KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

Jl. Sisingamangaraja No.2 Kebayoran Baru – Jakarta
Selatan Email : surat@atrbpn.go.id

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Nomor: 123 a/PPID/ATR-BPN
(Diisi Petugas)

Nama : ERY ABD NASIR PELUPESSY, MH. L.iC

Nomor KTP : 3508172910740001 Telp : 081282494162
Tanggal Lahir : 29 OKTOBER 1974 Tempat Lahir : SITUBONDO
Alamat : KRAJAN LOR RT 02 RW 02 ROJOPOLO JATIROTO
Kota : LUMAJANG Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 67355
Email : dragon3771@gmail.com
Informasi yang dibutuhkan : sandi tanah No. M 67, 63. 259 di Desa Asembagus Kec. Asembagus Kab. Situbondo
Alasan Pengguna Informasi : menerbitkan salinan sertifikat hak milik atas nama LUSIANA
Cara Memperoleh Informasi*
1. Langsung
(Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat)
2. Mendapatkan Salinan (Tercetak/Terekam)
3.
Cara mendapatkan Salinan Informasi*

1. Mengambil langsung
2. Pos
3. Email

Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Jakarta, 20 Agustus 2023

BPemohon Informasi

(ERY ABD NASIR PELUPESSY, MH. L.iC)

Konsultan Hukum

Ket :
* Pilih salah satu
** Coret yang tidak perlu