Kepada seluruh peserta PKKMB yang

akan mengikuti tes narkoba pada hari Kamis

dan Jumat tanggal 7 dan 8 September 2023,
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
untuk masing masing Prodi, harap
membawa dan mengisi formulir dibawah
ini.
 KODE POT :

FORMULIR PENGAMBILAN SAMPEL URINE

PEMERIKSAAN NARKOBA
UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………….

2. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
3. No. Telepon / HP : ………………………………………………………….
4. Alamat Lengkap : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
5. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
6. Fakultas / Prodi : ………………………………………………………….
7. Hasil Tes Urine :
- THC + -
- MOP + -
- BZO + -
- AMP + -
- MET + -
- COC + -
- K2 + -
8. Keterangan: Apabila sakit, obat apa yang sedang dikonsumsi?
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Jakarta, September 2023

Tanda Tangan

…………………………………….