PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT PATUH PATJU

Jl. H.L. Anggrat B.A No. 2 Gerung Kab. Lombok Barat NTB - Indonesia
Telp. (0370) 681321, 681561 Fax : 0370-681341
E-mail : rsud@lombokbaratkab.go.id Kode Pos : 83363

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ATMAYADI, S.Pd, M.Kes
Jabatan : PLT. DIREKTUR
Instansi : RSUD PATUT PATUH PATJU Kabupaten Lombok Barat
Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga non ASN:
Nama : Khairul Nizam, ST
Tempat/Tanggal Lahir : Perigi 11 Februari 1992
Pendidikan/Jurusan : S1 Teknik Elektro Bidang Keahlian Komputer
Jabatan : Staf IT RSUD Patut Patuh Patju
Instansi : RSUD PATUT PATUH PATJU Kabupaten Lombok Barat
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga non ASN tersebut, serta telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Apabila ternyata setelah dilakukan verifikasi ditemukan adanya data Tenaga non ASN tersebut
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Gerung, 13 Agustus 2022

PLT Direktur RSUD Patut Patuh Patju
Kab. Lombok Barat

Atmayadi, S.Pd., M.kes

Pembina-IV/a
NIP. 19700118 199203 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT PATUH PATJU
Jl. H.L. Anggrat B.A No. 2 Gerung Kab. Lombok Barat NTB - Indonesia
Telp. (0370) 681321, 681561 Fax : 0370-681341
E-mail : rsud@lombokbaratkab.go.id Kode Pos : 83363

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ATMAYADI, S.Pd, M.Kes
Jabatan : PLT. DIREKTUR
Instansi : RSUD PATUT PATUH PATJU Kabupaten Lombok Barat
Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga non ASN:
Nama : Mirfaatul Khalisa, Amd.Kes
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Bedil 20 Agustus 1996
Pendidikan/Jurusan : DIII Analis Kesehatan
Jabatan : Staf Analis Laboratorium RSUD Patut Patuh Patju
Instansi : RSUD PATUT PATUH PATJU Kabupaten Lombok Barat
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga non ASN tersebut, serta telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Apabila ternyata setelah dilakukan verifikasi ditemukan adanya data Tenaga non ASN tersebut
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Gerung, 13 Agustus 2022

PLT Direktur RSUD Patut Patuh Patju
Kab. Lombok Barat

Atmayadi, S.Pd., M.kes

Pembina-IV/a
NIP. 19700118 199203 1 003