Anda di halaman 1dari 1

RM.

6
YAYASAN BRAYAT MINULYA ( PENEMPELAN STIKER IDENTITAS PASIEN )
RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA SURAKARTA
Jl. Dr. Setiabudi No. 106 Kel. Manahan Kec. Banjarsari
Nama Pasien : ..……………………………………………

SISTEM KEWASPADAAN DINI PANTAUAN GEJALA, TANDA, & PENILAIAN RISIKO COVID-19
Telp. (0271) 716646 Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
SURAKARTA 57139 Tgl Lahir/Umur : ..………………………….. /…….th/bl/hr*
Alamat : ..……………………………………………
SISTEM KEWASPADAAN DINI ……………………………………………..
PANTAUAN GEJALA, TANDA, & PENILAIAN RISIKO Nomor Rekam Medis :
COVID-19
TEMPAT & WAKTU Kode Ruang **
PEMANTAUAN Tgl.
Tahun :
Jam
GEJALA Tanpa keluhan 0
Masukkan gejala
Demam hari ke- . 1
yang dikeluhkan
seperti demam, Batuk hari ke- . 1
batuk, lemas, sakit 1
kepala, nyeri otot,
1
nyeri tenggorokan,
DATA SUBJEKTIF

pilek/ hidung 1
tersumbat, sesak 1
napas, anoreksia/
Demam + batuk 2
mual/ muntah, diare,
atau penurunan Temuan > 3 gejala 2
Anosmia ec. ignota 2
Ageusia ec. ignota 2
RIW. KONTAK 2
Riw. kontak dengan
2
kasus COVID-19
2
FAKTOR RISIKO Usia lanjut tahun 2
Usia lanjut dan 2
2
penyakit menahun
2
2
FISIK Demam (F) 1
Masukkan kode
Napas cepat (T) 2
temuan abnormal
pada pemeriksaan Retraksi sela iga (R) 3
fisik Hipoksia (H) 3
RADIOLOGIS Tidak (0) 0
Temuan gambaran
DATA OBJEKTIF

Ringan (R) 1
pneumonia
Multilobar (S) 2
Bilateral (S) 2
Luas (B) 3
SEROLOGI Antigen (+) 2
Hasil pemeriksaan
Antigen (-) 0
sero. SARS CoV2
NAAT (-) 0
NAAT (+) 3
DIAGNOSIS Bukan (X) 0
COVID-19 Suspek (S) 2
Masukkan kode
DATA DIAG.

Probabel (P) 2
diag. COVID-19
Terkonfirmasi (C) 3
KOMORBID 2
KOINSIDENS 2
RISIKO Rendah (R) 1
Risiko klinis yang
Menengah (S) 2
dihadapi pasien
Tinggi (B) 3
TINGKAT WASPADA Skor tertinggi (0/1/2/3)
TINDAK LANJUT Eskalasi (//)
IDENTITAS PETUGAS Kode profesi **
Inisial petugas
**) Kode ruang : IGD (G), Poliklinik (P), IBS (B), ICU (I), R. Maria (M), R. Yoseph (Y), R. Theresia (T), R. Anna (A), R. Magdalena Daemen (D)
Revisi : 30092021 Kode profesi : dokter spesialis (Sp. ...), dokter umum (U), perawat (P), bidan (B)

Anda mungkin juga menyukai