................, ............... 20...

Kepada Yth.
Gubernur Sumatera Utara
Hal: Lamaran Penerimaan PPPK di-
JF Guru Tahun 2022 Medan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Pendidikan : .................................................................................
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru ...............................
Alamat : .................................................................................,

dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat diterima sebagai Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk jabatan fungsional Guru di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan/unggah dokumen sebagai berikut:
1. Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwarna merah;
2. Hasil scan Ijazah ASLI yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
3. Transkrip Nilai ASLI yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
4. Sertifikat pendidik (jika menggunakannya) sebagai dasar melamar jabatan;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang diisi dan diunduh dari pengisian DRH pada web
SSCASN dan sudah dibubuhi materai serta ditandatangani;
6. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani dan bermaterai, yang berisi
tentang:
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS atau PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
c. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, atau Anggota TNI/POLRI;
d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Provinsi Sumatera Utara.
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
8. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau
dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
9. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor, atau zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan
kesehatan pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada badan/lembaga yang
diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud.

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Seluruh data dan dokumen yang
saya berikan/unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar maka saya menerima keputusan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK untuk jabatan fungsional
Guru di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2022 dan bersedia
diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Hormat Saya,
meterai Tanda tangan
........Nama...............