 - 60
tahun tahun tahun tahun
1 2 3 4
KETERANGAN
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut Kolom 2 : Diisi dengan nama
Kolom 3 : Diisi dengan jenis kelamin Kolom 4 : Diisi dengan usia
Kolom 5 : Diisi dengan ceklist sesuai dengan kondisi fisik Kolom 6 : Diisi dengan NIK
Kolom 7 : Diisi dengan KK
Kolom 8 : Diisi dengan tempat lahir Kolom 9 : Diisi dengan tanggal lahir Kolom 10 : Diisi dengan alamat
ULASI WARGA NEGARA YANG MENJADI KORBAN KEBAKARAN
KONDISI FISIK TEMPAT TGL.

LAHIR LAHIR
NIK NO. KK
>60 Sehat Berkebutuhan
tahun Khusus
5 6 7 8 9
Diisi dengan alamat

ALAMAT
10
FORM 5.B.1 LAYANAN RESPONSE TIME PENANGGULA
KABUPATEN/KOTA:
TAHUN :
NO. LANGKAH KEGIATAN VARIABEL
1 2 3
1 Pengadaan Alat Komunikasi 1. Belanja alat komunikasi HT
2. Kesiapan Sarana Pusdalops

Damkar
2 Penyediaan sistem pelaporan 1. Nomor tunggal dan aplikasi

masyarakat/panic button smartphone
KETERANGAN :
Kolom 6 : Adalah penghitungan dari Kolom 4
Kolom 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan rumus pada Kolom 6
RM 5.B.1 LAYANAN RESPONSE TIME PENANGGULANGAN KEJADIAN KEBAKARAN 15 MENIT
KOMPONEN JUMLAH/BIAYA SATUAN RUMUS
4 5 6
A. Jumlah komandan lapangan (A*C)+(B*C)
B. Jumlah kendaraan unit
pemadam kebakaran
C. Harga unit per jenis
A. Jumlah rig di pusdalops
B. Jumlah perangkat komputer
(A*D)+(B*D)+(C*D)
C. Jumlah sound sistem/sirine toa
D. Harga unit per jenis
A. Jumlah server
B. Jumlah Perangkat Komputer (A*C)+(B*C)
C. Harga unit per jenis
om 6
TOTAL JUMLAH BIAYA YANG
DIBUTUHKAN
7
FORM 5.B.2 LAYANAN PELAKSANAAN PEMADAMA
KABUPATEN/KOTA:
TAHUN :
1 2 3
1 Penyediaan Mobil Damkar/Kapal 1. Penyediaan mobil
Damkar/unit operasional damkar damkar/kapal damkar/unit
lainnya operasional damkar
lainnya
2. Pemeliharaan Rutin mobil

damkar/kapal damkar/unit
operasional damkar lainnya
3. Pembelian bahan mobil

damkar/kapal damkar/unit
4. Pendidikan dan pelatihan

petugas pemadam kebakaran
FORM 5.B.2 LAYANAN PELAKSANAAN PEMADAMAN DAN PENGENDALIAN KEBAKARAN
4 5 6
A. Jumlah sektor/pos
B. Jumlah unit mobil per pos
sektor/pos damkar A*B*C
C. Harga satu unit
A. Jumlah unit mobil damkar/unit

B. Jumlah pemeliharaan rutin mobil
damkar/kapal damkar/unit operasional
damkar lainnya
A*B*C
C. Harga biaya pemeliharaan rutin per unit

mobil damkar/kapal damkar/unit operasional
damkar lainnya
A. Jumlah unit mobil damkar/unit

B. Jumlah kebutuhan bahan bakar setiap unit
mobil damkar/kapal damkar/unit operasional (A*B)*C
damkar
lainnya
C. Harga per liter bahan bakar

A. Jumlah petugas
B. Jumlah pelatihan (A*B)*C
C. Biaya per pelatihan
DIBUTUHKAN
7
NO LANGKAH KEGIATAN VARIABEL
1 2 3
2 Penyediaan peralatan dan perlengkapan 1. Penyediaan peralatan dan
pemadaman perlengkapan pemadaman
kebakaran kebakaran
2. Penyediaan alat perlindungan

diri petugas
3 Penyediaan tandon air/air/foam untuk 1. Penyediaan tandon

pemadaman air/air/foam untuk pemadaman
2. Pemeliharaan rutin tandon air

untuk pemadaman
4 Kesiapan petugas pemadam kebakaran 1. Kesiapsiagaan petugas damkar
2. Pelaksanaan pemadaman
kebakaran
KETERANGAN :
Kolom 6 : Diisi dengan penghitungan dari Kolom 4 menggunakan rumus Kolom 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan rum
4 5 6
A. Jumlah/jenis/set/paket/unit Peralatan dan
perlengkapan
pemadaman kebakaran
A*B
A. Harga per
Jumlah/jenis/set/paket/unit
A. Jumlah/jenis/set/paket/unit alat A*B
Perlindungan diri petugas
A. Harga per
Jumlah/jenis/set/paket/unit
A. Jumlah/volume tandon
Air/air/foam untuk pemadaman
A*B
B. Harga per jumlah/volume
A. Jumlah unit tandon air
B. Jumlah pemeliharaan rutin
tandon air dalam satu tahun (A*B)*C
C. Harga biaya pemeliharaan tandon
air per unit
A. jumlah petugas pemadam
kebakaran
A*B
B. honorarium piket jaga
A. jumlah petugas pemadam A*B
kebakaran
A. honorarium per kejadian
kebakaran
umus Kolom 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan rumus pada Kolom 6
DIBUTUHKAN
7
KABUPATEN/KOTA: FORM 5.B.3 LAYANAN PELAKSANAAN PENYELAMATAN D
TAHUN :
1 2 3
1 Penyediaan mobil penyelamatan (rescue) 1. Penyediaan mobil penyelamatan
(rescue)
2. Pemeliharaan rutin mobil

penyelamatan (rescue)
3. Pembelian bahan bakar mobil

penyelamatan (rescue )
2 Penyediaan peralatan dan perlengkapan Penyediaan peralatan dan

penyelamatan perlengkapan penyelamatan
3 Kesiapan petugas penyelamatan (rescue ) 1. Kesiapsiagaan petugas

penyelamatan
(rescue )
2. Pelaksanaan penyelamatan
(rescue)
3. Pendidikan dan pelatihan petugas

penyalamatan
KETERANGAN :
Kolom 6 : Diisi dengan penghitungan dari Kolom 4 menggunakan rumus Kolom 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan rumu
5.B.3 LAYANAN PELAKSANAAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI
JUMLAH/ BIAYA
KOMPONEN SATUAN RUMUS
4 5 6
A. Jumlah pos sektor/pos damkar
B. Jumlah unit mobil penyelamatan (rescue) A*B*C
C. Harga satu unit
A. Jumlah unit mobil penyelamatan (rescue)
B. Jumlah pemeliharaan rutin mobil penyelamatan
(rescue ) (A*B)*C
C. Harga biaya pemeliharaan rutin per unit mobil
penyelamatan (rescue)
A. Jumlah unit mobil penyelamatan (rescue) (A*B)*C
B. Jumlah kebutuhan bahan bakar setiap unit
mobil penyelamatan (rescue)
C. Harga per liter bahan bakar
A. Jumlah /jenis/set/paket/unit peralatan dan
perlengkapan penyelamatan (rescue )
A*B
B. Harga per jumlah/jenis/set/paket/unit
A. Jumlah petugas penyelamatan ( rescue )
B. Honorarium piket jaga A*B
A. Jumlah petugas penyelamatan (rescue ) A*B

B. Honorarium per kegiatan penyelamatan
A. Jumlah petugas
B. Jumlah pelatihan (A*B)*C
rumus Kolom 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan rumus pada Kolom 6
DIBUTUHKAN
7
FORM 5.B.4 LAYANAN PEMBERDAYAAN MASYARAK
KABUPATEN/KOTA:
TAHUN:
1 2 3
1 Sosialisasi masyarakat tanggap kebakaran Sosialisasi Masyarakat
2 Pelatihan/simulasi dan penyuluhan Pelatihan/simulasi dan penyuluhan

masyarakat relawan kebakaran masyarakat relawan kebakaran
3 Pembentukan Sistem Ketahanan Kebakaran 1. Pembentukan satuan relawan

Lingkungan (SKKl) kebakaran
2. Penyediaan Sarana satlakar
3. Pembinaan
operasionalisasi satlakar
KETERANGAN :
.4 LAYANAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT/RELAWAN PEMADAM KEBAKARAN
KOMPONEN JUMLAH/ BIAYA RUMUS

SATUAN
4 5 6
A. Frekuensi kegiatan sosialisasi A*B
B. Biaya penyelanggaraan per sosialisasi
A. Frekuensi pelatihan/simulasi sosialisasi dan A*B
Penyuluhan
B. Biaya penyelanggaraan per pelatihan/simulasi
dan penyuluhan
A. Jumlah satlakar A*B
B. Biaya paket pelatihan/simulasi
A. Jumlah satlakar
B. Jumlah/unit/jenis/paket sarana satlakar (A*B)*C
C. Harga per jumlah/unit/jenis/paket
A. Jumlah satlakar
B. Biaya per kegiatan satlakar A*B
om 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan rumus pada Kolom 6

TOTAL JUMLAH BIAYA
YANG DIBUTUHKAN
7
FORM 5.B.5 LAYANAN PENDATAAN, INSPEKSI DA
KABUPATEN/KOTA:
TAHUN:
LANGKAH
KEGIATAN
NO. VARIABEL
1 2 3
1 Pendataan 1. Penyediaan tenaga ahli yang kompeten dalam
penyusunan kajian potensi risiko bahaya kebakaran
2. Penyediaan tenaga ahli yang kompeten dalam

penyusunan dokumen rencana lnduk sistem proteksi
kebakaran
3. Penyediaan tenaga ahli yang kompeten dalam

penyusunan dokumen rencana operasi
penanggulangan kebakaran dan penyelamatan
4. Diskusi publik terhadap dokumen rencana lnduk

sistem proteksi kebakaran yang sudah disusun
untuk disempurnakan dan ditetapkan menjadi
dokumen yang sah/legal
5. Pelaporan kejadian kebakaran

FORM 5.B.5 LAYANAN PENDATAAN, INSPEKSI DAN INVESTIGASI PASCA KEBAKARAN
JUMLAH/ BIAYA
SATUAN
KOMPONEN
4 5
A. Jenis tenaga ahli
B. Jenis potensi risiko
C. Jumlah orang
D. Jumlah bulan kerja
E. Jumlah pertemuan
F. Atk dan penggandaan laporan
B. Jumlah orang
C. Jumlah bulan kerja
D. Jumlah pertemuan
E. Atk dan penggandaan laporan
B. Jumlah orang
C. Jumlah bulan kerja
D. Jumlah pertemuan
E. Atk dan penggandaan laporan
A. Penyediaan tempat dan meja, kursi serta sound system
B. Penyediaan peralatan pendukung (infocus, layar, computer set)
C. Penggandaan materi/atk/dokumentasi
D. Akomodasi dan konsumsi
E. Transport peserta
F. Jumlah peserta
G. Honor tenaga ahli
H. Jumlah tenaga ahli laporan
I. Laporan
A. Frekuensi pendataan kejadian kebakaran
B. Jumlah petugas pendataan
C. Honorarium petugas pendataan
D. Biaya belanja bahan/atk penyusunan laporan
EBAKARAN

DIBUTUHKAN
RUMUS
6 7
((A*B*C*D)+(E*F))
((A*B*C)+(D*E))
((A*B*C)+(D*E))
((A+B+C)+((D+E)*F+((D+G
)*H)+l)
(A*B*C)+D
LANGKAH
KEGIATAN
NO VARIABEL
1 2 3
2 lnspeksi 1. lnventarisasi sarana proteksi kebakaran
bangunan gedung
2. lnspeksi sarana proteksi kebakaran bangunan

gedung
3. Pendidikan dan pelatihan petugas lnspeksi
3 lnvestigasi pasca 4. nventarisasi kejadian kebakaran

kebakaran
5. lnvestigasi penyebab kebakaran
KETERANGAN :
JUMLAH/ BIAYA
SATUAN
KOMPONEN
4 5
A. Jumlah bangunan gedung
B. Jumlah petugas
C. Biaya per kegiatan
A. Jumlah bangunan gedung
B. Jumlah petugas
C. Biaya per kegiatan
A. Jumlah petugas
B. Jumlah pelatihan
A. Jumlah petugas
B. Jumlah sarana dan prasarana pendukung
C. Biaya kegiatan
A. Jumlah petugas
B. Frekuensi investigasi
C. Jumlah sarana pendukung
D. Biaya per kegiatan investigasi
enggunakan rumus Kolom 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan rumus pada Kolom 6
DIBUTUHKAN
RUMUS
6 7
(A*B)*C
(A*B)*C
(A*B)*C
(A*B)*C
A*B*C*D
FORM 5.C.1 PENYUSUNAN RENCANA PEM
KABUPATEN/KOTA:
TAHUN:
NO. KABUPATEN/ KOTA JUMLAH KECAMATAN
1 2 3
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah Kecamatan di Kabupaten/Kota
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah pos damkar yang ada di Kabupaten/Kota pada tahun pendataan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah relawan damkar yang telah dibentuk di Kabupaten/Kota pada tahun pendataan
Kolom 6 : Diisi dengan rencana penambahan jumlah pos damkar pada tahun berikutnya
Kolom 7 : Diisi dengan rencana penambahan jumlah relawan pemadam kebakaran yang akan dibentuk pada tahun be
FORM 5.C.1 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
RENCANA JUMLAH PENAMBAHAN

POS DAMKAR
JUMLAH POS DAMKAR EKSISTING JUMLAH RELAWAN DAMKAR
EKSISTING
4 5 6
a
paten/Kota pada tahun pendataan
bentuk di Kabupaten/Kota pada tahun pendataan
mkar pada tahun berikutnya
n pemadam kebakaran yang akan dibentuk pada tahun berikutnya
RENCANA PEMBENTUKAN
RELAWAN
7
FORM 5.D.1 REKAPITULASI PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR (PEMADAMAN DAN EVAK
TAHUN :
NO. KABUPATEN/KOTA
1 2
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi dengan persentasi capaian SPM oleh petugas damkar Kolom 4 : Diisi dengan persentasi capaian SPM ole
Kolom 5 : Diisi dengan total jumlah persentasi capaian SPM oleh petugas dan relawan damkar kemudian dibagi 2
PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR (PEMADAMAN DAN EVAKUASI) KABUPATEN/KOTA :
CAPAIAN SPM OLEH PETUGAS DAMKAR (%)
rut
abupaten/Kota
asi capaian SPM oleh petugas damkar Kolom 4 : Diisi dengan persentasi capaian SPM oleh relawan damkar
mlah persentasi capaian SPM oleh petugas dan relawan damkar kemudian dibagi 2
DAMAN DAN EVAKUASI) KABUPATEN/KOTA :
CAPAIAN SPM OLEH RELAWAN DAMKAR (%)

TOTAL CAPAIAN SPM (%)
4 5
entasi capaian SPM oleh relawan damkar

dian dibagi 2
FORM 5.D.2 PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN D
OPERASI N
KECELAKAAN WATER RESCUE ANIMAL

NO. KABUPATEN/ KOTA TRANSPORTASI RESCUE
1 2 3 4 5
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah operasi penyelamatan kecelakaan transportasi Kolom 4 : Diisi dengan jumlah operasi pen
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah operasi penyelamatan animal rescue Kolom 6 : Diisi dengan jumlah operasi penyelamata
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah operasi penyelamatan pada bangunan runtuh Kolom 8 : Diisi dengan jumlah operasi pena
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah operasi penanganan percobaan bunuh diri
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah operasi penyelamatan non kebakaran lainnya dan disebutkan
ANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR (OPERASI NON KEBAKARAN) KABUPATEN/KOTA
OPERASI NON KEBAKARAN
PENYELAMATAN PADA PENYELAMATAN PADA PENANGANAN POHON PENANGANAN

KETINGGIAN BANGUNAN RUNTUH TUMBANG PERCOBAAN BUNUH
DIRI
6 7 8 9
lom 4 : Diisi dengan jumlah operasi penyelamatan water rescue

: Diisi dengan jumlah operasi penyelamatan pada ketinggian
om 8 : Diisi dengan jumlah operasi penanganan pohon tumbang
disebutkan
A
LAINNYA
10
FORM 5.E.1 CAPAIAN TARGET SPM (REKAPAN)
KT
ABUPATEN/KOTA :
AHUN :
TOTAL PERSENTASE (%) CAPAIAN SPM JUMLAH OPERASI
KEBAKARAN (LAYANAN PENYELAMATAN NON KEBAKARAN
DAN EVAKUASI KORBAN KEBAKARAN)
NO. KABUPATEN/
KOTA
1 2 3 4
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi dengan angka persentase
KORBAN JIWA JUMLAH TAKSIRAN ASET
JUMLAH KORBAN JIWA JUMLAH KORBAN JUMLAH KORBAN JUMLAH KORBAN JUMLAH TAKSIRAN
YANG BERHASIL MENINGGAL MENGALAMI LUKA MENGALAMI LUKA ASET YANG BERHASIL
DISELAMATKAN DUNIA BAKAR FISIK DISELAMATKAN
LAINNYA
5 6 7 8 9
TAKSIRAN ASET
JUMLAH
TAKSIRAN
KERUGIAN ASET
10
FORM 5.A.1 DAFTAR WARGA NEGARA YANG BERA
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN
(L/P)
NAMA KEPALA NAMA ANGGOTA
KELUARGA KELUARGA TEMPAT TANGGAL LAHIR
NO. NIK NOMOR KK LAHIR (dd/mm/yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama Warga Negara yang berada di kawasan bencana
Kolom 3 : Diisi dengan nama anggota keluarga
Kolom 4 : Diisi dengan Nik
Kolom 5 : Diisi dengan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : Diisi dengan jenis kelamin
Kolom 7 : Diisi dengan tempat lahir
Kolom 8 : Diisi dengan tanggal lahir
Kolom 9 : Diisi dengan alamat tempat tinggal
Kolom 10 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 11 : Diisi dengan nama Kecamatan tempat tinggal
Kolom 12 : Diisi sesuai dengan kondisi ekonomi Warga Negara
Kolom 13 : Diisi ya jika memiliki kebutuhan khusus, tidak jika tidak memiliki kebutuhan khusus
Kolom 14 : Diisi dengan jenis kebutuhan khusus, jika kolom 14 dijawab ya
Kolom 15 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk dalam kelompok umur rentan
WARGA NEGARA YANG BERADA DI KAWASAN RAWAN BENCANA
KONDISI BERKEBUTUHAN KHUSUS JENIS KEBUTUHAN

EKONOMI (ya/tidak) KHUSUS
(miskin/ tidak (jika ya)
DESA/ miskin)
ALAMAT KELURAHAN KECAMATAN
9 10 11 12 13 14
khusus
KELOMPOK UMUR
RENTAN
15
FORM 5.A.2 DAFTAR KERAWANAN TEMPAT TIN
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
DATA DASAR WARGA NEGARA JENIS KERAWANA
NAMA LENGKAP JENIS DESA/

KELAMIN KELURAHA N
NAMA KEPALA NAMA (L/P)
KELUARGA ANGGOTA
NO KELUARGA NIK NOMOR KK KECAMATAN GEMPA TSUNAMI BANJIR TANAH
. BUMI LONGSOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama Warga Negara yang berada di kawasan bencana berdasarkan form 5.A.1
Kolom 3 : Diisi dengan nama anggota keluarga berdasarkan form 5.A.1
Kolom 4 : Diisi dengan NIK berdasarkan form 5.A.1
Kolom 5 : Diisi dengan nomor Kartu Keluarga berdasarkan form 5.A.1
Kolom 6 : Diisi dengan jenis kelamin berdasarkan form 5.A.1
Kolom 7 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan tempat tinggal berdasarkan form 5.A.1
Kolom 8 : Diisi dengan nama Kecamatan tempat tinggal berdasarkan form 5.A.1
Kolom 9-18 : Diisi dengan checklist sesuai kerawanan tempat tinggal Warga Negara
Kolom 19 : Diisi dengan nomor kelompok variasi kerawanan bencana
Kolom 20 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk ke dalam kelompok Warga Negara biasa penerima layanan penanggula
Kolom 21 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk ke dalam kelompok aparatur yang menangani sub urusan bencana
Kolom 22 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk ke dalam kelompok petugas operasi tanggap darurat bencana
WANAN TEMPAT TINGGAL INDIVIDU WARGA NEGARA
PERAN DALAM PENANGGULANGAN BENCANA

JENIS KERAWANAN TEMPAT TINGGAL
LETUSAN GELOMBAN G KEBAKARAN EPIDEM I WARGA NEGARA APARATUR PETUGAS

GUNUNG API LAUT EKSTRIM HUTAN DAN DAN NOMOR VARIASI RAWAN YANG OPERASI
LAHAN WABAH KELOMPOK BENCANA MENANGAN I TANGGAP
ANGIN KERAWANAN SUB URUSAN DARURAT
KEKERINGA N BENCANA
TOPAN
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
5.A.1
rima layanan penanggulangan bencana

sub urusan bencana
darurat bencana
FORM 5.A.3 REKAPITULASI KELOMPOK WARGA NEGARA BE
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
REKAPITULASI KELOMPOK WARGA NEGARA BERD
VARIASI 1
NO. KECAMATAN DESA/ KELURAHAN KELOMPOK JENIS
KK JIWA
1 2 3 4 5 6
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan kelompok jenis bencana variasi 1
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kepala keluarga untuk variasi 1 kerawanan bencana
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah orang untuk variasi 1 kerawanan bencana
Kolom 6 : Diisi dengan kelompok jenis bencana variasi 2
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah kepala keluarga untuk variasi 2 kerawanan bencana
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah orang untuk variasi 2 kerawanan bencana
Kolom 9 : Diisi dengan kelompok jenis bencana variasi n
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah kepala keluarga untuk variasi n kerawanan bencana
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah orang untuk variasi n kerawanan bencana
Kolom 13 : Diisi dengan total KK pada variasi 1, variasi 2, dan variasi n
Kolom 14 : Diisi dengan total Warga Negara pada variasi 1, variasi 2, dan variasi n
SI KELOMPOK WARGA NEGARA BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN DESA
REKAPITULASI KELOMPOK WARGA NEGARA BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN

TOTAL
VARIASI 2 VARIASI n
KELOMPOK JENIS
KK JIWA KELOMPOK JENIS KK JIWA KK
7 8 9 10 11 12 13 = 5+8+11
ana
ana
ana
n
TOTAL
JIWA
14 = 6+9+12
FORM 5.A.4 REKAPITULASI APARAT DAN WARGA NEGARA DI KAWASAN RAWAN BENCANA
P
KT
ROVINSI :
ABUPATEN/KOTA:
AHUN ANGGARAN:
DESA/ KELURAHAN JUMLAH APARATUR DI KAWASAN RAWAN BENCANA (ORANG)
NO. KECAMATAN
PNS TNI POLRI SATLINMAS
1 2 3 4 5 6 7
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah PNS di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah TNI di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah POLRI di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah SATLINMAS di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah tenaga kontrak di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah Warga Negara di desa kawasan rawan bencana
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah Warga Negara (KK) di desa kawasan rawan bencana
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah KK yang berada dalam kondisi ekonomi miskin di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 12 : Diisi dengan jumlah Warga Negara yang berkebutuhan khusus di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 13 : Diisi dengan jumlah Warga Negara yang berada dalam kelompok usia rentan di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 14 : Diisi dengan keterangan
AWAN BENCANA
NA (ORANG) JUMLAH WARGA NEGARA DI KAWASAN RAWAN
WARGA NEGARA KERENTANAN

JIWA KK KONDISI EKONOMI BERKEBUTUHAN KHUSUS KELOMPOK
TENAGA MISKIN (KK) (ORANG) RENTAN (ORANG)
KONTRAK
8 9 10 11 12 13
wasan rawan bencana

n rawan bencana
pada kawasan rawan bencana
KETERANGAN
14
FORM 5.A.5 DAFTAR PETUGAS OPERASI PENANGANAN DARURA
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
DATA DASAR PETUGAS
NAMA JENIS TEMPA T TANGGAL LAHIR DESA/ KONDISI BERKEBUTUH AN

LENGKA P KELAMI N LAHIR (DD/MM/YYY Y) KELURAH AN EKONOM I KHUSUS
(L/P) (MISKIN/ (YA/TIDAK)
NO NI NOMO KEC TIDAK
. K R KK ALAMA T . MISKIN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KETERANGAN:
Kolom 1 :Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 :Diisi dengan nama
Kolom 3 :Diisi dengan NIK
Kolom 4 :Diisi dengan nomor Kartu Keluarga
Kolom 5 :Diisi dengan jenis kelamin
Kolom 6 :Diisi dengan tempat lahir
Kolom 7 :Diisi dengan tanggal lahir
Kolom 8 :Diisi dengan alamat
Kolom 9 :Diisi dengan nama Desa/Kelurahan tempat tinggal
Kolom 10 :Diisi dengan nama Kecamatan tempat tinggal
Kolom 11 :Diisi sesuai dengan kondisi ekonomi
Kolom 12 :Diisi ya jika memiliki kebutuhan khusus, tidak jika tidak memiliki kebutuhan khusus
Kolom 13 :Diisi dengan jenis kebutuhan khusus, jika Kolom 14 dijawab ya
Kolom 14 :Diisi checklist jika petugas operasi termasuk dalam kelompok umur rentan (berkebutuhan khusus atau lan
Kolom 15-20 :Diisi dengan checklist sesuai status petugas
Kolom 21 :Diisi dengan sertifikasi keahlian yang dimiliki oleh petugas operasi
Kolom 22-26 :Diisi dengan checklist sesuai penugasan dan lokasi
Kolom 27 :Diisi dengan keterangan, jenis keahlian, dll
RASI PENANGANAN DARURAT BENCANA BERDASARKAN LOKASI PENUGASAN
SERTIFI- LOKASI
STATUS PETUGAS KASI YANG PENUGASAN PENUGASAN
DIMILIKI
JENIS KELOMP OK
NON APARATUR
POS LAPANGAN
KEBUTUH AN UMUR
PETUGAS TRC
PETUGAS TRC
PETUGAS PPE
KHUSUS RENTAN
SAT LINMAS
PNS
(Jika YA)
TNI
KONTRAK
TENAGA
POSKO
POLRI
PDB
KLB
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
uhan khusus
tan (berkebutuhan khusus atau lanjut usia)

KET.
27
FORM 5.A.6 REKAPITULASI WARGA
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
PENDUDUK
NO. JENIS BENCANA

JIWA KK DESA
1 2 3 4 5
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan jenis bencana berdasarkan Permendagri Nomor 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar p
Kolom 2 : Diisi dengan jumlah penduduk yang berada di kawasan rawan bencana untuk jenis bencana terkait
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah kk yang berada di kawasan rawan bencana untuk jenis bencana terkait
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah desa yang berada di kawasan rawan bencana untuk jenis bencana terkait
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah petugas Tim Reaksi Cepat (TRC) Penanganan Darurat Bencana (PDB) untuk jenis bencana terkait
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah petugas TRC Kejadian Luar Biasa (KLB) untuk jenis bencana terkait
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah petugas Pencarian, Penyelamatan, dan Evakuasi (PPE) untuk jenis bencana terkait
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah petugas operasi
Kolom 9 : Diisi dengan total jumlah petugas untuk jenis bencana terkait
Kolom 10 : Diisi dengan total jumlah wajib latih untuk jenis bencana terkait (kolom 3 ditambah kolom 9)
EKAPITULASI WARGA NEGARA WAJIB LATIH
PETUGAS (ORANG) TOTAL WAJIB LATIH

(ORANG)
PETUGAS TRC PETUGAS TRC PETUGAS PPE PETUGAS JUMLAH
PDB KLB OPERASI PETUGAS
6 7 8 9 10 11 = 4 + 10
teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minimal sub- urusan bencana daerah Kabupaten/Kota
erkait
uk jenis bencana terkait
na terkait
FORM 5.A.7 DAFTAR KETERSEDIAAN PERALATAN PENDUK
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
JENIS DUKUNGAN TERHADAP OPERASI TANGGAP DARU
JUMLAH/ PENCARIAN ORANG PENANGANAN

NO. NAMA PERALATAN SATUAN
KAJI CEPAT HILANG KORBAN MENINGGAL
1 2 3 4 5 6
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama peralatan pendukung operasi tanggap darurat bencana yang tersedia di daerah
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah ketersediaan peralatan
Kolom 4 - 8 : Diisi dengan checklist
Kolom 9 : Diisi dengan lokasi posisi peralatan
Kolom 10 : Diisi dengan institusi penanggungjawab peralatan
Kolom 11-12 : Diisi dengan checklist sesua kondisi peralatan
PERALATAN PENDUKUNG OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA
ADAP OPERASI TANGGAP DARURAT LOKASI KONDISI
PENANGANAN MEDIS FASILITAS PENGUNGSIAN INSTITUSI

POSISI PENANGGUNG JAWAB BAIK RUSAK
7 8 9 10 11 12
i daerah
FORM 5.A.8 DAFTAR KETERSEDIAAN ST
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
NO. NAMA BARANG JUMLAH/ SATUAN
1 2 3
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama barang logistik pengungsian
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah ketersediaan barang
Kolom 4 : Diisi dengan lokasi posisi barang
Kolom 5 : Diisi dengan institusi penanggungjawab barang
Kolom 6 – 7 : Diisi dengan jumlah sesuai kondisi barang
FORM 5.A.8 DAFTAR KETERSEDIAAN STOK LOGISTIK PENGUNGSIAN
LOKASI
POSISI INSTITUSI PENANGGUNGJAWAB
4 5
KONDISI
BAIK RUSAK
6 7
FORM 5.A.9 DAFTAR WARGA NEGARA YANG
(Diisi dan Diperbarui Setiap K
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KEJADIAN BENCANA :
LOKASI :
TANGGAL KEJADIAN :
JENIS KELAMIN
(L/P)
NO. NAMA LENGKAP NIK NOMOR KK TEMPAT TANGGAL LAHIR ALAMAT

LAHIR (dd/mm/yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8
ETERANGAN:
olom 9 : Diisi dengan nama desa/kelurahan Warga Negara

olom 10 : Diisi dengan nama kecamatan tempat tinggal Warga Negara
olom 11 : Diisi sesuai dengan kondisi ekonomi Warga Negara
olom 13 : Diisi dengan jenis kebutuhan khusus, jika kolom 14 dijawab ya

olom 14 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk dalam kelompok umur rentan (bayi, balita, anak-anak, ibu hamil/ibu menyusu
khusus, orang lanjut usia)
olom 15-25 : Diisi dengan checklist sesuai kondisi
.9 DAFTAR WARGA NEGARA YANG MENJADI KORBAN BENCANA
(Diisi dan Diperbarui Setiap Kejadian Bencana)
KONDISI EKONOMI BERKEBUTUHAN KHUSUS JENIS KEBUTUHAN

(miskin/tidak miskin) (ya/tidak) KHUSUS
(jika ya)
DESA/ KELURAHAN KECAMATAN
9 10 11 12 13
balita, anak-anak, ibu hamil/ibu menyusui, penyandang cacat/berkebutuhan

KELOMPOK UMUR
RENTAN
14
FORM 5.A.10 DAFTAR STATUS K
(Diisi dan Diperbarui Setiap Ke
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KEJADIAN BENCANA :
LOKASI :
TANGGAL KEJADIAN :
DATA DASAR WARGA NEGARA STATUS
KORBAN
JENIS DESA/
NO. NAMA LENGKAP NIK NOMOR KK KELAMIN KECAMATAN
(L/P) KELURAHAN MENINGGAL HILANG
1 2 3 4 5A 6 7 8 9
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi dengan nama Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 3 : Diisi dengan nik Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 4 : Diisi dengan nomor kartu keluarga Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 5 : Diisi dengan jenis kelamin sesuai form 5.A.1
Kolom 6 : Diisi dengan nama desa/kelurahan Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 7 : Diisi dengan nama kecamatan tempat tinggal Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 8 - 18 : Disi dengan checklist sesuai kondisi
A.10 DAFTAR STATUS KORBAN BENCANA
dan Diperbarui Setiap Kejadian Bencana)
STATUS PERAN DALAM PENANGGULANGAN BENCANA

KORBAN PENGUNGSI APARATUR YANG PETUGAS
MENANGANI SUB
BUTUH BUTUH URUSAN PETUGAS TRC PETUGAS TRC PETUGAS PPE PETUGAS
BANTUAN BANTUAN BENCANA KLB PDB OPERASI
MEDIS MEDIS LANJUT WARGA
DARURAT NEGARA
SELAMAT RAWAN
BENCANA
10 11 12 13 14 15 16 17 18
FORM 5.A.11 DAFTAR PETUGAS AKTIF PADA OPER
(Diisi dan Diperbarui Setiap Ke
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KEJADIAN BENCANA :
LOKAS :
TANGGAL KEJADIAN :
DATA DASAR PETUGAS STATUS PETUGAS
JENIS TANGGAL LAHIR
KELAMIN (DD/MM/YYYY)
(L/P)
NAMA NOMOR TEMPAT DESA/
PNS
NO. PETUGAS NIK KK LAHIR ALAMAT KELURAHAN KECAMATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi dengan nama petugas operasi
Kolom 3 : Diisi dengan nik petugas operasi
Kolom 4 : Diisi dengan nomor kartu keluarga petugas operasi
Kolom 5 : Diisi dengan jenis kelamin petugas operasi
Kolom 6 : Diisi dengan tempat lahir petugas operasi
Kolom 7 : Diisi dengan tanggal lahir petugas operasi
Kolom 8 : Diisi dengan alamat tempat tinggal petugas operasi
Kolom 9 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan tempat tinggal petugas operasi
Kolom 10 : Diisi dengan nama Kecamatan tempat tinggal petugas operasi
Kolom 11-16 : Diisi dengan checklist sesusai kondisi
Kolom 17 : Diisi dengan sertifikasi keahlian yang dimiliki oleh petugas operasi
Kolom 18-24 : Diisi dengan checklist sesusai kondisi
UGAS AKTIF PADA OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA
dan Diperbarui Setiap Kejadian Bencana)
STATUS PETUGAS PENUGASAN LOKASI PENUGASAN

PETUGAS POS
OPERASI LAPANGAN
NON APARATUR
SERTIFIKASI TANGGAP
DARURAT KEC. DESA
SAT LINMAS
YANG DIMILIKI PETUGAS PETUGAS PETUGAS

TNI
POSKO
KONTRAK
TRC KLB TRC PDB PPE

TENAGA
POLRI
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
FORM 5.A.12 DAFTAR KEJAD
(Diisi dan Diperbarui Setiap K
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
TANGGAL KEJADIAN WAKTU KEJADIAN

NO. NAMA KEJADIAN BENCANA
(DD/MM/YYYY) (JAM:MENIT)
1 2 3 4
KETERANGAN

Kolom 2 : Diisi dengan nama kejadian bencana
Kolom 3 : Diisi dengan tanggal kejadian bencana
Kolom 4 : Diisi dengan pukul kejadian bencana
Kolom 5 : Diisi dengan pukul laporan kejadian diterima oleh pusdalops/BPBD
Kolom 6 : Diisi dengan lokasi kejadian bencana
Kolom 7 - 9 : Diisi dengan checklist sesuai kondisi
FORM 5.A.12 DAFTAR KEJADIAN BENCANA
(Diisi dan Diperbarui Setiap Kejadian Bencana)
WAKTU LAPORAN KEJADIAN STATUS DARURAT BENCANA

DITERIMA (JAM:MENIT)
TIDAK DIKELUARKAN DIKELUARKAN
LOKASI
DIKELUARKAN
<24JAM
5 6 7 8
CANA
DIKELUARKAN
DIKELUARKAN >24 JAM
9
FORM 5.B.1 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANA
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
JENIS PELAYANAN KOMPONEN SASARAN
DASAR PENGHITUNGAN PENERIMA SPM
KEBUTUHAN SPM SUB- SUB- URUSAN
URUSAN BENCANA BENCANA
NO. SUB KEGIATAN KELUARAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7
KETERANGAN:

Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendagri 101 tahun 2
pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah Kabupaten/Kota
Kolom 8 : Diisi sesuai dengan jumlah Warga Negara penerima layanan
Kolom 9 : Diisi sesuai dengan jumlah kk penerima layanan
Kolom 10 : Diisi sesuai dengan jumlah aparat/petugas penerima layanan
Kolom 11 : Diisi sesuai dengan jumlah desa penerima layanan
Kolom 12 : Diisi sesuai dengan jumlah kebutuhan untuk satuan keluaran
Kolom 13 : Diisi sesuai dengan jumlah ketersediaan
Kolom 14 : Diisi sesuai dengan selisih antara (kebutuhan-ketersediaan) kolom 12 dikurangi kolom 13
Kolom 15 : Diisi sesuai dengan harga satuan sesuai keluaran
Kolom 16 : Diisi dengan kebutuhan biaya pemenuhan kolom 14 dikali kolom 15
AN BENCANA DAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN TERHADAP BENCANA
PENERIMA LAYANAN DASAR HARGA

SATUAN
(x Rp.1000)
KEBUTUHAN KETERSEDIAAN SELISIH (+/-)

WARGA APARAT/
NEGARA KK PETUGAS DESA
8 9 10 11 12 13 14 = 12- 13 15
na sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar
kolom 13
NA
KEBUTUHAN BIAYA
(x Rp.1000)
16 = 14 x 15
FORM 5.B.2 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN PENY
(Diisi dan Diperbarui untuk Setiap Bencana yang
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
JENIS PELAYANAN SUB KEGIATAN KOMPONEN SASARAN
DASAR PENGHITUNGAN PENERIMA SPM TARGET KEBUTUHAN
NO. URUSAN BENCANA BENCANA KELUARAN SATUAN
Volume
1 2 3 4 5 6 7 8
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendagri 101 tah
Kabupaten/Kota
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah kebutuhan volume per jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah kebutuhan kuantiti per jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah ketersediaan atau volume yang sudah terpenuhi pada tiap-tiap jenis keluaran (output) untu
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah usulan pemenuhan kebutuhan volume per jenis keluaran (output) untuk status darurat be
Kolom 12 : Diisi dengan jumlah usulan pemenuhan kebutuhan kuantiti per jenis keluaran (output) untuk status darurat be
Kolom 13 : Diisi dengan harga satuan untuk tiap-tiap keluaran pada status darurat bencana n
Kolom 14 : Diisi dengan jumlah kebutuhan anggaran operasi untuk status darurat bencana n (kolom 11 dikali kolom 12 dik
Kolom 15 : Diisi dengan total kebutuhan fisik (usulan pemenuhan volume dikali usulan pemenuhan kuantitas)
Kolom 16 : Diisi dengan total kebutuhan keuangan (total jumlah biaya pada tiap-tiap status darurat bencana)
BUTUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA
i untuk Setiap Bencana yang Ditetapkan Status Keadaan Darurat)
STATUS DARURAT BENCANA n TOTAL KEBUTUHAN

TARGET KEBUTUHAN KETERSEDIAAN/ SUDAH USULAN HARGA SATUAN JUMLAH BIAYA FISIK
TERPENUHI PEMENUHAN (xRp.1000) (xRp.1000)
Kuantitas Volume Volune Kuantitas

9 10 11 = 8 - 12 = 9 13 14=11X12X13 15= Ʃ(USULAN
10 PEMENUHAN)
ncana sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah
tus darurat bencana n

atus darurat bencana n
p-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
n (output) untuk status darurat bencana n (kolom 8 dikurangi kolom 10)
n (output) untuk status darurat bencana n (nilainya dapat disamakan dengan kolom 9)
ana n
na n (kolom 11 dikali kolom 12 dikali kolom 13)
pemenuhan kuantitas)
tus darurat bencana)
OTAL KEBUTUHAN
ANGGARAN
16= Ʃ(JUMLAH
BIAYA)
minal sub-urusan bencana daerah

FORM 5.C.1 RENCANA PEMENUHAN DAN KERANGKA PENDANAAN UNTUK PELAYANAN INFORMASI
BENCANA
PROVINSI :
ABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KOMPONEN SASARAN PENERIMA LAYANAN JUMLAH SASARAN ALOKASI ANGGARAN
PENGHITUNGAN PENERIMA SPM DASAR PEMENUHAN (TAHUN TAHUN KE 1
KEBUTUHAN SPM SUB- SUB- URUSAN (TAHUN SEBELUMNYA)
URUSAN BENCANA BENCANA SEBELUMNYA)
WARGA NEGARA
JENIS
SUMBER DANA
NO. PELAYANAN SUB
Harga Satuan
KEGIATAN
KELUARAN
DASAR
KK
PETUGAS
APARAT/
SATUAN
Target
DESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
K
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai permendagri 101 tah
kabupaten/kota
Kolom 8 : Diisi sesuai dengan jumlah Warga Negara penerima layanan
Kolom 9 : Diisi sesuai dengan jumlah kk penerima layanan
Kolom 10 : Diisi sesuai dengan jumlah aparat/petugas penerima layanan
Kolom 11 : Diisi sesuai dengan jumlah desa penerima layanan
Kolom 12 : Diisi sesuai dengan jumlah sasaran pemenuhan tahun sebelumnya
Kolom 13 : Diisi sesuai dengan jumlah alokasi anggaran tahun sebelumnya
Kolom 14 : Diisi sesuai dengan sumber dana
Kolom 15 : Diisi dengan target kinerja pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendanaan tahun ke 1
Kolom 16 : Diisi dengan harga satuan keluaran untuk pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendanaan tahun ke 1
Kolom 17 : Diisi dengan kolom 15 dikalikan kolom 16
Kolom 30 : Diisi dengan total penjumlahan kolom 15, kolom 18, kolom 21, kolom 24, dan kolom 27
Kolom 31 : Diisi dengan total penjumlah kolom 17, kolom 20, kolom 23, kolom 26, dan kolom 29
LAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN TERHADAP
TARGET KINERJA KONDISI AKHIR 5 TAHUN

TAHUN KE 1 TAHUN KE 2 TAHUN KE 3 TAHUN KE 4 TAHUN KE 5
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
(xRp.1000)
(xRp.1000)
(xRp.1000)
(xRp.1000)
(xRp.1000)
Harga Satuan
Harga Satuan
Harga Satuan
Harga Satuan
Jumlah Biaya
Target (xRp.1000)
Target
Target
Target
Target
17=15X16 18 19 20=18X19 21 22 23=21X22 24 25 26=24 27 28 29=27X28 30 = 15 + 18 + 31 = 17 + 20 +
X25 21 + 24 + 27 23 + 26 + 29
suai permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah
ke 1
endanaan tahun ke 1
ke 2
endanaan tahun ke 2
ke 3
endanaan tahun ke 3
ke 4
endanaan tahun ke 4
ke 5
endanaan tahun ke 5
27
AN TERHADAP
usan bencana daerah

FORM 5.C.2 RENCANA PROYEKSI KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DA
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KOMPONEN SASARAN PENERIMA LAYANAN JUMLAH SASARAN ALOKASI
PENGHITUNGAN PENERIMA DASAR PEMENUHAN ANGGARAN (TAHUN
KEBUTUHAN SPM SUB- SPM SUB- (TAHUN SEBELUMNYA)
URUSAN BENCANA URUSAN SEBELUMNYA)
JENIS BENCANA
WARGA NEGARA
NO. PELAYANAN SUB KEGIATAN
DASAR
KELUARAN
KK
APARAT/
PETUGAS
SATUAN
DESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
KOEFISIEN PROYEKSI ORANG BARANG HARGA

1 2 3
KETERANGAN
Kolom 1, diambil dari laju pertumbuhan penduduk rata-rata nasional pada tahun
perencanaan
Kolom 2, dirasionalisasi dari nilai laju pertumbuhan penduduk nasional di tahun
perencanaan
Kolom 3, diambil dari nilai laju inflasi nasional pada tahun perencanaan
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendagri 101 ta
Kabupaten/Kota
Kolom 8 : Diisi sesuai dengan jumlah sasaran pemenuhan tahun sebelumnya
Kolom 9 : Diisi sesuai dengan jumlah alokasi anggaran tahun sebelumnya
Kolom 10 : Diisi sesuai dengan sumber dana
Kolom 11 : Diisi dengan proyeksi target kinerja pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendanaan tahun ke 1 (kolom 9
Kolom 15 : Diisi dengan proyeksi harga satuan keluaran untuk pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendanaan tahun
Kolom 26 : Diisi dengan total penjumlahan kolom 11, kolom 14, kolom 17, kolom 20, dan kolom 23
Kolom 27 : Diisi dengan total penjumlah kolom 13, kolom 16, kolom 19, kolom 22, dan kolom 25
AN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA
TARGET KINERJA KONDISI AKHIR 5 TAHUN

TAHUN KE 1 TAHUN KE 2 TAHUN KE 3 TAHUN KE 4 TAHUN KE 5
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
SUMBER DANA
(xRp.1000)
(xRp.1000)
(xRp.1000)
(xRp.1000)
(xRp.1000)
Harga Satuan
Harga Satuan
Harga Satuan
Harga Satuan
Harga Satuan
Target
Target
Target
Target
Target
Target
30 = 15
+ 18 +
21 + 24
14 15 16 17=15X16 18 19 20=18X19 21 22 23=21X22 24 25 26=24X25 27 28 29=27X28 + 27
a sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah
danaan tahun ke 1 (kolom 9 dikali koefisien proyeksi)

a pendanaan tahun ke 1
danaan tahun ke 2 (kolom 11 dikali koefisien proyeksi)

kerangka pendanaan tahun ke 3 (kolom 12 dikali dengan koefisien proyeksi)
danaan tahun ke 3 (kolom 14 dikali dengan koefisien proyeksi)



n kerangka pendanaan tahun ke 5 (kolom 21 dikali dengan koefisien proyeksi)
om 23
lom 25
KONDISI AKHIR 5 TAHUN
Jumlah Biaya
(xRp.1000)
31 = 17 + 20 +
23 + 26 + 29
ub-urusan bencana daerah

FORM 5.D.1 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA D
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN ANGGARAN :
KOMPONEN SASARAN TARGET REALISASI
PENGHITUNGAN PENERIMA SPM
URUSAN BENCANA BENCANA
JENIS PELAYANAN
NO. SUB KEGIATAN KELUARAN SATUAN
DASAR
BIAYA BIAYA
VOLUME VOLUME
(xRp.1000) (xRp.1000)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendagri 101 tahun 201
Kabupaten/Kota
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah target volume per jenis keluaran (output) sesuai formular 5.C.1
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah target anggaran per jenis keluaran (output) sesuai formulir 5.C.1
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah realisasi volume per jenis keluaran (output) sesuai formulir 5.C.1
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah realisasi anggaran per jenis keluaran (output)
Kolom 12 : Diisi dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output)
Kolom 13 : Diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis keluaran (output)
Kolom 14 : Diisi dengan persentase capaian mutu layanan
Kolom 15 : Diisi dengan bobot kepentingan tiap-tiap komponen
Kolom 16 : Diisi dengan progres kinerja spm berjalan (rata-rata capaian fisik ditambah keuangan ditambah mutu layanan)
Kolom 17 : Diisi dengan total progres kinerja sub kegiatan spm berjalan (gabungan penjumlahan hasil perkalian kolom 15 dengan
Kolom 18 : Diisi dengan progres capaian spm berjalan (rata-rata capaian fisik ditambah mutu layanan)
Kolom 19 : Diisi dengan total progres capaian sub kegiatan SPM berjalan (gabungan penjumlahan hasil perkalian kolom 18 dengan
Kolom 22 : Diisi dengan alternatif solusi yang bisa dilakukan
RMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN TERHADAP BENCANA
CAPAIAN (%) CAPAIAN PROGRES KINERJA SPM (%) PROGRES CAPAIAN SPM (%)
MUTU
LAYANAN (%)
BOBOT PROGRES TOTAL PROGRES PROGRES TOTAL PROGRES SUMBER

KINERJA KINERJA SUB CAPAIAN CAPAIAN SUB DANA PERMASALAHAN
KEPENTINGAN (%)
KELUARAN (%) KEGIATAN KELUARAN (%) KEGIATAN
BERJALAN BERJALAN
FISIK KEUANGAN (%) (%)
12=10/8 13=11/9 14 15 16 = 17 = 18 19 = 20 21
Ẋ (12+13+14) Ʃ(15x16) =Ẋ (12+14) Ʃ(15x18)
suai Permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah
ditambah mutu layanan)

hasil perkalian kolom 15 dengan kolom 16)
anan)
hasil perkalian kolom 18 dengan kolom 15)
BENCANA
SOLUSI
22
an bencana daerah
FORM 5.D.2 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN PE
(Diisi dan Diperbarui untuk Setiap Bencana yang D
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KOMPONEN SASARAN STATUS DARU RAT BENCA NA n
PENGHITUNGA N PENERIM A TARGET REALISASI KOEFISIEN CAPAIAN %
KEBUTUHAN SPM SPM SUB- INDIKATO R
SUB- URUSAN URUSAN LAYANAN (1 /
BENCANA BENCANA 0)
SATUAN
JENIS
JUMLAH BIAYA
JUMLAH BIAYA
NO SUB KEGIATA
PELAYANA N
(xRp.1000)
(xRp.1000)
. DASAR N
FISIK
KUANTITAS
KUANTITAS
KELUARAN
VOLUME
VOLUME
HARGA
HARGA
11=8X9X1 15=12X13X1 17=((12X13)
0 4 / (8X9))
X16X100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 16
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentan
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah target volume per jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n, sesuai formulir 5.B.1
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah kuantiti per jenis keluaran (output) untuk untuk status darurat bencana n, sesuai formulir 5.B.1
Kolom 10 : Diisi dengan harga satuan untuk tiap-tiap keluaran untuk status darurat bencana n, sesuai formulir 5.B.1
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah anggaran operasi untuk status darurat bencana n (kolom 8 dikali kolom 9 dikali kolom 10)
Kolom 12 : Diisi sesuai dengan realisasi volume tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 13 : Diisi sesuai dengan realisasi kuantiti tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 14 : Diisi seusai dengan realisasi harga satuan tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 15 : Diisi dengan realisasi jumlah tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n (kolom 12 dikali kolom 13 dikal
Kolom 16 : Diisi dengan koefisien indikator layanan berdasarkan ketercapaian indikator layanan pada tiap-tiap sub kegiatan di tiap-tiap j
tercapai lebih dari 24 jam)
Kolom 17 : Diisi dengan persentase capaian fisik untuk status darurat bencana n (volume dikali kuantiti realisasi dibagi dengan volume di
Kolom 18 : Diisi dengan persentase capaian keuangan untuk status darurat bencana n (jumlah rp realisasi dibagi dengan jumlah rp target
Kolom 19 : Diisi dengan persentase capaian mutu layanan
Kolom 20 : Diisi dengan capaian fisik rata-rata untuk seluruh kejadian bencana pada tahun berjalan
Kolom 21 : Diisi dengan capaian keuangan rata-rata untuk seluruh kejadian bencana pada tahun berjalan
Kolom 22 : Diisi dengan capaian mutu layanan rata-rata untuk seluruh kejadian bencana pada tahun berjalan
Kolom 23 : Diisi dengan bobot kepentingan tiap-tiap komponen
Kolom 24 : Diisi dengan progres kinerja tahun berjalan (rata-rata capaian fisik ditambah keuangan ditambah mutu layanan)
Kolom 25 : Diisi dengan total progres kinerja sub kegiatan pada tahun berjalan (gabungan penjumlahan hasil perkalian kolom 23 dengan
Kolom 26 : Diisi dengan progres capaian spm tahun berjalan (rata-rata capaian fisik ditambah mutu layanan)
Kolom 27 : Diisi dengan total progres capaian sub kegiatan pada tahun berjalan (gabungan penjumlahan hasil perkalian kolom 23 dengan
EMENUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA
ntuk Setiap Bencana yang Ditetapkan Status Keadaan Darurat)
NA n PROGRES KINERJA SPM PROGRES CAPAIAN SPM

CAPAIAN % CAPAIAN RATA-RATA (%) (%) (%)
PROGRES TOTAL PROGRES TOTAL

KINERJA PROGRES CAPAIAN PROGRES
BOBOT
PERMASALAHAN
KELUARAN (%) KINERJA SUB KELUARA N CAPAIAN SUB
MUTU LAYANAN
MUTU LAYANAN
KEPENTINGA N
SUMBER DANA
KEGIATAN (%) KEGIATAN
FISIK
BERJALA N BERJALAN (%)

KEUANGAN
KEUANGAN
(%)
18=(15/11)X100 20=Ẋ 21=Ẋ 22=Ẋ 24= 25= 26= 27=Ʃ(23X26

% (Capaia n (Capaian (Capaian Ẋ (20+21+22 Ʃ(23X24) Ẋ (20+21) )
Fisik) Keuangan Mutu )
19 ) Layanan 23 28 29
)
Permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah Kabupaten/Kota
na n, sesuai formulir 5.B.1

ana n, sesuai formulir 5.B.1
i formulir 5.B.1
om 9 dikali kolom 10)
t bencana n
t bencana n
arurat bencana n
na n (kolom 12 dikali kolom 13 dikali kolom 14)
a tiap-tiap sub kegiatan di tiap-tiap jenis layanan dasar. (diisi angka 1 jika indikator layanan tercapai kurang dari 24 jam, diisi angka 0 jika indikator layanan
titi realisasi dibagi dengan volume dikali kuantiti target)

lisasi dibagi dengan jumlah rp target)
alan
berjalan
tambah mutu layanan)

an hasil perkalian kolom 23 dengan kolom 24)
ayanan)
han hasil perkalian kolom 23 dengan kolom 26)
SOLUSI
30
Kabupaten/Kota
a 0 jika indikator layanan

Kolom 30 : Diisi dengan alternatif solu
FORM 5.E.1 PENENTUAN BOBOT TERTIMBANG (B
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
NO. KEGIATAN SUB KEGIATAN
1 2 3
1 Pelayanan Informasi Rawan Bencana 1
2
2 Pelayanan Pencegahan dan Kesiapsiagaan 3
4
5
6
7
3 Pelayanan Penyelamatan dan Evakuasi 9
10
11
12
JUMLAH
ETERANGAN
olom 1 : Diisi dengan nomor urut

olom 2 : Diisi dengan nama kegiatan
olom 3 : Diisi dengan sub kegiatan
olom 4 : Diisi (1) jika direncanakan, diisi (0) jika belum termasuk dalam perencanaan tahun berjalan
olom 5 : Adalah koefisien sub kegiatan. Koefisien sub kegiatan layanan langsung adalah 2 kali (pembulatan) koefisien sub kegiatan
olom 6 : Adalah koefisien kegiatan (dihitung berdasarkan jumlah sub kegiatan pada setiap kegiatan dibagi dengan jumlah total sub
untuk setiap kegiatan adalah 1
olom 7 : Adalah koefisien penimbang, yaitu hasil perkalian kolom 4 dengan kolom 5 dan kolom 6.
olom 8 : Merupakan hasil perhitungan bobot tertimbang untuk tiap-tiap sub kegiatan. Total bobot harus 100
KKKKKK
K
KK
FORM 5.E.1 PENENTUAN BOBOT TERTIMBANG (BT) PADA SPM SUB-URUSAN BENCANA
RENCANA KOEFISIEN SUB

PELAKSANAAN KEGIATAN
SUB KEGIATAN TAHUN
BERJALAN
3 4 5
Penyusunan kajian risiko bencana 0.4
Komunikasi, informasi dan edukasi rawan bencana 0.6
Penyusunan rencana penanggulangan bencana 0.1
Pembuatan rencana kontinjensi (renkon) 0.1
Pelatihan pencegahan dan mitigasi 0.2
Gladi kesiapsiagaan terhadap bencana 0.2
Pengendalian operasi dan penyediaan sarana prasarana 0.2
kesiapsiagaan terhadap bencana
Penyediaan peralatan perlindungan dan kesiapsiagaan terhadap 0.2

bencana
Respon cepat kejadian luar biasa penyakit/wabah zoonosis 0.3

prioritas
Respon cepat darurat bencana 0.3
Aktivasi sistem komando penanganan darurat bencana 0.1
Pencarian, pertolongan dan evakuasi korban bencana 0.3
JUMLAH 3
an
n, diisi (0) jika belum termasuk dalam perencanaan tahun berjalan

atan. Koefisien sub kegiatan layanan langsung adalah 2 kali (pembulatan) koefisien sub kegiatan layanan pokok. Total koefisien untuk setiap sub
n (dihitung berdasarkan jumlah sub kegiatan pada setiap kegiatan dibagi dengan jumlah total sub kegiatan). Total koefisien
ang, yaitu hasil perkalian kolom 4 dengan kolom 5 dan kolom 6.

ngan bobot tertimbang untuk tiap-tiap sub kegiatan. Total bobot harus 100
n
UB-URUSAN BENCANA
KOEFISIEN KOEFISIEN BOBOT TERTIMBANG (BT)

KEGIATAN PENIMBANG TAHUN BERJALAN
(%)
6 7=4X5X6 8= i I(∑7)
0.17
0.50
0.33
al koefisien untuk setiap sub kegiatan adalah 1
efisien
FORM 5.E.2 REKAPITULASI KINERJA TAHUN
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
1 2 3
1 Pelayanan informasi rawan bencana 1 Penyusunan kajian risiko bencana
2 Komunikasi, informasi dan edukasi rawan bencana
2 Pelayanan pencegahan dan kesiapsiagaan 3 Penyusunan rencana penanggulangan bencana

4 Pembuatan rencana kontinjensi (renkon)
5 Pelatihan pencegahan dan mitigasi

6 Gladi kesiapsiagaan terhadap bencana
7 Pengendalian operasi dan penyediaan sarana

prasarana kesiapsiagaan terhadap bencana
8 Penyediaan peralatan perlindungan dan
3 Pelayanan penyelamatan dan evakuasi 9 Respon cepat kejadian luar biasa penyakit/wabah
zoonosis prioritas
10 Respon cepat darurat bencana
11 Aktivasi sistem komando penanganan darurat

bencana
12 Pencarian, pertolongan dan evakuasi korban
bencana
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi dengan sub kegiatan
Kolom 4 : Diisi dengan bobot tertimbang hasil perhitungan pada form 5.A.1
Kolom 5 : Diisi dengan progress kinerja SPM berjalan. Hasil perhitungan mengacu pada form 5.D.1 dan 5.D.2
Kolom 6 : Diisi dengan nilai rata-rata progress kinerja berjalan (kolom 5) yang dilaksanakan untuk tiap-tiap sub kegiatan
Kolom 7 : Diisi hasil perkalian bobot tertimbang (kolom 4) dengan progress kinerja berjalan (kolom 5) untuk tiap-tiap s
Kolom 8 : Diisi dengan hasil penjumlahan capaian SPM sub urusan bencana pada kolom 7
ULASI KINERJA TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA
BOBOT TERTIMBANG PROGRES KINERJA KINERJA PER KINERJA SPM SUB KINERJA SPM TAHUN
(BT) BERJALAN (%) LAYANAN TAHUN X URUSAN BENCANA X
(%) TAHUN X (%)
(%)
4 5 6=Ẋ(5) 7=4X5 8=∑7
m 5.D.1 dan 5.D.2

untuk tiap-tiap sub kegiatan layanan dasar
n (kolom 5) untuk tiap-tiap sub kegiatan
FORM 5.E.3 REKAPITULASI CAPAIAN TAHUN
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
1 2 3
1 Pelayanan informasi rawan bencana 1 Penyusunan kajian risiko bencana
2 Komunikasi, informasi dan edukasi rawan bencana
2 Pelayanan pencegahan dan kesiapsiagaan 3 Penyusunan rencana penanggulangan bencana
4 Pembuatan rencana kontinjensi (renkon)
5 Pelatihan pencegahan dan mitigasi
6 Gladi kesiapsiagaan terhadap bencana
7 Pengendalian operasi dan penyediaan sarana
prasarana kesiapsiagaan terhadap bencana
8 Penyediaan peralatan perlindungan dan
3 Pelayanan penyelamatan dan evakuasi 9 Respon cepat kejadian luar biasa penyakit/wabah
zoonosis prioritas
10 Respon cepat darurat bencana

11 Aktivasi sistem komando penanganan darurat
bencana
12 Pencarian, pertolongan dan evakuasi korban

bencana
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi dengan sub kegiatan
Kolom 4 : Diisi dengan bobot tertimbang hasil perhitungan pada form 5.A.1
Kolom 5 : Diisi dengan progress capaian SPM berjalan. Hasil perhitungan mengacu pada form 5.D.1 dan 5.D.2
Kolom 6 : Diisi dengan nilai rata-rata progress capian berjalan (kolom 5) yang dilaksanakan untuk tiap-tiap sub kegiatan
Kolom 7 : Diisi hasil perkalian bobot tertimbang (kolom 4) dengan progress capaian berjalan (kolom 5) untuk tiap-tiap s
Kolom 8 : Diisi dengan hasil penjumlahan capaian SPM sub urusan bencana pada kolom 7
ULASI CAPAIAN TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA
BOBOT TERTIMBANG PROGRES CAPAIAN CAPAIAN PER CAPAIAN SPM SUB CAPAIAN SPM TAHUN
(BT) BERJALAN (%) LAYANAN TAHUN X URUSAN BENCANA X
(%) TAHUN X (%)
(%)
4 5 6=Ẋ(5) 7=4X5 8=∑7
m 5.D.1 dan 5.D.2

untuk tiap-tiap sub kegiatan layanan dasar
n (kolom 5) untuk tiap-tiap sub kegiatan
FORM 6.A.1 DATA PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK TERLANTAR, LA
PROVINSI/KAB/KOTA/KEC/DESA :
NO NAMA NIK TTL ALAMAT TINGGAL DI DALAM HUB DGN KRT DAN NO KK TINGGAL DI LUAR KELUARGA
KELUARGA KEPALA KELUARGA (PANTI, TERMINAL, PASAR,
JENIS JALANAN DLL)
KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Penyandang Disabilitas
1
2
Dst
JUMLAH TOTAl
Anak
1
2
Dst
JUMLAH TOTAl
Lanjut usia
1
2
Dst
JUMLAH TOTAl
Gelandangan Pengemis
1
2
Dst
JUMLAH TOTAl
Sumber Data:
1. Hasil identifikasi DTKS
2. Hasil veri vali dan/atau pendataan dan veri vali Dinsos Kab/Kota
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama penyandang disabilitas/anak/lanjut usia/gepeng Kolom 3 : Diisi dengan NIK
Kolom 4 : Diisi dengan jenis kelamin Kolom 5 : Diisi dengan tempat tanggal lahir Kolom 6 : Diisi dengan alamat
Kolom 7 : Diisi dengan posisi tempat tinggal/domisili apakah tiggal di keluarga (rumah) atau tidak Kolom 8 : Diisi dengan nomor kartu ke
Kolom 9 : Diisi dengan posisi tinggal ketika di luar keluarga, apakah di panti, komunitas, jalanan, pasar, terminal, dll Kolom 10 : Diisi hubun
Kolom 11 : Diisi dengan status perkawinan
Kolom 12 : Diisi dengan jenis pekerjaan atau sekolah
Kolom 13 : Diisi dengan jenis disabilitas, jika penyandang disabilitas
Kolom 14 : Diisi dengan kondisi ketelantaran, apakah masih ada seseorang, keluarga atau masyarakat yang mengurus Kolom 15 : Diisi denga
Kolom 16 : Diisi dengan kondisi ketelantaran jika masih memiliki keluarga, tetapi mengalami tindak kekerasan, perlakukan salah eksploitasi, dan
RLANTAR, ANAK TERLANTAR, LANJUT USIA TERLANTAR DAN GELANDANGAN PENGEMIS
KONDISI KETRE
KELUARGA/MASYARA RENTAN MENGALAMI TINDAK
STATUS PEKERJAAN KAT/SESEORANG TIDAK KEKERASAN DARI
JENIS DISABILITAS
PERKAWINAN /SEKOLAH MENGURUS LINGKUNGAN
11 12 13 14 15
isi dengan NIK

: Diisi dengan alamat
ak Kolom 8 : Diisi dengan nomor kartu keluarga
pasar, terminal, dll Kolom 10 : Diisi hubungan penerima pelayanan dengan kepala keluarga
kat yang mengurus Kolom 15 : Diisi dengan kondisi ketelantaran jika rentan mengalami tindak kekerasan dari lingkungan
k kekerasan, perlakukan salah eksploitasi, dan penelantaran Kolom 17 : Diisi dengan keterangan tambahan
DANGAN PENGEMIS
LANTRAAN KET
MASIH MEMILIKI KELUARGA, TETAPI MENGALAMI TINDAK
KEKERASAN, PERLAKUKAN SALAH EKSPLOITASI, DAN
PENELANTARAN
16 17
kekerasan dari lingkungan

n tambahan
FORM 6.A.2 REKAPITULASI JUMLAH PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK TERLANTAR, LANJUT U
YANG MEMERLUKAN PELAYANAN DI DALAM PANTI DAN/ATAU LEMBAGA BAIK MILIK PEMERINTAH MAUP
PROVINSI :
NO KABUPATEN PENYANDANG DISABILITAS PENYANDANG DISABILITAS PENYANDANG DISABILITAS

/KOTA TERLANTAR (FISIK) TERLANTAR (INTELEKTUAL) TERLANTAR (MENTAL)
1 2 3 4 5
Total
Sumber Data:
3. Hasil Asesmen Pekerja Sosial tentang Calon Penerima Pelayanan di Dalam Panti Sosial dan/Atau Lembaga di Bidang Kesos ba
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama kabupaten/kota
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah penyandang disabilitas terlantar (disabilitas fisik) Kolom 4 : Diisi dengan jumlah penyan
(disabilitas mental) Kolom 6 : Diisi dengan jumlah penyandang disabilitas terlantar (disabilitas sensorik) Kolom 7 : Diis
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah lanjut usia terlantar Kolom 10 : Diisi dengan jumlah gelandangan pengemis Kolom 11 : D
AK TERLANTAR, LANJUT USIA TERLANTAR, DAN GELANDANGAN PENGEMIS
MILIK PEMERINTAH MAUPUN MASYARAKAT
PENYANDANG DISABILITAS PENYANDANG DISABILITAS ANAK LANJUT USIA GELANDANGAN

TERLANTAR (SENSORIK) TERLANTAR (GANDA) TERLANTAR TERLANTA PENGEMIS
6 7 8 9 10
Atau Lembaga di Bidang Kesos baik milik Pemerintah maupu Masyarakat
: Diisi dengan jumlah penyandang disabilitas terlantar (disabilitas intelektual) Kolom 5 : Diisi dengan jumlah penyandang disabilitas terlan
itas sensorik) Kolom 7 : Diisi dengan jumlah penyandang disabilitas terlantar (disabilitas ganda) Kolom 8 : Diisi dengan jumlah anak terla
angan pengemis Kolom 11 : Diisi dengan keterangan tambahan
KET
11
h penyandang disabilitas terlantar

Diisi dengan jumlah anak terlantar
FORM 6.A.3 REKAPITULASI JUMLAH PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK TERLANTAR, LANJUT U
YANG MEMERLUKAN PELAYANAN DI LUAR PANTI DAN/ATAU LEMBAGA (BERBASIS KELUARGA/MASYARAK
PROVINSI :
TERLANTAR (INTELEKTUAL)
NO KABUPATEN/ KOTA KECAMATAN DESA/ KELURAHAN TERLANTAR (FISIK)
1 2 3 4 5 6
Total
Sumber Data:
3. Hasil Asesmen Pekerja Sosial tentang Calon Penerima Pelayanan di Dalam Panti Sosial dan/Atau Lembaga di Bidang Kesos b
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama kabupaten/kota Kolom 3 : Diisi dengan nama kecamatan Kolom 4 : Diisi dengan nama d
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah penyandang disabilitas terlantar (disabilitas fisik) di desa/kelurahan, kecamatan, dan kabupa
desa/kelurahan, kecamatan, dan kabupaten/kota Kolom 7 : Diisi dengan jumlah penyandang disabilitas terlantar (disabilita
disabilitas terlantar (disabilitas sensorik) di desa/kelurahan, kecamatan, dan kabupaten/kota Kolom 9 : Diisi dengan jumla
: Diisi dengan jumlah anak terlantar di desa/kelurahan, kecamatan, dan kabupaten/kota
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah lanjut usia terlantar di desa/kelurahan, kecamatan, dan kabupaten/kota Kolom 12 : Diisi de
keterangan tambahan
ANAK TERLANTAR, LANJUT USIA TERLANTAR, DAN GELANDANGAN PENGEMIS
BASIS KELUARGA/MASYARAKAT/KOMUNITAS)
PENYANDANG DISABILITAS PENYANDANG DISABILITAS PENYANDANG DISABILITAS

TERLANTAR (MENTAL) TERLANTAR (SENSORIK) TERLANTAR (GANDA)
LANJUT USIA
ANAK TERLANTAR TERLANTAR
7 8 9 10 11
an/Atau Lembaga di Bidang Kesos baik milik Pemerintah maupu Masyarakat
an Kolom 4 : Diisi dengan nama desa/kelurahan

a/kelurahan, kecamatan, dan kabupaten/kota Kolom 6 : Diisi dengan jumlah penyandang disabilitas terlantar (disabilitas intelektual) di
ndang disabilitas terlantar (disabilitas mental) di desa/kelurahan, kecamatan, dan kabupaten/kota Kolom 8 : Diisi dengan jumlah penyandang
ota Kolom 9 : Diisi dengan jumlah penyandang disabilitas terlantar (disabilitas ganda) di desa/kelurahan, kecamatan, dan kabupaten/kota Ko
abupaten/kota Kolom 12 : Diisi dengan jumlah gelandangan pengemis di desa/kelurahan, kecamatan, dan kabupaten/kota Kolom 13 : Diisi d
GELANDANGAN PENGEMIS KET
12 13
litas terlantar (disabilitas intelektual) di

Kolom 8 : Diisi dengan jumlah penyandang
elurahan, kecamatan, dan kabupaten/kota Kolom 10
atan, dan kabupaten/kota Kolom 13 : Diisi dengan
FORM 6.A.4 REKAPITULASI ESTIMASI JUMLAH KORBAN BENCANA ALAM DAN SOSIAL PROVINSI
PROVINSI :
KABUPATEN/ KOTA GEMPA TANAH LETUSAN GELOMBANG LAUT ANGIN
NO BUMI TSUNAMI BANJIR LONGSOR GUNUNG API EKSTRIM TOPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Total
Sumber Data:
1. Daerah rawan bencana
2. Rata-rata jumlah korban bencana 3 tahun terakhir
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah estimasi korban gempa bumi Kolom 4 : Diisi dengan jumlah estimasi korban tsunami Kolo
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah estimasi korban tanah longsor Kolom 7 : Diisi dengan jumlah estimasi korban letusan gun
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah estimasi korban gelombang laut ekstrim Kolom 9 : Diisi dengan jumlah estimasi korban a
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah estimasi korban kekeringan Kolom 11 : Diisi dengan jumlah estimasi korban konflik sosial
kebakaran Kolom 14 : Diisi dengan jumlah estimasi korban wabah/epidemi Kolom 15 : Diisi dengan jumlah estimasi korba
Kolom 16 : Diisi dengan jumlah estimasi korban kebakaran hutan Kolom 17 : Diisi dengan keterangan lainnya
SIAL PROVINSI
KONFLIK WABAH/ EPIDEMI GAGAL TEKNOLOGI KEBAKARAN

KEKERINGAN SOSIAL AKSI TEROR KEBAKARAN HUTAN
10 11 12 13 14 15 16
lah estimasi korban tsunami Kolom 5 : Diisi dengan jumlah estimasi korban banjir
mlah estimasi korban letusan gunung api
dengan jumlah estimasi korban angin topan
h estimasi korban konflik sosial Kolom 12 : Diisi dengan jumlah estimasi korban aksi teror Kolom 13 : Diisi dengan jumlah estimasi korban
si dengan jumlah estimasi korban gagal teknologi
keterangan lainnya
KET
17
engan jumlah estimasi korban

FORM 6.A.5 REKAPITULASI ESTIMASI JUMLAH KORBAN BENCANA ALAM DAN SOSIAL KABUPATEN/KOTA
PROVINSI :
KABUPATEN/ KOTA GEMPA TANAH LETUSAN GELOMBANG LAUT ANGIN
NO BUMI TSUNAMI BANJIR LONGSOR GUNUNG API EKSTRIM TOPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Total
Sumber Data:
1. Daerah rawan bencana
2. Rata-rata jumlah korban bencana 3 tahun terakhir
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah estimasi korban gempa bumi Kolom 4 : Diisi dengan jumlah estimasi korban tsunami Kolo
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah estimasi korban tanah longsor Kolom 7 : Diisi dengan jumlah estimasi korban letusan gun
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah estimasi korban gelombang laut ekstrim Kolom 9 : Diisi dengan jumlah estimasi korban a
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah estimasi korban kekeringan Kolom 11 : Diisi dengan jumlah estimasi korban konflik sosial
kebakaran Kolom 14 : Diisi dengan jumlah estimasi korban wabah/epidemi Kolom 15 : Diisi dengan jumlah estimasi korba
Kolom 16 : Diisi dengan jumlah estimasi korban kebakaran hutan Kolom 17 : Diisi dengan keterangan lainnya
SIAL KABUPATEN/KOTA
KONFLIK WABAH/ EPIDEMI GAGAL TEKNOLOGI KEBAKARAN

KEKERINGAN SOSIAL AKSI TEROR KEBAKARAN HUTAN
10 11 12 13 14 15 16
ah estimasi korban tsunami Kolom 5 : Diisi dengan jumlah estimasi korban banjir
mlah estimasi korban letusan gunung api
dengan jumlah estimasi korban angin topan
h estimasi korban konflik sosial Kolom 12 : Diisi dengan jumlah estimasi korban aksi teror Kolom 13 : Diisi dengan jumlah estimasi korban
si dengan jumlah estimasi korban gagal teknologi
keterangan lainnya
KET
17
ngan jumlah estimasi korban

FORM 6.A.6 DATA DAN REKAPITULASI JUMLAH SUMBERDAYA
PROVINSI/KABUPATE
NAMA JENIS SDM KESOS (PEKSOS/PENSOS/TKS/RELAWAN
NO SOSIAL)
1 3 3
Rehabilitasi Sosial Dasar Penyandang Disabilitas terlantar, Anak telantar, Lansia Terlantar, Gelandnagan Pengemis di dalam panti/lembaga
1
Dst
Total
Perlindungan dan Jaminan Sosial bagi Korban Bencana pada saat dan setelah tanggap darurat bencana
1
2
Dst
Total
Sumber Data:
2. Hasil veri vali dan/atau pendataan dan veri vali Dinsos Prov/Kab/Kota
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut Kolom 2 : Diisi dengan nama SDM kesos
Kolom 3 : Diisi dengan jenis SDM kesos, apakah pekerja sosial, penyuluh sosial, tenaga kesos, atau relawan sosial Kolom 4
Diisi dengan status SDM kesos, apakah ASN atau SDM masyarakat
Kolom 7 : Diisi dengan siapa yang merekrut dan membina SDM kesos Kolom 8 : Diisi dengan siapa yang merekrut dan m
dengan keterangan lainnya
ORM 6.A.6 DATA DAN REKAPITULASI JUMLAH SUMBERDAYA MANUSIA KESEJAHTERAAN SOSIAL (SDM KESOS)
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA :
NAMA KELEMBAGAAN/ SARANA PRASARANA TEMPAT BEKERJA STATUS SDM REKRUITMEN DAN PEMBINAAN
ASN MASYARAKAT PUSAT

4 5 6 7
, Lansia Terlantar, Gelandnagan Pengemis di dalam panti/lembaga
- UPTD (Panti Sosial Penyandang Disabilitas
- Panti Sosial Masyarakat
- LKS
- Rumah singgah
- Puskesos
- SLRT
telah tanggap darurat bencana

- Dapur umum
- LDP
- Manajemen logistic
- Manajemen Shelter
- TRC
- Keposkoan
- KSB
nsos Prov/Kab/Kota
Diisi dengan nama SDM kesos

pekerja sosial, penyuluh sosial, tenaga kesos, atau relawan sosial Kolom 4 : Diisi dengan jenis nama kelembagaan atau sarana prasarana tempa
M masyarakat
membina SDM kesos Kolom 8 : Diisi dengan siapa yang merekrut dan membina SDM kesos Kolom 9 : Diisi dengan siapa yang merekrut da
OSIAL (SDM KESOS)
REKRUITMEN DAN PEMBINAAN

KET
PROVINSI KAB/KOTA
8 9 10
aan atau sarana prasarana tempat SDM kesos bekerja/beraktifitas Kolom 5/6 :
i dengan siapa yang merekrut dan membina SDM kesos Kolom 10 : Diisi
FORM 6.A.7 DATA DAN REKAPITULASI SARANA DAN PRASARANA UNTUK PEME
PROVINSI :
NO JUMLAH PENERIMA PELAYANAN DASAR YANG NAMA SARANA DAN PRASARANA STATUS KEPEMILIKAN
MEMBUTHKAN SARANA PRASARANA PEMERINTAH MASYARAKAT
1 2 3 4 5
1 Rehabilitasi sosial dasar penyandang disabilitas terlantar di dalam panti sosial
1) Jumlah total disabilitas terlantar yang memerlukan layanan di Nama panti sosial penyandang disabilitas
dalam panti/ lembaga
2) disabilitas
dst
Total panti penyandang disabilitas yang ada
Jumlah panti penyandang disabilitas yang
dibutuhkan
2 Rehabilitasi sosial dasar anak terlantar di dalam panti sosial
1) Jumlah total anak terlantar yang memerlukan layanan di dalam Nama panti sosial anak
2) panti/lembaga anak
dst
Total panti anak yang ada
Jumlah panti anak yang dibutuhkan
3 Rehabilitasi sosial dasar lanjut usia terlantar di dalam panti sosial
1) Jumlah total lansia yang memerlukan layanan di dalam Nama panti sosial lanjut usia
2) panti/lembaga lansia
dst
Total panti lansia yang ada
Jumlah panti lansia yang dibutuhkan
4 Rehabilitasi sosial dasar gelandangan pengemis di dalam panti sosial
1) Jumlah total gepeng yang memerlukan layanan di dalam Nama panti sosial gepeng
2) panti/lembaga gepeng
dst Total panti gepeng yang ada
Jumlah panti gepeng yang dibutuhkan
5 Perlindungan dan jaminan sosial bagi korban bencana pada saat dan setelah tanggap darurat bencana provinsi
1) -Dapur umum
-LDP
2) -Manajemen logistic
-manajemen Shelter
dst Jumlah estimasi korban bencana provinsi -TRC
-Keposkoan
-KSB
Total sarpras yang ada

Jumlah sarpras yang dibutuhkan
Sumber Data:
2. Hasil veri vali dan/atau pendataan dan veri vali Dinsos Provinsi
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan jenis jumlah total (populasi) Kolom 3 : Diisi dengan nama sarana prasarana
Kolom 4 : Diisi dengan status kepemilikan, jika milik pemerintah Kolom 5 : Diisi dengan status kepemilikan, jika milik m
Kolom 6 : Diisi dengan status akreditasi jika sarpras merupakan kelembagaan yang harus terakreditasi Kolom 7 : Diisi d
Kolom 8 : Diisi dengan kondisi sarana prasarana baik (belum memerlukan renovasi) Kolom 9 : Diisi dengan kondisi sara
Kolom 10 : Diisi dengan kondisi sarana prasarana kurang baik dengan tingkat kerusakan rendah Kolom 11 : Diisi dengan ko
prasarana kurang baik dengan tingkat kerusakan berat
ARANA UNTUK PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PADA SPM BIDANG SOSIAL DAERAH PROVINSI
AKREDITASI KONDISI SARANA PRASARANA TINGKAT KERUSAKAN KET

SANGAT BAIK BAIK KURANG BAIK RENDAH SEDANG BERAT
6 7 8 9 10 11 12 13
ana
kepemilikan, jika milik masyarakat
ditasi Kolom 7 : Diisi dengan kondisi sarana prasarana sangat baik (tidak memerlukan renovasi
Diisi dengan kondisi sarana prasarana kurnag baik (memerlukan renovasi)
om 11 : Diisi dengan kondisi sarana prasarana kurang baik dengan tingkat kerusakan sedang Kolom 12 : Diisi dengan kondisi sarana
I
ngan kondisi sarana

FORM 6.A.8 DATA DAN REKAPITULASI SARANA DAN PRASAR
PADA SPM BIDANG SOSIAL DAERAH
KABUPATEN/KOTA :
JUMLAH PENERIMA PELAYANAN DASAR YANG JUMLAH SARANA PRASARANA
MEMBUTHKAN SARANA PRASARANA
NO SHELTER/ CALL KENDARAAN KHUSUS TRC KETELANT DAPUR
RUMAH PUSKESOS CENTER KEDARURATAN ARAN UMUM LDP
SINGGAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Rehabilitasi sosial dasar penyandang disabilitas terlantar, anak terlantar, lanjut usia terlantar, dan gelandangan pengemis di luar panti sosial
1 Jumlah total penyandang disabilitas terlantar yang

memerlukan layanan di
luar panti/lembaga
2 Jumlah total anak terlantar yang memerlukan
layanan di luar panti/lembaga
3 Jumlah total lanjut usia terlantar yang memerlukan

layanan di luar
panti/lembaga
4 Jumlah total gelandangan pengemis
yang memerlukan layanan di luar panti/lembaga
Total sarana prasarana yang ada
Jumlah sarana prasarana yang dibutuhkan
Perlindungan dan jaminan sosial bagi korban bencana pada saat dan setelah tanggap darurat bencana kabupaten/kota
1 Estimasi jumlah korban bencana kabupaten/kota
Total sarpras yang ada
Jumlah sarpras yang dibutuhkan
Sumber Data:
2. Hasil veri vali dan/atau pendataan dan veri vali Dinsos Provinsi
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan jumlah total (populasi) penerima pelayanan dasar yang membutuhkan sarana prasaeana Kolom 3
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana pusat ksejahteraan sosial Kolom 5 : Diisi dengan jumlah sarana prasara
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana kendaraan khusus kedaruratan Kolom 7 : Diisi dengan jumlah sarana p
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana dapur umum Kolom 9 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana LDP
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana manajemen logistik Kolom 11 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana ma
Kolom 13 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana kampung siaga bencana Kolom 14 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana
I SARANA DAN PRASARANA UNTUK PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
BIDANG SOSIAL DAERAH KABUPATEN/KOTA
SARANA PRASARANA KONDISI SARANA PRASARANA TINGKAT KERUSAKAN
MANAJEMEN MANAJEMEN TRC BENCANA SANGAT KURANG BAIK

LOGISTIK SHELTER KEPOSKOAN KSB BAIK BAIK RENDAH SEDANG
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
sarana prasaeana Kolom 3 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana shelter/rumah singgah
engan jumlah sarana prasarana call center
Diisi dengan jumlah sarana prasarana TRC ketelantaran
h sarana prasarana LDP
jumlah sarana prasarana manajemen shelter Kolom 12 : Diisi dengan jumlah sarana prasarana keposkoan
gan jumlah sarana prasarana TRC bencana
AT KERUSAKAN
BERAT
20
FORM 6.B.1 PENGHITUNGAN PENYANDANG DISABILITAS YANG TERPENUHI KEBUTUHAN
JENIS LAYANAN PENERIMA LAYANAN STANDAR LAYANAN INDIKATOR SPM/ SUB TARGET/PEMENUHAN
KEGIATAN SPM
1 2 3 4 5
Rehabilitasi Sosial Dasar Penyandang Disabilitas Standar Jumlah dan Kualitas Persentase (%) Penyandang Terpenuhinya kebutuhan dasar
Penyandang Disabilitas Terlantar di Wilayah Provinsi Barang dan/atau jasa Disabilitas Terlantar yang penyandang disabilitas terlantar
Terlantar di Dalam Panti terpenuhi kebutuhan dasarnya di dalam panti
di dalam panti
A. Standar Biaya Pribadi a. Penyediaan Permakanan

Disabilitas
B. Standar Sarana dan Prasarana b.Penyediaan Sandang

Panti Sosial
1.Standar SDM c. Penyediaan asrama yang

mudah diakses
ENUHI KEBUTUHAN DASARNYA DI DALAM PANTI
KOMPONEN BIAYA PERHITUNGAN
6 7
RUMUS:
X = Jumlah Penyandang Disabilitas Terlantar di dalam Panti yang
terpenuhi kebutuhan dasarnya. Y = Populasi Penyandang
Disabilitas Terlantar di daerah provinsi yang membutuhkan
rehabilitasi sosial dasar di dalam panti.
Indikator Kinerja = X/Y x 100%
(a) jumlah penyandang Disabilitas Terlantar penerima permakanan di dalam panti per tahun; Kategori 1 bagi daerah yang sudah memiliki panti Penyandang
(b) jumlah hari pemberian layanan permakanan dalam 1 (satu) tahun; Disabilitas.
(c) indeks permakanan perorang per hari; RUMUS = a x b x c
(d) pengadaan sarana prasarana dapur; dan
(e) bantuan permakanan dengan standar biaya sama dengan panti sosial milik Pemerintah Kategori 2 bagi daerah yang belum memiliki panti Penyandang
Daerah provinsi. Disabilitas.
RUMUS = (a x b x c) + d
Kategori 3 bagi daerah yang belum memiliki panti sosial

Penyandang Disabilitas dapat merujuk ke panti sosial milik
masyarakat di wilayahnya.
RUMUS = e
(a) pembelian pakaian terdiri atas pakaian harian 4 (empat) stel, pakaian olahraga 1 (satu) stel, RUMUS = a+b+c+d+e+f
dan pakaian dalam 6 (enam) buah per tahun;
(b) pembelian perlengkapan mandi setiap bulan;
(c) pembelian kebutuhan khusus untuk: anak perempuan, balita, dan yang mengalami
bedridden setiap bulan;
(d) pembelian alas kaki terdiri atas sandal dan sepatu per tahun;
(e) perlengkapan ibadah sesuai dengan agama anak per tahun; dan
(f) transportasi petugas.
(a) biaya pembangunan gedung baru; Kategori 1 bagi daerah yang sudah memiliki panti Penyandang
(b) biaya pemeliharaan gedung dan sarana prasarana; Disabilitas.
(c) dukungan sarana dan prasrana untuk panti milik masyarakat. RUMUS = b
Kategori 2 bagi daerah yang belum memiliki panti Penyandang

Disabilitas dan mampu menyediakan anggaran.
RUMUS = a+b

Penyandang Disabilitas dapat merujuk ke panti sosial milik
masyarakat di wilayahnya.
RUMUS = c
JENIS LAYANAN PENERIMA LAYANAN STANDAR LAYANAN INDIKATOR SPM/ SUB TARGET/PEMENUHAN
KEGIATAN SPM
1 2 3 4 5
2.Standar sarana dan prasarana d.Penyediaan alat bantu
e. Penyediaan perbekalan
kesehatan di dalam panti
f. Pemberian bimbingan fisik,

mental spiritual, dan sosial
g. Pemberian bimbingan
aktivitas hidup sehari- hari
h.Fasilitasi pembuatan Nomor

Induk Kependudukan
i. Akses ke layanan pendidikan

dan kesehatan dasar
j. Pemberian pelayanan
penelusuran keluarga
k.Pemberian pelayanan
reunifikasi keluarga
KOMPONEN BIAYA PERHITUNGAN
6 7
(a) kursi roda, Sesuai kebutuhan
(b) kaca mata,
(c) pemerikasaan dan pengukuran, serta penyediaan alat bantu,
(d) alat bantu dengar,
(e) kruk,
(f) tripod,
(g) tongkat putih,
(h) reglet (alat tulis untuk tuna netra), dan
(i) transport petugas.
(a) obat psikiatri; Sesuai kebutuhan

(b) obat umum;
(c) tensimeter;
(d) timbangan;
(e) pengukur tinggi badan;
(f) pengukur gula darah;
(g) termometer;
(h) honor perawat;
(i) biaya kunjungan dokter;
(j) biaya kunjungan psikiater; dan
(k) biaya kunjungan pekerja sosial medis.
(a) honor pekerja sosial profesional/ tenaga kesejahteraan sosial; RUMUS = a + b + c

(b) pembelian alat peraga;
(c) pembelian alat tulis kantor.
(a) honor pekerja sosial profesional/ tenaga kesejahteraan sosial; RUMUS = a + b + c

(c) pembelian alat tulis kantor.
(a) biaya transportasi pekerja sosial profesional/ tenaga kesejahteraan sosial; dan RUMUS = a + b
(b) biaya transportasi penyandang disabilitas.
(a) biaya transportasi pekerja sosial/ tenaga kesejahteraan sosial; dan RUMUS = a + b
(b) biaya transportasi penyandang disabilitas.
Biaya perjalanan pekerja sosial profesional. Sesuai dengan standar biaya
(a) biaya perjalanan atau transport pekerja sosial profesional; Sesuai dengan standar biaya
(b) biaya transport penyandang disabilitas terlantar; dan
(c) biaya perjalanan dalam rangka penguatan sebelum dan sesudah reunifikasi keluarga
FORM 6.B.2 PENGHITUNGAN ANAK TERLANTAR YANG TERPE
PENERIMA LAYANAN INDIKATOR SPM/ SUB
JENIS LAYANAN STANDAR LAYANAN KEGIATAN
1 2 3 4
Rehabilitasi Sosial Dasar Anak Anak Terlantar di wilayah Standar Jumlah dan Kualitas Persentase (%) Anak Terlantar
Terlantardi Dalam Panti provinsi Barang dan/atau Jasa : yang terpenuhi kebutuhan
dasarnya di dalam panti
A. Standar BiayaPribadi Anak a. Pengasuhan
B. Standar Sarana dan Prasarana b. Penyediaan permakanan

Panti Sosial
1.Standar SDM
2.Standar sarana dan prasarana
c. Penyediaan sandang
d. Penyediaan asrama yang

mudah diakses
TUNGAN ANAK TERLANTAR YANG TERPENUHI KEBUTUHAN DASARNYA DI DALAM PANTI
TARGET/PEMENUHAN SPM KOMPONEN BIAYA
5 6
Terpenuhinya kebutuhan dasar penyandang disabilitas terlantar
di dalam panti
(d) Jumlah tenaga kesejahteraan sosial;

(e) Jangka waktu pemberian layanan;
(f) Indeks honor
(a) Jumlah anak terlantar penerima permakanan di dalam panti

per tahun;
(b) Jumlah hari pemberian layanan permakanan dalam 1 (satu)
tahun;
(c) Indeks permakanan per orang per hari;
(d) Pengadaan sarana dan prasarana dapur;
(e) Bantuan permakanan dengan standar biaya sama dengan
panti sosial milik Pemerintah Daerah Provinsi.
(a) Pembelian pakaian terdiri atas pakaian seragam sekolah,

pakaian harian 4 (empat) stel,pakaian dalam 6 (enam) buah per
tahun;
(b) Pembelian perlengkapan mandi setiap bulan;
(c) Pembelian kebutuhan khusus untuk anak perempuan dan
balita setiap bulan;
(d) Pembelian alas kaki terdiri atas sandal dan sepatu per tahun;
(e) Perlengkapan ibadah sesuai dengan agama anak per tahun;
(f) Transport petugas.
(a) biaya pembangunan gedung baru;

(b) biaya pemeliharaan gedung dan sarana prasarana;
(c) dukungan sarana dan prasrana untuk pantimilik masyarakat.
DALAM PANTI
PERHITUNGAN
7
RUMUS:
X = Jumlah Anak Terlantrar di dalam Panti yang terpenuhi
kebutuhan dasarnya.
Y = Populasi Anak Terlantar di daerah provinsi yang
membutuhkan rehabilitasi sosial dasar di dalam panti.
RUMUS = a x b x c
Kategori 1 bagi daerah yang sudah memiliki panti sosial Anak

Terlantar.
RUMUS = a x b x c
Kategori 2 bagi daerah yang belum memiliki panti sosial Anak
Terlantar.
Kategori 3 bagi daerah yang belum memiliki panti sosial sosial

Anak Terlantar dapat merujuk ke panti sosial milik masyarakat di
wilayahnya.
RUMUS = e
RUMUS = a + b + c + d + e + f
Kategori 1 bagi daerah yang sudah memiliki panti sosial Anak

Terlantar.
RUMUS = b

Terlantar dan mampu menyediakan anggaran. RUMUS = a + b
1 2 3 4

aktivitas hidup
sehari-hari
h. Fasilitasi pembuatan akta

kelahiran, nomor induk
kependudukan, dan
kartu identitas anak

dan kesehatan dasar
k. Pemberian pelayanan
l. Akses ke layanan
pengasuhan kepada keluarga
pengganti
5 6
(a) Obat umum;

(b) Tensimeter;
(c) Timbangan;
(d) Pengukur tinggi badan;
(e) Termometer;
(f) Honor perawat;
(g) Biaya kunjungan dokter.
(a) Honor pekerja sosial profesional;

(b) Pembelian alat bermain anak;
(c) Pembelian alat tulis kantor.

(b) Pembelian alat peraga;
(a) Biaya transport Pekerja Sosial Profesional/ Tenaga

Kesejahteraan Sosial;
(b) Biaya transport anak.
(a) Biaya transport Pekerja Sosial Profesional/ Tenaga

Kesejahteraan Sosial;
(b) Biaya transport anak;
(c) Perlengkapan sekolah terdiri atas buku, tas sekolah, dan alat
tulis.
Biaya perjalanan pekerja sosial profesional.
(a) Biaya perjalanan atau transport pekerja sosial profesional;

(b) biaya transport anak terlantar; dan
(c) biaya perjalanan dalam rangka penguatan sebelum dan
sesudah reunifikasi keluarga.
(a) Biaya perjalanan atau transport Pekerja Sosial Profesional;

(b) Biaya transport anak terlantar.
PERHITUNGAN
7
Terlantar dapat merujuk ke panti sosial milik masyarakat di
wilayahnya.
RUMUS = c
Sesuai dengan kebutuhan
RUMUS = a + b + c
RUMUS = a + b + c
RUMUS = a + b
RUMUS = a + b + c
Sesuai dengan standar biaya

FORM 6.B.3 PENGHITUNGAN LANJUT USIA TERLANTAR YANG TERPENUHI KEBUTUHAN D
INDIKATOR SPM/ SUB
JENIS LAYANAN PENERIMA LAYANAN STANDAR LAYANAN KEGIATAN
1 2 3 4
Rehabilitasi Sosial Dasar Lanjut Lanjut Usia Terlantar di wilayah Standar Jumlah dan Kualitas Persentase (%) Lanjut Usia
Usia Terlantar di Dalam Panti provinsi Barang dan/atau Jasa : Terlantar yang terpenuhi
kebutuhan dasarnya di dalam
panti
A. Standar Biaya Pribadi Lanjut a. Penyediaan Permakanan

Usia
B.Standar Sarana dan Prasarana

Panti Sosial
1.Standar SDM
2.Standar sarana dan prasarana b. Penyediaan Sandang
c. Penyediaan asrama yang

mudah diakses
ANTAR YANG TERPENUHI KEBUTUHAN DASARNYA DI DALAM PANTI
5 6
Terpenuhinya kebutuhan dasar lanjut usia terlantar di dalam
panti
(a) Jumlah Lanjut Usia Terlantar penerima permakanan di dalam

panti per tahun;
tahun;
(e) Bantuan permakanan dengan standar biaya sama dengan panti
sosial milik Pemerintah Daerah Provinsi.
(a) Pembelian pakaian terdiri atas pakaian harian 4 (empat) stel,

pakaian olahraga 1 (satu)stel, dan pakaian dalam 6 (enam) buah
per tahun;
(b) pembelian perlengkapan mandi setiap bulan;
(c) pembelian kebutuhan khusus untuk lanjut usia yang
mengalami bedridden setiap bulan;
(e) Perlengkapan ibadah sesuai dengan agama per tahun;

(c) dukungan sarana dan prasrana untuk panti milik masyarakat.
PERHITUNGAN
7
RUMUS:
X = Jumlah Lanjut Usia Terlantrar di dalam Panti yang terpenuhi
kebutuhan dasarnya.
Y = Populasi Lanjut Usia Terlantar di daerah provinsi yang
Kategori 1 bagi daerah yang sudah memiliki panti sosial Lanjut

Usia Terlnatar.
RUMUS = a x b x c
Kategori 2 bagi daerah yang belum memiliki panti sosial Lanjut

Usia Terlantar.
RUMUS = (a x b x c ) + d

Usia Terlantar dapat merujuk ke panti sosial milik masyarakat di
wilayahnya. RUMUS = e
RUMUS = a + b + c + d + e + f
Kategori 1 bagi daerah yang sudah memiliki panti sosial Lanjut

Usia Terlnatar.
RUMUS = b

Usia Terlantar.
RUMUS = a + b

Usia Terlantar dapat merujuk ke panti sosial milik masyarakat di
wilayahnya. RUMUS = c
INDIKATOR SPM/ SUB
1 2 3 4
d. Penyediaan alat bantu
kesehatan di dalam panti sosial

aktivitas hidup
sehari-hari
h. Fasilitasi pembuatan Nomor

Induk Kependudukan
i. Akses ke layanan kesehatan

dasar
k. penelusuran keluarga
l. Pemberian pelayanan
m.Pemulasaraan
5 6
(a) Kursi roda,
(b) kaca mata,
(c) pemerikasaan dan pengukuran, serta penyediaan alat bantu
dengar,
(d) kruk,
(f) Lansia walker;
(g) tripod,
(h) tongkat;
(i) transport petugas.
(a) Obat umum;

(b) Obat khusus;
(c) Tensimeter;
(d) Timbangan;
(e) Pengukur gula darah, kolesterol, dan asam urat;
(f) Termometer;
(g) Honor perawat;
(h) Biaya kunjungan dokter;
(i) Biaya kunjungan psikiater;
(j) Biaya kunjungan pekerja sosial medis.
(a) honor pekerja sosial profesional/ tenaga kesejahteraan sosial;

(c) pembelian alat tulis kantor; Pembelian bahan/ alat pengisi
waktu luang.
(a) Honor pekerja sosial profesional/ Tenaga Kesejahteraan

Sosial;
(a) Biaya transport pekerja sosial profesional/ tenaga

kesejahteraan sosial;
(b) Biaya transport lanjut usia.

(b) Biaya transport lanjut usia.

(b) Biaya transport lanjut usia terlantar;
(c) Biaya perjalanan dalam rangka penguatan sebelum dan
(a) Paket biaya pemulasaraan;

(b) Transport petugas.
PERHITUNGAN
7
RUMUS = a + b + c + d
RUMUS = a + b + c
RUMUS = a + b
RUMUS = a + b
RUMUS = a + b
FORM 6.B.4 PENGHITUNGAN GELANDANGAN DAN PENGEMIS YANG TERPENUHI KEBUTUHA
INDIKATOR SPM/ SUB
1 2 3 4
Rehabilitasi Sosial Dasar Gelandangan dan Pengemis di Standar Jumlah dan Kualitas Persentase (%) Gelandangan
Gelandangan dan Pengemis di wilayah provinsi Barang dan/atau Jasa : dan Pengemis yang terpenuhi
Dalam Panti kebutuhan dasarnya di dalam
panti
A. Standar Biaya Pribadi a. Penyediaan Permakanan

Gelandangan dan Pengemis
B. Standar Sarana dan Prasarana

Panti Sosial
1.Standar SDM
2.Standar sarana dan prasarana b. Penyediaan Sandang
c. Penyediaan asrama/ wisma

yang mudah diakses
d. Penyediaan perbekalan
ENGEMIS YANG TERPENUHI KEBUTUHAN DASARNYA DI DALAM PANTI
5 6
Terpenuhinya kebutuhan dasar Gelandangan dan Pengemis di
dalam panti
(a) Jumlah gelandangan dan pengemis penerima permakanan di

dalam panti per tahun;
tahun;
(e) Bantuan permakanan dengan standar biaya sama dengan panti
sosial milik Pemerintah Daerah provinsi.
(a) Pembelian pakaian terdiri atas pakaian seragam sekolah,

pakaian harian 4 (empat) stel,pakaian dalam 6 (enam) buah per
tahun;
(b) Pembelian perlengkapan mandi setiap bulan;
(c) Pembelian kebutuhan khusus untuk anak perempuan dan
balita setiap bulan;
(e) Perlengkapan ibadah sesuai dengan
agamanya per tahun;

(c) dukungan sarana dan prasrana untuk panti milik masyarakat.
(a) Obat umum;

(b) Tensimeter;
(c) Timbangan;
(d) Pengukur tinggi badan;
(e) Termometer;
(f) Honor perawat;
(g) Biaya kunjungan dokter.
PERHITUNGAN
7
RUMUS:
X = Jumlah Gelandangan dan Pengemis di dalam Panti yang
terpenuhi kebutuhan dasarnya.
Y = Populasi Gelandangan dan Pengemis di daerah provinsi yang
Kategori 1 bagi daerah yang sudah memiliki panti sosial

Gelandangan dan Pengemis.
RUMUS = a x b x c


Gelandangan dan Pengemis dapat merujuk ke panti sosial milik
masyarakat di
wilayahnya.
RUMUS = e
RUMUS = a + b + c + d + e + f
Kategori 1 bagi daerah yang sudah memiliki panti sosial

RUMUS = b

RUMUS = a + b

Gelandangan dan Pengemis dapat merujuk ke panti sosial milik
masyarakat di
wilayahnya.
RUMUS = c
INDIKATOR SPM/ SUB
1 2 3 4
e. Pemberian bimbingan fisik,
f. f. Pemberian bimbingan
keterampilan hidup
sehari-hari
keterampilan dasar
h. Fasilitasi pembuatan Nomor

Induk Kependudukan, Kartu
Tanda Penduduk, Akta
Kelahiran, Surat Nikah, dan/atau
Kartu Identitas Anak

dan kesehatan dasar
j. Pemulangan ke
k. daerah asal
5 6
(b) Pembelian alat bermain anak;

(b) Pembelian alat tulis kantor.
(a) Honor instruktur;

(b) Bahan keterampilan;
(c) Alat keterampilan.

(b) Biaya transport gelandangan dan pengemis.

(b) Biaya transport gelandangan dan pengemis serta keluarganya;

PERHITUNGAN
7
RUMUS = a + b + c
RUMUS = a + b
RUMUS = a + b + c
RUMUS = a + b
RUMUS = a + b + c
RUMUS = a + b
FORM 6.B.5 PENGHITUNGAN KORBAN BENCANA ALAM DAN SOSIAL YANG TERPENUHI KEBUTUHAN
1 2 3 4
Perlindungan sosial korban Korban bencana alam dan sosial Standar jumlah dan kualitas Persentase (%) korban bencana
bencana alam dan sosial di wilayah provinsi barang dan/atau jasa alam dan sosial yang terpenuhi
kebutuhan dasarnya di wilayah
provinsi
A. Standar biaya pribadi korban a. Penyediaan permakanan

bencana alam dan sosial
B. Standar sarana dan prasarana b. Penyediaan sandang

tempat penampungan pengungsi
1.Standar SDM c. Penyediaan tempat

penampungan pengungsi
2.Standar sarana dan prasarana d. Penanganan khusus bagi

kelompok rentan
e. Pelayanan dukungan psikosial

N SOSIAL YANG TERPENUHI KEBUTUHAN DASARNYA DI WILAYAH PROVINSI
TARGET/ PEMENUHAN SPM
KOMPONEN BIAYA
5 6
Terpenuhinya kebutuhan dasar
korban bencana alam dan sosial di
wilayah provinsi
(a) Paket pembelian bahan permakanan/makanan siap saji;

(b) Biaya perjalanan/transport petugas;
(c) Biaya pengiriman;
(d) Perkiraan jumlah korban bencana alam dansosial per tahun;
(e) Perkiraan jumlah hari pemberian layananpermakanan per kejadian bencana dalam 1
(satu) tahun;
(f) Indeks permakanan per orang per hari.
(a) Pembelian paket sandang dan perlengkapankeluarga serta family kids;

(d) Perkiraan jumlah korban bencana alam dansosial per tahun;
(e) Perkiraan jumlah hari pemberian layananpermakanan per kejadian bencana dalam 1
(satu) tahun;
(a) Paket penyediaan tempat penampunganpengungsi;

(d) Perkiraan jumlah korban bencana per tahun;
(e) Indeks tempat penampungan pengungsi.
(a) Pembelian paket bahan permakanan khusus(lanjut usia, ibu hamil, penyandang
disabilitas, dan anak);
(d) Perkiraan jumlah kelompok rentan;
(e) Indeks penanganan khusus.
(a) Pengadaan paket alat bantu dukunganpsikososial;

(b) Honor pekerja sosial profesional/ tenagakesejahteraan sosial/relawan sosial;
(d) Perkiraan jumlah korban bencana;
(e) Indeks dukungan psikososial.
NSI
PERHITUNGAN
7
RUMUS:
X = Jumlah Korban Bencana Alam dan Sosial Provinsi yang terpenuhi
kebutuhan dasarnya. Y = Populasi Korban Bencana Alam dan Sosialdi
daerah provinsi yang membutuhkan perlindungan dan jaminan sosial
pada saat dan setelah tanggap darurat bencana provinsi.
RUMUS = a + b + c
*a = d x e x f
RUMUS = a + b + c
*a = d x e
RUMUS = a + b + c
*a = d x e
RUMUS = a + b + c
*a = d x e
RUMUS = a + b + c
*a = d x e
FORM 6.B.6 PENGHITUNGAN REHABILITASI SOSIAL DASAR PENYANDANG
TERLANTAR, SERTA GELANDANGAN P
INDIKATOR SPM/ SUB
1 2 3 4
Rehabilitasi Sosial dasar Penyandang disabilitas terlantar, Standar jumlah dan kualitas Persentase (%) penyandang
penyandang disabilitas terlantar, anak terlantar, lanjut usia barang dan/atau jasa disabilitas, anak, lanjut usia,
anak terlantar, lanjut usia terlantar, serta gelandangan serta gelandangan dan pengemis
terlantar, serta gelandangan pengemisdi wilayah yang terpenuhi kebutuhan
pengemis di luar panti kabupaten/kota dasarnya di luar panti
A. Standar biaya pribadi a. Layanan data dan pengaduan

penyandang disabilitas, anak,
lanjut usia, dan gelandangan dan
pengemis
B. Standar sarana dan prasarana b. Layanan kedaruratan

LKS/ rumah singgah
1.Standar SDM
2.Standar sarana dan prasarana
c. Penyediaan permakanan
d. Penyediaan sandang
ABILITASI SOSIAL DASAR PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK TERLANTAR, LANJUT USIA
TERLANTAR, SERTA GELANDANGAN PENGEMIS DI LUAR PANTI
5 6
Terpenuhinya kebutuhan dasar penyandang disabilitas terlantar,
anak terlantar, lanjut usia terlantar, serta gelandangan pengemis
di luarpanti
(a) Honor petugas;

(b) Jumlah petugas;
(c) Alat pengelolaan data (komputer, printer);
(d) Alat tulis kantor;
(e) Sewa jaringan internet.
(a) Transport petugas;

(b) Pembelian kendaraan khusus layanan rehabilitasi sosial dasar
di luar panti;
(c) Pemeliharaan kendaraan;
(d) Honor petugas tim reaksi cepat.
(a) Penerima layanan per tahun;

tahun;
(d) Transport petugas.
(a) Pembelian pakaian;
(b) Pembelian perlengkapan mandi;
(c) Pembelian kebutuhan khusus untuk: perempuan dewasa,
balita, dan yang mengalami bedridden;
(d) Pembelian alas kaki;
(e) Transport petugas.
ERLANTAR, LANJUT USIA
PERHITUNGAN
7
RUMUS:
X = Jumlah Penyandang Disabilitas Terlantrar, Anak Terlantar,
Lanjut Usia Terlantar, serta Gelandangan Pengemis di luar Panti
yang terpenuhi kebutuhan dasarnya.
Y = Populasi Penyandang Disabilitas Terlantar, Anak Terlantar,
Lanjut Usia Terlantar, serta Gelandangan Pengemis di daerah
kabupaten/kota yang membutuhkan rehabilitasisosial dasar di
luar panti.
Indikator
RUMUS = (a x b) + c + d + e
Kategori 1 bagi daerah yang sudah memiliki kendaraan khusus

layanan rehabilitasi sosial dasar di luar panti.
RUMUS = c + d
Kategori 2 bagi daerah yang belum memiliki kendaraan khusus

layanan rehabilitasi sosial dasar di luar panti dan mampu
melakukan pengadaan kendaraan baru dan pembiayaan
pemeliharaan.
RUMUS = b + c + d
Kategori 3 bagi daerah yang belum memiliki kendaraan khusus

layanan rehabilitasi sosial dasar di luar panti dan tidak mampu
melakukan pengadaan kendaraan baru.
RUMUS = a + d
RUMUS = a + b + c + d + e
INDIKATOR SPM/ SUB
1 2 3 4
e. Penyediaan alat bantu
f. Penyediaan perbekalan
kesehatan
g. Pemberian bimbingan fisik,

h. Pemberian bimbingan sosial

kepada keluarga penyandang
disabilitas terlantar, anak
terlantar, lanjut usia terlantar,
serta gelandangan
i. pengemis dan
j. Fasilitas pembuatan nomor

induk kependudukan, akta
kelahiran, surat nikah, dan kartu
identitas anak
k. Akses ke layanan pendidikan

dan kesehatan dasar
l. Pemberian pelayanan
m.Pemberian pelayanan
n. Layanan rujukan
5 6
(a) kursi roda;
(b) Kaca mata;
(c) Jasa pemeriksaan dan pengukuran, serta penyediaan alat
bantu;
(d) Alat bantu dengar;
(e) Kruk;
(f) Tripod;
(g) Tongkat putih;
(h) Reglet (alat tulis untuk tuna netra);
(i) Transport petugas;
(j) Transport penerima layanan.
(a) Obat umum;
(b) Timbangan;
(c) Pengukur tinggi badan;
(d) Termometer;
(e) Transport petugas;
(f) Transport penerima layanan.
(a) Honor pekerja sosial;

(b) Tali asih tenaga kesejahteraan sosial/ relawan sosial;
(c) Pembelian alat peraga;
(d) Transport petugas.
(a) Tali asih tenaga kesejahteraan sosial/ relawan sosial;

(c) Transport petugas.

(b) Transport penerima layanan.

(b) Transport penerima layanan.

(b) Biaya transport penerima layanan;
(c) Biaya perjalanan dalam rangka penguatan sebelum dan

(b) Transport penerima manfaat.
PERHITUNGAN
7
RUMUS = a + b + c + d + e + f + g + h + i + j
RUMUS = a + b + c + d + f
RUMUS = a + b + c + d
RUMUS = a + b + c
RUMUS = a + b
RUMUS = a + b
RUMUS = a + b
FORM 6.B.7 PENGHITUNGAN PERLINDUNGAN SOSIAL KORBAN
PENERIMA STANDAR LAYANAN INDIKATOR SPM/ SUB
LAYANAN KEGIATAN
JENIS LAYANAN
1 2 3 4
Perlindungan sosial korban Korban bencana alam dan sosial Standar jumlah dan kualitas Persentase (%) korban bencana
bencana alam dan sosial di wilayah kabupaten/kota barang dan/atau jasa alam dan sosial yang terpenuhi
kebutuhan dasarnya di wilayah
kabupaten/kota
A. Standar biaya pribadi korban a. Penyediaan permakanan

bencana alam dan sosial
B. Standar sarana dan prasarana b. Penyediaan sandang

tempat penampungan pengungsi
1. Standar SDM c. Penyediaan tempat

penampungan pengungsi
2. Standar sarana dan prasarana d. Penanganan khusus bagi

kelompok rentan
e. Pelayanan dukungan psikosial

ENGHITUNGAN PERLINDUNGAN SOSIAL KORBAN BENCANA ALAM DAN SOSIAL KABUPATEN/KOTA
5 6
Terpenuhinya kebutuhan dasar korban bencana alam dan sosial di
wilayah kabupaten/kota
(a) Paket pembelian bahan permakanan/ makanan siap saji;

(b) Biaya perjalanan/ transport petugas;
(d) Perkiraan jumlah korban bencana alam dan sosial per tahun;
(e) Perkiraan jumlah hari pemberian layanan permakanan per
kejadian bencana dalam 1(satu) tahun;
(a) Pembelian paket sandang dan perlengkapan keluarga serta

family kids;
(e) Indeks sandang per orang per kejadian.
(a) Paket penyediaan tempat penampungan pengungsi;

(e) Indeks tempat penampungan pengungsi.
(a) Pembelian paket bahan permakanan khusus (lanjut usia, ibu

hamil, penyandang disabilitas, dan anak);
(d) Perkiraan jumlah kelompok rentan;
(e) Indeks penanganan khusus.
(a) Pengadaan paket alat bantu dukungan psikososial;

(b) Honor pekerja sosial profesional/ tenaga kesejahteraan sosial/
relawan sosial;
(d) Perkiraan jumlah korban bencana;
(e) Indeks dukungan psikososial.
DAN SOSIAL KABUPATEN/KOTA
DATA YANG
DIBUTUHKAN
PERHITUNGAN
7 8
RUMUS: Jumlah Penyandang Disabilitas Terlantar,
X = Jumlah Korban Bencana Alam dan Sosial kabupaten/kota yang Anak Terlantar, Lanjut Usia Terlantar,
terpenuhi kebutuhan dasarnya. Gelandangan Pengemis di wilayah
Y = Populasi Korban Bencana Alam dan Sosialdi daerah kabupaten/kota.
kabupaten/kota yang membutuhkan perlindungan dan jaminan Jumlah LKS/ Rumah Singgah untu
sosial pada saat dan setelah tanggap darurat bencana Disabilitas, Anak,Lanjut Usia, Gelandangan
kabupaten/kota. Pengemis
Data SDM pengelola layanan sosial di luar
panti.
Data tenaga penunjang di LKS/ Rumah
Singgah (administrasi).
RUMUS = a + b + c
*a = d x e x f
RUMUS = a + b + c
*a = d x e
RUMUS = a + b + c
*a = d x e
RUMUS = a + b + c
*a = d x e
RUMUS = a + b + c
*a = d x e
FORM 6.C.1 RENCANA PEMENUHAN PENYANDANG D
PROVINSI :
KEBUTUHAN ALOKASI TARGET KINERJA PROGRAM PEMENUHAN PEL
PEMENUHAN ANGGARAN
LAYANAN DASAR (Tahun-n) TAHUN N + 1
SUMBER HARGA
NO SUB KEGIATAN KELUARAN KEGIATAN PROGRAM SATUAN
DANA SATUAN
TARGET (JUTA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KETERANGAN
Kolom 2 : Diisi dengan jneis kebutuhan pemenuhan layanan dasar
Kolom 3 : Diisi dengan Sub Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 4 : Diisi dengan Kelua
Kolom 5 : Diisi dengan Nama Kegiatan sesuai dengan nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 6 : Diisi dengan
masing-masing keluaran
Kolom 8 : Diisi dengan Alokasi anggaran tahun 2019 per jenis keluaran Kolom 9 : Diisi dengan Sumber Dana
Kolom 12 : Diisi dengan target biaya pemenuhan dari perkalian kolom 10 dan 11 Kolom 13 : Diisi dengan target kinerja pemenuh
Kolom 24 : Diisi dengan target biaya pemenuhan dari perkalian kolom 22 dan 23
Kolom 25 : Diisi dengan kondisi akhir tahun 2024
ENUHAN PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR DALAM PANTI
PROVINSI :
TARGET KINERJA PROGRAM PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PENYANDANG DISABILTAS TERLANTAR DALAM PANTI DAN KERANGKA
TAHUN N + 1 TAHUN N + 2 TAHUN N + 3 TAHUN N + 4 TAHUN N + 5
RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA
SATUAN SATUAN SATUAN SATUAN
TARGET (JUTA) TARGET (JUTA) TARGET (JUTA) TARGET (JUTA) RP (JUTA)
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 Kolom 4 : Diisi dengan Keluaran dari Sub Kegiatan

2020 Kolom 6 : Diisi dengan Program sesuai dengan nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 7 : Diisi dengan jenus satuan per
an Sumber Dana
isi dengan harga satuan tahun 2020
Diisi dengan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar tahun 2021 Kolom 14 : Diisi dengan harga satuan tahun 2021
KONDISI AKHIR
'TAHUN N + 5
25
: Diisi dengan jenus satuan per

FORM 6.C.2 RENCANA PEMENUHAN PENYANDANG
PROVINSI :
KEBUTUHAN ALOKASI TARGET KINERJA PROGRAM PEMENUHAN PE
PEMENUHAN ANGGARAN
SUMBER HARGA
DANA SATUAN
TARGET (JUTA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KETERANGAN
Kolom 3 : Diisi dengan Sub Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 4 : Diisi dengan Kelua
Kolom 8 : Diisi dengan alokasi anggaran tahun 2019 per jenis keluaran Kolom 9 : Diisi dengan Sumber Dana
EMENUHAN PENYANDANG ANAK TERLANTAR DALAM PANTI
PROVINSI :
TAHUN N + 1 TAHUN N + 2 TAHUN N + 3 TAHUN N + 4 TAHUN N + 5
RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA RP (JUTA)
TARGET (JUTA) TARGET (JUTA) TARGET (JUTA) TARGET (JUTA)
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

2020 Kolom 6 : Diisi dengan Program sesuai dengan nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 7 : Diisi dengan jenus satuan per
an Sumber Dana
si dengan harga satuan tahun 2020
iisi dengan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar tahun 2021 Kolom 14 : Diisi dengan harga satuan tahun 2021
KONDISI
AKHIR
'TAHUN N + 5
25

FORM 6.C.3 RENCANA PEMENUHAN LANSIA
PROVINSI :
KEBUTUHAN ALOKASI TARGET KINERJA PROGRAM PEMENUHAN PELAYA
PEMENUHAN ANGGARAN
SUMBER HARGA RP (JUTA)
DANA SATUAN
TARGET (JUTA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KETERANGAN
Kolom 3 : Diisi dengan Sub Kegiatan yang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 4 : Diisi dengan Kelu
Kolom 15 : Diisi dengan target biaya pemenuhan dari perkalian kolom 13 dan 14 Kolom 16 ; Diisi dengan target kinerja pemenuh
PEMENUHAN LANSIA TERLANTAR DALAM PANTI
PROVINSI :
KINERJA PROGRAM PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PENYANDANG DISABILTAS TERLANTAR DALAM PANTI DAN KERANGKA KONDISI
AKHIR
TAHUN N + 2 TAHUN N + 3 TAHUN N + 4 TAHUN N + 5 'TAHUN N + 5
HARGA RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
m4 : Diisi dengan Keluaran dari Sub Kegiatan

Kolom 6 : Diisi dengan Program sesuai dengan nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 7 : Diisi dengan jenus satuan per
mber Dana
gan harga satuan tahun 2020
ngan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar tahun 2024 Kolom 23 ; Diisi dengan harga satuan tahun 2024
dengan jenus satuan per
FORM 6.C.4 RENCANA PEMENUHAN GELANDANGAN DAN PENGEMIS LANSIA DALAM PANTI
PROVINSI :
KEBUTUHAN ALOKASI TARGET KINERJA PROGRAM PEMENUHAN PEL
PEMENUHAN ANGGARAN
LAYANAN DASAR (Tahun-n) TAHUN N +
SUMBER HARGA
NO SUB KEGIATAN KELUARAN KEGIATAN PROGRAM SATUAN DANA SATUAN
TARGET (JUTA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KETERANGAN
Kolom 15 : Diisi dengan target biaya pemenuhan dari perkalian Kolom 13 dan 14 Kolom 16 : Diisi dengan target kinerja pemenuh
AM PANTI
1 TA HUN N + 2 TA HUN N + 3 TA HUN N + 4 TA HUN N + 5
RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 Kolom 4 : Diisi dengan Keluaran dari Sub Kegiatan

n 2020 Kolom 6 : Diisi dengan Program sesuai dengan nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 7 : Diisi dengan jenus satuan per
gan Sumber Dana
isi dengan harga satuan tahun 2020
KONDISI
AKHIR
'TAHUN N + 5
25

FORM 6.C.5 RENCANA PEMENUHAN KORBAN BENCANA
PROVINSI :
KEBUTUHAN SUB KEGIATAN ALOKASI SUMBER TARGET KINERJA PR
PEMENUHAN ANGGARAN DANA TAHUN N + 1
LAYANAN DASAR (Tahun-n)
NO KELUARAN KEGIATAN PROGRAM SATUAN HARGA RP (JUTA)
SATUAN
TARGET (JUTA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KETERANGAN
Kolom 24 ; Diisi dengan target biaya pemenuhan dari perkalian kolom 22 dan 23 Kolom 25 : Diisi dengan kondisi akhir tahun 202
KORBAN BENCANA ALAM DAN SOSIAL DIWILAYAH PROVINSI
PROVINSI :
OGRAM PEMENUHAN PELAYAN AN DASAR PENYANDANG DISAB ILTAS TERLANTAR DALAM PAN TI DAN KERANGKA KONDISI
TA HUN N + 2 TA HUN N + 3 TA HUN N + 4 TA HUN N + 5 AKHIR
'TAHUN N + 5
HARGA RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA RP (JUTA) HARGA RP (JUTA)
TARGET (JUTA) TARGET (JUTA) TARGET (JUTA) TARGET (JUTA)
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
4 : Diisi dengan Keluaran dari Sub Kegiatan

olom 6 : Diisi dengan Program sesuai dengan nomenklatur Permendagri Nomor 90 Tahun 2020 Kolom 7 : Diisi dengan jenus satuan per
ber Dana
an harga satuan tahun 2020
gan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar tahun 2021 Kolom 14 : Diisi dengan harga satuan tahun 2021
gan kondisi akhir tahun 2024
dengan jenus satuan per
FORM 6.D.1 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BAGI PENYANDANG DISABILITA
PROVINSI :
TARGET
NO KELUARAN (OUTPUT) SATUAN

VOLUME RP
1 2 3 4 5
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan keluaran (output) berdasarkan form 6.C.1 Kolom 3 : Diisi dengan satuan per jenis keluaran (output)
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah target anggaran per jenis keluaran (output) Kolom 6 : Diisi dengan jumlah realisasi per jenis keluaran (outp
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah realisasi anggaran per jenis keluaran (output) Kolom 8 : Diisi dengan persentase capaian fisik per jenis kelu
dana
Kolom 11 : Diisi dengan Permasalahan yang dihadapi dalam proses pemenuhan
BAGI PENYANDANG DISABILITAS DALAM PANTI
REALISASI CAPAIAN SUMBER DANA

% PERMASALAHAN
VOLUME RP FISIK KEUANGAN
6 7 8 9 10 11
per jenis keluaran (output)

n jumlah realisasi per jenis keluaran (output)
gan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output) Kolom 9 : Diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis keluaran (output) Kolom 10 : Diisi denga
SOLUSI
12
s keluaran (output) Kolom 10 : Diisi dengan sumber

FORM 6.D.2 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BAGI ANAK TERLANTAR DALAM PAN
PROVINSI :
TARGET

VOLUME RP
1 2 3 4 5
KETERANGAN:
dana
ANAK TERLANTAR DALAM PANTI

% PERMASALAHAN
6 7 8 9 10 11

SOLUSI
12
is keluaran (output) Kolom 10 : Diisi dengan sumber

FORM 6.D.3 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BAGI LANSIA TERLANTAR DALAM PA
PROVINSI :
TARGET

VOLUME RP
1 2 3 4 5
KETERANGAN:
dana
LANSIA TERLANTAR DALAM PANTI

% PERMASALAHAN
6 7 8 9 10 11

SOLUSI
12

FORM 6.D.4 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELA
PROVINSI :
TARGET

VOLUME RP
1 2 3 4 5
KETERANGAN:
Kolom 4 ; Diisi dengan jumlah target per jenis keluaran (output)
dana
NCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BAGI PENGEMIS DAN GELANDANGAN LANSIA DALAM PANTI

% PERMASALAHAN
6 7 8 9 10 11

NSIA DALAM PANTI
SOLUSI
12

FORM 6.D.5 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
BAGI PENYANDANG DISABILITAS TERLANTAR, ANAK TERLANTAR, LANSIA TERLANTAR, GEPENG DILUA
TARGET

VOLUME RP
1 2 3 4 5
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan keluaran (output) form 6.C.5 Kolom 3 : Diisi dengan satuan per jenis keluaran (output)
Kolom 7 ; Diisi dengan jumlah realisasi anggaran per jenis keluaran (output) Kolom 8 : Diisi dengan persentase capaian fisik per jenis kelu
dana
IA TERLANTAR, GEPENG DILUAR PANTI KABUPATEN KOTA :

% PERMASALAHAN
6 7 8 9 10 11
aran (output)

SOLUSI
12
s keluaran (output) Kolom 10 : Diisi dengan sumber

-286-
FORM 6.E.1 CAPAIAN TARG
CAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (DEMAND)
JUMLAH KLAIM LUAR POPULASI DI DAERAH KABUPATEN
PANTI KOTA YANG MEMBUTUHKAN
NO JENIS LAYANAN DASAR REHABSOS
LUAR PANTI
1 2 3 4
1 Penyandang
Disabilitas Terlantar
2 Anak Terlantar
3 Lansia Terlantar
4 Gepeng
5 Bencana alam dan
sosial
Keterangan :
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sosial sesuai PP Nomor 2 tahun 2018 tentang SPM Kolom 3 : Diisi dengan jumlah klien lua
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah populasi yang membutuhkan rehabsos luar panti dari penerapan SPM
Kolom 5 : Capaian (%) = jumlah klaim dalam panti yg terpenuhi kebutuhan dasar selama 1 tahun anggaran dibagi populasi penyandang di
100%
Kolom 6 : Diisi dengan hasil perhitungan kebutuhan minimal sosial yg berbasi penerima dan standar teknis Kolom 7 : Diisi dengan has
Kolom 8 : Capaian (%) = realiasi dibagi dengan targer dikalikan 100%
Kolom 9 : Capaian penerima layanan + dengan capaian penyediaan layanan dibagi 2 (dua) Kolom 10 : Kategori : sangat tinggi (85-100), t
-286-
M 6.E.1 CAPAIAN TARGET SPM SOSIAL
(DEMAND) APAIAN PENYEDIAAN LAYANAN DASA
CAPAIAN SPM KATEGORI

5 6 7 8 9 10
: Diisi dengan jumlah klien luar panti
n dibagi populasi penyandang disabilitas terlantar, anak terlantar, lansia terlantar, gepeng di propvinsi yang membutuhkan rehabso di dalam panti dikalikan
s Kolom 7 : Diisi dengan hasil pemenuhan kebutuhan
tegori : sangat tinggi (85-100), tinggi (75-84), sedang (60-74), rendah (0-59)
i dalam panti dikalikan
C. Penghitungan Pencapaian SPM
Penghitungan pencapaian SPM dilakukan dengan menggunakan indeks pencapaian SPM yang melipu
aspek yaitu:
1) Pencapaian Mutu Layanan Dasar (barang, jasa dan sumber daya manusia); dan
2) Pencapaian Penerima Layanan Dasar.
Indeks pencapaian SPM (IP
SPM
) adalah nilai capaian SPM yang diperoleh melalui
penghitungan rata–rata persentase indeks pencapaian mutu
minimal layanan dasar dikalikan bobot mutu dengan persentase indeks penerima layanan dasar dikalika
dengan bobot penerima.
Formula penghitungan Indeks Pencapaian SPM adalah sebagai berikut:
IP
SPM = (Persentase pencapaian mutu minimal layanan dasar x BM) +
(Persentase pencapaian penerima layanan dasar x
BP)
Keterangan:
IP
SPM = Indeks pencapaian SPM di masing–masing jenis S
tahun 2018.
Persentase pencapaian mutu = Persentase pencapaian mutu minimal layanan dasar ya

minimal layanan sumber
dasar daya manusia sesuai dengan standar teknis
Persentase = Persentase pencapaian yang diperoleh melalui

pencapaian penerima layanan indikator dengan target yang ditetapkan didalam
dasar
BM = Bobot Mutu minimal layanan dasar sebesar 20

BP = Bobot Penerima layanan dasar sebesar 80
1. Kategori nilai indeks pencapaian SPM (IP ) terhadap capaian mutu minimal
SPM
dan penerima layanan dasar:
NO NILAI KATEGORI DESKRIPSI

1 100 Tuntas Paripurna Pencapaian SPM dengan mutu minimal dan penerima
layanan dan pencapaian SPM yang tidak terdapat
pemenuhan penerima layanan dasar dan tidak terdapat
pencapaian mutu minimal layanan dasar, nilainya sama
dengan
100
2 90 - 99 Tuntas Utama Pencapaian SPM dengan mutu minimal dan

penerima layanan dasar, nilainya sama dengan 90 sampai
dengan 99
3 80 - 89 Tuntas Madya Pencapaian SPM dengan mutu minimal dan

dengan 89
4 70 - 79 Tuntas Pratama Pencapaian SPM dengan mutu minimal dan penerima

layanan dasar, nilainya sama dengan
70 sampai dengan 79
5 60 - 69 Tuntas Muda Pencapaian SPM dengan mutu minimal dan

dengan 69
6 < 60 Belum Tuntas Pencapaian SPM dengan mutu minimal dan

penerima layanan dasar, nilainya lebih kecil dari 60
ian SPM yang meliputi 2
ks pencapaian mutu
yanan dasar dikalikan
yanan dasar x
sing–masing jenis SPM sesuai dengan Peraturan Pemerintah nomor 2
mal layanan dasar yang diperoleh dari rata–rata sub Indikator Kinerja Pencapaian mutu minimal barang, jasa dan
dar teknis
diperoleh melalui
ditetapkan didalam lampiran Permendagri ini.
ar sebesar 20
besar 80
nis SPM sesuai dengan Peraturan Pemerintah nomor 2
sar yang diperoleh dari rata–rata sub Indikator Kinerja Pencapaian mutu minimal barang, jasa dan
elalui
alam lampiran Permendagri ini.
2. Kategori pencatatan:
1 100 Pencatatan saja Pencapaian SPM yang tidak terdapat pemenuhan
penerima layanan dasar dan tidak terdapat pencapaian
mutu minimal layanan dasar, namun sudah
melaksanakan tiga tahapan penerapan SPM yaitu
pengumpulan data, penghitungan kebutuhan pelayanan
dasar dan penyusunan perencanaan
pemenuhan pelayanan dasar.
3. Kategori terhadap capaian mutu minimal dan penerima layanan dasar:

1 100 Tuntas Pencapaian SPM dengan mutu minimal

Paripurna layanan dasar, nilainya sama dengan 100
2 90 - 99 Tuntas Utama Pencapaian SPM dengan mutu minimal layanan

dasar, nilainya sama dengan 90
sampai dengan 99
3 80 - 89 Tuntas Madya Pencapaian SPM dengan mutu minimal layanan

sampai dengan 89
4 70 - 79 Tuntas Pratama Pencapaian SPM dengan mutu minimal layanan

sampai dengan 79
5 60 - 69 Tuntas Muda Pencapaian SPM dengan mutu minimal layanan

sampai dengan 69
6 < 60 Belum Pencapaian SPM dengan mutu minimal

Tuntas layanan dasar, nilainya lebih kecil dari 60
4. Penghitungan persentase pencapaian mutu minimal layanan dasar:
Persentase pencapaian mutu minimal layanan dasar =
+ Persentase Pencapaian + Persentase Pencapaian Mutu Jasa
Persentase Pencapaian Mutu Barang
Mutu SDM
N
Keterangan:
Persentase pencapaian = Rata-rata persentase pencapaian mutu
mutu minimal layanan dasar minimal layanan dasar
Persentase pencapaian = Persentase pencapaian mutu minimal

mutu barang layanan barang

mutu jasa layanan jasa

mutu SDM layanan SDM
N = Jumlah variabel pembagi

Catatan:
1) Untuk jenis layanan dasar yang capaian mutu minimal layanan hanya barang dan/atau jasa,
dihitung berdasarkan rata-rata capaian mutu.
2) Untuk menghitung persentase pencapaian mutu barang, persentase pencapaian mutu jasa
dan persentase pencapaian mutu SDM adalah berdasarkan indikator-indikator mutu minima
layanan dasar yang ditetapkan dalam standar teknis masing-masing bidang SPM.
Penentuan indikator tercantum dalam tabel sebagai berikut:
Tabel Indikator Jenis dan Mutu Minimal Pelayanan dasar
JENIS LAYANAN DASAR
NO KOMPONEN
1 2 3
Keterangan:
1) Nomor adalah nomor urut;
2) Jenis layanan dasar adalah layanan dasar yang tercantum di dalam Peraturan Pemerinta
nomor 2 tahun 2018;
3) Komponen adalah terdiri dari barang dan/atau jasa dan/atau SDM; serta
4) Indikator adalah ukuran pencapaian dari masing-masing komponen.
Pencapaian mutu barang, pencapaian mutu jasa dan pencapaian mutu SDM dirumuskan sebagai berik
Pencapaian mutu barang =
layanan dasar:
layanan dasar =
n Mutu Barang Mutu Jasa
Rata-rata persentase pencapaian mutu

minimal layanan dasar
Persentase pencapaian mutu minimal

layanan barang

layanan jasa

layanan SDM
Jumlah variabel pembagi
u minimal layanan hanya barang dan/atau jasa,

mutu barang, persentase pencapaian mutu jasa
berdasarkan indikator-indikator mutu minimal
knis masing-masing bidang SPM.
i berikut:
dasar
INDIKATOR
4
yang tercantum di dalam Peraturan Pemerintah
jasa dan/atau SDM; serta

g-masing komponen.
n pencapaian mutu SDM dirumuskan sebagai berikut:

u
IP = butir1+butir2+…+butir dst
Mutu barang N
IP = butir1+butir2+…+butir dst
Mutu jasa N
IP
Mutu SDM =butir1+butir2+…+butir dst
N
Keterangan:
Indeks pencapaian (IP) = Indeks pencapaian mutu barang, jasa dan sumber
daya manusia sesuai dengan Permen K/L
butir barang = Variabel barang yang sesuai dengan Permen K/L butir jasa =
Variabel jasa yang sesuai dengan Permen K/L butir SDM = Variabel SDM yang sesuai denga
Permen K/L N = Jumlah variabel
5. Penghitungan persentase penerima layanan dasar:
Jumlah Warga Negara yang terpenuhi kebutuhan penerima

Persentase IP =
Jumlah Warga Negara
yang menjadi sasaran SPM
layanan dasar
Keterangan:
Indeks Pencapaian (IP) = Indeks pencapaian penerima layanan sesuai
dengan Permen K/L
Jumlah Warga Negara yang = Jumlah warga negara yang telah menerima la
terpenuhi penerapan SPM daerah
kebutuhan
Jumlah Warga Negara yang = Jumlah warga negara yang menjadi target
menjadi sasaran dokumen perencanaan daerah
SPM
D. Pelaporan Penerapan Standar Pelayanan Minimal KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Latar belakang memuat hal-hal yang berkaitan dengan alasan atau dasar pertimbangan bagi
Pemerintahan Daerah dalam
memutuskan untuk menerapkan SPM, selain karena perintah Peraturan Perundang-undangan.

B. DASAR HUKUM
Dasar hukum menyebutkan Peraturan Perundang-undangan yang melandasi atau menjadi dasa
penerapan SPM oleh Pemerintah Daerah.
C. KEBIJAKAN UMUM
Kebijakan umum menggambarkan kebijakan umum daerah yang dimuat dalam rencana penerapan
dan pencapaian SPM serta dituangkan ke dalam RPJMD.
D. ARAH KEBIJAKAN
Arah kebijakan menggambarkan orientasi dan komitmen yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Dae
selama 1 (satu) tahun anggaran dalam rangka penerapan dan pencapaian SPM yang dituangkan ke d
Kebijakan Umum Anggaran (KUA).
BAB II : PENERAPAN SPM
A. Pengumpulan data;
B. Penghitungan kebutuhan pemenuhan pelayanan dasar;
C. Penyusunan rencana pemenuhan pelayanan dasar; dan
D. Pelaksanaan pemenuhan pelayanan dasar.
Empat tahapan penerapan SPM diatas, dituangkan dalam Format Tahapan Penerapan SPM, sebagaima
Lampiran B.
BAB III : PENCAPAIAN SPM
A. Bidang Urusan Pendidikan
Bidang urusan pendidikan di isi dengan bidang urusan wajib SPM terkait dengan pelayanan das
sebagaimana telah ditetapkan oleh Pemerintah.
1. Jenis Pelayanan Dasar
Jenis pelayanan dasar adalah jenis pelayanan dalam rangka penyediaan barang dan/atau jasa kebutuh
dasar yang berhak diperoleh oleh setiap Warga Negara secara minimal yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Daerah.
2. Target Pencapaian SPM oleh Daerah
Target pencapaian SPM oleh daerah adalah target yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah dalam
mencapai SPM selama kurun waktu tertentu, termasuk penghitungan pembiayaannya sesuai deng
ketentuan Permendagri ini.
3. Anggaran
Anggaran adalah alokasi jumlah belanja langsung dan tidak langsung yang ditetapkan ke dalam A
dalam rangka
penerapan dan pencapaian SPM oleh Pemerintah Daerah, yang bersumber dari:
a. APBD;
b. APBN; dan
c. Sumber dana lain yang sah.
4. Dukungan Personil
Dukungan personil menggambarkan jumlah personil atau pegawai yang terlibat dalam prose
penerapan dan pencapaian SPM.
5. Hasil Capaian
Hasil capaian adalah realisasi dari target yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah selama 1 (satu) tah
anggaran baik dari anggaran maupun penerima layanan.
6. Kendala, Permasalahan dan Solusi
Kendala dan permasalahan adalah hal-hal yang menjadi hambatan dan tantangan bagi Pemerin
Daerah dalam pelaksanaan penerapan dan pencapaian SPM, baik internal maupun eksternal. Sedang
solusi adalah penyelesaian dan pemecahan terhadap masalah.
B. Bidang Urusan Kesehatan
C. Bidang Urusan Pekerjaan Umum
D. Bidang Urusan Perumahan Rakyat dan Permukiman
E. Bidang Urusan Ketenteraman, Ketertiban Umum dan Pelindungan Masyarakat
F. Bidang Urusan Sosial
BAB IV : PROGRAM, KEGIATAN DAN SUB KEGIATAN
Program, kegiatan dan sub kegiatan yang terkait dengan penerapan dan pencapaian SPM.
BAB V : PENUTUP
ttd
MUHAMMAD TITO KARNAVIAN
Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum,
ttd
R. Gani Muhamad, SH, MAP Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19690818 199603 1001
asa =
DM yang sesuai dengan
a layanan sesuai
g telah menerima layanan SPM berdasarkan data laporan capaian
ng menjadi target penerima layanan SPM yang termuat dalam

mbangan bagi
ng-undangan.
atau menjadi dasar
m rencana penerapan
oleh Pemerintah Daerah

yang dituangkan ke dalam
rapan SPM, sebagaimana
ngan pelayanan dasar
an/atau jasa kebutuhan

selenggarakan oleh
merintah Daerah dalam

iayaannya sesuai dengan
etapkan ke dalam APBD

rlibat dalam proses
ah selama 1 (satu) tahun
angan bagi Pemerintah

un eksternal. Sedangkan
asyarakat
SPM.
uai
ma layanan SPM berdasarkan data laporan capaian
rget penerima layanan SPM yang termuat dalam

SPM PMDN59 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPM PMDN59 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

MENTERI DALAM NEGERI

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 59 TAHUN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

(2) Gubernur mengoordinasikan pelaksanaan Penerapan SPM di daerah provinsi.

b. untuk perumusan kebijakan nasional oleh pemerintah pusat; dan

(5) Gubernur sebagai wakil pemerintah pusat melaksanakan pembinaan dan

Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2021 NOMOR 1419

TARGET DAN INDIKATOR KINERJA PENCAPAIAN, PENGHITUNGAN PENC

A. Target dan Indikator Kinerja Pencapaian Standar Pelayanan Minimal

Indikator Kinerja Pencapaia

No Jenis Pelayanan Dasar

1 Pendidikan Menengah Jumlah Warga 100% Setiap

am huruf a dan huruf b, perlu

egara Republik Indonesia Tahun

2014 tentang Pemerintahan

2015 tentang Kementerian Dalam

a disebut WNI adalah orang bangsa

rang dan/atau jasa dengan kualitas

nya disingkat SPM adalah

ayanan dalam rangka penyediaan

kuantitas dan kualitas barang

ogram/Kegiatan yang akan atau

gsi sebagai alat ukur pencapaian

Daerah yang selanjutnya disebut

TANDAR PELAYANAN MINIMAL

pada ayat (1) diprioritaskan

maksud dalam Pasal 2 untuk daerah

rah lintas daerah kabupaten/kota;

huni bagi masyarakat yang

saat dan setelah tanggap darurat

layak huni bagi masyarakat yang

sial khususnya gelandangan dan

asal 2 ayat (1) dilakukan dengan

d pada ayat (1) pada bidang

d pada ayat (1)

Target dan Indikator Kinerja

dimaksud pada ayat (1) dan ayat

ra yang berhak menerima

pat diakses atau dijangkau sendiri;

na pemenuhan Pelayanan Dasar

usunan rencana pemenuhan

khususnya dikaitkan dengan

an Kebutuhan Dasar Warga Negara;

at Daerah, khususnya dikaitkan

an dengan capaian dan

t Daerah, khususnya dikaitkan

stikan anggaran Program, Kegiatan

egiatan disusun berdasarkan

m dan Kegiatan, sub kegiatan

kukan dengan menggunakan Indeks

ana dimaksud pada ayat (2) huruf a

Penerapan SPM di daerah provinsi.

am Pasal 16, meliputi:

erkedudukan di Direktorat Jenderal

at sebagaimana dimaksud pada

at daerah provinsi yang

apan SPM dalam bentuk peraturan

SPM kepada masyarakat sebagai

asarkan laporan penyelenggaraan

daerah provinsi sebagaimana