Form Tes Urine-0585-SITI 2
Form Tes Urine-0585-SITI 2
Kampus I: Jl. Harsono RM No.67 Ragunan Pasar Minggu, Jakarta Selatan, 12550 Telp: (021)27808882,27808121
Kampus II: Jl. Raya Perjuangan Marga Mulya Bekasi Utara, Telp : (021)88955882 Fax: (021)88955871
Website: www.ubharajaya.ac.id
1. No Registrasi : 23.S1.3.0040
0585
SITI
2. Nama Lengkap : SITI MASRIFAH
3. Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………
4. No. Telepon / HP : ……………………………………………………
5. Alamat Lengkap : ……………………………………………………
……………………………………………………
6. Fakultas & Prodi : ……………………………………………………
7. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
8. Anda merokok : ya / tidak / kadang-kadang
9. Apabila sakit atau sedang dalam perawatan, sebutkan obat apa saja yang
dikonsumsi : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saya menyatakan data di atas adalah benar dan sampel urine yang diserahkan adalah
milik saya sendiri yang diambil pada saat pemeriksaan.
………….. , …. September 2023
Jadwal Tes Urine: