Form Tes Urine Ined Undefined
Form Tes Urine Ined Undefined
Kampus I: Jl. Harsono RM No.67 Ragunan Pasar Minggu, Jakarta Selatan, 12550 Telp: (021)27808882,27808121
Kampus II: Jl. Raya Perjuangan Marga Mulya Bekasi Utara, Telp : (021)88955882 Fax: (021)88955871
Website: www.ubharajaya.ac.id
1. No Registrasi :
2. Nama Lengkap : Inna Anjal Oktasari Putri
3. Tempat, Tgl Lahir : Bekasi, 03 Oktober 1997
4. No. Telepon / HP : 08119007970
5. Alamat Lengkap : Taman Mula Sakti Blok L4 No. 17, RT/RW 010/021,
Kelurahan Kaliabang Tengah, Kecamatan Bekasi Utara, Kota Bekasi, Jawa Barat
17125
6. Fakultas & Prodi : Fakultas Hukum, S1-Ilmu Hukum
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Anda merokok : Tidak
9. Apabila sakit atau sedang dalam perawatan, sebutkan obat apa saja yang
dikonsumsi : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saya menyatakan data di atas adalah benar dan sampel urine yang diserahkan adalah
milik saya sendiri yang diambil pada saat pemeriksaan.
Bekasi, 7 September 2023
Jadwal Tes Urine: