PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN SD NEGERI SUKAMANTRI 1
KECAMATAN PASARKEMIS
Alamat : Jalan H. Sura-Puri Jaya Kp. Cilongok Desa Sukamantri Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang Prov. Banten 15560
Email : sdn_sukamantri1@yahoo.com Website: http://sdnsukamantri1.sch.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/006/SDN-SKM I/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Sukamantri I, Kecamatan
Pasarkemis Kabupaten Tangerang Propinsi Banten, menerangkan bahwa :

Nama : AERYLIN BELLVANIA CINTAKIRANA

Induk Siswa : 2714
NISN : 0145492778
Kelas : 1 (Satu)
Jenis Kelamin : Perempuan
Sekolah Asal : SD MUHAMMADIYAH 10

Anak dari kedua Orang Tua :

Ayah : AHMAD DANNY
Ibu : RIA HESTI SUTRIYAM
Alamat : Jl. Prof. Dr. Latumenten V No. 15 RT. 15 RW. 5 Jelambar, Kec.
Grogol Petamburan

Siap memerima anak tersebut di atas sebagai siswa di SD Negeri Sukamantri I Kecamatan
Pasarkemis Kabupaten Tangerang.
Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasarkemis, 17 Januari 2022

Kepala SDN Sukamantri I

Hj. E T I T A, S. Pd. M. Si
NIP. 19710111 199603 2 003