UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA

Kampus I: Jl. Harsono RM No.67 Ragunan Pasar Minggu, Jakarta Selatan, 12550 Telp: (021)27808882,27808121
Kampus II: Jl. Raya Perjuangan Marga Mulya Bekasi Utara, Telp : (021)88955882 Fax: (021)88955871
Website: www.ubharajaya.ac.id

FORMULIR PENGAMBILAN SAMPEL URINE

UNTUK PEMERIKSAAN NARKOBA Kode Pot

1. No Registrasi : 23.S1.4.0752
1673
TAUFIK
2. Nama Lengkap : TAUFIK RAMADHAN
3. Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………
4. No. Telepon / HP : ……………………………………………………
5. Alamat Lengkap : ……………………………………………………
……………………………………………………
6. Fakultas & Prodi : ……………………………………………………
7. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
8. Anda merokok : ya / tidak / kadang-kadang
9. Apabila sakit atau sedang dalam perawatan, sebutkan obat apa saja yang
dikonsumsi : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saya menyatakan data di atas adalah benar dan sampel urine yang diserahkan adalah
milik saya sendiri yang diambil pada saat pemeriksaan.
………….. , …. September 2023
Jadwal Tes Urine:

Kamis, 7 September 2023 :

Pagi: FT & FH Siang: FEB

Jumat, 8 September 2023:

Pagi: Fasilkom & FIP Siang: FPsi & Fikom
(TAUFIK RAMADHAN)
Hasil Tes Urine Kode Pot 1673-TAUFIK :
THC + -
MOP + -
BZO + -
AMP + -
MET + -
COC + -
K2 + -
Paraf Petugas