Anda di halaman 1dari 3

FORMAT PENCATATAN HASIL VAKSINASI COVID-19

PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN


TANGGAL :
NAMA DESA :

VAKSIN PFIZER
NO NAMA NIK TGL LAHIR JK ALAMAT RT SDMK LANSIA PUBLIK REMAJA MASY TAHAP TAHAP TAHAP
1 2 3

TOTAL

MENDAFTAR : PFIZER :
VAKSIN : SINOVAC :
TUNDA : MODERNA :
MENOLAK :
FORMAT PENCATATAN HASIL VAKSINASI COVID-19

PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN


TANGGAL :
NAMA DESA :

U 6- VAKSIN
NO NAMA NIK TGL LAHIR JK ALAMAT 11 SDMK LANSIA PUBLIK REMAJA MASY SINOVAC
THN 1 2 3

TOTAL

MENDAFTAR : PFIZER :
VAKSIN : SINOVAC :
TUNDA : MODERNA :
MENOLAK :
FORMAT PENCATATAN HASIL VAKSINASI COVID-19

PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN


TANGGAL :
NAMA DESA :

VAKSIN MODERNA
NO NAMA NIK TGL LAHIR JK ALAMAT RT SDMK LANSIA PUBLIK REMAJA MASY
TAHAP 1 TAHAP 2

TOTAL

MENDAFTAR : PFIZER :
VAKSIN : SINOVAC :
TUNDA : MODERNA :
MENOLAK :

Anda mungkin juga menyukai