Formulir I

IDENTITAS PUSKESMAS

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Jumlah Kunjungan
Jenis Puskesmas Titik Koordinat Wilayah Kerja Letak Administrasi Kriteria
Pasien/ Tahun
Nomor Kode No. Telp
No. Nama Puskesmas Kecamatan Alamat Jumlah Ibukota Ibukota Kota
Puskesmas Puskesmas Luas Jumlah Ibukota Sangat Dasar No. SK
Perawatan Non Perawatan Garis Lintang Garis Bujur Keca Kabu Metro Biasa Terpencil Rawat Jalan Rawat Inap
Wilayah Desa Kelurahan Penduduk Provinsi Terpencil Bupati/Walikota
matan paten politan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 21 21 21

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota
 Formulir II
SARANA

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Luas Bangunan Kondisi Bangunan Puskesmas Kondisi Rumah Dinas Medis (Dokter) Kondisi Rumah Dinas Non Medis

No. Nama Puskesmas

Rawat Jalan Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Rawat Inap Luas Tanah Baik Rusak Berat Rusak Total Jumlah Baik Rusak Berat Rusak Total Jumlah Baik Rusak Berat Rusak Total Jumlah
(Poli + Kantor) Ringan Sedang Ringan Sedang Ringan Sedang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
dst 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir III
PRASARANA PUSKESMAS

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

KONDISI JALAN MENUJU

SUMBER AIR SUMBER LISTRIK AMBULANS SEPEDA MOTOR
Jumlah PUSKESMAS
No. Nama Puskesmas Tempat
Tidur Tenaga Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
PAM Sumur Mata Air PAH Lainnya PLN Generator Lainnya Baik Jumlah Baik Jumlah Aspal Tanah Lainnya
Surya Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
dst 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir IX
AKSESIBILITAS

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

AKSES KE PUSKESMAS AKSES KE RUJUKAN

No. Nama Puskesmas
Jarak ke desa Waktu tempuh ke desa Transportasi yang digunakan Jarak ke tempat Waktu tempuh ke tempat Transportasi yang digunakan Jenis tempat rujukan
terjauh (KM2) terjauh (Menit R4 R2 Perahu Lainnya rujukan (KM2) rujukan (Menit) R4 R2 Perahu Lainnya Puskesmas RSUD RS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
dst 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS I DENTIM

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Puskesmas : I Dentim

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR

NO URAIAN KEGIATAN
L P TOTAL
I DATA TENAGA KESEHATAN GIGI
1 Jumlah Dokter Gigi PNS
2 Jumlah Dokter Gigi PTT
1 Jumlah Perawat Gigi PNS
2 Jumlah Perawat Gigi Honorer
II DATA PASIEN
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

III PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI

Karies Dini/ Karies Email tanpa

1 K.02.0 kavitas
K.02.1, Karies email/karies dentin/karies
2 sementum/akar
K.02.2

3 K.02.3 Karies terhenti/arrested caries

Demineralisasi permukaan
4 K.02.0 halus/aproksimal
S.02.51, Fraktur mahkota gigi yang tidak
5
S.02.52 merusak pulpa

6 K.03.80 Dentin hipersensitif

K.03.
K.03.1, Atrisi, abrasi, erosi
7
K.03.2,
K.02.3
Karies mncapai pulpa vital gigi
8 K.02.8 sulung
IV PENYAKIT PERIODONTAL

Periodontitis Kronis dengan

1 K.05.3 kehilangan Jaringan periodontal
ringan-sedang

2 K.05.1 Gingivitis akibat Plak Mikrobial

3 K.03.66 Oral Hygiene Buruk

4 K.12.0 Stomatitis Aftosa

5 K.13.01 Angular Cheilitis

V PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

1 K.04.00 Pulpitis reversible

2 K.04.1 Nekrosis pulpa/Gangren pulpa

3 K.04.1 Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi
tinggal akar
4 K.044.01 Pulpitis irreversible

5 K.04.0 Iritasi Pulpa Gigi tetap muda

6 K.04.0 Hyperemi Pulpa gigi tetap muda

VI KEGAWATDARURATAN

1 K.04.7 Abses periapikal

2 K.05.2 Abses Periodontal

VII LAIN-LAIN

1 K.049 Nyeri Orofasial

2 K.00.63 Persistensi Gigi Sulung

Akar Gigi tertinggal/facial

3 K.08.3 fenetrasi/ulcus dekubitus
K.03.71,
4 K.03.1, Perubahan warna ekstrim
K.00.83
S.02.51, Fraktur korona
5
S.02.52

6 K.07.5 Kelainan Fungsi Dentofasial

Anomali letak gigi karena

7 K.07.3 kehilangan prematur gigi sulung

8 K.07.3 Maloklusi Klas I

9 K.07.4 Anomali letak gigi

10 K.07.22 Jarak gigi berlebih

11 K.07.22 Deviasi Garis Tengah

12 K.07.27 Oklusi lingual gigi posterior

13 K.07.25 Gigitan bersilang depan/belakang

14 K.07.23 Tumpang gigi berlebih

K.08.1, Gangguan fungsi sistem

15 stomatognatik
K.08.0

K.08.1, kelainan fungsi sistem

16 K.08.0X, stomatognatik akibat kehilangan
K.08.0 satu atau lebih gigi asli

K.002, Mahkota rusak dan tidak kuat

17 K.02, diperbaiki secara konservasi gigi
K.03.2 dengan akar kuat/gigi tidak estetis

18 K.07.35 Impaksi M3 klasifikasi IA

19 B.00.1 Recurrent Herpes Labialis

20 K.12.04, K Lesi Traumatik

Kandidiasis Mulut tanpa faktor
21 B.37.0 predisposisi

22 ANUG

23 D.70 Mukositis

24 K.12.0 Recurrent Aftous Ulser

25 K. 03. 3 Goyang Fisiologis

VIII TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi
2 Pengobatan (Resep)
3 Premedikasi
4 Kegawatdaruratan oro-dental
5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)
6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7 Obat pasca ekstraksi
8 tumpatan komposit/gic
9 Pembersihan Karang Gigi
10 Perawatan Saluran Akar
11 Odontectomy
 12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi

13 Rujukan

Internal

Eksternal
Keterangan
*) = Data per 6 bln
Mengetahui Denpasar,
Plt/Kepala Puskesmas I Denpasar Timur Pemegang Program

dr.I G A herawati Ni Nyoman Mertawati

Nip.1959060918510200 Nip.196112311982122009
J
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Januari 2021
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II
4 c. Tahap III

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

5 Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 11 16 26

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 14 10 24

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 15 17 32

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

11
Karang gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM
43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln
 Mengetahui, Denpasar, 4 Pebruari 2021
Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning, A.Md.Kes

Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Pebruari 2021
Kabupaten/Kota
Propinsi : Bali

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JMH
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan Gigi

5
dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

7 Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 11 20 31

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 7 13 20

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 13 12 25

11 Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar, 3 Maret 2021

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Maret 2021
Kabupaten/Kota :
Propinsi : Bali

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L p JMH
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 9 11 20

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 5 10 15

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 10 10 20

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

11
Karang gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan
Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar, 3 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : April 2021
Kabupaten/Kota :
Propinsi : Bali

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JMH
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I
3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 14 11 25

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 10 8 18

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 9 6 15
Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan
11
Karang gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln
 Mengetahui, Denpasar, 3 Mei 2021
Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Mei 2021
Kabupaten/Kota
Propinsi : Bali

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JMH
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)

1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7 Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 15 6 21

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 15 6 21

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 17 4 21

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

11
Karang gigi
12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln
 Mengetahui, Denpasar, 3 Juni 2021
Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Juni 2021
Kabupaten/Kota
Propinsi : Bali

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JMH
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan

Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan

7
Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 25 13 38

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 22 13 35

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 21 15 36

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang

11 gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 6

2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 43

3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln
 Mengetahui, Denpasar, 3 Juli 2021
Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Juli 2021
Kabupaten/Kota
Propinsi : Bali

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JMH
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan

5
Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan

7
Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 8 10 18

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 9 7 16

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 9 10 19

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang

11
gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar, 4 Agustus 2021

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Agustus 2021
Kabupaten/Kota
Propinsi : Bali

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JMH
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS 0 0 0
2 a. Tahap I 0 0 0

3 b. Tahap II 0 0 0

4 c. Tahap III 0 0 0

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan Gigi dan
Mulut 0 0 0

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal 0 0 0

7 Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi 0 0 0

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 14 6 20

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 11 7 20

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 13 6 19

11 Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang gigi 0 0 0

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk 0 0 0

13 Nilai DMF-T rata - rata 0 0 0

14 Nilai OHI-S rata - rata 0 0 0

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM
43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln
 Mengetahui, Denpasar, 3 September 2021
Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : September 2021
Kabupaten/Kota
Propinsi : Bali

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JMH
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III 644 587 1231

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7 644 587 1231
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 7 9 16

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 7 9 16

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 16 13 29

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

11
Karang gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk 63 133 196

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 43
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi
4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln
 Mengetahui, Denpasar, 3 Oktober 2021
Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Oktober 2020
Kabupaten/Kota :
Propinsi : Bali

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JMH
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III
Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan
5
Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7 66 46 112
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 13 8 21

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 13 5 18

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 18 6 15

11 Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

Karang gigi
12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk 1 3 4
13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar, 3 Nopember 2021

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur
 dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning
Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Nopember 2021
Kabupaten/Kota
Propinsi : Bali

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JMH
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS
2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan

5 Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan

7
Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 21 10 31

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 15 8 23
10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 16 9 25
Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang
11
gigi
12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar, 3 Desember 2021

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur
 dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning
Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Desembar 2021
Kabupaten/Kota
Propinsi : Bali

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JMH
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II
4 c. Tahap III

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 4 18 22

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 4 14 18

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 5 18 23

11 Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

Karang gigi
12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM

2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM

3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar, 5 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur
 dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning
Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak