FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya MIN 04

Desa/kelurahan SIDODADI
Tanggal 2022-5-24

Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp
(L/P)

a b c d e f g h
1 ADZKHA.F L SIDODADI
2 ANITA YANI P NGATIRAN SIDODADI
3 AZAM.G L ERI GULTONI SIDODADI
4 MUHAMAD IKHSAN L HERI SIDODADI
5 NADIYA P AMSORY SIDODADI
6 NOVI.K P JUMARI SIDODADI
7 RASYID .P L LERI SIDODADI
8 UMUL .L P SUYADI SIDODADI
9 RIA AYU P SUKARWAN SIDODADI
10 PAISA. M P SUPARMAN SIDODADI
11 M.FAIRUS L DWI SANTO SIDODADI
12 PUTRI AZAHRA P UNTUNG SIDODADI
13 HAFISA OKTAVIA P MARYADI SIDODADI
14 ALFIAN JULIAN L ARAN SIDODADI
15 SAKILAH .A P MIKO SIDODADI
16 MUHAMAD ZIDNI L SAMSUL HUDA SIDODADI
17 M.RIKO ARIFAL L EKO PRIANTO SIDODADI
18 FARZA RISKI L WAHYU SIDODADI
19 RIFKI FERLI L PANJI SIDODADI
20 DIANDRA .K L SUPARMAN SIDODADI
21 ORYZA ERGI L SRI KUNCORO SIDODADI
 22 NAILA ZAFIRA P SUGENG MULYONO SIDODADI
23 MUHAMAD RAZKA L MUHAMAD MUKLASIN SIDODADI
24 FANI ANISA P EDI SUTIKNO SIDODADI
25 AZIZAH .N P NYOTO SIDODADI
26 ANISA DWI .A P EDI SUDRAJAT SIDODADI
27 RIDWAN .A L M.JUNI SIDODADI
28 FAISAL ANANDA L TEGUH .W SIDODADI
29 ERZY DWI.A L SOLIMIN SIDODADI
30 ZHAFIRA .A P SUPARMAN SIDODADI
31 NABILATU P SUYATNO SIDODADI
32 ANISA NURUL P YONO EFENDI SIDODADI
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Rubela Dropper
Jumlah 1 1 1 2 2 1
YANAN
Nama petugas LAMRO NAULI LINGGA ,AMD.KEB
Puskesmas SIDODADI
Kabupaten : BENGKULU TENGAH

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
Campak
kedua/keetiga/keempat
Rubela
NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
maka tetap dicatat namun
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)

i j k l m n
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
gunakan
ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
22 2 1 1
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan : TANJUNG DALAM
Puskesmas : TANJUNG DALAM
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.)
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran % % % % % %
diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v
1 MIN 04 45 32 71.1% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 32 0.0%
2 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
3 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 45 32 71.1% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
 Periode
Nama petugas: NS. RISNA MELIANA, S.KEP

Usia 12 -<15 thn

(bagi 5 Prov.)
Campak Rubela Total Sasaran Total dimunisasi Campak Total
Campak Rubella Rubella Cakupan
%

w x = l+o+r / l+o+r+u y = m+p+s / m+p+s+v

0.0% 45 32 140.6%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :
BENGKULU
Nama Kabupaten : BENGKULU TENGAH
Nama Puskesmas : SIDODADI

OPV
Posyandu/Pos Imunisasi
No. lainnya
Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Pemakaian
digunakan Vaksin

a b c d e
1 MIN 04 0 0 0

TOTAL 0 0 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

PERIODE : 24 Mei 2022

NAMA PETUGAS: LAMRO NAULI LINGGA, A
Isilah Kolom yang berwarna!
IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Pemakaian Jumlah Jumlah Vial IP
digunakan Vaksin diimunisasi digunakan

f g h i j k
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS

S: LAMRO NAULI LINGGA, A.Md.Keb

Campak Rubela Jumlah Logistik yang diguna

Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML

l m n o p q
32 4 0 4 0 32

32 4 4 0 32
mlah Logistik yang digunakan

ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

r s t
5 1 1

5 1 1
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Nama Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial
diimunisasi digunakan Vaksin digunakan Pemakaian diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Kabupaten/Kota
Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
KAPITULASI LOGISTIK PROVINSI

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3